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陆菁菁主任医师 北京协和医院 放射科 子宫内膜异位症(endometriosis)定义为在子宫腔以外存在有功能的子宫内膜腺体和基质,即相对于在位内膜(eutopicendometrium)存在的异位内膜(ectopicendometrium)。子宫腺肌病特指异位内膜组织位于子宫肌层。而子宫内膜异位症一般用来指除子宫腺肌病以外的子宫内膜异位症。两者发病机理、流行病学及临床症状迥异,本文将就后者(以下简称内异症)进行叙述,并主要侧重于磁共振影像学诊断。一、子宫内膜异位症的临床和病理表现: 内异症的主要临床症状包括不育和疼痛,多发生在育龄女性,平均诊断年龄25-29岁,80%合并慢性盆腔疼痛,59%合并不孕。总的发病率约为5%-10%,仅5%发生在绝经后女性。一些不典型症状与病变部位相关[1]。 病理上可以表现为显微镜下才能观察到的病灶,亦可表现为大体可见的异位内膜病灶。子宫内膜异位症的大体病理表现取决于病程和病变穿透深度。种植的异位内膜可以是点状的病灶,也可以是小星芒状的斑块,一般直径小于2厘米。色素的含量随着病灶年龄而增长。一开始是白色、黄色或红色的病灶,后逐渐进展为更成熟的蓝色或褐色[2]。这些褐色的瘀斑样改变被描述为“火药斑”。种植内膜可以随着月经周期变肿胀、充血,甚至出血。成熟的异位内膜启动炎症反应,导致血肿机化、纤维化及形成粘连。广泛的粘连会扭曲盆腔正常解剖,甚至闭合子宫直肠窝。最常受累部位是卵巢,但基本上盆腔所有器官均可被累及。在镜下,内异症由内膜腺体、基质组成,偶含有平滑肌纤维。与在位内膜相同,异位内膜病灶对循环中的激素也有反应,在月经周期的后半产生分泌期变化,在孕期出现蜕膜反应。这些病灶的出血会造成炎症反应,组织细胞浸润而后含铁血黄素沉积。二、内异症的临床诊断和分期: 内异症的查体发现有一定特点。子宫骶骨韧带和子宫直肠窝的触痛常存在。有时可扪及韧带增厚或结节状改变及直肠阴道隔的肿块。如卵巢受累,可有附件区的触痛或肿块。盆腔粘连时,盆腔内器官被固定,子宫常被固定为后倾位。但很多患者查体未能发现异常[1]。腹腔镜是诊断内异症的标准方法,并可进行分期。典型所见包括种植内膜、异位内膜囊肿以及粘连。能否正确诊断对术者的要求较高,并且严重的粘连甚至使盆腔分隔,致腹腔镜检查不能完成。 内异症的分期有多种,以1985年美国生育协会的修正分期法(r-AFS)最为流行。它以腹腔镜的观察为基础,根据卵巢、腹膜病变大小、粘连程度以及直肠子宫陷凹的封闭情况进行评分。但这种分期未能考虑病变的多形性和功能状况,即活动性(红色病变)与非活动性(白色病变),特别是它不能表达疼痛和不孕这两项重要临床事实[3]。并且相当多单位未开展腹腔镜,因此还需要一定的修正。三、内异症的影像学评估 目前超声检查是用在内异症患者最常用的影像学手段[4]。但仅对内膜异位囊肿有价值,并不能检查内膜种植和粘连。磁共振检查(MagneticResonanceImaging,MRI)与其他无创影像手段相比,已被证明具有更高的特异性[5]。它可提供比超声检查更大的视野,并且病变与周围解剖结构的粘连显示更清晰,是评价附件区占位很有价值的辅助检查,可被选用作解决问题的手段。1,技术:MRI检查应使用盆腔专用线圈。表面的阵列线圈可以提供高信噪比,从而提高空间分辨力以及对解剖细节的显示。成像平面可以包括三个标准平面(轴、矢、冠面),其中矢状面对评价子宫直肠窝和直肠尤其有用[6]。 盆腔MRI除了常规T1和T2加权像之外,通常还扫描脂肪抑制的T1加权像。脂肪抑制缩小信号范围,从而突出组织信号对比。在T1加权像上,异位内膜囊肿可表现为相对均匀的高信号(与脂肪相同或更高)。当周围脂肪的高信号被抑制时,病变就可以显示得更清晰。脂肪抑制的T1加权像在内异症的评价上非常有价值,它能提高MRI在小病变定性诊断的敏感性,并由此除外含脂肪的病变如皮样囊肿[7]。 造影剂增强在内异症的评价方面帮助不大。在增强扫描时,内异症囊壁增强形式多样,与其他良性或恶性病变不能区分开[8]。并且,正常增强的子宫旁组织可能会被误认为内异症病灶,导致假阳性诊断。而当怀疑卵巢癌时,增强扫描还是有意义的。2,基本病变MRI表现: 内异症三种基本病变包括腹腔异位内膜种植,异位内膜囊肿,以及粘连[9]。1)种植内膜病灶:是在腹腔浆膜内种植了子宫内膜表皮和基质,启动炎症反应并反复出血。腹腔受累部位包括卵巢、子宫韧带、子宫直肠窝、子宫上方的腹膜卷折、输卵管、直肠和膀胱等。种植内膜随出血时程的长短、血产物的降解程度不同而表现很大差异。病灶常较小,信号变异很大。它们的信号常接近于正常子宫内膜,即长T1、长T2信号,但在T1和T2像上也可表现为低或高信号。小的种植内膜病灶一般在MRI上较难显示,这是MRI在这方面应用的局限所在。盆腔深部病灶详见后述。2)卵巢的异位内膜囊肿(即巧克力囊肿)含有棕褐色胶冻状物质,由不同厚度的纤维壁包绕。常为多发,双侧都有。常见和重要的MRI特征是在T2加权像上存在“阴影”(就是说,病变内部的信号丢失)[6,9]。这种“阴影”反映了异位内膜囊肿的慢性本质,可以与其他含血病变区分开。在这些囊内的血成份,是成年累月周期性出血的结果。这些慢性病变内容物非常黏稠,含有血降解产物,包括极高浓度的铁和蛋白质。在高浓度情况下,蛋白之间发生互联,由此T2弛豫时间下降。以上这些因素都产生“阴影”。阴影表现为在T2像上模糊的分层改变,也可以是完全信号丢失,随着血成份的浓度不同而表现不同,变化也可以很大。而在T1加权像上常为均匀的高信号。当有急性出血可表现为T1和T2像上都是低信号,而陈旧出血可表现为在T1和T2像上都为高信号。异位内膜囊肿周围的低信号环是纤维化的囊壁和含有含铁血黄素的巨噬细胞结合所致[5],在T1和T2加权像上都表现为低信号。 尽管异位内膜囊肿形态、信号多样,Togashi等人[4]发现当囊肿在T1像上为高信号而在T2像上可见阴影时,基本可以断定异位内膜囊肿的诊断。而当T1加权像上出现多发高信号囊肿时,不管在T2像上信号如何,异位内膜囊肿的诊断也可以基本确定。在该项研究中,MR成像诊断内异症的总敏感性、特异性和准确性分别达到90%,98%,和96%。这些囊肿所含血成份的产生时间和浓度不同,因此表现也不同,在T1像上不表现为高信号的病变常较难与其他附件肿块鉴别。在T1像上表现为高信号的病变还有皮样囊肿、粘液性囊腺瘤和出血性肿块等。皮样囊肿存在化学位移伪影、在脂肪抑制图像上信号可被压制,由此可以与异位内膜囊肿区别。含粘液的病变在T1像上可以是高信号,但其信号强度远不及脂肪或血。最难鉴别的是卵巢黄体出血,其MR表现与内异症相似。鉴别点可以包括:出血性囊肿常为单房,而异位内膜囊肿多为多房且双侧发生。并且,出血性囊肿在T2像上没有阴影现象,随时间推移而渐消减[10]。MR或超声随诊复查可确定诊断。卵巢癌偶尔可有内部出血。肿块含实体成分、内部有分隔、较大体积常提示恶性可能。3)粘连是内异症最常见也是最主要的并发症,这也是影像检查着重解决的问题。在MR检查时,粘连有时可以显示为针状的低信号条带,使器官边界模糊。子宫和卵巢的后倾、肠管的成角、阴道后穹隆的升高、盆腔积液的分房及输卵管积水以及卵巢和周围解剖结构之间界面的消失,都是提示粘连存在的征象[1,5]。但影像检查常较难了解粘连的范围和严重程度,明确诊断还须行腹腔镜检查。3,MRI诊断深部内异症(deeppelvicendometriosis)的价值: 深部内异症定义为盆腔腹膜下异位内膜病灶,其穿透腹膜的深度超过5mm[11-12]。其中子宫骶骨韧带是最常受累的部位,其次是直肠和膀胱。深部内异症的术前诊断对于手术的计划和手术范围界定非常重要,但查体、超声甚或腹腔镜检查由于范围所及的限制,常不能满足诊断要求。 MRI对于深部内异症病灶显示上尤其有帮助,尤其是在子宫骶骨韧带及阴道直肠隔的病灶。Kinkel等人描述了经手术病理证实的深部内异症病灶被MRI显示的情况,认为MRI的T2加权像可以100%地探测到内异症对子宫骶骨韧带的侵犯。他们采用的诊断策略是子宫骶骨韧带近端出现结节状改变,且厚度超过9mm[12]。而Bazot等人在近来进行的一项大规模前瞻性研究中则发现,子宫骶骨韧带上厚度小于9mm的局限性增厚、双侧不对称以及形态不规整这些诊断策略,与单独的厚度测量相比,具有更高的诊断特异性[13]。 MRI也可有效探及子宫直肠窝和膀胱处病变,尤其当子宫直肠窝被病变闭合时,更显示其优越性[14]。但对直肠受累显示不佳。有研究者推荐检查前清水灌肠、静脉注射抑制肠道蠕动的药物、使用直肠内线圈等来提高成像效果[11-12]。随着技术进步、尤其是腔内线圈和阵列线圈的采用,MRI评价深部内异症的可靠性也不断提高。 另外,MRI还可以监测内异症对治疗的反应,以及在治疗前预测疗效。并且,MRI可能显示内异症侵犯神经(如坐骨神经内异症)和腹壁病变[5]。 综上所述,磁共振检查在子宫内膜异位症,尤其是卵巢异位内膜囊肿、深部内异症的诊断上有着很高的应用价值,并且对操作者依赖低,可产生直观的影像资料,从而在子宫内膜异位症的诊断中、尤其在术前评估方面起着越来越重要的作用。参考文献[1]WoodwardPJ,SohaeyR,MezzettiTP.Endometriosis:Radiologic-PathologicCorrelation(Review).Radiographics.2001;21:193-216.PMID:11158655[2]ClementPB.Diseasesoftheperitoneum.In:KurmanRJ,eds.Blaustein’spathologyofthefemalegenitaltract.4thed.NewYork,NY:Springer-Verlag,1994;660-680[3]郎景和。子宫内膜异位症基础与临床研究的几个问题。中国实用妇科与产科杂志,2002,18:129-130[4]OliveDL,SchwartzLB.Endometriosis(Review).NEJM1993,328:1759-1769.PMID:8110213[5]SpaczynskiRZ,DulebaAJ.DiagnosisofEndometriosis(Review).SeminReprodMed,2003,21:193-207.PMID:12917789[6]TogashiK,NishimuraK,KimuraI,etal.Endometrialcysts:diagnosiswithMRimaging.Radiology1991;180:73-78.PMID:2052726[7]SugimuraK,OkizukaH,ImaokaI,etal.Pelvicendometriosis:detectionanddiagnosiswithchemicalshiftMRimaging.Radiology1993;188:435-438.PMID:8327693[8]AscherSM,AgrawalR,BisKG,etal.Endometriosis:appearanceanddetectionwithconventionalandcontrast-enhancedfat-suppressedspin-echotechniques.JMagnResonImaging1995;5:251-257.PMID:7633100[9]GougoutasCA1,EvanS.SiegelmanES,HuntJ,etal.PelvicEndometriosis:VariousManifestationsandMRImagingFindings.AJR2000;175:353-358.PMID:10915674[10]SiegelmanES,OutwaterEK.TissuecharacterizationinthefemalepelvisbymeansofMRimaging.Radiology1999;212:5-18.PMID:10405714[11]CornillieFJ,OosterlynckD,LauwerynsJM,etal.Deeplyinfiltratingpelvicendometriosis:histologyandclinicalsignificance.Fertil.Steril.1990,53,978-983.PMID:2140994[12]KinkelK,ChapronC,BalleyguierC,etal.Magneticresonanceimagingcharacteristicsofdeependometriosis.HumReprod1999;14:1080-1086.PMID:10221244[13]BazotM,DaraiE,HouraniR,etal.Deeppelvicendometriosis:MRimagingfordiagnosisandpredictionofextensionofdisease.Radiology2004;232:379-389.PMID:15205479[14]KataokaML,TogashiK,YamaokaT,etal.PosteriorCul-de-SacObliterationAssociatedwithEndometriosis:MRImagingEvaluation.Radiology2005;234:815-823.PMID:15665220发表于《中华放射学杂志》2008年第5期2012年03月01日 19110 1 2
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程忠平主任医师 上海市第十人民医院 妇产科 (1)妇科检查:子宫:子宫体积增大、后位、活动受限,后壁可以触及结节。提示内在性子宫内膜异位症(子宫腺肌症)盆底:骶韧带、子宫直肠窝、宫颈后壁常可触及硬性小结节,如绿豆或黄豆大小,多有明显触痛。易误为恶性肿瘤。卵巢:囊肿常与周围粘连、固定,易误诊为附件炎块(2)B超检查:B超是目前辅助诊断子宫内膜异位症的有效方法,主要用以观察卵巢巧克力囊肿,子宫腺肌症。囊肿:囊性肿块或混合性肿块,边界清晰或不清。囊内:可见颗粒状细小回声。有时因陈旧性血块浓缩机化而出现较密集的粗光点图象。位置:肿块常位于子宫后侧,可见囊肿子宫粘连。双侧:50%左右巧克力囊肿为双侧性。两侧囊肿因为粘连向中线靠拢,形成“对吻”。(3)腹腔镜检查:标准:腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的金标准,通过腹腔镜可直接窥视盆腔,见到异位病灶即可明确诊断,且可进行临床分期,以决定治疗方案,并同步予以手术治疗。优点:诊断治疗同步完成。缺点:手术创伤。(4)血液肿瘤相关指标检查:CA125、CA199,升高提示内异症活动,也是恶变的高危因素,一般不超过200IU/L。2011年12月06日 23422 0 1
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解秀禄主任医师 淄博市妇幼保健院 妇女保健科 子宫内膜异位症的发病率近年明显增高,是目前常见妇科疾病之一。在妇科剖腹手术中,约5%~15%患者发现有此病;在因不孕而行腹腔镜检患者中,12%~48%有内膜异位症存在。此病一般仅见于生育年龄妇女,以25~45岁妇女居多,初潮前无发病者,绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收,妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展,故子宫内膜异位症的发病与卵巢的周期性变化有关。流行病学调查还发现妇女直系亲属中患此病的可能性较对照组明显增加,提示此病与遗传有关,可能为多基因遗传,约占80%。其他如宫颈、阴道、外阴亦有受波及者。此外,脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结,甚至手、臂、大腿处均可发病,但极罕见。异位子宫内膜可出现在身体不同部位,但绝大多数位于盆腔内的卵巢、宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫陷凹、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔,其中以侵犯卵巢者最常见。一、子宫内膜异位症的高危因素在正常情况下,子宫内膜应覆盖在子宫腔内表面。如果子宫内膜异常出现在子宫腔以外的部位生长,称为子宫内膜异位症。尽管子宫内膜可以异位生长在身体许多部位,但最常见的还是在卵巢及子宫后边,如子宫骶骨韧带、子宫直肠陷窝处,其中约80%左右异位在卵巢。异位在卵巢的子宫内膜在性激素支配下,每月仍有周期性改变(增生、出血),但却不能像在子宫腔内那样脱落下来排出体外,而是将暗紫色粘稠状经血潴留在卵巢内,不断增多形成囊肿,囊内液体酷似巧克力样,故又称卵巢巧克力囊肿。在子宫直肠陷窝、子宫骶骨韧带、阴道后穹窿等处异位子宫内膜可形成紫蓝色结节病灶,有明显触痛。严重者两侧卵巢均有拳头大小的巧克力囊肿互相粘连对吻在子宫后方,双侧输卵管受牵拉而扭曲阻塞,子宫直肠陷窝呈完全封闭状。子宫内膜异位症可引起逐渐加重的痛经、性交痛、不孕等症状;卵巢巧克力囊肿破裂还可发生急腹症。近年来子宫内膜异位症发病率明显增加,多数为30~40岁育龄妇女。发病原因较多,重视下述高危因素对预防和早期发现本病有积极意义: 1、月经初潮早、周期短、经期长、经量多者,或有原发性痛经及先天性宫颈狭窄或阴道闭锁者。2、月经期间运动量较大,如经期跑步、打球、游泳、骑自行车等均可加重盆腔充血,甚至经血逆流。3、子宫手术如剖宫产术或剖宫取胎术,其它宫腔内操作的手术如人工流产术、输卵管造影术、通水术等不慎均可能将子宫内膜逆入盆腔而形成异位症。近年来因人工流产术引发的子宫内膜异位症显著增多,所以应切实避孕,不做或尽量少做人工流产为宜。4、不孕。据统计,在子宫内膜异位症的妇女中不孕率可高达30%~40%,其原因与异位症造成的盆腔广泛粘连有关。如月经持续来潮≥5年而未怀孕者有易发本症倾向。5、体质因素、免疫原因、家族史等。二、子宫内膜异位症的发病机制子宫内膜异位症为良性病变,但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力。其发病机制尚未完全阐明,可能与以下几个方面有关:1、子宫内膜种植学说:Sampson(1921)最早提出,经期时经血中所含内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流,经输卵管进入腹腔,种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜,并在该处继续生长和蔓延,以致形成盆腔子宫内膜异位症。先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血潴留患者常并发子宫内膜异位症,说明经血逆流可导致内膜种植。临床上剖宫取胎术后继发腹壁切口子宫内膜异位症或分娩后会阴切口出现子宫内膜异位症,无疑都是术时子宫内膜带至切口直接种植所致。此外,猕猴实验亦证实其经血直接流入腹腔可在盆腔内形成典型的子宫内膜异位症,故目前内膜种植学说己为人们所公认,但无法解释盆腔外的子宫内膜异位症。2、淋巴及静脉播散学说:不少学者通过光镜检查在盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织,有学者在盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织,因而提出子宫内膜可通过淋巴或静脉播散学说,并认为远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的子宫内膜异位症可能是通过淋巴或静脉播散的结果。3、体腔上皮化生学说:卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer从而提出上述由体腔上皮分化而来的组织,在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后,均可被激活而衍化为子宫内膜样组织,以致形成子宫内膜异位症。但迄今为止,此学说尚无充分的临床或实验依据。4、免疫学说:已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔,但仅少数发生盆腔子宫内膜异位症,因而目前认为此病的发生可能与患者免疫力异常有关。实验结果表明,在内膜异位症患者血清中IgG及抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加,其子宫内膜中的IgG及补体C3沉积率亦高于正常妇女,故认为内膜异位症可能为一种自身免疫性疾病。另有学者认为在妇女免疫功能正常的情况下,血中的单核细胞可以抑制子宫内膜细胞的异位种植和生长,同时腹腔中活化的巨噬细胞、自然杀伤细胞(NK细胞)则可将残留的子宫内膜细胞破坏和清除,而在内膜异位症患者中,可能由于外周血单核细胞功能改变,反将刺激子宫内膜细胞在异位种植和生长,同时腹腔中的巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞的细胞毒作用又被抑制,不足以将逆流至腹腔内的内膜细胞杀灭时,即可发生子宫内膜异位症。故目前认为子宫内膜异位症既有体液免疫的改变,也有细胞免疫的异常。总之,目前有关子宫内膜异位症发病机制的学说甚多,但尚无一种可以解释全部内膜异位症的发生,因而有可能不同部位的内膜异位症有不同的发病机制,各种学说可以相互补充。三、子宫内膜异位症的病理变化子宫内膜异位症的发病率近年来明显增高,在妇科临床较为常见。在妇科剖腹手术中,约5%~15%患者发现有此病;在因不孕而行腹腔镜检患者中,12~48%有内膜异位症存在。此病多见于25~45岁女性,初潮前无发病者,绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收,妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展,故子宫内膜异位症的发病与卵巢的周期性变化有关。流行病学调查还发现女性直系亲属中患此病的可能性较对照组明显增加,提示此病与遗传有关,可能为多基因遗传。 子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血,伴有周围纤维组织增生和粘连形成,以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡,最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块,但可因病变发生部位和程度不同而有所差异。 1、巨检:(1)卵巢:卵巢子宫内膜异位症最多见,约80%患者病变累及一侧卵巢,双侧卵巢同时波及者约为50%。病变早期在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小泡,随着病变发展,卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿,但以单个为多见,称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血,状似巧克力液体,故又称为卵巢巧克力囊肿。囊肿大小不一,一般直径多在5~6cm以下,但最大者直径可达25cm左右。当囊肿增大时,整个卵巢表面呈灰蓝色。由于经期时囊肿内出血增多,囊腔内压力增高,囊壁可出现小的裂隙并有极少量血液渗漏至卵巢表面,但裂隙随即被漏出物引起的腹膜局部炎性反应和组织纤维化所闭合,并导致卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连,故卵巢多固定在盆腔内,不能活动。若手术时将卵巢强行与其周围组织游离,囊壁往往破裂,流出粘稠的暗褐色陈旧血液。上述卵巢与周围器官或组织紧密粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿临床特征之一,并可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。 (2)宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段:这些部位处于盆腔后部较低或最低处,与经血中的内膜碎屑接触机会最多,故为内膜异位症的好发部位。早期宫骶韧带、直肠子宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展,子宫后壁与直肠前壁粘连,直肠子宫陷凹变浅,甚至完全消失,严重者直肠子宫陷凹内的异位内膜向直肠阴道隔发展,在隔内形成包块,并向阴道后穹隆或直肠腔凸出,但极少穿透阴道或直肠粘膜层。 (3)宫颈:内膜异位累及宫颈者较少。病灶可位于表浅的粘膜面或深部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致,在宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒,月经期略增大,易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶可能系直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来,在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。 (4)输卵管:一般直接累及粘膜者少,偶可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管常与其周围病变组织粘连,甚至因扭曲而影响其蠕动,但管腔多通畅。(5)腹膜:早期病变通过腹腔镜检查,除在盆腔内见到典型的色素沉着子宫内膜异位病灶外,还可在一些早期病例发现无色素的早期子宫内膜异位腹膜病灶,其中有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等。这些无色素灶发展为典型的色素灶约需时6~24个月。2、镜下检查:在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。但异位内膜反复出血后,上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现,以致出现临床和镜下病理所见不一致的现象,即临床表现极典型。但内膜异位的组织病理特征极少。由于内膜异位的出血是来自间质内血管,而不是来自腺上皮或腺体,故在镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病。 若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型,即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据,亦应视为子宫内膜异位症。据报道无色素早期子宫内膜异位病灶镜下病检时,一般可见到典型的异位内膜组织。异位内膜虽可随卵巢周期变化而有增生和分泌改变,但其改变不一定与子宫内膜同步,且往往仅表现为增生期改变,此可能与异位内膜周围组织纤维化以致血供不足有关。内膜异位症一般极少发生恶变。四、子宫内膜异位症的临床表现当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。异位子宫内膜虽可生长在远离子宫的部位,但绝大多数病变出现在盆腔内生殖器官和其邻近器官的腹膜面,故临床常称盆腔子宫内膜异位症。 1、症状:因人而异,且可因病变部位不同而出现不同症状。约20%患者无明显不适。 (1)痛经和持续下腹痛:继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状,且多随局部病变加重而逐年加剧。疼痛多位于下腹部及腰骶部,可放射至阴道、会阴、肛门或大腿,常于月经来潮前1-2日开始,经期第一日最剧,以后逐渐减轻,至月经干净时消失。疼痛的程度与病灶大小并不一定成正比。病变严重者如较大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能疼痛较轻,而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。偶有周期性腹痛出现稍晚而与月经不同步者。少数晚期患者诉长期下腹痛,至经期更剧。 (2)月经失调: 15~30%患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。 (3)不孕:正常妇女不孕率约为15%,内膜异位症患者可高达40%。重度子宫内膜异位症患者不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱,以致影响卵子的排出、摄取和受精卵的运行有关。但盆腔解剖无明显异常的轻症患者亦可导致不孕,说明不孕的原因绝非单纯局部解剖异常所致。现多认为内膜异位患者的不孕还可能与下列因素有关:① 黄体期功能不足:内膜异位症患者卵泡和黄体细胞上的LH受体数量较正常妇女为少,以致黄体期黄体分泌不足而影响受孕。②未破卵泡黄素化综合征(LUFS):此病征为卵巢无排卵,但卵泡细胞出现黄素化,患者虽体温呈双相,子宫内膜呈分泌期改变,但无受孕可能。其诊断依据是在应有的排卵期后4-10日,腹腔镜检时,卵巢表面未见排卵孔;在LH高峰后2日,B型超声检查时卵泡仍继续生长;月经周期中,腹腔液量无增加,特别是腹腔液中雌激素和孕激素水平无突发性增高。有报告证实内膜异位症患者LUFS的发生率较正常妇女显著增高,故多并发不孕。Konincks则提出由于LUFS存在,腹腔液中雌、孕激素水平低下,不足以抑制逆流至腹腔内的内膜细胞种植,因而导致盆腔内膜异位症,故认为LUFS正是内膜异位症的发病原因。但此学说尚未为人们所认同。③自身免疫反应:内膜异位症患者体内B淋巴细胞所产生的抗子宫内膜抗体,可干扰早期受精卵的输送和着床,腹腔内巨噬细胞增多亦可吞噬精子和干扰卵细胞的分裂从而导致不孕。 (4)性交痛:性交时由于宫颈受到碰撞及子宫的收缩和向上提升,可引起疼痛,一般表现为深部性交痛,多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者,且以月经来潮前性交痛更为明显。 (5)其他特殊症状:肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛、腹泻或便秘,甚至有周期性少量便血。便血一般为肠粘膜充血而非粘膜溃破出血所致。严重的肠道内膜异位症可因直肠或乙状结肠肠腔受压而出现肠梗阻症状。异位内膜侵犯膀胱肌壁可在经期引起尿痛和尿频,但多因严重的痛经症状所掩盖而被忽略。异位内膜侵犯和压迫输尿管时,可出现一侧腰痛和血尿,但极罕见。此外,身体其他任何部位有内膜异位种植和生长时,均可在病变部位出现周期性疼痛、出血或块物增大,典型病例如剖宫取胎术后的腹壁瘫痕子宫内膜异位,术后每当经期时出现腹部瘢痕疼痛,并可在搬痕深部们到剧痛的包块,月经净后疼痛缓解,但下次经期时又复发作,且随时日延长,包块逐渐增大,腹痛亦多加剧。 除上述各种特殊症状外,卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时,陈旧的暗黑色粘稠血液流人腹腔可引起突发性剧烈腹痛,伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生在经期前后或经期,其症状类似输卵管妊娠破裂。四、临床分期(一)分期的实用意义子宫内膜异位症虽属良性疾病,但有向盆腔、腹腔内、外扩散种植的行为,与某些妇科恶性肿瘤的转移行为有相似之处。为确定病变程度,有必要进行统一的子宫内膜异位症分期法,以便根据不同期别及病情轻重采取不同的治疗措施,判断与比较不同疗法,提高疗效及估计预后。(二)常用分期方法及其评价 1、1973年Acosta首次推出盆腔子宫内膜异位症的分期标准,根据病变侵犯的程度和部位,分为轻、中、重三度,其特点为简单,但无单侧或双侧的区别,不甚确切。2、1979年美国生育协会(American Fertility Society,AFS)制订的评分法。即AFS分期法,设计了统一形式的表格,按病变累及部位、大小、侧别及粘连程度打分。根据积分多少,制定临床期别,1~5分为Ⅰ期(轻度),6~15分为Ⅱ期(中度),16~30分为Ⅲ期(重度),31分以上为Ⅳ期(广泛)。这种分期方法内容全面,定义明确,受主观因素影响较小,但未能突出病变的深浅,子宫直肠窝粘连程度和输卵管病变对预后的关系。3、1985年Buttram再次修订AFS分期,即RAFS分期法 RAFH为4期,Ⅰ期(微小) 1~5分,Ⅱ期(轻度) 6~15分,Ⅲ期(中度) 16~40分,Ⅳ期(重度)>40分。强调按异位病灶深浅及粘连范围评分,子宫直肠窝完全粘连者为40分,划为重度。这种分期法缺点是仍反应不出盆腔外和阴道直肠隔病变程度。五、子宫内膜异位症的诊断及鉴别诊断凡育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史,盆腔检查时扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块,即可初步诊断为子宫内膜异位症。但临床上尚需借助下列辅助检查,特别是腹腔镜检查和活组织病检方能最后确诊和确定期别。 (1)B型超声检查:可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状,偶能发现盆腔检查时未能扪及的包块。B超显示卵巢内膜异位囊肿壁较厚,且粗糙不平,与周围脏器特别是与子宫粘连较紧。囊肿内容物呈囊性、混合性或实性,但以囊性最多见。由于囊肿的回声图像并无特异性,故不能单纯根据B超图像确诊。(2)CA125值测定:子宫内膜异位症患者血清CAl25值可能升高,但一般不超过2O0U/ml。虽然卵巢癌患者的CAl25值远较内膜异位症为高,但两者间的升高值有一定范围的重叠,故临床上无法单独利用此测定值将两者加以鉴别。CAl25测定还可用于监测内膜异位症病变活动情况,若药物或手术治疗有效时,CA125值下降,复发时又升高。(3)腹腔镜检查:是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法,特别是对盆腔检查和B型超声检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是唯一手段,往往在腹腔镜下对可疑病变进行活检即可确诊为子宫内膜异位症。此外,子宫内膜异位症的临床分期也只有在腹腔镜检或剖腹探查的直视下方可确定。子宫内膜异位症易与下列疾病相混淆,应予鉴别:(1)卵巢恶性肿瘤:患者一般情况差,病情发展迅速,腹痛、腹胀为持续性。检查除扪及盆腔内包块外,常发现有腹水。B超图像显示肿瘤包块以实性或混合性居多,形态多不规则。凡诊断不明确时,应尽早剖腹探查; (2)盆腔炎性包块:以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史,疼痛不仅限于经期,平时亦有腹部隐痛,且可伴有发热。抗炎治疗有效。 (3)子宫腺肌病:痛经症状与子宫内膜异位症相似;甚至更剧烈。子宫多呈对称性增大,且质地较正常子宫硬。经期检查时,子宫压痛明显。应注意此病亦可与子宫内膜异位症合并存在。六、子宫内膜异位症的治疗应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等不同情况加以全面考虑。原则上症状轻微者采用期待疗法;有生育要求的轻度患者先行药物治疗,病变较重者行保守手术;年轻无继续生育要求的重度患者可采用保留卵巢功能手术辅以激素治疗;症状和病变均严重的无生育要求患者可考虑根治性手术。现分述如下: 1、期待疗法:适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者,一般可每数月随访一次。若经期有轻微疼痛时,可试给前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛、萘普生、布洛芬或双氯芬酸钠等对症治疗。希望生育的患者,应作有关不孕的各项检查如输卵管通液试验或子宫输卵管碘油造影,特别是在腹腔镜检查下行输卵管通液试验,必要时解除输卵管粘连扭曲,以促使尽早受孕。一旦妊娠,病变组织多坏死、萎缩,分娩后症状可缓解,甚至病变完全消失,且不再复发。期待疗法期间,若患者症状和体征加剧时,应改用其他较积极的治疗方法。 2、药物治疗:由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流,并能导致异位内膜萎缩退化,故采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床上治疗内膜异位症的常用药物疗法。但对较大的卵巢子宫内膜异位囊肿,特别是卵巢包块性质尚未十分确定者则不宜用性激素治疗。 3、手术治疗:除通过诊断性腹腔镜检查术以确诊内膜异位症和进行手术分期外,内膜异位症的手术治疗适用于:①药物治疗后症状不缓解,局部病变加剧或生育功能仍未恢复者;②卵巢内膜异位囊肿直径>5~6cm,特别是迫切希望生育者。根据手术范围的不同,可分为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术3类。 (1)保留生育功能手术:适用于年轻有生育要求的患者,特别是采用药物治疗无效者。手术范围为尽量切净或灼除内膜异位灶,但保留子宫和双侧、一侧或至少部分卵巢。手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行。①腹腔镜手术:在腹腔镜下既可确诊内膜异位症,亦可进行多种手术,包括病灶清除、粘连分离、卵巢巧克力囊肿穿刺抽液后注入无水乙醇、卵巢囊肿剔除和卵巢成形术以及卵巢切除术等。腹腔镜微创术无须开腹且痛苦小,术后恢复快住院时间短,目前已作为手术治疗子宫内膜异位症的首选。②剖腹手术:适用于粘连广泛,病灶巨大,特别是巨大的卵巢巧克力囊肿患者。(2)保留卵巢功能手术:将盆腔内病灶及子宫予以切除,以杜绝子宫内膜再经输卵管逆流种植和蔓延的可能性,但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能。此手术适用于年龄在45岁以下,且无生育要求的重症患者。但少数患者在术后仍有复发。 (3)根治性手术:即将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切除,适用于45岁以上近绝经期的重症患者。当卵巢切除后,即使体内残留部分异位内膜灶,亦将逐渐自行萎缩退化以至消失。4、药物与手术联合治疗:手术治疗前可先用药物治疗2~3个月以使内膜异位灶缩小、软化,从而有可能适当缩小手术范围和有利于手术操作。术后亦可给予药物治疗2-3个月以便残留的内膜异位灶萎缩退化,从而降低术后复发率。七、预防子宫内膜异位症一般仅见于生育年龄妇女,以25~45岁妇女居多,初潮前无发病者,绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收,妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展,故子宫内膜异位症的发病与卵巢的周期性变化有关。流行病学调查还发现妇女直系亲属中患此病的可能性较对照组明显增加,提示此病与遗传有关,可能为多基因遗传。可以以下几个面做好预防措施:(1)防止经血逆流:先天性生殖道畸形如阴道横隔、残角子宫、无孔处女膜、宫颈闭锁或后天性炎性阴道狭窄、宫颈管粘连等所引起的经血潴留,均应及时手术治疗,以免经血逆流入腹腔。经期一般不作盆腔检查,若有必要、应避免重力挤压子宫。 (2)避免手术操作所引起的子宫内膜异位:凡进入宫腔内的经腹手术,特别是中孕期剖宫取胎术,均应用纱布垫保护好子宫切口周围术野,以防宫腔内容物溢入腹腔和腹壁切口;缝合子宫壁时,应避免缝针穿透子宫内膜层;关闭腹腔后,需用生理盐水洗净腹壁切口。 月经来潮前禁作各种输卵管通畅试验,以免将子宫内膜推注入腹腔。宫颈及阴道手术包括宫颈电烙、激光治疗以及整形术等均应在月经干净后3-7日内进行,以免下次月经来潮时脱落的子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。人工流产负压吸宫术时,吸管应缓慢拨出,否则腔内外压差过大,宫腔内血液和内膜有随负压而被吸入腹腔内的危险。(3)药物避孕:有学者认为长期服用避孕药抑制排卵,可促使子宫内膜萎缩和经量减少,因而经血及内膜碎屑逆流至腹腔的机会亦相应减少。腺激素、炎症、机械因素的刺激下能够转化,形成另一种组织,同样可以化生为子宫内膜,因为不在宫腔,就成了异位的自行萎缩退化以至消失。2011年05月23日 16672 1 2
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王丹波主任医师 辽宁省肿瘤医院 妇科五病区 子宫内膜异位症(简称内异症)是妇科常见病,发病率约占育龄妇女的15%左右。内异症虽为良性病变,但具有恶性肿瘤的生物学特性,如广泛粘连、远处转移及易复发等。内异症的恶变率平均为0.7%~1%,有学者报道高达2.5%。近年来,随着內异症的发生率不断增高,內异症恶变的病例数也在逐年增加,内异症恶变的预防、治疗等问题在妇科领域也越来越受到重视,成为內异症研究的热点问题之一。卵巢为内异症及其恶变的最多发器官,恶变为卵巢癌占全部病例的76%,主要病理类型为卵巢内膜样癌(55.1%)和卵巢透明细胞癌(21.0%)。卵巢外内异症恶变可见于肠道、盆腔、阴道直肠隔、阴道、剖宫产疤痕等处,以腺癌为主。目前,国际公认的内异症恶变的诊断标准为Sampson提出的3个条件:(1)癌组织和异位内膜并存于同一病变;(2)二者具有组织学相关性;(3)排除其它原发肿瘤的存在。Scott在此基础上补充诊断标准,即:镜下可见异位子宫内膜向恶性移行的组织学证据。严格的诊断标准使内异症恶变漏诊多、进行系统基础及临床研究的大样本病例缺乏、基础研究严重滞后于临床需求。內异症广泛粘连、浸润的病理特点使內异症恶变行无瘤术困难,手术分期人为增加,因此,内异症恶变的预测及早期诊断,对改善预后具有十分重要的意义。 凡是内异症患者具有以下内异症恶变的高危因素应加强监测、密切随访,警惕内异症恶变的发生:(1)年龄大于50岁的绝经年龄妇女;(2)内异症病程高于8年;(3)具有较高雌激水平或接受雌激素替代治疗者,特别是伴肥胖者;(4)应用达那唑治疗者;(5)月经初潮早、周期短、绝经晚、孕产次低;(6)具有二恶英污染环境接触史者。目前,内异症恶变尚无明确的预防措施,以下内异症患者的处理方案可能会有助于减少恶变的发生:①当异位囊肿直径>6cm时,应选择手术治疗;②慎用穿刺抽液方法;③高危人群根据年龄及生育要求适当放宽根治性手术的指征;④保守性手术切除的标本,如发现非典型增生或内膜化生的病变,应长期密切随访;⑤绝经后的患者,以选择根治性手术为宜。同时,当内异症患者出现以下临床表现时,应注意其发生恶变的可能性:(1)卵巢内膜异位囊肿直径大于10cm或有明显增大的趋势;(2)于绝经后复发,疼痛节律改变,痛经进展或呈持续性腹痛;(3)影像学检查发现卵巢囊肿内有实性或乳头状结构,或病灶血流丰富;(4)血清CA125水平过高(>200 kIU/L)。(5)超声下巧囊内容物变得稀薄(细光点减少)(6)巧囊未见缩小或持续存在,但痛经有所缓解或改善。2011年03月14日 18731 0 0
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