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陆清声主任医师 上海长海医院 血管外科 主动脉夹层因为是主动脉内膜和中膜之间从上到下整个撕开了，所以主动脉夹层的症状就是痛，撕心裂肺一样的痛。主动脉夹层由于从升主动脉、主动脉弓到降主动脉顺序撕开，所以它这个痛也是从前胸到后背，然后再到腰背部，到肚子，甚至到两侧的腹股沟。我们把疼痛去打分的话，人类感受到最痛的地方，我们叫10分，轻轻的痛叫1分，主动脉夹层的痛给它打多少分呢，就有10分。所以主动脉夹层最最主要的症状是撕心裂肺一样的剧烈的疼痛。除了这个以外，主动脉夹层的病人还往往伴有难以控制的高血压，这个血压可以到达180mmHg甚至200mmHg。主动脉夹层在撕裂的过程中间，如果撕到其他血管，比如讲撕到肾动脉、撕到肠系膜上动脉，还会产生其他的症状，包括腹痛、腰痛等等。2021年02月24日
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部。 胸痛是临床最常见的症状之一，引起胸痛的原因很多，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，不同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持续时间、疼痛性质、疼痛缓解方式不同，且胸痛的部位和严重程度并不一定和病变的部位和严重程度相一致。在临床实践中应熟悉胸痛的诊断及鉴别诊断，避免误诊及漏诊。 胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类，按照胸痛与心血管系统的关系分为心源性胸痛和非心源性胸痛。 致命性心源性胸痛 1、急性冠状动脉综合征 急性心肌梗死的胸痛强度轻重不一，从无症状或轻微症状到心脏性猝死或严重血流动力学障碍均可出现。原有心绞痛患者疼痛部位和性质类似心绞痛，但多无明显诱因，程度较重且持续时间长，休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。部分患者疼痛位于上腹部被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等消化系统急腹症，部分患者疼痛放射至下颌、背部被误认为骨关节痛。NSTE-ACS的心电图表现为至少2个相邻导联ST段压低>0.1 mV或者T波改变，并呈动态变化。 STEMI典型心电图表现为：相关导联ST段弓背向上抬高，新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；cTnI或cTnT峰值超过正常对照值的99百分位可考虑心梗诊断；肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死也有较好的特异性，可用于判断再发心肌梗死。具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（有ST-T的动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死。急性心肌梗死一旦确立诊断，应按指南规范及时治疗，早期再灌注治疗是改善预后的关键措施。 2、主动脉夹层 临床表现为：突发心前区、背部或腰部剧烈刀割样、撕裂样疼痛是最常见且特征性的症状，性质剧烈难以忍受，可伴烦躁大汗恶心呕吐及濒死感。疼痛部位多位于胸骨区，可向肩胛区及后背扩展。疼痛持续时间长，阿片类药物效果不佳。可伴有分支动脉急性闭塞表现，脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及。超声心动图可发现主动脉根部扩张夹层处主动脉壁假腔形成，是否合并主动脉瓣关闭不全和心脏压塞。主动脉 CTA可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象，明确急性主动脉夹层的分型及受累范围。 致命性非心源性胸痛 急性肺栓塞 肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，大面积肺栓塞出现胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症，甚至晕厥。主要体征为肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图有 SⅠQⅢTⅢ改变，胸导R波过渡区左移和右胸导联T波倒置。超声心动图为肺动脉高压、右心扩大和右心负荷过重的表现。肺动脉CTA对较大分支肺动脉栓塞诊断价值较大。 2、气胸 临床表现为突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似急性心肌梗死或急腹症。左侧气胸会出现心电图异常Q波，酷似急性心肌梗死，但气胸引流后心电图恢复正常。查体有气胸侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音消失。胸部X线示肺外周部分空气，无肺纹理可确诊。 非致命性胸痛 非致命性心源性胸痛 1、稳定性心绞痛 符合缺血性心绞痛特点，符合缺血性心绞痛特点，胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至颈与下颌部，持续数分钟，往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。典型的心绞痛常在相似的条件下发生。1~3个月内心绞痛发作的频率、持续时间，诱发胸痛的劳力程度及含服硝酸酯类后症状缓解的时间保持稳定。心绞痛发作时可出现暂时性ST段移位，常见ST段压低0.1 mV以上，发作缓解后恢复，有时出现T波倒置。静息心电图ST段压低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，发作时可变为无压低或直立的所谓“假性正常化”，也支持心肌缺血的诊断。 变异性心绞痛 多在静息时发生，无体力劳动或情绪激动等诱因，集中在午夜至上午8点之间。发病基础为冠脉痉挛，吸烟是最重要诱发因素。经典发作时心电图表现为ST段抬高，而不是一般心绞痛发作时的ST段压低。非完全闭塞性痉挛表现为ST段压低或T波改变。 动态ECG发现，多为无症状性，严重持续痉挛可导致急性心肌梗死，恶性心律失常甚至猝死。 3、X综合征 患者具有心绞痛或类似心绞痛的胸痛，平板运动时出现ST段下移而冠状动脉造影无异常发现。目前发病机制尚不清楚可能与微血管灌注功能障碍、交感迷走神经平衡失调以及患者痛阈降低有关。绝经前期女性多见，心电图可以正常，也可以有非特异性ST-T改变。 4、急性心包炎 胸骨后心前区疼痛为急性心包炎的特征，疼痛性质尖锐与呼吸运动相关，常因深呼吸、咳嗽、变换体位加剧，可放射到颈部、左肩、左臂也可达上腹部。 心包摩擦音在胸骨左缘第三、四肋间、胸骨下部和剑突附近最清楚，持续时间不等。急性心包炎的心电图除aVR和V1外所有导联ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1导联ST段压低。这些改变可于数小时至数日后恢复正常，随着ST段回到基线，T波逐渐低平倒置，数周至数月后恢复正常，也可长期存在。 5、病毒性心肌炎 发病前1~3周有病毒感染前驱症状，随后可以有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死。检查多有心律失常，心音低钝，第三、第四心音奔马律，心衰患者可有颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝大等体征。心电图变化可有房早室早、传导阻滞及非特异性ST段抬高，T波倒置及QT间期延长等。心肌酶升高持续时间较长，心脏核磁有钆延迟增强心肌片状强化特征性改变。 6、肥厚型梗阻性心肌病 最常见症状是劳力性呼吸困难和乏力，1/3可有劳力性胸痛，似心绞痛，但可不典型。心室流出道梗阻的患者胸骨左缘下段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音，向心尖传播，可伴有收缩期震颤。心电图变化多变，主要表现为QRS波左室高电压、ST段压低和T波导致、异常Q波，多见于I、aVL、V4~V6导联。超声心动图检查心室间隔厚度＞15 mm或与后壁厚度之比≥1.3需考虑诊断。伴有流出道梗阻的病例可见心脏收缩时二尖瓣前瓣叶向前移位。 应激性心肌病 是指由于各种应激因素诱发的左室心尖部呈球形扩张伴室壁运动障碍，表现为左心室功能不全，影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群。有剧烈胸痛，心电图酷似急性心肌梗死的改变，可伴有心肌生物酶学标志物的升高，但冠状动脉造影多数正常。 8、二尖瓣脱垂 此种胸痛特征是：反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T波异常，心脏超声可确诊。 9、主动脉瓣重度狭窄 典型表现三联征：心绞痛、晕厥和心力衰竭。主动脉瓣听诊区递增-递减型收缩期杂音。超声心动图主动脉瓣口面积小于1 cm2可以确定诊断。 非致命性非心源性胸痛 1、胸膜炎与胸膜痛 年轻人居多，发病急，胸痛多伴有发热或与呼吸相关，胸痛多刺痛，偶可听到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。 2、肺部炎症 有受凉感染史，胸痛伴发热、寒战、咳嗽、深呼吸时加剧，肺部听诊有支气管呼吸音及罗音，白细胞增多，胸片可见片状致密影，即可确诊。 3、肺癌 以咳嗽伴有痰中带血或咯血为首发症状，原发灶或肿物侵犯胸壁胸膜时亦可出现胸痛症状，可表现为隐痛、钝痛，随呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱时疼痛持续而明显，且与呼吸咳嗽无关。 4、纵隔气肿 胸骨后剧烈锐痛，向肩部放射，伴有呼吸困难，发绀，颈、前胸甚至面部皮下气肿，有捻发感，X线检查示纵隔增宽，本病常为食管穿孔所致。 消化系统疾病 食管炎症、痉挛、功能失调和胃食管反流胸痛的特征表现为疼痛为烧灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位缓解，吞咽可诱发，并且常在一次短暂剧痛后可持续几个小时。食管癌为进行性吞咽困难伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可发生放射痛或持续性、穿透性胸背部疼痛。急性胆囊炎为发热、黄疸，Murphy征阳性。急性胰腺炎为中上腹剧烈疼痛，淀粉酶显著升高。 7、神经疾病胸痛 见于颈、胸椎骨质增生，椎间盘变性后凸，及胸脊髓外肿瘤压迫神经根．呈烧灼样、闪电样胸痛，放射至肩及手部，活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重，不典型病患者口含硝酸甘油可缓解。 8、带状疱疹 呈浅表性烧灼痛，亦可有深部位剧痛，出疹前难以诊断，但若胸痛局限于单侧，不超过中线，受损皮肤有节段性感觉减退可提示本病。 9、肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化脓性肋软骨炎(Tietze综合征)、肌痉挛及纤维质炎、肋间肌劳损、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特点是局限、持续、部位确切，随呼吸及身体活动加重，局部可有压痛点。 10、精神性胸痛 多有焦虑性、情感性疾病或躯体性精神病，胸痛表现多样，性质易变，短暂或持续，常诉心尖部疼痛，并用手指指示具体部位，自感呼吸困难，呈叹气样，但必须排除器质性疾病后方可确诊。 建议 急性胸痛的病因十分繁杂，较易引起误诊和漏诊。在诊断过程中应尽早对疾病进行评估，诊断思路应从高危到低危。生命体征不稳定的高危患者，应该首先稳定生命体征，再寻找病因，动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查以及及时请相关科室会诊，通过多学科合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊治能力，减少误诊和漏诊。2021年01月28日3652
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胡佳主任医师 华西医院 心脏大血管外科 专家简介：胡佳，博士，教授，博士生导师，华西医院心脏大血管外科副主任。主要从事心脏大血管外科临床医疗工作，诊治各类复杂重症成人心脏外科疾病经验较为丰富，并致力于新技术的探索和实施，在心脏瓣膜外科，房颤外科治疗和冠心病外科治疗方面颇有建树，擅长微创胸腔镜瓣膜手术。1、主动脉有什么作用？心脏泵出来的血通过主动脉及其分支，输送至全身器官。紧接心脏的主动脉称为升主动脉，进入胸腔叫胸主动脉，穿过膈肌，进入腹部，就叫腹主动脉。主动脉是人体最粗大的血管，其管壁是由内膜、中膜和外膜三层结构组成，保障血液在血管内顺畅的流动。2、什么是主动脉夹层？主动脉夹层是指由各种原因造成的主动脉内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致主动脉壁分层，剥离的动脉内膜将主动脉分隔形成“真假”两腔。"真腔”是指主动脉原有的正常腔隙，“假腔”是由异常血流从夹层“入口”冲入主动脉壁，进而在主动壁的更远端穿出形成“出口”。有的患者没有出口，形成夹层主动脉瘤。主动脉夹层是非常凶险的疾病，典型症状表现为突发的、胸背部撕裂样剧痛。夹层一旦破裂，血液就会喷流到血管外，威胁患者生命。3、如何诊断主动脉夹层？临床上，突然剧烈的胸背部疼痛，且合并高血压很难控制，心电图正常，应高度怀疑主动脉夹层。立即应用药物稳定血压和心率，然后再去做影像学检查，比如CTA，可以快速发现主动脉夹层破口位置，并为下一步治疗提供指导。4、A、B型夹层有什么区别？夹层累及升主动脉，不论破口位置均为 A型；夹层未累及升主动脉则为 B型，夹层累及主动脉弓部，但未累及升主动脉亦为B型。主动脉夹层死亡率较高，特别是A型夹层，死亡率是以小时计算，必须争分夺秒救治。B型夹层如果稳定的话，死亡率相对低一些。5、主动脉夹层如何治疗？A型夹层破口位置在升主动脉，绝大部分要做开胸手术。在体外循环支持下，把破损的血管拿掉，换一条新的人工管道。术中可以放一个腹膜支架，把远端的降主动脉张开。B型夹层破口位置在降主动脉，以微创腔内治疗为主。首先使用一根很细的导管导丝，从大腿根部的股动脉穿刺进入血管，向心脏方向深入，从主动脉夹层真腔里面通过。再把覆膜支架（人工血管）通过股动脉导上去，准确释放，把破口覆盖掉，近端锚定到正常血管的地方，一直延伸到远端，这就是主动脉B型夹层腔内修复术。6、主动脉夹层撕裂的很长，支架也要很长吗？主动脉夹层撕裂，可能会有多个破口，假如有两个破口，且距离比较远，目前的修复方法是先修复近端的破口，因为近端破口距心脏近，压力大，很容易引起夹层破裂。假腔及远端的破口暂时不修复。2021年01月13日1522
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2020年12月25日1258
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黄智勇副主任医师 深圳市罗湖区人民医院 血管外科 文章转载自：深圳罗湖区人民医院专家简介：黄智勇，深圳市罗湖区人民医院血管外科主任，副主任医师。在周围血管疾病诊治方面具有丰富经验，可行胸腹主动脉瘤的腔内隔绝术、人工血管置换术；动脉瘤及动脉闭塞病（内脏动脉、锁骨下动脉狭窄、颈动脉狭窄、肾动脉狭窄）的开放手术及微创介入治疗，动脉置管溶栓、取栓治疗，静脉血栓性疾病的外科手术微创治疗，下腔静脉滤器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微创治疗，透析病人自体动静脉瘘的建立及使用维护。2018年3月29日，罗湖医院血管外科黄智勇主任通过微创腔内方法成功救治一位日本籍主动脉夹层患者，覆膜支架封堵动脉破口，为患者续写生命华章。镜头回放 患者是一位54岁的日本商人，既往有高血压病史。3月28日，患者由日本出发到深圳出差，当晚在欢迎宴会上饮白酒15杯（约半斤），返回酒店休息后于3月29日晨突发胸背部撕裂样疼痛，休息后未能缓解，随即向酒店工作人员求助后由酒店工作人员送至罗湖医院急诊科就诊。凶险突发“血管炸弹” 患者命悬一线到达医院时，患者血压190/100mmHg，心率105次/分，情况危急，急诊科予一边降压稳定心率，一边安排了全主动脉CTA检查，证实为胸、腹主动脉夹层（DeBakeyⅢ型），夹层从降主动起始处一直撕裂到腹主动脉右肾动脉开口下缘处。病情严重，随时都有夹层破裂大出血可能，就像身上的炸弹已经被点燃，一旦破裂，死亡率近乎100%，命悬一线！患者入院时主动脉CTA化险血管外科立即手术 成功“拆弹”血管外科黄智勇主任接诊后，立即安排患者入院，并给予控制血压、心率，镇痛、镇静等治疗，但患者仍有持续胸背部疼痛，血压不易控制。黄智勇主任、凌庆主任及其团队经过讨论后，认为患者主动脉夹层不稳定，随时有破裂可能，决定立即为患者实施微创介入主动脉夹层覆膜支架植入术。在患者右大腿根部切开一个4cm小切口，经股动脉送入支架、顺利释放，完全封闭夹层第一破口，整个手术过程顺利流畅，用时仅一个半小时。术后患者胸背部疼痛消失。经过血管外科的精心治疗后，患者于4月12日出院返回日本。患者术后康复与血管外科团队合照留念并对医护人员表示衷心感谢！医学讲堂：认识主动脉夹层血管外科黄智勇主任介绍：主动脉夹层是一个非常凶险的疾病。动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，使内膜逐步剥离、纵向扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高，约50%的患者发病后48小时死亡，约90%的患者发病1月内死亡。如果主动脉壁完全撕裂，死亡率可能高达80%，其中50%的患者甚至可能来不及送至医院。主动夹层的病因是什么？ 简单的说，主动脉夹层就是因为主动脉内膜撕裂，血液冲入，形成了夹层。其病因有很多种，主要有以下几种类型：1遗传性疾病：如有遗传性结缔组织缺陷的马凡(Marfan)及埃勒斯-当洛斯(Enler-Danlos)综合征等，多见于中青年，常致近端夹层。2高血压：高血压可引起血流动力学障碍及促进动脉粥样硬化发展，为主动脉夹层最重要的易患因素。有70%~90%AD患者伴有血压升高。约半数近端型和几乎全部的远端型主动脉夹层者有高血压。3高龄孕妇：妊娠是一个特殊的易发因素，在40岁前得主动脉夹层的女性中，50%发生于孕期。典型的是在孕期的后1/3，偶尔也可发生在产后早期。妊娠后期血容量、心排血量及血压升高有引起夹层分离的危险。4其他：先天性血管畸形如双叶主动脉瓣、主动脉缩窄；动脉导管检查、主动脉内球囊泵、冠状动脉旁路术及瓣膜置换等医源性创伤；而外伤或滥用可卡因、细胞动脉炎引发者则属罕见。主动脉夹层有什么症状？1.疼痛绝大多数急性主动脉夹层的患者以严重的突发胸背部疼痛为首发症状，多表现为撕裂样、针刺样样或锐性疼痛，有时甚至会因为夹层撕裂的程度在主动脉的延伸而感到疼痛的移位。2.高血压大部分患者可伴有高血压。患者因剧痛而呈休克貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低甚至增高。3.心血管症状夹层血肿累及主动脉瓣瓣环或影响瓣叶的支撑时发生主动脉瓣关闭不全，可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。脉压改变，一般见于劲、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。可有心包摩擦音，胸腔积液。4.脏器和肢体缺血表现夹层累及内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时可出现相应脏器组织缺血表现，肾脏缺血、下肢缺血或截瘫等神经症状。主动脉夹层的诊断凡在急诊室出现急性胸背部疼痛合并典型的高血压，都应考虑到主动脉夹层的可能。在排除急性心肌梗塞的同时，应该开始着手主动脉夹层的诊断。主动脉夹层的治疗一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。配合镇静、止痛药物可以更有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。对于无手术禁忌证的不稳定患者按手术适应证应尽早采取相应的介入或外科手术治疗，必要时采取联合治疗，及早封闭破口，稳定主动脉结构，减少并发症发生。对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩压于13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～75次/min。2020年12月24日2084
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李轶江主任医师 南方医科大学深圳医院 心血管外科 近几年一些大型医院的急诊部门逐渐又挂出了一个“胸痛中心”的牌子，专门救治突然发作的、严重的胸痛病人。胸痛很常见，有时像胸口碎大石，有时像胸口压大石，在致命性胸痛中，急性冠脉综合征（心梗）高居病因首位，为广大民众所熟悉。其实许多疾病都可引起胸痛，突发严重胸痛并非都是“心梗”，急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。这三种疾病在急性胸痛中最为凶险，临床上常将这三种疾病合称为“胸痛三联征”。1突然发作的严重胸痛：心肌梗死最多王先生39岁，体重90Kg，1个小时前饮酒时，突感胸痛，位于心前区，持续不缓解，呈压榨感，伴出汗，急诊就医，经心电图和冠脉造影检查，诊断为ST段抬高型心肌梗死。急性冠脉综合征是冠心病严重的并发症。冠状动脉中脂类物质形成的斑块破裂，引发局部的血液凝结形成血栓，堵塞了下游较细的冠状动脉，造成相应部位的心肌缺血缺氧，乃至坏死。典型心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续10 min以内，休息或含服硝酸甘油后3～5 min内可缓解。急性心肌梗死（AMI）的胸痛持续时间常＞30 min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。有报道称，在AMI患者中，约30%可无明显胸痛。在心肌梗死的急救方面有“时间即是心肌”的说法，心脏专家认为最好在发病后2小时内开通堵塞的冠状动脉，若超过6小时，梗死部位的心肌细胞80％将死亡，预后差。2肺动脉阻塞引起肺梗塞李奶奶80岁，突发胸痛、胸闷气短3个小时，精神萎靡，呼吸困难，面色苍白，急诊入院。根据患者下肢静脉血栓的病史，及胸部CT检查结果，诊断为急性双侧大面积肺动脉栓塞。肺梗塞是因肺动脉被其上游冲刷下来的血栓堵塞而引起的一种疾病。肺动脉的功能是将全身静脉回流到心脏里的血液输送到肺部，在肺泡壁上进行气体交换，吸收O2，放出CO2，然后经肺静脉回到心脏。肺梗塞栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心房，其中大部分来源于下肢深静脉。若阻塞的分支较大较多，则上述气体交换障碍，病人因缺氧而气急，呼吸困难为最常见的临床症状，活动后明显。肺动脉阻塞后肺部缺血，肺组织坏死，病人会咳嗽、咯血；若涉及胸膜，必然引发胸痛。大面积肺栓塞心脏向肺部搏血受阻，可导致急性心力衰竭，病人心悸、面色紫绀。此病胸痛或虽不为过剧，但因可导致心肺循环衰竭而有较高的死亡率，需及时就诊。3相对少见，但绝对严重的“主动脉夹层”孙先生43 岁，入院当日上午开会时突感胸背部撕裂样剧烈疼痛，疼痛呈持续性，难以忍受，伴大汗淋漓，面色苍白，有窒息感。1 小时后迅送医院，途中疼痛向下扩展至剑突下。入院检查确诊主动脉夹层。主动脉是人体最大的动脉，起于心脏，在胸腔内先向颈部伸延，这一段称为升主动脉，然后转而向下称为胸主动脉、腹主动脉。身体各处所需之血液皆由主动脉的各分支提供。主动脉壁分内中外三层。如动脉壁内层有破口，血液冲入动脉中层，并沿动脉长轴伸延，使动脉壁在中层撕裂，即形成此病，称为主动脉夹层或主动脉壁间动脉瘤。此病的本质是主动脉壁的撕裂，故会产生剧烈的胸痛，疼痛多起于前胸，但会向背部、腹部放散。如果夹层中的血液进一步穿透血管壁的外膜，则血液便可涌入胸腹腔中，大面积内出血威胁生命安全。故此病极为凶险，被称为“不定时炸弹”，一旦发生应即刻急救。2020年10月15日2622
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周晓副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 胸外科 “胸背痛需要警惕哪些严重疾病？” 这个问题提的好，首先这里咱们先明确一下提问者的问题，问题里面说的是胸背痛，那一定是既有胸痛又有后背痛。如果只是胸痛，那不能叫胸背痛；如果只是背痛，我想患者会明确说出只是后背痛。那么，问题来了，如果是既有胸痛，又有后背痛，这种情况可能提示哪些严重疾病？诊断疾病就跟破案一样，先要找严重的疾病去排除，否则的话可能给患者带来灾难性后果。下面给大家介绍一下。 如果提问者真的是既有胸痛，又有后背痛，我作为一名心胸外科医生，我的第一个感觉就是要需要警惕几种严重心血管疾病。 1、急性心肌梗死 对于胸背痛心血管疾病中最严重的一种疾病之一。急性心肌梗死属于冠心病范畴，很多急性心肌梗死患者在发作后，会出现胸痛，同时有后背痛，这时候就要注意想到心梗的可能性，及时查心电图和心肌酶。其实，不光是急性心肌梗死，有些心绞痛患者发作时也会出现胸背痛的表现，希望大家遇到胸背痛能够想到这种可能性。 2、主动脉夹层 主动脉夹层是一种危重的心血管疾病，因为其起病急，病情重，患者随时可能死亡，所以其危重程度甚至超越急性心肌梗死。主动脉夹层的临床表现可以表现为胸背痛，也就是医生常常说的前胸痛可以放射至后背，这种情况很危急，一旦明确诊断，尽快的开展手术治疗可能是唯一机会。 3、肺栓塞 对于肺栓塞这个疾病，以前我们认识不深刻，现在随着多层螺旋CT的普及，人们对于它的认识是越来越深刻，于是发现有一部分胸背痛的患者最后诊断是肺栓塞。所以说，如果你发现了胸背痛患者后，排除了急性心肌梗死和主动脉夹层，还要想到肺栓塞的可能性，初步筛查可以靠血气分析和D2聚体，进一步检查可以靠加强CT。 以上就是我从一个心胸外科科医生对于胸背痛可能涉及到疾病的一些认识，希望对大家有所帮助。如果大家平时生活中遇到胸背痛的情况，一定别忽视，因为这真的可能隐藏着一些严重疾病在其中。2020年08月24日3030
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛。 『致命性心源性胸痛』 01.急性冠状动脉综合征 急性心肌梗死的胸痛强度轻重不一，从无症状或轻微症状到心脏性猝死或严重血流动力学障碍均可出现。 原有心绞痛患者疼痛部位和性质类似心绞痛，但多无明显诱因，程度较重且持续时间长，休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。 部分患者疼痛位于上腹部被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等消化系统急腹症，部分患者疼痛放射至下颌、背部被误认为骨关节痛。NSTE-ACS的心电图表现为至少2个相邻导联ST段压低>0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。 STEMI典型心电图表现为相关导联ST段弓背向上抬高，新发的左束支传导阻滞也提示STEMI； cTnI或cTnT峰值超过正常对照值的99百分位可考虑心梗诊断； 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死也有较好的特异性，可用于判断再发心肌梗死。 具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（有ST-T的动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死。 急性心肌梗死一旦确立诊断，应按指南规范及时治疗，早期再灌注治疗是改善预后的关键措施。 02.主动脉夹层 临床表现为突发心前区、背部或腰部剧烈撕刀割样、裂样疼痛是最常见且特征性的症状，性质剧烈难以忍受，可伴烦躁大汗恶心呕吐及濒死感。 疼痛部位多位于胸骨区，可向肩胛区及后背扩展。疼痛持续时间长，阿片类药物效果不佳。可伴有分支动脉急性闭塞表现，脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及。 超声心动图可发现主动脉根部扩张夹层处主动脉壁假腔形成，是否合并主动脉瓣关闭不全和心脏压塞。 主动脉 CTA可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象，明确急性主动脉夹层的分型及受累范围。 『致命性非心源性胸痛』 03.急性肺栓塞 肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，大面积肺栓塞出现胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症，甚至晕厥。 主要体征为肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充、盈肝大、下肢水肿等。心电图有 SⅠQⅢTⅢ改变，胸导R波过渡区左移和右胸导联T波倒置。 超声心动图为肺动脉高压、右心扩大和右心负荷过重的表现。肺动脉CTA对较大分支肺动脉栓塞诊断价值较大。 04.气胸 临床表现为突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似急性心肌梗死或急腹症。 左侧气胸会出现心电图异常Q波，酷似急性心肌梗死，但气胸引流后心电图恢复正常。 查体有气胸侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音消失。胸部X线示肺外周部分空气，无肺纹理可确诊。 『非致命性心源性胸痛』 05.稳定性心绞痛 符合缺血性心绞痛特点，胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至颈与下颌部，持续数分钟，往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。 典型的心绞痛常在相似的条件下发生。1-3个月内心绞痛发作的频率、持续时间，诱发胸痛的劳力程度及含服硝酸酯类后症状缓解的时间保持稳定。 心绞痛发作时可出现暂时性ST段移位，常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复，有时出现T波倒置。 静息心电图ST段压低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，发作时可变为无压低或直立的所谓“假性正常化”，也支持心肌缺血的诊断。 06.变异性心绞痛 多在静息时发生，无体力劳动或情绪激动等诱因，集中在午夜至上午8点之间。 发病基础为冠脉痉挛，吸烟是最重要诱发因素。经典发作时心电图表现为ST段抬高，而不是一般心绞痛发作时的ST段压低。非完全闭塞性痉挛表现为ST段压低或T波改变。 动态ECG发现，多为无症状性，严重持续痉挛可导致急性心肌梗死，恶性心律失常甚至猝死。 07.X综合征 患者具有心绞痛或类似心绞痛的胸痛，平板运动时出现ST段下移而冠状动脉造影无异常发现。 目前发病机制尚不清楚可能与微血管灌注功能障碍、交感迷走神经平衡失调以及患者痛阈降低有关。 绝经前期女性多见，心电图可以正常，也可以有非特异性ST-T改变。 08.急性心包炎 胸骨后心前区疼痛为急性心包炎的特征，疼痛性质尖锐与呼吸运动相关，常因深呼吸、咳嗽、变换体位加剧，可放射到颈部、左肩、左臂也可达上腹部。 心包摩擦音在胸骨左缘第三、四肋间、胸骨下部和剑突附近最清楚，持续时间不等。 急性心包炎的心电图除aVR和V1外所有导联ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1导联ST段压低。 这些改变可于数小时至数日后恢复正常，随着ST段回到基线，T波逐渐低平倒置，数周至数月后恢复正常，也可长期存在。 09.病毒性心肌炎 发病前1-3周有病毒感染前驱症状，随后可以有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死。 检查多有心律失常，心音低钝，第三、第四心音奔马律，心衰患者可有颈静脉怒张、肺部湿罗音、肝大等体征。 心电图变化可有房早室早、传导阻滞及非特异性ST段抬高，T波倒置及QT间期延长等。心肌酶升高持续时间较长，心脏核磁有钆延迟增强心肌片状强化特征性改变。 10.肥厚性梗阻性心肌病 最常见症状是劳力性呼吸困难和乏力，1/3可有劳力性胸痛，似心绞痛，但可不典型。 心室流出道梗阻的患者胸骨左缘下段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音，向心尖传播，可伴有收缩期震颤。 心电图变化多变，主要表现为QRS波左室高电压、ST段压低和T波导致、异常Q波，多见于I、aVL、V4-V6导联。 超声心动图检查心室间隔厚度＞15mm或与后壁厚度之比≥1.3需考虑诊断。伴有流出道梗阻的病例可见心脏收缩时二尖瓣前瓣叶向前移位。 11.应激性心肌病 是指由于各种应激因素诱发的左室心尖部呈球形扩张伴室壁运动障碍，表现为左心室功能不全，影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群。 临床表现有剧烈胸痛，心电图酷似急性心肌梗死的改变，可伴有心肌生物酶学标志物的升高，但冠状动脉造影多数正常。 12.二尖瓣脱垂 此种胸痛特征是：反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T波异常，心脏超声可确诊。 13.主动脉瓣重度狭窄 典型表现三联征：心绞痛、晕厥和心力衰竭。主动脉瓣听诊区递增-递减型收缩期杂音。超声心动图主动脉瓣口面积小于1cm2可以确定诊断。 『非致命性非心源性胸痛』 14.胸膜炎与胸膜痛 年轻人居多，发病急，胸痛多伴有发热或与呼吸相关，胸痛多刺痛，偶可听到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。 15①肺部炎症 有受凉感染史，胸痛伴发热、寒战、咳嗽、深呼吸时加剧，肺部听诊有支气管呼吸音及罗音，自细胞增多，胸片可见片状致密影，即可确诊。 16.肺 癌 以咳嗽伴有痰中带血或咯血为首发症状，原发灶或肿物侵犯胸壁胸膜时亦可出现胸痛症状，可表现为隐痛、钝痛，随呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱时疼痛持续而明显，且与呼吸咳嗽无关。 17.纵隔气肿 胸骨后剧烈锐痛，向肩部放射，伴有呼吸困难，发绀，颈、前胸甚至面部皮下气肿，有捻发感，X线检查示纵隔增宽，本病常为食管穿孔所致。 18.消化系统疾病 食管炎症、痉挛、功能失调和胃食管反流胸痛的特征表现为疼痛为烧灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位缓解，吞咽可诱发，并且常在一次短暂剧痛后可持续几个小时。食管癌为进行性吞咽困难伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可发生放射痛或持续性、穿透性胸背部疼痛。急性胆囊炎为发热、黄疸，Murphy征阳性。急性胰腺炎为中上腹剧烈疼痛，淀粉酶显著升高。 19.神经疾病胸痛 见于颈、胸椎骨质增生，椎间盘变性后凸，及胸脊髓外肿瘤压迫神经根．呈烧灼样、闪电样胸痛，放射至肩及手部，活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重，不典型病患者口含硝酸甘油可缓解。 20.带状疱疹 呈浅表性烧灼痛，亦可有深部位剧痛，出疹前难以诊断，但若胸痛局限于单侧，不超过中线，受损皮肤有节段性感觉减退可提示本病。 21.肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化脓性肋软骨炎(Tietze综合征)、肌痉挛及纤维质炎、肋间肌劳损、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特点是局限、持续、部位确切，随呼吸及身体活动加重，局部可有压痛点。 22.精神性胸痛 多有焦虑性、情感性疾病或躯体性精神病，胸痛表现多样，性质易变，短暂或持续，常诉心尖部疼痛，并用手指指示具体部位，自感呼吸困难，呈叹气样，但必须排除器质性疾病后方可确诊。2020年08月05日2216
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陈伟钢副主任医师 徐州市中心医院 胸外科 患者朋友们，你们好！我是徐州市中心医院胸外科的陈伟钢医生。在临床工作中，经常会碰到病人问：大夫，我觉得胸痛不舒服，怎么办？我没有受过外伤，无缘无故就胸痛，怎么办？我胸痛了一段时间了，一直没好，怎么办？有的患者甚至多次就诊，造成很大的心理负担。下面我就把胸痛的知识简单归纳一下，给大家做个介绍。 胸痛是临床上最常见的症状之一，但是引起胸痛的原因却是多种多样，主要归纳有以下几种原因： 1、心血管系统疾病：冠心病、心绞痛、主动脉夹层及急性非特异性心包炎等。 2. 肺脏疾病：肺癌、气胸、肺栓塞以及有些肺部炎症等。 3. 胸膜胸壁疾病：胸膜炎、肋软骨炎、胸壁神经性疼痛等。 4.肌肉骨骼疾病：大部分有明确的外伤或扭伤病史。 5. 消化系统疾病：返流性食管炎、返流性胃炎、消化道溃疡、食管痉挛等。 6.精神方面原因：焦虑、抑郁、惊恐 及癔症等。 要明确是什么原因引起的胸痛，我们还需要进一步的了解胸痛的性质、胸痛的位置、胸痛的发作时间，发作频率、胸痛的伴随症状等情况。结合这些情况，我们还需进一步完善心电图、胸片、胸部CT以及查血等必要的相关实验室检查，才能更好的确诊。 胸痛中最危险的是冠心病、肺栓塞以及张力性气胸，我们要尤其引起重视，一定要尽早排除。而最最常见的胸痛，往往是胸壁神经性疼痛，对这类胸痛，往往是可以自愈的，治疗上大部分仅仅需要对症止疼或局部理疗即可。2020年03月06日2346
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