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杨岳州主任医师 复旦大学附属妇产科医院 集爱遗传与不育诊疗中心 内膜异位症的诊断子宫内膜异位症的发病率日益增多，有研究认为有慢性盆腔疼痛的生育期妇女约3/4为内膜异位症。内膜异位症妇女的表现：痛经、不孕、性交痛、月经紊乱等。但个体差异很大，有近1/3内膜异位妇女无痛经。内膜异位症的常见检查：一、腹腔镜诊断优点1、腹腔镜检查及术中活检是诊断内膜异位症的“金标准”。2、可估计病变的范围。缺点1、有创伤2、费用较高3、对微小、非典型及组织器官深部（非近包膜）病变易漏诊4、医生经验依赖二、影像学诊断优点1、无创伤2、费用低，可重复检查3、对组织深部病变诊断价值较大缺点1、对微小、非典型病变易误漏诊三、生化检测1、目前尚无生化指标对诊断及监测内膜异位症十分有价值2、CA125、C反应蛋白、血清淀粉样物A、抗心磷脂抗体等生化指标可以升高2023年07月01日
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高芹主任医师 医生集团-山东 生殖医学科 有个患友咨询我，她得了不死的癌症怎么办？吓了我一跳，后来经过询问，我知道她是指子宫内膜异位症。为什么他会说，内异症是不死的癌症呢？这和内异症的发病机理有关。但是不死的癌症这句话太恐怖太极端，咱就事论事。由于子宫内膜异位症和不孕有非常密切的联系。研究表明大约3%~10%的生育期女性有内异症，而其中约有一半的内异症患者合并不孕，另外内异症还可以引起自然流产胚胎停育的不良的妊娠结局。在不明原因的不孕病人使用大约有1/3的患者并不是真的原因不明，而可能与内异症有关。因为这个病和怀孕直接有关，容易引起生育期女性恐惧。早发现早干预，针对患者的求治诉求进行相应的治疗，这是每一位患者都希望的。但是子宫内膜异位症并不是一个容易诊断的疾病，没有一项抽血指标可以作为敏感的诊断依据，除非当它出现巧克力囊肿的时候，B超可以做出诊断提示。怎样才能发现自己患有这个疾病呢？在最新的子宫内膜异位症的治疗指南上，专家指出具有以下1种或多种症状时可以临床诊断内异症。1、 痛经，影响日常活动和生活2、 慢性盆腔痛，有人曾当做盆腔炎治疗数年之久3、 性生活或性生活后疼痛4、 与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛，月经时有便秘和腹泻的症状；以及与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛5、 有以上至少1种症状并且有不孕的情况。根据以上证据做出临床诊断以后，就可以对子宫内膜异位症进行早期的干预，避免疾病的发展和复发，减轻和消除疼痛，改善和促进生育。如果你有以上情况可以来诊咨询，我会为你做出生育计划。2023年06月03日733
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孙翀副主任医师 北京木棉花诊所 生殖健康与不孕症科 这个有个患者提出来说，呃呃，提出了就是说子宫内膜异位症是怎样可以检查出来的啊，这个子宫内膜异位症的话啊，子宫内膜异位症啊。 子宫内膜异位症的话，我觉得是是这样的啊，就是呃。 子宫内膜异位症的话，就是有时候我们要是做做B超的时候，就是说基层回尘不均呐，子宫内膜回尘不均呐啊呃，就是说有时候我们就是在临床上查C15C199高啊，还有没有痛经啊，来月经前有下普坠胀，腰酸呐，月经感啊，有没有就是同房的时候肚子疼啊，还有呢，有的人来月经的时候会有大便不成形啊，还有就说来月经有头疼啊，感冒啊，口腔溃疡，牙龈炎，还有有的人会发热，来月经前发热，还有人说来月经的脾大，还有我们怀孕的时候出现了好多的一些问题，就是怀呃怀孕啊，出现一些不良运史啊，或产科的一些严重的并发症，可能都会存在着子宫内膜抑郁症啊，所以我觉得子宫内膜抑郁症的话，有时候我们做宫腔镜的时候也说，哎，你你有慢性子宫内膜炎呀，和息肉啊，啊这些啊，还有宫腔黏连啊，这些可能都会跟子宫内膜异位症有相关联性啊。 嗯。 啊，这是我回答你的问题，如果你有时间的话，可以到我的诊室再继续啊啊。2023年05月01日35
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马文红主任医师 南宁市妇幼保健院 生殖医学中心 子宫内膜异位症（简称内异症）就是子宫内膜不在子宫内应该在的位置，跑到其他部位，引起的痛经、出血等症状，可能侵犯的部位非常广，比如肺部、肝、直肠都有可能出现病灶，比如有的患者一来月经就流鼻血，还有的一来月经就便血，很可能就是子宫内膜异位症，但常见的侵犯部位还是在盆腔，尤其是卵巢，主要引起痛经。内异症是一个常见病，育龄妇女发病率大约10%-15%。很多痛经女性都很疑惑，自己是不是内异症引起的痛经呢？如何诊断内异症呢？根据典型症状和体检可以初步诊断内异症一般医生通过询问病史，结合症状和体检就可以基本诊断内异症。内异症常见临床表现包括疼痛、不孕，妇科检查常发现包块。（1）疼痛。内异症患者表现为痛经，性交痛以及慢性盆腔痛，还有部分患者表现为急腹痛。内异症常见的典型的症状是继发性痛经，即来月经后数年出现的痛经，而且一次比一次重。一般的原发性痛经在月经来潮前或月经前两天疼痛明显，之后缓解，而内异症的疼痛却不会缓解而是加重。但也有些内异症的女性没有痛经。（2）不孕。内异症患者常合并不孕，很多不明原因的不孕经过深入检查发现是内异症引起的。（3）包块。可以通过妇科检查来发现。医学检查主要通过B超和腹腔镜检查确诊B型超声检查是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法，可确定异位囊肿位置大小和形状。推荐月经干净后经阴道或直肠超声检查。腹腔镜检查是目前临床上诊断内异症的最佳方法，也是诊断内异症的金标准。对不明原因不孕或不明原因腹痛的需要做腹腔镜检查，镜下看到典型的子宫内膜异位病灶时，即可确诊。内异症能治好吗？子宫内膜异位症是很难治愈的，即使手术后也可能复发，内异症病灶就像野草，野火烧不尽，春风吹又生。因为内异症是雌激素依赖性的疾病，只要卵巢功能正常，就会不断地进展。内异症的治疗方法不光是手术，还有药物治疗，如口服孕激素（又称孕酮，黄体酮）、避孕药等也有很好的疗效，一定要在医生指导下尽早规范治疗。内异症影响生育吗？如何助孕？内异症影响生育，以常见的卵巢内异症——巧克力囊肿为例，囊肿本身压迫破坏卵巢组织，降低卵巢功能，同时还会使卵巢与周围的组织发生炎症粘连，影响卵子发育环境和排卵过程。另外，巧克力囊肿还有可能影响临近的输卵管，造成输卵管粘连、阻塞等，能会导致不孕。由于内异症的治疗方案比较复杂，根据患者的病灶位置和大小、症状严重程度、年龄、有无生育需求等，采取的治疗方案是“个性化定制”的。分为期待治疗，腹腔镜手术治疗及辅助生殖治疗。如何选择治疗方式，主要根据女性的年龄、不孕年限、男方精液情况、输卵管病变程度及卵巢功能等各方面综合考虑。对于年轻，不孕年限短，卵巢功能正常、输卵管轻度病变的夫妻可以考虑期待或手术治疗；对于高龄、不孕时间长、卵巢功能下降、输卵管病变较重的夫妻建议行辅助生殖治疗，也就是我们常说的是试管。2022年10月07日1217
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徐萍副主任医师 浙江大学医学院附属妇产科医院 妇科 子宫内膜异位症，就是子宫内膜长错了位置，跑到了子宫腔之外，每个月来月经的时候，子宫内膜病灶处也开始出血，可是它却没有出路，只能形成陈旧性积血，逐渐增大，造成疼痛，下图箭头所指即为异位的子宫内膜。“内异症”的“痛”有什么特点？和原发性痛经相比，子宫内膜异位症的痛经有几个特点：一是继发性疼痛、进行性加重：典型的原发性痛经从初潮开始就有痛经，而继发性即刚开始来月经的那几年不痛或不严重，后来才有的痛经，而且每一次来月经的疼痛会越来越重。其二，整个月经期往往持续性痛：内异症痛经往往整个周期一直痛，甚至月经结束后还在痛，而原发性痛经的典型症状是每次痛经在经期开始两天较重，后面逐渐缓解。其三，“止痛药”效果不好：大多数原发性痛经对布洛芬等非甾体类抗炎药(NSAIDs)这类药物治疗反应良好，而内异症则疗效不佳，调查患有慢性盆腔痛或痛经但对激素和非甾体抗炎药治疗无反应的青春期女孩，诊断性腹腔镜发现约三分之二是内异症。最后，内异症除了痛经，还可能伴有非经期痛、性交痛、排便痛等其他症状。如何门诊评估“内异症”病情？子宫内膜异位症诊断的金标准是腹腔镜下看到了异位子宫内膜病灶就可以诊断子宫内膜异位症，但现实生活中不可能把所有怀疑子宫内膜异位症的女性都做一下腹腔镜，门诊病情评估包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查。育龄妇女有进行性加剧的痛经或伴不孕史，妇科检查可得盆腔内有不活动包块或痛性结节者，一般即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。超声检查的目的是评估腹腔镜观察不到的盆腔深部区域，磁共振（MRI）可直观了解病变的范围，对软组织的显示能力强。警惕“深部内异症”&“坏心眼”有一种子宫内膜异位症的疼痛特别严重，可谓痛不欲生，那就是深部浸润型子宫内膜异位症。深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)是指腹膜下病灶浸润深度≥5mm的内异症，或者累及重要脏器，如肠道，输尿管及膀胱。如果侵及泌尿系统可引起输尿管扩张或肾积水，甚至肾功能丧失；累及膀胱可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；侵及肠道可引起恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等；侵及子宫骶韧带时引起深部性交痛，给诊断和治疗带来挑战，容易误诊。腹腔镜虽然是诊断子宫内膜异位症的金标准，但对于腹膜下及腹膜外的深部浸润型子宫内膜异位症，特别是判断病变的深部位置和范围时有一定的困难，目前经阴道超声检查成为深部浸润型子宫内膜异位症重要的影像检查方法。内异症的疼痛治疗疼痛的治疗是内异症治疗中的关键，内异症相关疼痛的治疗应根据患者年龄、病灶、累及器官情况、疼痛程度、生育要求而个体化。治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗及手术联合药物治疗。对没有手术指征的患者，内异症疼痛首选药物治疗。一线药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDS）、口服避孕药（OCs）及口服高效孕激素等。二线药物包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）。一线药物治疗无效改二线药物，如仍然无效，应考虑手术治疗。口服避孕药适合无生育需求女性，副作用有消化道症状或肝功能异常，40岁以上患者，尤其是有糖尿病、高血压、吸烟及血栓史的患者，要警惕血栓风险。高效孕激素适合有生育需求的女性，如地屈孕酮，与传统的孕激素类药物相比，没有雄激素、糖皮质激素及盐皮质激素作用，副作用较小，对怀孕和胎儿无影响，也是临床常用的保胎药。2022年08月21日683
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马春华主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 妇科 子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔以外的其他部位，是妇科常见的慢性疾病之一，其发病率占育龄女性慢性疾病的10%。流行病学调查表明，亚洲人群内异症的发病率约15%，略高于欧洲人群（5%~10%）。该病常导致慢性盆腔痛、不孕等，严重影响患者生活质量。内异症发病率呈逐年升高的趋势，但其诊断较困难，治疗效果欠佳。小样本的观察性研究显示，内异症的诊断延迟4~10年，导致生活质量下降、疾病进展。不仅成人内异症的诊断延迟，在青少年女性中也经常漏诊，诊断延迟则导致病情加重，进一步影响疾病的治疗及预后，增加复发风险，降低患者生活质量，堪比一类公共卫生紧急事件。这是一个世界范围内的社会问题、健康问题，需要引起足够的重视并采取措施积极应对，如何早期诊断治疗内异症显得尤为重要。 1?内异症诊断相关问题 当前内异症的诊断仍面临诸多挑战，重点在于难以进行早期诊断。目前尚未开发出用以检测或排除内异症的生物标志物。内异症以痛经或慢性盆腔痛、不孕为主要表现，其传统定义为组织学上在子宫以外的病变部位查见有子宫内膜腺体及子宫内膜间质，和（或）含铁血黄素的巨噬细胞。基于病灶所处的部位及深度，内异症细分为浅表的腹膜病灶，卵巢子宫内膜异位囊肿（OMA）或深部浸润型内异症（DIE）。病变大多位于腹腔内且有些体积较小，意味着腹腔镜手术探查（理想情况下经组织病理学证实）仍然是该疾病诊断的金标准。从临床观点看，称内异症为一种月经周期依赖性、慢性炎症性、通常表现为盆腔痛的系统性疾病似乎更为合适。从组织病理学发现转向临床发现来界定内异症将为内异症的诊断和治疗开辟一条新的道路。当前重点强调内异症的症状和起源，而非病灶存在与否。按照以往的组织学诊断最终确诊的内异症患者中，大量文献都同时提到内异症患者存在诊断延迟的问题。从发病之初到最终确诊，诊断延迟了4~11年。内异症诊断延迟是世界范围内甚至在全民健保的国家普遍存在的现象，最终的后果就是患者生活质量下降，疾病出现进展，甚至殃及医患关系，并造成了中枢敏感化的发生发展，在某些与病灶的解剖学分布位置不相关的部位出现疼痛。有研究指出，出现相关症状而未能就诊是造成患者方面诊断延迟的主要原因，而医生从具有相关症状的患者中识别出内异症患者，也十分重要。2017年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布的指南提出，在不考虑生育问题的前提下，用腹腔镜手术进行诊疗前首先实施经验性治疗。尽管腹腔镜手术有其优点，但是其对于内异症诊断的准确性、风险及成本效益仍需重新进行评估。腹腔镜下主要发现肉眼可见的病灶，但也受制于病灶外观的异质性、某些特殊位置以及术者判断差异而无法做出准确的诊断。从实用的角度看，腹腔镜手术有创且需要考虑费用问题，目前大多数患者尚不能接受因疼痛而行腹腔镜探查术。Soliman等报道，与手术确诊相比，非手术手段进行内异症诊断能缩短从首次就诊到确诊的平均时间。这需要有精确的发现内异症的临床诊断方法进行早期诊断。 1.1???病史、症状的临床预测价值??内异症患者常见的症状为疼痛，包括：周期性盆腔痛、痛经、排卵期疼痛、慢性非周期性盆腔痛、性交痛、排便及排尿痛，也可以有其他部位疼痛表现，一般直至内异症的病灶部位被发现时才最终明确。疼痛初始可以是周期性的，也可能发展为非月经周期性的。单纯盆腔痛不足以作为内异症诊断的标志。慢性、周期性、持续性或进行性加重的盆腔痛才考虑可能与内异症有关。治疗后疼痛有所缓解可能是诊断内异症的另一提示。药物可能缓解内异症最早期的一些症状，因此绝不能忽视疾病早期进行药物治疗控制症状，以免错失机会使其发展至严重阶段。不孕症病史通常与内异症密切相关，对于不孕症女性进行全面的检查会增加内异症的确诊率。此外，有内异症家族史以及既往盆腔手术史及卵巢良性囊肿和（或）卵巢疼痛病史均与内异症的诊断有很大关系。一项涉及50 000名女性的横断面调查研究比较了内异症患者和非内异症人群的月经周期特点，有内异症者更为突出，主要表现在月经量过多伴有大血块或有不规则的流血。通常仅根据这些症状不能诊断内异症，但却是临床上内异症患者最常见的主诉，因此掌握内异症的诊治需要对其表现的各类疼痛具有一定的认识。值得注意的是，青少年患者的痛经等症状容易被忽略。2013年Steenberg等报道，大多数内异症患者在青春期已经有症状，特别是痛经较多。但青少年患者可能因为家长或自己认为痛经是正常现象，无需就诊，以及就诊医生认为痛经属于常见情况，从而对年轻患者，特别是无性生活史者，缺乏必要检查，造成内异症的诊断延迟。因此，需要加强内异症的科普宣传教育，可能有助于该疾病的早期诊断。 1.2???盆腔检查??内异症病人推荐三合诊。当今影像学诊断技术突飞猛进发展，但依靠医生手诊的盆腔检查仍然是内异症诊断的一种有效方法。比较研究数据显示，盆腔检查发现的阳性结果对于内异症诊断具有较高的准确性。宫骶韧带、膀胱子宫陷凹、子宫直肠陷凹和附件区触及异常多能准确预测相应部位的内异症。Hudelist等报道，根据盆腔解剖位置分布诊断内异症的准确率可以达到86%~99%。对于DIE来说，盆腔检查诊断的精确性略低。双合诊不适用于无性生活的青少年，对于早期、比较表浅的疾病也无法做出诊断。妇科检查结果尤其三合诊受医生经验及技巧影响。2014年欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）指南推荐对所有怀疑内异症的患者都应行妇科检查，若体检附件包块，可考虑OMA（C级证据），在阴道后穹隆观察到直肠阴道壁痛性结节，可考虑DIE（C级证据）。经验丰富的专家行细致精准的盆腔检查能使患者以较少花费获得病情诊断信息的最大化。因此，为提高内异症的早期识别率，三合诊的普及着实具有重要意义。内异症的症状和体征总结可参考NICE指南。 1.3???影像学检查??影像学检查是非常有价值的临床手段，常用于慢性盆腔痛的检查，并且能为内异症术前评估提供有价值的信息。影像学检查的敏感性因内异症的病灶部位不同而有所差异。对于卵巢子宫内膜异位囊肿和DIE的诊断，超声检查敏感性较高。经阴道超声检查与患者症状，病史和（或）盆腔检查结果联合时能提高诊断准确率。一项Cochrane Meta分析发现，在卵巢子宫内膜异位囊肿判断方面，经阴道超声的敏感性和特异性可以达到代替手术诊断的程度。磁共振检查是一种无创的检查手段，但因其费用高，不能普遍应用，且缺乏敏感性，不常用来进行内异症的诊断。2018年的一项前瞻性队列研究指出，详细病史询问及体检联合常规经阴道超声检查，内异症检出的敏感度是93.7%，增加常规MRI检查后并未增加显著的诊断价值。并非所有的内异症都能通过影像学检查检测出来，早期的内异症病灶影像学检查多无特殊发现，例如内异症的3种宏观外观中最常见的是腹膜浅表病变，而影像学检查几乎无法识别此类病变。因此，即使腹部或盆腔检查、超声或磁共振检查正常，也不应排除内异症的诊断。若症状持续存在或高度怀疑内异症可能，则需要做进一步评估。 1.4???联合评判??多个手段联合能加强非手术方式诊断内异症的能力。Ballard等报道，从1种症状到7种以上症状联合出现时能使得内异症检出的OR值从5.0增加到84.7。许多研究者利用这种方法开发预测内异症的模型。利用一项前瞻性，多中心研究的数据，Nnoaham等开发了一种模型，结合患者的症状、病史及超声检查结果对于美国生殖医学学会（ASRM）Ⅲ或Ⅳ期的内异症进行了精准预测。利用该筛查工具，能够减少延迟诊断率，避免高昂的检测费用，减少内异症给患者带来的身心伤害。 1.5???生物标志物??迄今为止，外周血及子宫内膜的许多标志物中尚无一种能准确诊断内异症。原因多与患者选择、样本收集或分析步骤有关。针对有症状的内异症患者开发出非侵入性的检测成为当前亟待解决的问题。CA125临床应用广泛，但不是内异症诊断的可靠标志物，仅可用于术后随访，数值升高通常预示内异症复发或疾病进展。2016年一项Cochrane分析显示，PGP9.5（神经纤维标志物）和CYP19（激素标志物）表现出足够的准确性可以用来代替手术诊断，但因纳入研究质量较低，尚不足以在临床推广。此外，关于内异症大规模人群的遗传标志物筛选研究也没有取得实质性突破。现在许多研究分析仍在进行中，截至目前尚未开发出无创的或微创性的标志物进行内异症诊断。 2?内异症的早期治疗 内异症在以往往往被称之为“良性癌”或“不可治愈的疾病”，随着研究的深入和技术的进步，内异症的治疗观念也在随之发生改变，现有的治疗措施虽不能根治疾病，但能控制症状，内异症逐渐成为一种“慢性可控可管的疾病”，需要终身管理。以往在内异症的诊断延迟之后，势必会导致后续的治疗延迟，错失治疗良机，在一定程度上推动了内异症的进展。因此，对内异症缩短症状到诊断的间隔时间、确保及时采取干预治疗措施显得尤为重要。对于月经初潮即出现痛经的青少年及痛经开始较早的患者，应尽早予以检查，达到早诊断、早治疗。有手术指征者积极手术处理，无手术指征者缩短复查间隔，予以经验性治疗以延缓疾病进展。目前长期管理、综合治疗成为内异症治疗的新策略。要根据患者的主要症状和偏好、副反应、年龄、病灶位置和范围、既往治疗过程和花费，与患者充分沟通后选择合适治疗方案。涉及多脏器组织的内异症，以及伴有其他疼痛疾病的病例需要多学科协同合作进行个体化的治疗。复发是内异症治疗（不论采取何种治疗方式）后不可避免的，但复发的发生是可以通过长期管理来延缓或减少的。 2.1???药物治疗??经验性治疗是指对未经手术确诊、仅通过临床诊断疑似或确诊为内异症患者进行初始治疗。无论是一线的非甾体类抗炎药（NSAIDs）、止痛药、口服避孕药（COC），二线的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG?IUS）），还是新药地诺孕素，临床医生要根据个体差异综合考虑，不能局限于单一药物的长期治疗。早期经验性治疗对内异症本身是延缓进展还是掩盖症状而致延迟诊断，目前尚存争议。对于怀疑或确诊为内异症的女性，应询问其有关的症状、偏好，以及治疗疼痛和生育的优先次序，以指导做出治疗选择。目前对内异症相关疼痛的治疗集中在对全身或局部雌激素的抑制、对组织增生和炎症反应的阻断，或两者兼具。 2.1.1???NSAIDs??NSAIDs是针对内异症疼痛的一线治疗方法，对于原发性痛经症状的缓解率显著优于安慰剂，并能减少月经量。最新的NSAIDs如美洛昔康、塞来昔布、尼美舒利等有甚至更好的治疗效果。如果不能充分缓解疼痛，可考虑其他方法止痛，转诊以便进一步的评估。 2.1.2???激素类药物??其也是一线治疗药物，包括复方口服避孕药、孕激素避孕药、甲羟孕酮及LNG-IUS。其作用机制与抑制内膜增生，抑制排卵，减少前列腺素和白三烯生成有关，也能减少月经量。对疑似或确诊的内异症患者应用激素治疗可减轻疼痛，且对后续的生育无持续影响。口服避孕药被大多数初级诊疗机构广泛用于慢性盆腔痛或疑诊为内异症的经验性用药的一线治疗。每日服用孕激素或者使用长效孕激素对一些女性有效。若初始激素治疗无效或无法耐受，或存在禁忌，则需要转诊至内异症专科门诊接受进一步评估和治疗。 地诺孕素作为第四代选择性高效孕激素，可特异性地、高效地与孕激素受体结合，通过下丘脑-垂体-卵巢轴，降低体内雌激素水平，抑制内异症的进展。Del Forno等回顾性研究141例OMA的患者，给予地诺孕素2mg/d治疗12个月。6、12个月随访结果表明，地诺孕素组痛经、慢性盆腔痛、性交痛均明显降低，卵巢囊肿直径在12个月后均有明显缩小。Angioni等的一项纳入81例OMA患者的前瞻性研究中，给予地诺孕素2mg/d，连续使用半年后，慢性盆腔痛、性交疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分明显降低，提示地诺孕素保守治疗在可避免手术对卵巢功能产生负面影响的同时，对患者疼痛症状的缓解具有一定疗效。 2.1.3???GnRH-a??GnRH-a是能够显著抑制全身雌激素水平的二线治疗药物。低雌激素副反应（包括骨质疏松）可通过反向添加疗法来减轻，但因其对骨密度的影响，一般不推荐用于青少年（≤16岁）疑似原发性痛经的试验性治疗。 2.1.4???试验性新药??治疗内异症相关盆腔痛的首个促性腺激素释放激素拮抗剂Elagolix已在北美上市。口服Elagolix需要个体化剂量调整。较早的数据显示，该药对于骨质密度具有剂量依赖效应，与其他GnRH-a（如亮丙瑞林、那法瑞林和戈舍瑞林）的副反应相似。其他口服的GnRH拮抗剂（Linzagolix和Relugolix）目前正处于Ⅲ期临床试验中。 内异症病变部位局部会产生芳香化酶及最终生成雌二醇。将芳香化酶抑制剂超说明书范围用于激素治疗症状无效的患者取得了成功。但是由于骨质疏松、血管舒缩调节副反应（如潮红和潮热）以及多胎妊娠率相应增加，限制了此类药物的长期使用。 内异症相关疼痛的镇痛治疗可以通过对乙酰氨基酚和NSAIDs的联合应用进行。国际疼痛研究协会推荐，对于一些急性发作的重度短期疼痛可以应用阿片类药物进行止痛，但不适用于慢性疼痛。慢性疼痛的治疗策略重点在于改善内异症患者的生活质量，尤其是身心治疗上。 2.2???辅助治疗??疼痛是神经网络相互作用，盆腔内外脏器传出外周信号积累形成的一个复杂的动态的生理过程。同时疼痛也受情感、激素水平及其他机体和环境因素影响。罹患慢性盆腔痛的女性应接受由妇科、疼痛科、物理治疗师和心理学专家组成的多学科团队的联合治疗。目前的治疗方案包括药物治疗（镇痛药、抗焦虑药、抗抑郁药和膜稳定剂）、盆腔理疗和认知行为治疗。患者保证充足的睡眠、适度规律的体育锻炼、改变一些不良生活习惯对于疼痛的治疗也有积极作用。 2.3???手术治疗??如果患者的内异症相关性疼痛实施初始的激素治疗无效，此时应考虑手术治疗。通过手术达到完全破坏或消除内异症病灶和粘连，从而缓解疼痛，治疗关键在于术者的手术水平的高低。近年来，得益于腹腔镜和机器人手术的进展，内异症的手术治疗水平已有了显著提升。微创手术逐渐拓展到过去只能开腹手术的范围，所谓的一些“雷区”也已经被涉足。在手术技术不断提高的背景下，保守性手术后的复发依然是困扰患者最大的问题。无论疼痛的复发还是卵巢子宫内膜异位囊肿的复发，2年的复发率在20%左右，5年的复发率更高达40%~50%。然而，以减轻疼痛为目的对浅表内异症采取手术治疗的支持证据很少，目前仍存在争议。卵巢子宫内膜异位囊肿手术会对卵巢的卵泡储备功能产生不利影响。对于想要保留生育功能的女性而言，应该权衡手术利弊。在排除其他不孕因素的女性中，内异症手术治疗可提高自然妊娠率，但在接受辅助生殖技术或体外受精的女性中，手术治疗可否提高妊娠的可能性仍不清楚。 目前，内异症的手术和药物治疗对相当比例的女性无效，即使有效，通常也伴随相关并发症。此外，对于有生育要求的内异症患者激素治疗是禁忌。因此，为了改善以患者为中心的治疗结局，我们需要有专门针对内异症亚型的非激素治疗方法，目前已经有15项在册的临床试验正在进行。为了开发靶向内异症药物治疗方法，我们需要更深层次地了解内异症的发病机制，并在宏观和分子水平精准识别子表型。此外，如果能够更好地理解内异症的跨器官和中枢敏化，以及在临床上鉴别疼痛特征，我们将能够在主要针对病变的方法之外研发出其他治疗方法，并提供更广泛的治疗靶点。靶向抑制疼痛受体（如TRPV）和激活大麻素受体（CB1R和CB2R）是目前正在研究的新治疗方法。非药物治疗（包括针灸和局部应用肉毒素）有可能减轻盆腔痛中的肌肉骨骼疼痛。饮食的改变可能通过抗炎作用和改善肠道微生态来缓解症状。研究同时发生的疼痛和心理健康状况有可能帮助我们研发出更精准的个体化治疗方案。新的治疗方法的有效性和安全性必须通过用高质量证据的临床试验来进行验证。（参考文献略） 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(3):296-301 DOI：10.19538/j.fk2021030108 【引用本文】袁增，王立杰.子宫内膜异位症临床诊断和早期治疗相关问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(3):296-301.2021年11月12日1308
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梁炎春副主任医师 中山一院 妇科 子宫内膜异位症要做什么检查你知道吗？大家好，我是中山大学附属第一医院南迎春医生，之前的话呢，有做过一系列关于子宫内膜优症的一些科普的一些知识的传播，那么这一期的话呢，我们主要关注什么？关注之前，呃，讲过的一个话题是卵巢巧克力囊肿，那么之前讲到脱的话呢，卵巢小克囊肿可能会有什么样的一些症状，呃，那么这次的话，我们来看一下卵巢小克力囊肿，得了一发现自己有小克力囊肿以后，那我们需要做什么检查啊？那么呃，如果是你是拿拿着拿着这个检验报告单来到我们的这个医生看门诊，在这边看门诊，那么我们一般来说会第一个我们先来评估你的症状到底是怎么样的，就像我之前所说的那些啊，就是包括痛经啊，啊，有没有不孕呐，有没有慢性门痛啊，等等的一些情况，那完以后的话，再结合你的症状啊，就是结合你的这个，呃，囊肿大小来看啊，一般来说卵巢强力囊肿。 我们最常用的一个检查的方法，其实就是就是B超的检查啊，有些人的话，他是只是通过B超啊，来做过B超呢，就发现这个囊肿，当然的话呢，也有些的话是因为有痛啊，等等一些原因啊，或者是因为不孕的原因去做检查才发现的啊，那么这个是最常常用的这个检查，呃，B超的话往往会提示左边啊，或者是右2021年09月28日3763
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王文娟主任医师 上海新华医院 生殖医学中心 痛经是现在大多数女性经常容易出现的情况，也是困扰大多数女性的问题，“痛经太难过了，疼到呕吐、浑身出汗、脸色发白、手脚冰凉。”“就像有人在子宫里面打你，像有块大石头在肚子里往下坠。最后痛晕过去，昏睡几小时才能好些。”这些都是女孩子们对痛经的描述。那么痛经有什么特殊的代表意义吗？其实有痛经的女性，很多都存在“子宫内膜异位症”。子宫内膜异位症（EMT）是一个令所有妇科医生“头疼”的问题，这种疾病不会要人性命，但是当它和“大姨妈”合体的时候，就能让一个活蹦乱跳的女孩瞬间疼到虚脱，而且它还会一年比一年严重，像蒲公英一样到处散播，就算手术都无法切干净，被妇科肿瘤医师称为“良性的癌症”。子宫内膜异位症也是辅助生殖医生的大麻烦。在辅助生殖技术发展之初，就有医生发现：合并子宫内膜异位症的患者，不孕不育的比例非常高，即使行辅助生殖技术助孕，成功率也比单纯输卵管堵塞的患者要低。那么什么是子宫内膜异位症呢？子宫内膜是胚胎种植和吸收养分的土壤，也是产生月经的基地。正常的子宫内膜，应该生长在宫腔里的。但是当具有生长功能的子宫内膜长在了宫腔以外的部位时，就被称为子宫内膜异位症。那么哪些部位是经常发生的呢?最长见的部位均位于子宫的周边，比如卵巢、子宫直肠窝、骶韧带、圆韧带、阔韧带等，也常被称为“盆腔里的沙尘暴”。为什么会出现子宫内膜异位症呢？其发生机制目前尚未完全阐明，但是学者们提出的假说大致可分为以下四类：（一）子宫内膜种植学说 这是大多数人所接受的一种假说，也最容易理解。这种假说认为，月经血逆流，导致脱落的子宫内膜随着经血倒流到盆腔并种植下来，从而形成了盆腔子宫内膜异位症。同样，剖宫产术后的腹部瘢痕子宫内膜异位症也能用该学说解释。（二）淋巴及静脉播散学说 解剖学研究人员在一些女性的盆腔淋巴管和淋巴结及盆腔静脉中发现了子宫内膜组织，分析这是导致远离盆腔器官如肺、手、大腿、肌肉等发生子宫内膜异位症的原因。 （三）体腔上皮化生学说 一些研究认为，卵巢上皮、盆腔腹膜在胚胎期均来自于具有高度化生潜能的体腔上皮。在出生后，这些地方的体腔上皮仍然保持着一定的化生能力，在受到经血、慢性炎症的刺激后，均可从卵巢或者腹膜的上皮直接转换成为子宫内膜样组织，形成子宫内膜异位症。 （四）免疫学说 免疫学说认为，血清中免疫球蛋白及抗子宫内膜抗体、补体C3改变，外周血单核细胞功能的改变及腹腔中巨噬细胞、自然杀伤细胞、T淋巴细胞的细胞毒作用被抑制，是产生子宫内膜异位症的原因之一。临床表现有哪些？（一）痛经及慢性盆腔痛 疼痛是子宫内膜异位症的最主要症状之一，其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。患者常诉经期下腹部和腰骶部疼痛，呈持续性，有时可放射至阴道、会阴、肛门及大腿，常于月经来潮前1～2日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，月经干净后消失。部分患者表现为持续下腹痛及下坠感，或月经中期及经前腹痛。偶有月经干净后腹痛者。疼痛的严重程度与病变程度并不呈正比，粘连严重、卵巢巧克力囊肿患者可能并无症状，而盆腔内散在的小病灶却可引起难以忍受的疼痛。因此，痛经不能作为诊断子宫内膜异位症的依据，也不能用于判断病情的轻重。（二）不孕 子宫内膜异位症患者的不孕率高达40%～50%。（三）月经失调 常表现为经量增加、经期延长或经前点滴出血。可能与卵巢实质破环、不排卵、黄体功能不良或合并子宫腺肌病有关。（四）性交痛 若其病灶在直肠子宫陷凹处，会使局部组织水肿、粘连且子宫后倾，性交时，阴道穹窿受阴茎碰撞牵扯了病变的组织，引起性交痛，尤其是月经来潮前最明显。（五）其它 肠道内膜异位症、瘢痕部位内膜异位症、肺内膜异位症等。哪些检查可以帮助我们判定自己是否患有该病呢？一. 腹腔镜检查 是目前诊断内膜异位症的金标准，哪些情况要首选腹腔镜检查？①疑为子宫内膜异位症的不孕症患者 ②有症状的患者，特别是血中CA125浓度升高者③病史典型、妇科检查有阳性体征而B超无阳性发现者。二. 影像学检查 经阴道或腹部B超检查是诊断子宫内膜异位囊肿的重要方法。B超下，子宫内膜异位症囊肿一般有较明显的界限，囊内有细小的絮状光点。由于子宫内膜异位囊肿的B型超声图像特异性稍有欠缺，故单纯的B超检查不能作为确诊的标准。三. CA125 子宫内膜异位症患者血清的CA125浓度增高，但一般很少超过200kU/L。如果患者的CA125超过了200kU/L，必须排查恶性肿瘤的可能。CA125虽然不能单独作为子宫内膜异位症的诊断或鉴别诊断的指标，但却是子宫内膜异位症手术后监测疾病的复发情况和药物治疗疗效的可靠指标。四. 抗子宫内膜抗体 抗子宫内膜抗体是子宫内膜异位症的标志抗体，特异性90%～100%，但敏感性不高，故临床应用并不非常广泛。2021年09月12日858
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李灿宇主任医师 郑州大学第三附属医院 妇科 子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis,EMT），简称内异症。全身很多部位可被异位内膜侵犯，绝大多数位于盆腔脏器和腹壁膜，以卵巢、宫骶韧带最常见，是育龄期女性的常见病，影响其生理及心理健康。EMT在形态学上虽然呈良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点。本文解读子宫内膜异位症的临床表现、病理学、诊断、治疗方案。一、临床表现:1）症状：1.疼痛：疼痛是内异症的主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重。多位于下腹、腰骶及盆腔中部，可放射至会阴部、肛门及大腿，常于月经来潮时出现,并持续至整个经期。不典型的表现为慢性盆腔疼痛，进行性加重。但有27%~40%患者无痛经,因此痛经不是内异症诊断的必需症状。2.侵犯特殊器官的内异症症状：盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块，出现相应症状。例如肠道内异症可出现腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血；手术搬痕内异症患者常在剖宫产或会阴侧切术后数月至数年出现周期性疼痛和包块。3.不孕：内异症患者不孕率高达40%。引起不孕的原因复杂，如盆腔微环境改变、免疫功能异常、卵巢功能异常、输卵管蠕动异常、和黄体形成不良等。4.盆腔结节及包块：卵巢最易被异位内膜侵犯，形成囊肿称为“卵巢子宫内膜异位囊肿”，囊肿周期出血引起的粘连是其临床特征之一，囊肿破裂时可引起急腹症。5.其他症状：可有性交不适，多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因局部粘连使子宫后倾固定者。月经异常，15%~30%患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血。体征：典型盆腔内异症双合诊检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，病变累及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹窿触及、触痛明显，或可看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点。病理学：子宫内膜异位症的基本病理变化为异位内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，可在侵犯的区域出线蓝紫色斑点或小泡，最终发展成大小不等的蓝紫色实质性结节或包块。根据发生的部位不同，分为四型：1.卵巢型内异症，异位内膜最常累及卵巢，异位内膜在卵巢皮质内生长形成单个或多个囊肿，周期性出血导致卵巢与临近器官、组织粘连。2.腹膜型内异症，异位内膜分布于盆腔腹膜和各个脏器表面，以子宫宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下端浆膜最为常见。3.深部浸润型内异症，浸润深度≥5mm。4.其他型内异症，包括瘢痕内异症以及少见的远处内异症，如肺、胸膜等。典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜腺体、间质、纤维素及出血等成分。异位内膜组织可随卵巢周期变化而有增值和分泌改变，可与在位内膜不同步，多表现为增殖期改变。诊断学：子宫内膜异位症缺乏早期诊断特异性方法。腹腔镜检查是目前国际公认的内异症诊断最佳方法。1.临床表现及体征：孕龄女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，妇科检查扪及于子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛结节，可初步诊断为子宫内膜异位症。2.影像学检查：包括超声、CT、MRI 及正电子发射体层摄影（PET）。超声检查是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法，但不能单纯依靠超声确诊。CT、MRI对深部浸润内异症和盆腔外内异症有诊断价值，因费用较高不做为初选诊断方法。3，血清学检查：尚无可靠的生物标记物用于检测子宫内膜异位症。血清CA125水平可增高，但在其他妇科疾病中也可升高。不作为独立诊断依据，但有助于检测病情变化、评估疗效和预防复发。4.腹腔镜检查：目前腹腔镜检查结合病理检验是诊断内异症最有效的方法。腹腔镜检查既有诊断作用也有治疗作用，对可疑病灶或典型病灶进行活组织检查即可确诊。但病理学结果阴性不能排除内异症。对疑为内异症的不孕患者、妇科检查及超声检查无阳性发现的慢性盆腔痛或痛经进行加重患者和有症状尤其CA125升高患者首选腹腔镜检查。治疗方案治疗的根本目的是：缩减和消除病灶，减轻和消除痛苦，治疗和促进生育，预防和减少复发。治疗以药物联合手术为主，根据患者的年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等制定不同的治疗方案，强调个体化治疗。EMT复发率高，我国的专家共识认为需要制订长期管理计划，鼓励早期干预治疗，用药物控制病情发展，避免外科手术重复进行，从而改善患者的生活质量。一、药物治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：通过抑制前列腺素的合成，减轻疼痛。根据需要应用，间隔不少于6小时。副作用主要为胃肠道反应，长期应用警惕胃溃疡可能。2.口服避孕药：最早用于治疗内异症的激素类药物，降低垂体促性腺激素水平，导致内膜萎缩和经量减少，适用于轻度内异症患者。临床上常使用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，每日1片，连续6-9个月。应注意口服避孕药对于40岁以上或有高危因素的患者有血栓栓塞的风险。3.高效孕激素：通过抑制垂体促性腺激素分泌，形成假孕。地屈孕酮从月经周期的第5天至第25天，每日 2-3次，每次1片（10mg）。地诺孕素：是新一代的合成孕激素，可缓解非经期盆腔痛、痛经、性交痛等，效果良好，每日一次，1次2mg。4.GnRH-a：促性腺激素释放激素激动剂，可使卵巢激素水平降低，起到萎缩病灶的作用。不仅可以单独应用，也可以在子宫内膜异位症长期序贯治疗中联合其他药物使用。常用的有亮丙瑞林3.75mg和戈舍瑞林3.6mg，月经第1天皮下注射后，每隔28天注射1次，共3~6次。对于GnRH-a引起的围绝经期症状及骨质丢失，可以采用反向添加或联合调节管理。一线药物包括非甾体类抗炎药 (NSAID) 、口服避孕药及高效孕激素，二线药物包括促性腺激素释放激素激动剂( GnＲH-a ) 、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。此外中医重要对内异症也有缓解效果。一线药物治疗无效改二线药物，若依然无效，应考虑手术治疗。所有的药物治疗都存在停药后疼痛复发。二、手术治疗适用于药物治疗后症状不缓解、生育功能未恢复、卵巢囊肿≥4cm的患者，腹腔镜手术是首选的手术方法，尤其对于深部浸润性内异症，腹腔镜比开腹手术有更好的视野有利于操作。目前认为“腹腔镜确诊、药物+手术治疗”是内异症的金标准治疗。术后复发率较高，可结合药物长期管理，预防复发。不建议术前用药，但对病变较重、估计手术困难者，术前可应用GnRH-a 3～6个月，减少手术难度，提高手术的安全性。未合并不孕及附件包块者，首选药物治疗，药物治疗无效考虑手术治疗。合并不孕或附件包块者，首选手术。对于不孕的患者，首选手术治疗。腹腔镜手术后半年内或术后 GnＲH-a 药物治疗停药半年内，是最佳妊娠时间，生育指数评分高的患者，也可期待自然妊娠。2021年09月07日1551
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王必勤主任医师 东直门医院 妇科 什么是子宫内膜异位症？ 子宫内膜异位症是妇科常见病，也是不孕症的常见原因。 子宫内膜异位症，顾名思义，即指子宫内膜组织（包括内膜腺体和间质）生长于子宫腔以外的部位。病变常可累及卵巢、盆腔腹膜、子宫颈、阴道，腹壁手术切口、阴道直肠隔等处。极少数可异位于肺、四肢等处。 如果子宫内膜组织长于子宫肌壁间者，称为“子宫肌腺病”，又称内在性子宫内膜异位症，既往归属于子宫内膜异位症，近年来发现两者的组织学，临床表现均有不同之处，故分而名之。若子宫内膜组织发生于子宫内膜以外的部位，则称为外在性子宫内膜异位症。 本病多见于生育年龄的女性，以30~40岁的妇女最多见。由于B超，尤其是腹腔镜的广泛应用，其诊断率，尤其早期诊断率大大提高。 子宫内膜异位症形成原因目前尚不明确，有学者认为是子宫内膜种植引起，经血直接通过输卵管流入盆腔；有的认为是由于剖宫手术中子宫内膜组织坠入盆腔或伤口；有的主张由淋巴及静脉播散所致；有的认为是体腔上皮化生造成。 各种学说均不能完全阐明本病的发生原因，尚有待进一步探讨。 子宫内膜异位症的临床表现 本病临床表现因人而异，以痛经的发生率为最高，且呈进行性加重。临床发现子宫内膜异位症之痛经与病灶不成正相关，严重的痛经约占50%，亦有少数患者无痛经表现。 其次，表现为月经不调、不孕、性交痛等。子宫内膜异位症的患者中，有40%~50%并发不孕症。性交痛颇使患者痛苦，因惧痛常导致性功能障碍，严重影响夫妻生活的和谐。 当病变波及肠道，膀胱时，常伴有排便、排尿疼痛，或便血、尿血；病变累及卵巢者，常形成巧克力囊肿，当发生囊肿蒂扭转或囊肿破裂时，可引起剧烈的腹痛。 如果子宫内膜异位于鼻黏膜时可发生倒经，曾有患者异位发生在髋部深层肌肉中，每于经期其痛难忍，经B超确诊为本病。 子宫内膜异位症的临床表现 本病临床表现因人而异，以痛经的发生率为最高，且呈进行性加重。临床发现子宫内膜异位症之痛经与病灶不成正相关，严重的痛经约占50%，亦有少数患者无痛经表现。 其次，表现为月经不调、不孕、性交痛等。子宫内膜异位症的患者中，有40%~50%并发不孕症。性交痛颇使患者痛苦，因惧痛常导致性功能障碍，严重影响夫妻生活的和谐。 当病变波及肠道，膀胱时，常伴有排便、排尿疼痛，或便血、尿血；病变累及卵巢者，常形成巧克力囊肿，当发生囊肿蒂扭转或囊肿破裂时，可引起剧烈的腹痛。 如果子宫内膜异位于鼻黏膜时可发生倒经，曾有患者异位发生在髋部深层肌肉中，每于经期其痛难忍，经B超确诊为本病。 如何治疗子宫内膜异位症? 本病散见于中医学之痛经、月经不调、不孕症、癥瘕等病症。近年来，运用中医药治疗本病，取得了较好疗效。 【诊断】 1、临床表现：经行腹痛（继发性）进行性加重，腰骶胀痛，肛门坠胀，频欲临圊，性交痛，月经超前或逾期，经量过多，经期延长，久不孕育，或排便及排尿疼痛、夹血，或急性腹痛，甚至昏晕不省人事，或每逢月经周期性出现衄血、咯血、便血、尿血，应考虑本病之可能。 2、妇科检查：典型的盆腔子宫内膜异位症，妇科检查时可发现子宫后倾固定，于子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、子宫后壁可触及单个或多个痛性结节；一侧或双侧附件区触及壁厚、边界不很清楚的囊性包块，活动度差，往往有轻压痛；若发于宫颈或阴道壁，患处可见紫蓝色结节，触之痛著。如果为腹璧或会阴瘢痕子宫内膜异位病灶，可在切口附近触及结节状肿块。 3、辅助检查：血清CA125测定（中重度内异症患者可增高），抗子宫内膜抗体测定（60%内异症患者呈阳性），B超检查均可协助诊断。 4、腹腔镜检查：是目前诊断内异症的金标准。 5、相关科室检查：耳鼻喉科、肝肠科、放射科及CT等均能协助诊断内异症病灶存在与否。 6、剖腹探查：由于腹腔镜的广泛应用，目前很少进行开腹探查，但在相关手术中，常可发现子宫内膜异位病灶的存在而予以诊断。 【鉴别诊断】 1、卵巢恶性肿瘤盆腔转移与卵巢内膜异位囊肿的体征易混淆，应注意鉴别。 2、盆腔炎性包块：常伴有下腹及腰骶疼痛，月经不调、不孕，性交痛，但其痛经无进行性加重，妇科检查未及痛性结节，应详加鉴别。 【辨证论治】 本病以血瘀为其特点，故其治疗总以活血化瘀为主，根据其寒热虚实之不同，又当参以行气、温经、清热、补虚之法。 中医辨治内异症，通常可分为6种“证型”，分别是：气滞血瘀证、寒凝瘀阻证、湿热瘀结证、痰湿瘀阻证、气虚血瘀证、肾虚血瘀证。 每一种“证型”分别有不同的临床症状、治法和药方，医生会根据患者不同症状，对症诊治。 其他疗法 1、中药保留灌肠——化瘀镇痛汤：桂枝、三棱、莪术、水蛭、当归、苏木、没药、乳香、延胡索、昆布、土鳖虫。 有热者，去桂枝，加黄芩；黄柏、赤芍以清热利湿；痰盛者，加皂角刺、薏苡仁，贝母以化痰除湿；气虚者，加白术，黄芪以补益中气；腰脊酸痛，腰膝酸软者，加狗脊、续断、杜仲以补肾强腰脊。 2、中药离子导入——消癥散：桂枝、透骨草，水蛭、虻虫、没药、海藻、血竭、川乌、草乌、三棱、莪术、乳香。 研极细末，每次取药末6~10g，黄酒，清水各1/2，调成糊状，备用。 3、针灸治疗 主穴：关元、地机、三阴交、足三里、上髎、次髎。 配穴： ①气滞血瘀证配太冲，期门、肝俞、太冲。 ②寒凝瘀阻证加灸关元、气海、神阙、血海、肾俞。悬灸；温针灸；隔姜灸；神灯照。 ③湿热瘀结证配太冲、丰隆。 ④痰湿瘀阻证配丰隆、阴陵泉。 ⑤气虚血瘀证配气海、中脘、脾俞、肾俞。 ⑥肾虚血瘀证配气海、命门、肾俞。 4、中药热敷：用当日所服中药药渣热敷小腹部、腰骶部，交替应用；或腹部与腰骶部之比为2：1，即2天热敷腹部，1天热敷腰骶部。 预约看诊请关注公众号“好孕连连”2021年06月26日2551
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