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支气管结核
支气管结核又称支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis,EBTB),是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。活动性肺结核中大约10%~40%伴有EBTB。一般认为女性发病是男性的2~3倍,中青年发病更常见,但老年EBTB有增加趋势。主支气管、两肺上叶、中叶、舌叶支气管为好发部位,左侧多于右侧。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜,其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜;结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层,然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管,引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。山东省胸科医院结核内科郭新美常规痰抗酸染色镜检阳性率4.3%~68.8%,多数报道在30%以下。痰结核分支杆菌培养阳性率10.7%~100%。细菌学检查阳性率不高的原因可能是多方面的,如引流支气管不通畅、含有结核分支杆菌的坏死物不易排出体外或毛刷不易刷到结核性分泌物、痰含菌量少、病灶为粘膜下浸润、增殖病灶处于相对静止状态、病例选择和检测方法不同等。经纤支镜支气管内采样做组织、细菌学检查是诊断EBTB最重要的手段,对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。EBTB常见的镜下表现为粘膜肥厚狭窄(43%)、充血水肿(20.6%)、糜烂溃疡(18.2%)、疤痕狭窄(18.2%),不同程度的支气管狭窄可达90%以上。气管、支气管结核引起的最大并发症就是气管狭窄、闭塞,EBTB在发病4~6个月内支气管狭窄发生率可达68%,随着时间延长,发生率还将进一步提高,最后致肺不张,其次是气管引流不畅,致气管内痰液潴留,反复加重气管内病变,此时单纯的全身抗结核化疗效果欠佳,极易形成耐药结核病。因此,在正规抗结核化疗的基础上,经气管镜局部治疗效果明显、预后良好!包括将分泌物、浓痰吸尽、气管壁干酪病灶钳除、微波、激光、冷冻、甚至气管内支架置入等治疗,气管内注入抗结核药物也是有效的方法。早期炎性浸润、渗出,疗效明显;中晚期出现肉芽肿增殖和纤维疤痕,疗效不佳。
席钊医生的科普号2011年10月20日 5540 0 1 -
支气管结核的治疗及其预后
1.全身治疗:与肺结核治疗相同,绝大部分病例在化疗3个月后痰菌培养阴转,疗程以12~18个月为宜。在以下两个方面使用激素得到认可:(1)对结核分支杆菌呈超敏状态者;(2)儿童纵隔淋巴结核引起的结核性支气管炎,激素治疗组疗效明显优于对照组。给药方法为头6 d,泼尼松龙由5 mg。kg-1。d-1减至1 mg。kg-1。d-1,以后20 d维持1 mg。kg-1。d-1,并在6周内逐渐减药并停药。另一种给药方法是在头2周给予泼尼松龙2 mg。kg-1。d-1,以后在2~3个月逐渐减药并停用。在炎症早期激素可消退炎症,改善通气。但激素可能无法预防和消除支气管纤维性狭窄的形成和发展。2.局部治疗:雾化吸入抗结核药物已广泛用于EBTB辅助治疗,应用价值得到肯定。MiKi等将确诊的34例EBTB分成全身治疗组和全身治疗加异烟肼(INH)200 mg/d雾化吸入组,发现尽管两组痰菌培养(+)持续时间无明显差别,但在减轻支气管狭窄和改善呼吸道症状上,雾化吸入组明显优于对照组。经纤支镜局部治疗多有报道。(1)病变支气管药物灌注多为先将分泌物吸尽,生理盐水冲洗吸出后,注入异烟肼0.3 g、氧氟沙星0.2 g、阿米卡星0.2 g,生理盐水5 ml(1次/周),3个月痰菌阴转率81%,对照组仅34%。(2)病变支气管粘膜定点注药主要用异烟肼0.2~0.3 g,阿米卡星0.2 g或链霉素1.0 g。多为1次/周,8~16次不等。对充血水肿、增殖结节型病变疗效可达95%左右。(3)其它气管内治疗:包括Nd-YAG激光治疗,高频电刀治疗,冷冻治疗,微波治疗和管腔内安置支撑架及球囊扩张治疗大气道狭窄等。上述气管内治疗报道较少,病例数有限,临床经验不多,难以客观全面地评价其应用价值。近年有报道采用体外紫外线血液辐射疗法辅助治疗结核性支气管炎。经治疗后患者痰结核分支杆菌数量明显减少,红细胞沉降率恢复正常。认为该法能加强治疗作用。3.支气管结核手术治疗:EBTB的手术适应证是:(1)气管狭窄合并严重呼吸困难,有窒息先兆者;(2)气管、支气管疤痕狭窄超过管腔周径2/3者,并合并反复感染,或有毁损肺和支气管扩张者;(3)支气管狭窄合并远端肺结核,有顽固性呼吸道症状,抗结核治疗无效者。手术时机选择很严格。有学者提出术前胸片肺内无活动性病变,纤支镜检查支气管粘膜无充血水肿等改变是手术必要条件,指征是否过严值得商榷。非急诊手术应在抗结核治疗6个月后进行。手术方法应根据病变的具体情况选择。叶以下支气管阻塞、狭窄、远端肺组织病变广泛,有不可逆并发症者,袖式肺叶切除是首选方式,主支气管狭窄原则上尽可能做肺叶切除术+支气管成形术;双侧主支气管狭窄最好做支气管成形术,单纯支气管内膜结核、结核性淋巴支气管瘘也常做支气管成形术;主支气管病变广泛、严重,同侧各肺叶开口明显狭窄,肺内有病灶者,只要健侧肺功能允许,主张做一侧全肺切除并清除肺门、纵隔肿大干酪淋巴结。外科手术是安全的,主张术后应继续抗结核治疗9~12个月,防止复发和再狭窄。病期和是否及时正确治疗是决定预后的关键。早期炎性浸润、渗出,疗效明显;中晚期出现肉芽肿增殖和纤维疤痕,疗效不佳。EBTB在发病4~6个月内支气管狭窄发生率可达68%,随着时间延长,发生率还将进一步提高。严重的支气管狭窄和阻塞可引起肺不张、反复感染、呼吸衰竭和窒息,为死亡的主要原因。
李高峰医生的科普号2011年07月26日 8624 0 1 -
支气管内膜结核
支气管内膜结核(endobrochial tuberculosis, EBTB)是发生于支气管黏膜或黏膜下层的结核性病变。其临床、X线表现不典型,临床上易被误诊,从而延误治疗,可导致不可逆性支气管狭窄、肺不张等。同时,由于EBTB又是肺结核的一个重要传染源,传染性强,因此,应引起临床高度重视。EBTB是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病,常由于结核菌在支气管内种植,或由邻近受累的纵隔淋巴结浸润、破溃入支气管,或血源性播散而致。活动性肺结核患者约10~40%合并EBTB,超过90%的EBTB患者可出现支气管狭窄,而10~20%的EBTB患者胸片可完全正常。由于单纯性EBTB胸片无明显异常表现,增加了诊断的困难,极易造成误诊或漏诊。EBTB延误治疗可致结核性支气管狭窄,导致严重的呼吸困难、肺不张、继发性肺炎,而早期抗结核能预防这些并发症的发生。对该病的误诊不仅可导致结核病在人群中传播,而且增加了治愈该病的难度,最后往往需要外科手术才能治愈,增加了患者的痛苦和经济负担。因此,提高EBTB的早期诊断水平十分重要。 确诊EBTB的患者,均有明显的呼吸道症状,咳嗽明显,咯痰不多,仅少数患者出现发热,而胸闷患者较多。临床症状缺乏特异性,无明显消瘦、盗汗等结核中毒症状。查体发现大多患者有局限性吸气相哮鸣音(60%),但仍有患者无阳性体征发现。X线胸片检查均无异常发现,有患者曾行支气管舒张/或激发试验均阴性。所有患者院外行抗炎、对症治疗无效,有少数患者院外诊断为支气管哮喘而给予吸入皮质激素治疗3月无效,该患者胸片亦无结核播散迹象。Park等研究结果显示,EBTB患者气道反应性无增高,认为气道反应性正常可作为鉴别哮喘和EBTB可能性的依据,本研究发现与该结果一致。 纤维支气管镜检查对内膜结核的诊断起着决定性的意义。肺结核常好发部位为上叶尖后段及下叶背段,而EBTB则不同,由本组病例可见,病变部位可累及气管和双肺各个支气管,说明EBTB具有多发性的特点。EBTB镜下表现可分为炎症浸润型、增殖型、狭窄闭塞型、溃疡型四种类型,而Chung将其分为有活动性的干酪样坏死型、充血水肿型、纤维狭窄型、肿块型、颗粒型、溃疡型和非特异性支气管炎型七种亚型。我们认为,按照后者分类比较科学,因为后者分类较细,对不同分类采取不同的诊断和治疗方法,便于临床观察疗效。国内外文献报告痰及经支气管毛刷涂片找抗酸杆菌阳性率不高,本组刷检阳性率为80%,明显高于活检,可能与本组病变多为EBTB早期改变有关。如把刷检和活检两法联合应用,诊断率会明显提高。 对于痰菌阳性的初治肺结核病人,只要早期、合理、规律、联合、全程用药,痰菌阴转率及病灶治愈率可达95%以上,但对于痰菌阳性的EBTB,既往认为单纯全身化疗疗效欠佳,胸片正常的EBTB患者给予1年以上全身正规抗痨治疗,所有患者的症状均缓解,复查胸片正常,部分患者复查纤维支气管镜正常,提示全身抗结核化疗疗对胸片正常的EBTB效果好。我们认为EBTB疗效差的原因与诊治不及时有关。单纯全身化疗全部治愈,疗效好的原因可能与所治疗患者病变轻、未合并其它部位结核有关,同时也说明早期诊断及治疗的重要性,使病变治愈于可逆性阶段。我们认为胸片正常的EBTB应采用足量、有效、联合、规律和全程的抗结核治疗,能够治愈该病。 目前关于EBTB的内科治疗,国内外观点不甚相同,国内有作者强调局部使用抗结核药物治疗,国外提出可以使用雾化吸入糖皮质激素和链霉素等治疗,但也有争议。本组仅使用单纯全身化疗即全部治愈,说明没有必要使用其它方法如雾化吸入糖皮质激素等治疗早期EBTB。因糖皮质激素的副作用及抗结核药物对支气管黏膜本身的刺激能否造成损害尚缺乏系统研究,应引起我们的重视。 总之,目前EBTB尚缺乏特异性的临床特征,为减少EBTB误诊和漏诊,我们在临床工作中,对于不明原因的呼吸道症状如咳嗽、胸闷、痰中带血、哮喘、咯痰者,经抗炎、对症治疗2周无效时,应及时行纤维支气管镜检查,纤维支气管镜检查是诊断EBTB必需的检查手段,镜下的活检、刷检对提高EBTB的诊断率、避免误诊具有重要的意义。对胸片正常的EBTB实行全身化疗效果好,可治愈该病而避免并发症发生。转自:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhang1surgeon_180422.htm
邸庆国医生的科普号2011年05月04日 4444 0 0 -
支气管镜治疗支气管结核
气管-支气管结核是气管、支气管发生的结核病,病变并不局限于支气管黏膜与黏膜下层,肌层以及支气管软骨均可受累,可引起气管、支气管的狭窄甚至闭塞,导致患者劳动耐力下降。文献报道约10% ~40% 的活动性肺结核患者合并有支气管结核。我国良性中央气道狭窄病例约64.25%为支气管结核所致。支气管镜直视观察支气管结核可表现为:支气管粘膜充血、水肿、增厚、干酪坏死、肉芽组织增生、疤痕形成、不同程度的支气管狭窄等。依据镜下表现可分型为:炎症浸润型、溃疡及干酪坏死型、肉芽增生型、瘢痕狭窄型、管壁软化、淋巴结-支气管瘘。经支气管介入治疗技术包括:支气管镜介导下的激光治疗、微波热凝治疗、高频电治疗、氩气等离子体治疗、冷冻治疗、球囊扩张、支架置入、局部注药治疗等。根据支气管结核的不同分型及其病变情况选择一种或多种介入治疗方法可以取得良好的治疗效果,避免或减轻气道狭窄,促进病变粘膜恢复,提高患者的生活质量。 治疗前 治疗后河北省胸科医院配备有Olymplus 260型内科电子支气管镜,可开展经支气管镜冷冻治疗、高频电治疗、氩气等离子体治疗、球囊扩张、支气管架置入等内镜介入治疗。咨询电话:0311-86911075;86911209。
李幸彬医生的科普号2011年03月05日 9908 1 1 -
气管镜在肺结核病诊治中的重要地位
目前结核病是严重危害人类健康的慢性传染病。肺结核诊断主要依据临床症状、胸部X线表现、痰细菌学检查和PPD试验等,其确诊的“金标准”是痰细菌学。但是对临床症状和体征不明显、胸片所示病变不典型及痰细菌学检查阴性或无痰肺结核患者,确定诊断极为困难,从而延误治疗时机。近年来,随着气管镜介入技术的不断发展,肺结核的诊疗技术得以迅猛发展,在肺结核的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。一、对菌阴肺结核或疑似肺结核的病人,及时采取支气管镜检查进行支气管刷检、活检、肺泡灌洗液送检及术后查痰等,使患者有可能获得病原学或病理学的诊断,减少误诊或漏诊,对最后确诊起到关键作用。二、发现并确诊支气管结核,对各型支气管结核实施内镜下介入治疗。支气管结核起病缓慢,症状多样,缺乏特异性,常被肺结核或其他呼吸道疾病症状所掩盖,因此不易发现,多被误诊或漏诊。同时临床治疗较困难,严重的支气管结核因其病变多有肉芽增殖,表面覆盖有坏死组织,病变部位存在血管扭曲和变细等原因,局部血运差,病变组织缺氧,呈酸性,影响药物在病变组织中渗透,单纯全身化疗痰菌不易转阴,且易发生支气管狭窄、肺不张等并发症。通过支气管镜行钳夹、冷冻等介入治疗,既可清除支气管局部的分泌物、坏死物和肉芽组织,疏通了管腔,改善了引流;同时局部注入有效的抗结核药物,如异烟肼、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星等药物直接作用于病灶,可提高病变部位药物浓度,起到杀菌、抑菌作用,促进炎症吸收,使充血、水肿的支气管黏膜恢复,减少了支气管结核并发症的发生。对于伴发严重支气管狭窄的支气管结核,可行气管镜下高压水囊扩张治疗,可解除气管阻塞,促进远端分泌物的排除,有效避免了远端肺组织反复感染、肺不张及肺毁损等,尽力挽救患者肺功能。三、对于肺结核伴有空洞、干酪性肺炎、难治性或耐药肺结核等患者,通过支气管镜下介入治疗,清除管腔内的分泌物或干酪坏死物,疏通气道,改变利于细菌生长的酸性环境;同时进行病灶或空洞内局部注药,提高局部药物浓度,抑制细菌生长,促进病灶或空洞修复,加速痰菌转阴,提高疗效。四、对结核性大咯血的救治,包括人工气道建立、清除积血、镜下止血、判断出血来源,防止窒息等急救。
胡春梅医生的科普号2011年01月29日 16658 0 0 -
关注支气管结核,尤其是青年女性
作为一名结核科医生,我接触到很多结核病患者。其中有一种结核——支气管结核,引起了我的注意。它有一定的特殊性,常常延误诊断和治疗半年、一年,有病人甚至误诊长达三年。支气管结核最容易偷袭青年女性,(当然其他年龄阶段的女性和男性也可患这种病。)而且往往开始时症状很轻,就是有时有点咳嗽,病人以为是感冒咳嗽,没什么大问题,就不去医院看病,吃点感冒药、止咳药就“好”了;或者即使去医院看了,医生开点抗生素、止咳药,没拍胸片或拍了片没发现问题,就掉以轻心了。但过不多久又咳,吃吃药又好些。如此反复,病人逐渐习惯了,有时看几次门诊也没查出什么,也没好好查。这样一拖就是几个月。到后来病人咳嗽越来越严重,甚至出现胸闷、气喘,无法平躺,有些医院还诊断是“哮喘”,给病人用平喘药、激素等,一直不见好,后来病人才辗转来到我们医院。我们拍CT、做气管镜发现支气管已经非常狭窄甚至已经完全闭塞,错过了容易治疗好的阶段。每当听到病人述说他们的病史,耽搁了多长时间;每当看到他们的支气管,有多少病灶;尤其是每当看到那些年轻女孩如花的青春被病魔折磨得黯然失色甚至过早地凋零,我总是感到非常心痛、非常难过,总想奋笔疾书、大声呐喊,叫全社会都来关注支气管结核,让大家(包括老百姓和医生)都知道这种病是怎样的、要怎么办。剖析支气管结核被延误诊治的原因:一在病人;二在医生。病人自己缺乏医学常识,不重视轻微的症状,有时轻微的症状可能是严重疾病的早期表现,症状的轻重与疾病的轻重并不吻合,比如不发烧、轻微的胸痛、少量的痰血可能是肺癌——不治之症;而高烧、剧烈胸痛、较多的咯血却是急性肺炎——来势汹汹却能治好的病。需知道:普通感冒的病程一般不超过一周,若感冒加重发展为支气管炎,一般也不会超过2-3周,所以若咳嗽超过2-3周,无论咳嗽轻重,都必须拍胸片,若胸片没发现病灶但咳嗽一直不好,就必须拍CT,因为胸片的分辨率有限,看不见肺和支气管里细小的病灶,而CT的分辨力比胸片要高很多倍,就象放大镜看不到细菌而显微镜能看到细菌一样的道理。胸部CT是非常重要的一种检查手段。另一种方法就是支气管镜检查,这是发现支气管内病变(包括支气管结核)最直接最好的方法,有一定的痛苦,有的病人不太愿意做,但如果长期咳嗽不好或胸部CT怀疑有支气管病变,就必须要做。基层医院的医生和综合医院的呼吸科医生对病人的主诉和病程缺乏足够的重视,只在门诊看,没收住院仔细检查,甚至连胸片都没拍,就简单武断地诊断支气管炎或肺炎,用抗生素,有的病人用了一、两个月抗生素不好,医生都没好好想想、查一查是否其它疾病。门诊对这种病的误诊率很高,而一旦医生提高警惕、将病人收住院了,特别是如果做了CT和气管镜,就几乎不会误诊了。现在门诊医生对待咳嗽的病人一般都是用抗生素和止咳药,这是不对的,不能头痛医头,脚痛医脚,找出病因并对病因用药,才是我们医生的职责。轻到感冒,重到肺癌,几乎所有呼吸系统疾病都会咳嗽,我们怎能都用那一套来解决呢?所以,我认为这样一句话可能对病人有用:患肺部疾病,找肺科医院。我们医院诊治肺部疾病丰富的经验,可能会让病人少走很多弯路,早日诊断清楚、早日恢复健康。总结支气管结核的症状特点:病程长(也就是说有症状的时间长,不管症状轻重);症状反反复复、逐渐加重;初期是偶尔轻咳,逐渐会咳得严重、剧烈,甚至胸闷、气急、平躺会加重、不能平躺,严重的病人自己能听到呼吸时有哮鸣音或鼾音。其它症状可有可无:比如发热、胃口不好、消瘦、夜里盗汗、咯血等等。不怕做不到,就怕想不到。总结早期诊断支气管结核的法宝:1. 胸部CT,2.支气管镜检查。咳嗽超过2周,无论轻重,必须拍胸片。经抗炎治疗后无论咳嗽症状是否好转,都必须复查胸片。若抗炎后胸片上病灶未吸收,或胸片上看不出病灶但病人症状不好转,就必须拍胸部CT,必须好好检查到底是什么病了。而不是换一种抗生素再抗炎,抗几个月炎也抗不好。花很多钱,而且病情也耽误了。一旦确诊为支气管结核,立即开始治疗。除了口服抗结核药物之外,必须同时进行雾化吸入药物及支气管镜下的介入治疗,包括注入抗结核药、钳夹取出结核干酪物或肉芽肿、微波或冷冻治疗、球囊扩张等等,具体采取何种方法要根据病人不同的病情而定。只有一些医院具有这些设备和技术。若治疗得及时、正确,支气管结核可以取得较好的治疗效果,若治疗得太晚或不够积极有效,结果可能会很糟糕,可能发生肺不张,严重影响肺功能和生活质量。
梁莉医生的科普号2010年08月02日 34020 25 6 -
气管球囊扩张术治疗气管结核
我们知道,严重的支气管结核治疗较困难,假如再合并严重的气管结核则是致命的,很多如花少女死于严重的气管、支气管结核。我科一位年轻女性患者,由于长期在外打工,出现半年之久的咳嗽、咳痰、胸闷、喘气,在省内外多家大医院治疗无望,去年年底到我科给予抗结核治疗,由于当时病情危重,无法行任何创伤性手术治疗,患者喘鸣声声,无法生活自理,只能卧床吸氧维系脆弱的生命。今年4月22日,患者抱着希望再次入院。我多次请纤支镜室陈慧冬、詹枝华主任、麻醉科周强主任共同制定手术方案。4月29日下午,多方协作下成功的实施了全麻下气管球囊扩张,患者原来的气管重度狭窄,管径仅4mm,扩张后可达8mm.。患者“一觉醒来”感觉呼吸畅通了,不需吸氧了,可以下楼活动了,还可以进行日常活动,患者家属感谢万分。本院以往开展的多是支气管球囊扩张治疗支气管结核引起的狭窄,而合并气管结核的治疗很困难,死亡率很高。经过抗结核、抗感染治疗后气管、支气管的分泌物减少,选择合适的时机进行球囊扩张,可提高患者的生存率,提高生存质量。目前气管球囊扩张治疗气管结核在国内外开展的案例很少,为气管结核患者的治疗成功迈进了一大步。借此机会我要感谢纤支镜室陈慧冬主任、詹枝华主任及麻醉科周强主任等同志的通力协作!
张丽医生的科普号2010年05月05日 7393 0 0 -
支气管结核的诊断治疗
支气管结核,顾名思义,为发生在气管或支气管部位的结核病。气管、支气管结核的诊断主要依靠气管镜检查来确诊。从气管镜直接观察到的是气管、支气管粘膜受到侵犯,故一般称为支气管内膜结核。但近年发现病变往往不仅仅限于支气管的粘膜层,如治疗不及时,病变可进一步向下发展到粘膜下、肌层、软骨、甚至到粘膜外,使用支气管内膜结核的诊断名称似欠准确,故改称为支气管结核。支气管结核的发病率一直没能够按流行病学的要求进行过调查。仅限于一些作者对某医院患者的统计。五十年代初,国外有人曾经报导过,对400多例儿童结核病患儿进行气管镜检查,发现近40%的儿童同时患有支气管结核。而在我国常年进行支气管镜检查的医生一致认为,上世纪九十年代以前,我国肺结核病患者中,合并支气管结核的患者并没有像国外报导的那么多。可惜没有具体的统计数字。而近十年来肺结核患者合并支气管结核的患者却有明显的增长的趋势。同样也还是没有准确的统计数字。不过,目前不仅是结核科医生且包括呼吸科医生,对支气管结核的患者明显增多的现象也有同感。此外,支气管结核的临床表现也出现了一些新的变化。如:1)很多医生均发现了一些肺内结核病变并不明显,而气管、支气管结核的范围却非常广泛、非常严重的患者。2)以前支气管结核多以粘膜的浸润为主,表现为粘膜的充血水肿、糜烂、溃疡者较多,部分病人出现少量的肉芽。而目前表现为肉芽增生和纤维增生为主的患者有明显的增多的趋势。3)有些患者的支气管结核的创面虽然已经愈合,但病变部位的纤维结缔组织增生及局部瘢痕收缩所引起的支气管管腔的狭窄者,也明显多了起来。由于支气管管腔的狭窄,多数情况下影响了末梢侧的肺内病变吸收,自然延长了治疗期限,也影响了治疗效果。更严重者甚至出现了一侧总支气管或叶、段支气管的完全闭锁。造成一侧全肺或相关的肺叶、肺段完全性不张。4)气管、支气管软骨受损的患者也有增多的现象。临床上气管、支气管软化的患者也常可以见到。对于出现支气管狭窄的患者,临床上相对比较少见,误诊也就比较多见了。我在临床上曾经遇到误诊时间长达近2 年之久的一位患者。因为活动后有气短,加上因气道狭窄,呼吸时出现较明显的哨音而被误诊为支气管哮喘。还有因支气管的狭窄,远端的痰排出困难,胸片显示肺内阴影增多,误诊为肺内病变恶化,进行了过度治疗。也有的因支气管狭窄,排痰困难,末梢侧反复合并细菌性感染,需经常进行抗炎治疗。这样的患者中有相当一部分人的支气管狭窄得到改善后,通气也随之改善,滞留的痰液较顺利的排出后,气短现象,肺不张或末梢侧的阴影也出现明显的好转。支气管结核的诊断治疗自然提到日程上来,支气管结核的诊断并不是一个新话题,主要依靠支气管镜检查来确诊。当然目前CT检查,特别是应用CT的三维成像技术,也可以观察到气管、支气管的内壁粗糙不光滑,从而引起医生的注意。但确诊仍要靠支气管镜检查。目前还需强调的一点是,因为不能对全部的肺结核患者进行支气管镜检查,又该如何筛出那些患有支气管结核的患者呢?换句话说也就是应该动员哪些患者去进行支气管镜检查呢?以便对他们尽早诊断及时治疗。从而尽量争取减少支气管狭窄的出现,预防肺不张的产生。我个人认为推荐支气管镜检查的适应证是:1 )CT或CT三维成像上显示气管或支气管内壁粗糙不光滑或伴有叶、段支气管的狭窄者。2)咳嗽剧烈者或抗结核治疗1个月以上,咳嗽仍未见明显的好转者。3)胸片上显示有限局性肺气肿或通气不良、肺不张等改变者。4)抗结核治疗过程中患侧肺内阴影增大、增多者。5)活动后出现与肺内病变范围不相符的气短,喘憋现象者。以上均是推荐检查的适应证。关于治疗,多数文献报导,借助支气管镜,进行坏死物清除,局部注射抗结核药物的给药治疗组无论在咳嗽等症状方面,还是在病灶治愈时间,及预防支气管狭窄的产生方面均优于不采用局部治疗的对照组。从理论上讲支气管内给药时如果能在注射用抗结核药物中加入适量的敷形剂,延长抗结核药物在局部的作用时间,可能会进一步提高治疗的效果。但目前尚无物循证医学的依据。对于已经出现气管或支气管明显狭窄的患者,目前国内大部分专家一至认为,首先建议使用球囊扩张治疗,80%以上的患者可以取得非常满意的疗效。除非有明显的气管软化,尽量不要使用支架进行治疗。如必须放置支架,也应尽可能争取放置后的2-3月内把支架取出。对于末梢侧肺已明显毁损时,狭窄处即便被扩张开,肺功能仍不能恢复者,因无任何的实际意义。建议不要采用扩张治疗,直接进行外科手术治疗。对于治疗不及时,支气管管口已经完全闭死时,有人认为可以先打通支气管管腔,再行扩张治疗。因危险性极高。在没有CT定位及气管下“B”超下引导,绝不能采用这种方法。目前对于完全闭锁的肺叶或全肺,只能手术治疗。如患者有顾虑,也可以让他暂时观察一个时期,出现异常时也还是要动员他进行外科手术治疗。支气管结核按目前执行的结核分类标准划分,应属于肺外结核的范畴。因此治疗时间也成为每位医生特别关注的问题,我个人建议治疗时间为:当支气管内病变,已无明显活动性结核的表现时起,或结束扩张治疗时起,再进行至少六到九个月的正规抗结核治疗。当然这是我个人的建议。也希望全国结核科医生与我一起进行对照研究。以便找出一个合理的治疗期间。总之,支气管结核的问题,是摆在每位结核科医生面前的一个课题,今天写这个小题目的就是希望引起结核科医生的高度注意,使每位支气管结核患者都能得到早期且充分、合理的治疗。
傅瑜医生的科普号2009年11月11日 24802 16 10 -
警惕气管支气管结核
美女晶晶是个成功的商人,生活忙碌而快乐。但5年前,她却被顽固的咳嗽所困扰。开始只是干咳,逐渐出现反复咳黄脓痰,并发展为稍走路甚至躺床睡觉也气喘,还经常发烧,逐渐消瘦憔悴。辗转省内外多家医院,无法得到诊断和根治,经朋友推荐来到我院。医生给晶晶做了仔细的体检,发现虽然晶晶带来的胸片看不到明显病变,但通过纤维支气管镜检查,却发现左侧支气管有严重的糜烂坏死,左总支气管明显狭窄,左肺下叶不张。经细菌学检查证实为左侧支气管结核。遂投入抗结核治疗,还包括几次经纤支镜球囊扩张等介入治疗,病情逐渐好转,1年多后,晶晶幸运地痊愈。这里举这个实例的目的,是想提醒人们,还有不少此类患者,因不能早期诊断和及时规范的抗结核治疗,致使病情迁延成为难治性结核病。气管、支气管结核,顾名思义,是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的管壁结核病。近年来,随着结核病疫情的变化,气管支气管结核也成为临床的常见病。由于其发病的隐匿性,给早期诊断带来困难,常发生漏诊、误诊,增加了病情的严重性及传染性;由于其病损的严重性,给病变部位的结构与功能恢复带来困难,常留下功能障碍等后遗症;由于其治疗的复杂性和长期性,给病人的经济状况和就医依从性带来困难。气管支气管结核的早期表现主要为咳嗽、咳痰,常是难以缓解的刺激性咳嗽,随着病情的进展渐出现咯血、胸闷与呼吸困难、局限性或广泛性部位固定吸气呼气双向存在的喘鸣音,以及乏力、消瘦、午后发热、夜间盗汗等全身症状。早期、单纯的气管支气管结核常规X线胸片早期常无法发现病变,常误诊为哮喘,支扩,支气管炎等,甚至长时间、大量使用肾上腺糖皮质激素,使病情进一步加重。为此,对顽固性咳嗽的患者,应及时进行X线胸片或CT检查,痰液检查结核分枝杆菌,必要病例还要进行支气管镜等检查,以便早期发现和确诊。此外,临床及放射科医生还要提高对气管、支气管结核的警觉性。如发现支气管狭窄或阻塞造成的异常改变,如可复性肺不张、局限性阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、反复出现的空洞或张力性空洞或空洞内有液平、出现支气管播散病灶、引流支气管狭窄或管壁增厚、下叶肺结核。胸部CT更可显示病变支气管狭窄、扭曲,甚至阻塞,以及导致的肺部异常改变,都应该想到气管、支气管结核的可能。纤支镜检查对肺结核,尤其对痰菌阴性的可疑肺结核患者的诊断具有重要的临床意义。对于X线或CT检查有可疑支气管结核症状者,如阵发性、刺激性干咳,以及不明原因的咯血、气短、排菌等等,都应考虑做纤支镜检查。气管、支气管结核的治疗,首先是全身抗结核化疗,应遵循早期、规律、全程、联用、适量的原则,同时化疗方案应加强,疗程应延长。其次,局部化疗也很重要。如抗结核药物雾化吸入和气管、支气管内注入。再者,经纤支镜的介入治疗,也是一项行之有效的新的治疗手段,可最大限度地改善病变部位的结构与功能,促进病情好转,减少后遗症,减少外科手术。对于一些内科难以治疗的病例,如支气管严重的器质性狭窄、阻塞或同时伴有远端的肺不张、张力性空洞等,如具适应症,还可进行外科手术治疗。
陈晓红医生的科普号2009年03月31日 26638 0 1
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