蛛网膜下腔出血

腰椎穿刺也称“腰穿”是医生从脊髓周围获取脑脊液液体样本的操作。医生为何安排腰椎穿刺？医生可能会安排腰椎穿刺以评估有无累及脑或脊髓或神经的问题，比如：●累及脑或脊髓的感染，如脑/脊膜炎●蛛网膜下腔出血。●多发性硬化，该病可造成视力问题、麻木和麻刺感、肌无力以及其他问题●已扩散至脑或脊髓周围组织的癌症●神经问题，例如可导致肌无力的吉兰-巴雷综合征●假性脑瘤，该病可造成颅内压迫如何实施腰椎穿刺？准备行腰椎穿刺时，医生可能会让您侧卧并抱住双腿，使背部弯曲成“C”形，操作期间请务必保持不动，如果感觉不适或认为自己无法保持医生要求的体位不动，应告知医生。摆好体位后，医生会触摸脊椎并选择腰椎穿刺部位，该点位于腰部。医生也可能借助超声选择进针点，超声可利用声波显示体内图像。穿刺前，医生会清洁您的腰部周围区域，还可能注射药物以麻醉术区，然后将穿刺针插入腰部的椎骨之间，穿刺针会径直穿过皮肤和围绕脊髓的组织，进入充满液体的间隙。穿刺针插入恰当位置后，医生会测量液体压力，还会收集少量液体样本或按需注射药物，该过程一般需要几分钟。腰椎穿刺后，医生可能会让您躺卧至少半个小时再起床。腰椎穿刺有何不利影响？有时，患者在腰椎穿刺后可出现剧烈头痛，这是因为针孔并不一定能立即闭合，若其敞开，脑脊液可漏出并引起头痛。大多数情况下，针孔会自行闭合，头痛会在1-2日内消退。如果在腰椎穿刺后发生头痛，可使用缓解疼痛的药物，躺卧也可能明显减轻头痛。如果头痛在1-2日后未好转，医生可进行“自体血充填”治疗，即抽取少量血液并将其注射入腰椎穿刺施术区域，血液会充填针孔，脑脊液水平会恢复正常，头痛因此可消退。腰椎穿刺可引起的罕见问题包括：●感染●出血–腰椎穿刺前，若您在使用阿司匹林或抗凝药物请告知医生。抗凝药物也称“血液稀释剂”，用于预防血凝块形成，包括华法林(商品名：Jantoven)、阿哌沙班(商品名：Eliquis)、依度沙班(商品名：Savaysa、Lixiana)和利伐沙班(商品名：Xarelto)。这些药物会增加腰椎穿刺期间出血的风险，若您在使用，请务必告知医生。医生还会安排血液检测以确认凝血功能正常。●脑疝–这是一种危及生命的脑部问题，非常罕见，通常仅见于已有危及生命脑部问题的患者。●背部或双腿疼痛或麻木如果我的孩子需要腰椎穿刺该怎么办？儿童与成人的腰椎穿刺非常类似，但儿童在腰椎穿刺前往往必须使用药物使其入睡，因为儿童一般无法保持要穿需要的体位。

紧急治疗包括气道管理、密切的血流动力学监测、支持治疗、并发症的预防和治疗。这可能需要迅速将患者转移到三级医疗中心以确保动脉瘤的安全。 SAH患者的临床干预措施数量有限，但事实表明，通过在拥有大量患者和多学科团队的专业中心治疗患者，可以改善预后。大批量”的目标是每年至少35例，在每年治疗60例以上的中心中能获得最大的收益；通常，治疗的病例数越高，预后越好。 在早期存活下来的病人会受到三种主要并发症的打击:再出血、迟发性脑缺血和脑积水。此外，还可能出现对预后有负面影响的全身并发症。 再出血 再出血是严重的并发症，严重恶化患者的预后，并且可能与动脉瘤破裂部位自然纤维蛋白溶解引起的血栓溶解有关。再出血的风险发生在最初出血后的4–15％的病例中，并在接下来的2周内逐渐降低。一旦处理了动脉瘤，就不再有这种情况了。 动脉瘤治疗 减少再出血风险的最有效治疗方法是尽早将动脉瘤从引起出血的血液循环中排除。动脉瘤的治疗可以是血管内的，也可以通过在其瘤颈放置一个夹子进行手术。 血管内治疗有避免开颅和术后更快恢复的优点，但它需要后续血管造影随访，因为由于后期弹簧圈的压实，有动脉瘤复发的风险。 治疗的选择取决于动脉瘤颈的位置和形态。对于大脑中动脉动脉瘤或定位于迂曲血管的动脉瘤，由于血管内难以到达，一般采用手术治疗，而深部后循环动脉瘤则比较容易行血管内治疗。有合并症的患者更经常接受血管内治疗。 急诊情况下的动脉瘤血管内治疗 急诊动脉瘤的血管内治疗于20世纪90年代初引入临床实践，并逐渐巩固成为大多数病例的治疗选择。但仍有一些例外存在。 一旦确定出血发作是由动脉瘤破裂引起的，而且通过CT血管造影或血管造影研究确定了出血性动脉瘤，通常的方法是尽快进行干预，通常在发病24 h内进行防止进一步破裂出血，破裂出血很可能会发生（在最初的几周中约有30–40％，在最初的几天中达到峰值）。 血管内治疗是通过从股动脉（通常是右侧股动脉）开始的脑血管导管插入术进行的。在极少数情况下，通常是在股动脉入路失败时通过直接穿刺颈动脉来实现。 血管内治疗是通过插入同轴导管(一个在另一个里面)来进行的。将第一根管子称为血管鞘（口径通常为2.5 mm，长度为15 cm）插入股动脉。该管包含长约90 cm的导管和口径6 French（6 French = 2 mm）的导管，该导管被送入颈内动脉或椎动脉内，直至或多或少相当于第二至第三颈椎椎骨的高度。 在导引导管内，有一个亚毫米口径的微导管，用于填充动脉瘤。微导管的超选通常是在位于微导管内的微导丝帮助下完成的：一根非常细的金属丝，带有弯曲的尖端，可以沿不同的方向旋转（然后将其推入所需的分支中）。 一旦达到动脉瘤，可以将铂金属丝（螺旋形或线圈形）推入微导管中。弹簧圈具有“缠绕形状记忆”功能，可使其恢复到所需尺寸的三维球，该尺寸对应于动脉瘤的尺寸。 通常需要几个紧密压实的弹簧圈才能完全排填塞动脉瘤囊，但如果动脉瘤很小，则一个弹簧圈就足够了。手术的最终目的是将动脉瘤完全排除在循环之外（以防止进一步破裂），并保持该区域所有动脉的完美通畅。 所有的颅内动脉瘤都可以接受血管内治疗，但并不是所有的动脉瘤都具有同样的安全性和简易性。特别是,大脑中动脉的分支动脉瘤支(外科方法似乎会更好),宽径动脉瘤(需要其他手术器械帮助例如球囊或支架)或夹层动脉瘤(可能还需要使用支架或在某些情况下闭塞载瘤动脉)。 随着时间的推移，动脉瘤破裂的血管内治疗已经有了显著的进步，但从本质上说，其基本技术仍然是最初的技术，是由意大利医生Guglielmi博士在20世纪90年代早期发展起来的（现在使用的可解脱弹簧圈称为GDC：Guglielmi）。该技术成功率极高(90%以上)，术中并发症占7.4%。并发症主要是由于动脉瘤区动脉分支闭塞或远端血管栓子闭塞引起的缺血。通过插入导丝、微导管或弹簧圈对动脉瘤的机械攻击，可能会使动脉瘤破裂出血。 随机对照的国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT)表明，在符合两种治疗条件的患者中，血管内治疗降低了1年后不良结局的概率(死亡率和致残的绝对风险降低:7%)，而在干预1年后再次出血的百分比增加。 在ISAT研究中，与接受手术治疗的组相比，接受血管内治疗的组在第一次血管造影随访中动脉瘤的完全闭塞率更低（66％比82％）。亚组分析显示，后循环动脉瘤的不良结局绝对风险降低了27％（95％CI 6–48％），而前循环动脉瘤降低了7％（95％CI 3-10％）。 早期观察到的血管内治疗的益处长期维持，尽管随着时间的推移会减少。血管内组的5年死亡率明显低于手术组(11v 14%， RR 0.77, 95% CI 0.61 0.98;p = 0.03)，但在存活5年的患者中，两组患者在独立性方面无差异(83%为血管内独立性，82%为神经外科独立性)。 值得注意的是，经治疗的动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血患者的死亡率(以1年生存率为条件)与一般人群相比有所增加（1.57，95％CI 1.32–1.82；p

蛛网膜下腔出血(SAH)是在没有外伤的情况，血液自发外渗到蛛网膜下腔，约占所有卒中的5%。这种疾病主要影响年轻人，死亡率和致残率很高，因此其社会影响和丧失生产寿命的年数可与脑出血和缺血性卒中造成的影响相当。因此，尽管SAH占卒中总数的一小部分，但它是严重疾病和医疗急症，在急诊科中是诊断和治疗方面的挑战。 流行病学 SAH的发病率约为每年每100,000人中有10例，与所考虑的地理区域相关的每年每100,000人中有2至27例。SAH在日本和芬兰发病率最高（分别为每10万名每年22.7和19.7例），而在中国（每10万名每年2例）和中南美洲（每10万名4.2例）发病率较低。在美国和意大利，该疾病的发病率分别为每年每100,000例9.7和10.8例。黑人和西班牙裔人的患病率比白人美国人高。 几十年来，SAHs总发病率下降了0.6%，比观察到的一般卒中发病率要低。 SAH患者的平均年龄低于患有其他类型卒中的患者的年龄，尽管发病率随年龄增加，但约有50％的SAH患者年龄小于55岁。近几十年来，观察到患者的平均年龄从52岁增加到62岁。 就性别而言，女性的发病率略高于男性（1.24倍），这在55岁以后就很明显，并且在该年龄以后增加。 病因学 在85％的病例中，SAH继发于脑动脉瘤的自发破裂；在10％的病例中，它是特发性SAH，通常位于中脑周围区域；在5％的病例中，这是由于罕见原因引起的，例如动脉夹层，动静脉畸形，硬脑膜动静脉瘘，霉菌性动脉瘤，梭形动脉瘤，脑淀粉样血管病，可逆性血管收缩综合征和脊髓血管病变。 风险因素 可改变的危险因素包括主动吸烟和被动吸烟、高血压和酗酒。每一种高危因素都使动脉瘤性SAH (aSAH)的风险增加一倍。另一个危险因素是交感神经类物质(可卡因)的滥用。 不可改变的aSAH危险因素包括家族病史，即患有SAH的一级亲属，遗传性疾病，如显性常染色体遗传的多囊肾病，ehler - danlos综合征，α-1抗胰蛋白酶缺乏和女性。 女性患aSAH的风险随月经初潮、怀孕和绝经年龄的变化而变化。初潮较早的女性，正在经历更年期的女性以及第一次做母亲的女性比其他女性患aSAH的风险更高。没有证据表明怀孕、分娩和产后期间的风险增加。 有蛛网膜下腔出血家族史的人往往比散发性蛛网膜下腔出血的人更年轻，并且有较大的多发动脉瘤。 ISAT的长期随访研究表明，如果存在未破裂的后循环大动脉瘤，特别是有症状的动脉瘤，以及既往存在有或未治疗的残留动脉瘤的SAH，发生SAH的风险就会增加。 未破裂颅内动脉瘤的国际研究(ISUIA)研究提供了与动脉瘤的位置和大小有关的动脉瘤破裂风险的信息。前交通动脉和基底动脉顶端的动脉瘤比大脑中动脉的动脉瘤破裂风险更高。 对于直径小于7mm的动脉瘤，破裂的风险较低（每年约0.1％），破裂风险随着大小的增加而逐渐增加。在这项研究中，75％的未破裂动脉瘤的直径小于1cm。纵向较大的动脉瘤（> 8 mm），随后进行MRI往往会随着时间的推移而增长，因此其破裂的风险更大。 此外，动脉瘤的形态特征，例如瓶状的瘤颈以及动脉瘤的大小与动脉瘤流入道之间的关系，都与破裂风险相关，但仍不清楚如何针对个别患者依据此类信息 预测SAH破裂的风险。 最近，通过对六项队列研究的分析，已经建立了一种模型，从而建立了颅内动脉瘤破裂风险图。确定的动脉瘤破裂的预测因素是年龄、高血压、蛛网膜下腔出血史、动脉瘤大小、动脉瘤位置和毗邻区域解剖结构。他们形成PHASES评分，对应于一个精确的5年破裂风险。根据这个分数,与从70岁以下、没有血管危险因素且颈内动脉小动脉瘤（

概况蛛网膜下腔出血(SAH)是一类非常严重、可危及生命的急性脑卒中。常见的病因有颅内动脉瘤破裂、AVM和颅脑外伤，其预后不好：大约有1/3的患者恢复良好，1/3的患者可以出现严重残疾，此外还有1/3的患者死亡。治疗的重点是止血、恢复正常脑组织血流灌注和预防血管痉挛。什么是蛛网膜下腔出血？蛛网膜下腔介于大脑和颅骨之间，其内富含脑脊液（CSF）。在致病因子的作用下，病变区域的血管发生破裂，导致血液流入蛛网膜下腔。进入蛛网膜下腔的血液通过刺激大脑内层，直接损伤脑细胞；此外，病变血管供养区域的脑组织由于富含氧气的动脉血液灌注减少，可以导致缺血性卒中的发生。蛛网膜下腔出血通常是动脉瘤破裂的征兆。在坚硬的颅骨包围下，由于蛛网膜下腔内血凝块和液体的积聚，显著增加了颅内压力。一方面，引起临近受压脑组织的移位，导致脑疝的发生；另一方面由于CSF回流不畅，脑室扩大（脑积水），出现意识模糊、嗜睡和意识丧失。蛛网膜下腔出血会引起一系列并发症。血管痉挛是蛛网膜下腔出血一种常见的并发症，可以发生在蛛网膜下腔出血后3到7天。刺激性的血液可以导致动脉管壁收缩和血管痉挛，继而减少了病变区域脑组织的血液供应，引起继发性中风。临床症状如果您或亲人出现以下症状，请立即拨打急救电话！·突然发作的剧烈头痛（病人声称“头要炸开”、“我一生中最严重的头痛”）·恶心呕吐·颈项强直·光敏感（畏光）·视物模糊或复视·意识丧失·癫痫发作病因·动脉瘤：动脉管壁的囊状隆起导致管壁薄弱、破裂出血，将血液释放到大脑周围的蛛网膜下腔。·动静脉畸形（AVM）：动脉和静脉之间的异常连接，其间没有毛细血管。短期内大量高压的动脉血涌入静脉内导致静脉管壁破裂出血。·颅脑外伤：当暴力作用于头部时，大脑由于惯性，在颅内来回撞击，导致血管撕裂。谁最容易得病？外伤导致的蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血多见于跌倒后头部撞击地面的老年人。在年轻人中，导致蛛网膜下腔出血最常见的原因是车祸。总体上，大约5%-10%的中风是由蛛网膜下腔出血引起的。诊断当患者因疑似脑出血被送往急诊室时，医生会了解患者的病情发展和演变过程、诊治经过、药物和家族史，快速评估患者的临床状况。下列检查有助于确定出血的来源。·计算机断层扫描（CT）是一种无创X线检查方法，可以提供脑内解剖结构的详细图像，对颅内出血的诊断敏感性高。CT血管造影（CTA）的原理是静脉注射造影剂后，经计算机对图像进行处理，三维显示颅内血管结构，以确定有无颅内出血。·腰穿穿刺是一种有创性的检查方法。医生多在患者L3-4之间穿刺（儿童L4-5），收集2-4管脑脊液，可以通过检测脑脊液（CSF）内是否含有红细胞来证实有无蛛网膜下腔出血。如果CT扫描未显示出血迹象，但患者的临床症状高度提示蛛网膜下腔出血，可进行腰椎穿刺检查。·血管造影是一种有创性的检查方法。原理是将导管插入动脉并沿着血管进入受累组织。待导管就位后，将造影剂注入血流中并进行X线检查，这是诊断蛛网膜下腔出血的金标准。但仍有部分病人，因为急性期血管痉挛等原因，虽然有病变但第一次血管造影检查是阴性的，因此检查为阴性的患者要在1个月左右再次造影检查·磁共振成像（MRI）是一种无创性检查方法，通过磁场和射频波对大脑软组织进行详细观察。MRA（磁共振血管造影）是指在血液中注射造影剂来检查血管结构是否有病变。治疗方法蛛网膜下腔出血的治疗方法各不相同，主要取决于出血的原因和继发性脑组织的损害程度。在治疗上包括抢救患者生命，缓解症状，修复出血血管和预防并发症。在蛛网膜下腔出血后2周内，患者一般留在神经科重症监护病房（NICU），医生和护士可以在那里密切观察是否有再次出血、血管痉挛、脑积水和其他潜在并发症的迹象。药物治疗止痛药可帮助病人缓解头痛，抗癫痫药物可预防或治疗癫痫发作。手术治疗如果出血来源于破裂的动脉瘤，尽可能在第一时间通过手术止血。具体分为开颅动脉瘤夹闭和血管内栓塞两种方法。如果蛛网膜下腔出血是由于动静脉畸形（AVM）导致的，可通过手术切除AVM或保守治疗。控制脑积水发作蛛网膜下腔积血常可以导致脑积水和颅内压升高。发生脑积水后，需要小手术去除蛛网膜下腔内过量的脑脊液（CSF）和血液：1）将腰椎引流管插入脊柱下段椎管蛛网膜下腔，或2）将脑室引流管插入脑室。控制血管痉挛蛛网膜下腔出血后3到7天，患者可能会出现血管痉挛。血管痉挛使动脉管腔变窄，进一步减少了病变区域脑组织的血液灌注。研究表明，70％的蛛网膜下腔出血患者可以出现血管痉挛，其中有30％的患者需要进行治疗。血管痉挛会导致患者出现四肢无力、意识混乱、嗜睡或不安，因此蛛网膜下腔出血后症状最重的时刻可能不在刚出血时，而是出血后3-7天的血管痉挛期。为了防止血管痉挛，在住院期间要给患者服用尼莫地平。病人的预后和康复蛛网膜下腔出血患者的病情恢复和临床预后大相径庭，这主要取决于初始蛛网膜下腔出血的严重程度。一般来说，在蛛网膜下腔出血的患者中，1/3的患者恢复良好；1/3可伴发残疾或中风；而另外1/3的患者则会导致死亡。蛛网膜下腔出血患者的病情恢复和临床预后大相径庭，这主要取决于初始蛛网膜下腔出血的严重程度。蛛网膜下腔出血患者可能由于出血或治疗而出现短期和/或长期功能障碍。因此在出院后，患者可在康复医院康复。脑损伤后患者面临的常见问题包括运动受限、思维混乱和记忆障碍。随着时间的推移，部分功能可能随着疾病的治疗而好转甚至是完全恢复正常，但需要一个较长的恢复过程，可能需要数周、数月或数年。以下是一些常见的并发症和恢复情况展望：·言语和语言功能障碍可能会使患者自我表达能力下降。部分患者可以随着时间的推移逐渐恢复，而另一些人则会出现永久性的言语和语言问题。此外，很少一部分的患者可能出现理解障碍、阅读书写困难。·动脉瘤破裂后可能会出现四肢无力或瘫痪，可以是单瘫、偏瘫、截瘫，也可以是颜面部的瘫痪。在康复治疗的协助下，部分患者的临床表现可能会随着时间的推移而有所改善。·由于眼底出血或是脑出血破坏了眼睛与大脑之间的神经传导通路，部分患者可以表现为视觉问题。·动脉瘤破裂后可诱发癫痫发作，表现为局部肢体的抽搐和扭曲。癫痫发作通常可以自行停止，但药物治疗可以很好的预防或终止癫痫发作。·由于能量的过度消耗，多数颅脑损伤的患者很容易感到疲劳困倦，这一状态在出院后可能持续数周。但随着身体机能的改善，疲劳感会逐渐减少，同时规律的睡眠习惯和午睡也有助于减轻您的疲劳感。·蛛网膜下腔出血后头痛很常见，但它们往往随着时间的推移有所改善。·短期记忆丧失可能导致您不记得今天早上做了什么，或者您在电话中与谁交谈。您可能会在开车时迷路，忘了怎么回家或去其他熟悉的地方。您可能在学习新事物和记忆旧事物方面遇到困难。·注意力涣散。您可能很容易分心，无法集中精力专注于某项任务。在这种情况下，您可以尝试着在安静的环境条件下一次只关注一个问题，逐步提高专注力水平。·患者的认知能力和观念上可以发生显著的变化，具体表现为对人物、地点和空间事物的思维模式发生改变。例如一位动脉瘤幸存者谈到自己的经历时说道：就仿佛是经过了长时间的旅行后，回到家里发现屋子里的一切陈设都充满了陌生感，尽管房子和家具并没有改变。·组织能力下降可能会使您忘记如何做日常琐事，例如做饭或打扫房屋，这时最好不要一次做太多事情。您可以借助日历，笔记本，日程安排器和录音机等合理安排您的日常生活。·最后，颅脑损伤后可能会出现人格的改变，轻症患者表现为干劲不足，重者可出现情绪波动和严重的抑郁症。您可能变得更加易怒、容易哭泣，此时应尽快联系告诉你的医生，以确保获得适当的专业帮助和药物治疗。·以下建议来自于医生和康复的病友：适度的运动，平稳的睡眠和健康的饮食习惯有助于提高患者的思维能力和语言能力，同时戒烟戒酒也有利于患者注意力水平的恢复。不要对自己要求太高，不要太早返回工作岗位，不要什么困难都自己扛。

蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage），属于一种症状性病因描述，即血性成分液体聚集在局部或者广泛蛛网膜下腔。蛛网膜下腔出血占所有脑中风（出血性脑卒中，缺血性脑卒中）的5-10%，类比与其他脑卒中，蛛网膜下腔出血发病年龄相对更年轻，如未及时救治超过一半以上患者可能长期受到精神心理和临床后遗症，严重影响生活质量。 非外伤性蛛网膜下腔出血约80%以上是由颅内动脉瘤破裂所致，其次的原因可能有脑血管畸形，占比约4~5%，血管炎血管病，肿瘤（少见），脑动脉夹层等。整体人群中越1%-2%可能患有脑动脉瘤，但是相当一部分人可能一辈子不出血，未出现任何临床症状。【常见临床症状】头疼 最常见，95%以上患者出现。剧烈突发，常被描述为“平生最剧烈头痛”“爆炸样”。恶心，呕吐。颈部疼痛（脑膜刺激征）畏光局灶性神经功能障碍（例如动眼神经麻痹，出现眼睑下垂，复视等）。就诊过程大致流程（可能根据患者病情不同有所区别，本图并未列出所有可能情况，请注意！）【主要治疗方式】 脑动脉瘤的综合治疗对于每个病例都应该仔细分析患者一般身体情况、动脉瘤的解剖部位/大小/形态、外科医师的诊治优势并结合动脉瘤病程的自然史有针对性的做好每一例患者的诊疗决策，即“精准治疗”。开颅显微镜下动脉瘤夹闭术 目前多数专家认为“合适放置动脉瘤夹完全夹闭动脉瘤颈部而不损伤正常血管”为囊性动脉瘤治疗的“金标准”。2.“包裹或加固”动脉瘤 这种为姑息性手术治疗，可能由于梭形动脉瘤，“血泡样”动脉瘤，或有重要分支起自瘤底而难以夹闭保护时应用的方法。3.血管内介入治疗 随着科技进步，动脉瘤介入材料的开发与应用，血管内治疗的辅助工具（球囊尖端微导管、支架和血流导向装置等）已被开发用于处理宽颈动脉瘤、梭状动脉瘤和夹层动脉瘤等复杂动脉瘤，但就目前而言，其伴随着不可忽视的缺点，即需要长期服用抗血小板药物治疗，进而相对增加出血的风险。 国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT)和Barrow动脉瘤破裂试验(BRAT)，两项随机对照试验比较了血管内介入治疗和开颅动脉瘤夹闭治疗的效果，分析得出：（1）开颅夹闭术治疗有更高的闭塞率且复发率较低；（2）治疗后1年随访功能恢复情况中，介入治疗要相对优于开颅治疗。但对于具体病例应当具体分析，做到有的放矢“精准治疗”，患者应当在具有经验的擅长开颅手术和血管内介入手术的神经外科中心进行妥善救治。【血管痉挛】 血管痉挛和迟发性脑缺血是蛛网膜下腔出血的常见并发症，同时也是患者神经功能障碍和死亡的主要原因之一。动脉瘤出血后造成的血管痉挛可能引起血管缩窄70%以上，严重者甚至血管闭塞，这个过程一般在动脉瘤破裂后3 - 4天开始，7 - 10天达到高峰，14 - 21天消退。迟发性脑缺血是一种局灶性神经功能缺损的临床综合征，通常有约三分之一的患者在动脉瘤出血后4-14天出现。尼莫地平可以缓解脑血管痉挛， Cochrane对随机试验的回顾表明，尼莫地平可将蛛网膜下腔出血患者预后不良的风险降低三分之一。【发病危险因素】性别：女性进入绝经期后，雌激素水平下降，与更年期后女性动脉瘤罹患率增高有密切关系。雌激素可以通过稳定血管内皮细胞，增加胶原蛋白等途径保护血管正常生理结构和功能。吸烟：几乎可以通过影像血流动力学、血管内皮重构、血管炎性反应等多方面增加脑血管疾病的罹患率。酗酒：酗酒可作为脑血管病发病的 独立危险因素。高血压：长期高血压可以引起血管内皮下纤维蛋白聚集、胶原蛋白减少、降低血管壁的抗张力，并促进动脉瘤的形成和发展。家族史：蛛网膜下腔出血及脑血管病家族史已在很多研究中被列为自发性蛛网膜下腔出血的显著危险因素。动脉瘤大小：颅内未破裂动脉瘤国际研究组织（ISUIA）进行的关于脑动脉瘤自然病史的大宗前瞻性研究指出：瘤体大的动脉瘤更容易破裂出血。但对于颅内动脉瘤的临床救治不能因为瘤体过小而忽视，临床中微小动脉瘤破裂出血也常引起灾难性后果。另外，如果随访过程中发现动脉瘤逐渐增大，则建议积极手术干预。瘤体形态：此方面研究纷繁多样，且随着流体力学临床应用及数字建模技术的发展，总体而言，动脉瘤瘤体越长（瘤体长径/瘤颈--AR值越大），瘤体形态越不规则，瘤体上附着子瘤，其破裂出血风险越高。其他：包括服用拟交感神经类药物，有常染色体显性遗传多囊肾病病史的患者，染色体1p34.3-p36.13、7q11、19q13.3和Xp22上的区域与动脉瘤的发生相关。【总结】 颅内动脉瘤作为一种致死率致残率高的疾病，其病因复杂多样，但从预防治疗角度而言，维持健康规律的生活习惯，定期体检筛查最为重要。对于已经发病的动脉瘤蛛网膜下腔出血患者，则应当及时到有条件的医院就诊，及早根据病患需要，做出最有意义的临床决策。参考文献1. 崔岩, 张明铭, 蒋宇钢. 2015. 后交通动脉动脉瘤破裂的危险因素分析 %J 中华神经外科杂志 %J Chinese Journal of Neurosurgery. 31:563-72. Thompson BG, Brown RD, Amin-Hanjani S, Broderick JP, Cockroft KM, et al. 2015. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms. Stroke 46:2368-4003. Etminan N, Rinkel GJ. 2015. Cerebral aneurysms: Cerebral aneurysm guidelines-more guidance needed. Nat Rev Neurol 11:490-14. Lawton MT, Vates GE. 2017. Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 377:257-665. Razaghi R, Biglari H, Karimi A. 2019. Risk of rupture of the cerebral aneurysm in relation to traumatic brain injury using a patient-specific fluid-structure interaction model. Comput Methods Programs Biomed 176:9-16 6. http://www.nucleushealth.com/ - A cerebral aneurysm is a ballooning of an artery in the brain

脑动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血的最常见病因。脑子表面有一层像蜘蛛网一样轻薄透明的膜性结构，这层薄膜覆盖包裹住颅内的供血动脉，如果发生动脉瘤破裂出血，那么出血首先会进入并充斥局部的蛛网膜下腔，引起脑血管痉挛收缩，严重者引起脑缺血；如果出血多的话，血肿直接压迫脑组织，其占位效应会引起相应神经功能障碍，造成脑损伤。破裂出血的年发生率约9/10万人口（绝大多数为未破裂动脉瘤UIA），致死率及致残率高达30%-45%％和50%。颅内动脉瘤破裂出血后第1天再出血率为8~23%，随后2周内每天降低1.5%。再出血患者预后不良，死亡率在 20%~60%之间。而再出血，则是二次打击，其对脑组织及神经的伤害更严重，一般预后不良。

今天忙完手术，写点科谱文章，希望能够帮助我最亲爱的患者。从What、Where、Why说起（有点像写作文）。 何为蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）？很多人第一次听说这个疾病，是指脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的脑卒中。分为自发性蛛网膜下腔出血和外伤性蛛网膜下腔出血。说直白点，就是发现蛛网膜下腔内出现血液或血肿了。 蛛网膜下腔在哪里呢？脑表面和三层膜，由外至内分别为1硬脑膜、2蛛网膜和3软脑膜。第2层膜叫蛛网膜，蛛网膜与软脑膜之间的腔隙就叫蛛网膜下腔了，内部像“蜘蛛网”一样的结构，这就是名字的叫来。看下图您就明白了。当然脑池和颅底不同于脑表面。 正常情况，下腔内有动脉、静脉和脑脊液，特别是脑脊液用来保护脑组织和脑血管, 就像护城河一样，起到缓冲和代谢作用。 蛛网膜下腔的血是哪里来的？各种原因导致动脉或者静脉破裂时，引起的出血就叫做自发性蛛网膜下腔出血。自发性蛛网膜下腔出血的原因： 1、脑动脉瘤：（别担心，不是脑肿瘤），最常见又是最危险的原因，约占800%--需要及时处理； 2、脑血管畸形 主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右—需要处理； 3、烟雾病（Moyamoya病）：约占1%； 4、其他 夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成； 5、部分患者出血原因不明，如原发性中脑周围出血，约占15%。 小结医生常说：自发性蛛网膜下腔出血是80%由动脉瘤引起的，这种情况需要尽快处理（下回分解）；20%是阴性（也就是没有动脉瘤，得嘞，您全家吃喜面去吧）；其它原因少见。

大脑位于颅腔中，在颅腔于大脑之间有一层脑膜叫蛛网膜，蛛网膜与大脑之间的空隙叫蛛网膜下腔，其中充满脑脊液，而大脑就被浸泡在脑脊液内。供应大脑血液的大血管就在蛛网膜下腔中穿行，并且所有的脑神经也从蛛网膜下腔中穿出。 当脑血管破裂出血时，血液首先流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。典型的蛛网膜下腔出血的表现为突然发生的剧烈头痛，严重时会出现昏迷。 造成蛛网膜下腔出血的病因有哪些： 1.脑动脉瘤：好发于40-60岁，起病急骤，头痛剧烈，颈强及克氏征可为阳性，部分病人可能出现意识障碍，甚至昏迷，头部CT显示脑沟、脑池高密度影，还可见脑（室）内血肿、脑积水、脑梗死、脑水肿情况，脑血管造影或CTA可确诊。 2.脑动静脉畸形：好发于35岁以上病人，出血多发生在脑内，占蛛网膜下腔出血的9%，常有癫痫发作及头痛病史。头CT增强检查或MRI检查可见血管畸形影，脑血管造影可以明确诊断。并了解血管畸形团大小、范围、供血动脉、引流静脉以及血流速度。 3.烟雾病：以儿童及青少年多见，可表现为先天或缺血性脑卒中，缺血表现为短暂性脑缺血发作先兆，反复发作，逐渐出现肢体瘫痪、失语、智力减退等症状，发病急，出现头痛、呕吐、意识障碍及局灶性神经体征，头部MRA提示血管异常，可见烟雾状异常颅底血管影。 4.血管造影阴性的蛛网膜下腔出血：约有7%-30%蛛网膜下腔出血脑血管造影无异常表现，原因可能为：（1）未被发现的动脉瘤，产生原因有脑血管痉挛出血后动脉瘤破坏或自发血栓形成，瘤颈狭窄或造影技术不当、读片有误等；（2）非动脉瘤性蛛网膜下腔出血包括隐匿性AVM、海绵状血管瘤、高血压动脉硬化、血管淀粉样变性、血液病、免疫病等。（3）中脑周围蛛网膜下腔出血，以上病人中部分病人需要进一步检查。 5.外伤性蛛网膜下腔出血：常有较为明确的头部外伤史，部分病人脑CT可以合并脑挫裂伤，脑内血肿等，当病史不详较难鉴别外伤性或自发性时，可行脑血管CTA检查除外脑血管动脉瘤。

再谈蛛网膜下腔出血1. 什么是蛛网膜下腔出血？名词解释：正常情况下脑子表面有三层膜，最外面一层比较厚，也比较硬实，称为硬脑膜，也容易理解，比较硬的脑子表面的膜；中间一层就是蛛网膜，哎，就是像蜘蛛网一样的意思，你猜的没错，不是像只猪；最里面一层膜名字叫软脑膜，紧贴在脑子表面。硬脑膜和蛛网膜两层之间的间隙称为硬脑膜下腔，蛛网膜和软脑膜之间的间隙称为蛛网膜下腔。因此，蛛网膜下腔出血就是在软脑膜和蛛网膜之间的间隙里的出血，也就是蛛网膜下腔里的出血。2. 为什么会蛛网膜下腔出血？由于脑子表面的血管通常都是走行在蛛网膜和软脑膜之间的间隙里（蛛网膜下腔），一旦这些血管破裂，血管里的血自然就会流到蛛网膜下腔。导致血管破裂出血最常见的原因就是脑动脉瘤破裂出血，其他如动静脉畸形、动静脉瘘、静脉瘤等也会引起蛛网膜下腔出血。3. 蛛网膜下腔出血后果会怎样？后果很严重！很严重！很严重！蛛网膜下腔出血的后果取决于多种因素，比如出血量多少、动脉瘤出血的位置、患者年龄和体质、诊疗水平等。不幸的是，大约40%的动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血患者2周内死亡（其中15%的患者来不及送到医院就已经死亡），40%的患者会永久残留各种后遗症和功能障碍，只有大约20%的蛛网膜下腔出血患者能够完全恢复正常。一旦再次出血死亡率高达80%以上！你说严重不严重？可怕不可怕？ 这些冰冷的数字足以说明为什么医生在面对动脉瘤时的紧张心情！要么尽快准备手术，要么抓紧转院到高级脑科中心救治！4. 为什么做了手术后病人还不醒？这是因为，动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血对脑子的损伤在最初的几分钟之内就已经形成而且相当严重，脑功能在这几分钟之内就已经完全损伤了，有的患者直接心跳呼吸停止。手术本身（包括微创介入手术和开颅手术）一般只能处理破口，解决再出血的问题，对之前出血造成的脑损伤其实没有任何作用！举个例子讲，洪水来了黄河决堤，造成大量的人员伤亡和财产损失，工程队修好大堤只能防止再次洪水，而不能对之前的损失有任何改变。而且，洪水之后的二次灾害如传染病又会造成新的甚至更严重的人员伤亡。蛛网膜下腔出血的道理也是一样，虽然手术把破口处理好了，但是积在蛛网膜下腔的积血会持续对脑组织进行二次伤害，这就可以解释为什么手术以后反而有些病人病情又加重了（脑积水、脑血管痉挛、脑梗塞等），其实这不是手术的问题，而是这个“蛛网膜下腔出血”在作怪！

确诊蛛网膜下腔出血之后，应尽早行脑血管造影或CT血管成像（CTA）检查，一旦证实为颅内动脉瘤破裂，尽快准备实施开颅夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。SAH治疗目的主要是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。 1. 一般处理及对症处理 监测生命体征和神经系统体征变化，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅，可对症应用镇静镇咳及抗癫痫类药物。 2. 降低颅内压 适当限制液体入量，防治低钠血症。临床常用甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压，也可酌情选用白蛋白。当伴有较大的脑内血肿时，可手术清除血肿以降低颅内压抢救生命。 3. 防治再出血 （1）安静休息，绝对卧床4-6周； （2）控制血压，患者可能因为剧痛导致血压升高，注意去除疼痛等诱因。 （3）应用抗纤溶药物，以防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸等； （4）外科手术消除动脉瘤是防止动脉瘤性SAH再出血最好的办法。 4. 防治脑血管痉挛 （1）维持血容量和血压，必要时予胶体液扩容、多巴胺静滴，3H疗法（高血容量、升高血压、血液稀释）在国外较多用于治疗SAH后脑血管痉挛。 （2）早期使用尼莫地平等钙离子拮抗剂。 （3）早期手术去除动脉瘤、移除血凝块。 5. 防治脑积水 （1）予乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，或应用甘露醇、呋塞米等脱水药。 （2）内科治疗无效时可行脑脊液分流术：脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以免加重脑损害。