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柏立琴副主任医师 南京市妇幼保健院 妇科内分泌科 子宫内膜异位症是怎么回事？子宫内膜异位症，简称内异症，是子宫内膜在子宫外生长的一种状况，常出现的部位是盆腔腹膜，卵巢，子宫直肠窝，直肠阴道膈，膀胱和肠道。也可生长在远离子宫的部位，如肺、横膈等。目前除了脾脏，全身各个部位都被报道过子宫内膜异位症。子宫内膜为什么会长在了子宫以外的地方？目前还不清楚，有多个假说，比如说良性转移说，即子宫内膜组织就像肿瘤转移一样，通过静脉或淋巴系统转移，导致子宫内膜出现在其他的部位，停留并生长。因此，尽管内异症为良性疾病，但具有侵袭、种植、复发等恶性行为，很难彻底治愈，需要终生管理。子宫内膜异位症的诊断通常可通过继发性痛经、妇科检查，B超检查初步诊断，但确诊内异症的金标准是腹腔镜检查。通过腹腔镜可以对病变部位及范围进行探查，并能获得病变组织以进行组织病理学诊断。子宫内膜异位症与不孕内异症是导致不孕症的主要原因之一，不孕症妇女中有20-50%合并不孕症。子宫内膜异位症为什么会不孕呢？首先，内异症影响卵巢和输卵管的功能。子宫内膜异位症可以导致盆腔粘连，造成输卵管的堵塞不通，甚至影响到输卵管功能。子宫内膜异位症对卵巢功能也有影响，一方面可以影响卵泡的发育，不排卵，同时巧克力囊肿又会导致卵巢功能的损伤，导致卵巢储备功能的下降。其次，内异症导致局部炎症，分泌大量的炎症因子，干扰卵子发育，内异症还会导致子宫内膜的容受性下降，影响受精卵的着床。子宫内膜异位合并不孕如何助孕？很多患者希望根除病灶，认为不孕既然是内异症引起，那么彻底消灭了病灶不就好了吗？但是须知手术本身可能引起创伤和黏连，损伤卵巢功能。目前消灭内异症病灶较好的治疗方法是手术联合药物治疗，先手术切除病灶，分离黏连；术后用药再对无法手术切除的残余病灶或微小病灶进行治疗，但这种方法对于助孕是否有帮助还很难说，尽管可能有助于怀孕，但目前无充分证据表明术前用药或术后用药可以改善妊娠率。所以说内异症合并不孕的治疗十分复杂，需要结合具体的病情，年龄来综合考虑，除了要解决痛经等问题，更重要的是要助孕。具体来说，首先应该按照不孕症的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除其他的不孕因素：如果患者合并其他不孕因素，建议直接进行辅助生殖操作。如果没有不孕因素，需要评估一下卵巢储备功能，如果患者卵巢储备功能比较差或者高龄，建议直接做试管婴儿。如果患者卵巢功能正常，又没有合并其他不孕因素，那么就要评估一下子宫内膜异位症的严重程度。对于轻度内异症患者可以考虑进行手术治疗，之后再严密监测，进行排卵检测或者促排卵助孕。对于中、重度患者要让其进行充分的知情选择，一般不建议进行手术，最好直接进行辅助生殖技术治疗。因为对于中、重度的子宫内膜异位症来说，手术治疗并不能够提升生育率，手术还可能损伤卵巢功能。对于术后复发的患者，不主张反复手术，因为手术不提高生育力，直接进行辅助生殖。不管是保守治疗备孕还是手术后备孕，在试孕期间可口服地屈孕酮，地屈孕酮是一种和体内天然孕激素非常接近的孕激素，不抑制排卵，不影响怀孕，对胎儿也没有影响，可缓解内异症痛经，而且对于疑有黄体功能不足的患者，可提高自然受孕率。2022年09月15日
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刘颖主治医师 上海永远幸妇科医院 生殖中心 今天一位幸友的喜报让我非常高兴，女方38岁，移植了第六天的囊胚。今天是移植后的第七天，HCG数值为103V单位，每毫升。她的既往病史有些复杂，妇科方面，2013年发生原因不明的右侧卵巢破裂，2014年因为子宫内膜异位症做了腹腔镜包除双侧卵巢囊肿，2016年又做了一次右侧腹件区囊肿的穿刺，进行酒精固定。术后，他的AMH只有0.06纳克每毫升。为此，临床的治疗方针是尽快辅助生殖技术助孕治疗，就是大家经常说的试管婴儿。其实我和这位信友早已相识，那是2016年我们开院的首场宣讲会，他陪着他的朋友一起来听，后来他告诉我这。 张照片里穿白色羽绒服的就是他，本以为他会马上来，结果他2021年年底才联系我。时隔整整五年，这期间她经历了好多，身体一直不太好，来到我院后一共取卵四次，头两次并不顺利，一次是没有取到卵，一次是没有获得可以移植的胚胎。我们即使总结了它的病案特点，后两次取卵非常顺利，获得四枚可以移植的胚胎，这次移植的就是红色标记的第六天的4BC囊胚。接到胚胎报告，他兴奋不已，囊胚不再是别人家的胚胎，常年各种治疗经历让他移植后焦虑不已。胚胎移植后，请大家一定不要焦虑紧张，也不需要长时间卧床休息2022年08月23日123
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谢熙主任医师 福建省妇幼保健院 妇科 子宫内膜异位症的治疗有哪些方法？子宫内膜异位症的治疗有哪些方法？哪种方法适合青春期女孩？内症的治疗方法主要包括药物治疗和手术治癌。药物治疗有五大类，包括止痛药、高效孕激素、地区孕酮、口服避孕药、中医中药和促性腺激素、示放激素、激动剂。 手术治疗多用腹腔镜，但腹腔镜手术可能造成卵巢损伤和粘连，影响生育率，故青春期女孩多选择药物治疗。医生会根据具体情况制定个体化的治疗方案。 内症需要长期管理，可能复发或加重，药物治疗可能需要一直用到绝经期。 对于青春期内症而言，国内外指南比较推荐的是孕激素治疗，我国自2015年指南开始推荐地区孕酮进行治疗。 地区运动肌肤相当于天然孕酮，没有雄科信样作用，口服利用度高，服用的量也比较少。 因此副作用比较少。 比较适合青春期痛经和有备孕需求的女性，以及绝经前后的内症患者。地区孕酮的优点还包括不影响卵巢的正常激素分泌，包括不会影响雌激素水平，雌激素严重缺乏可能引起骨质丢失、骨质疏松。 闭区孕酮没有这方面的担忧，对于青春期女孩月经严重不调的，还可以利用闭区孕酮调整月经周期。2022年08月09日397
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马文红主任医师 南宁市妇幼保健院 生殖医学中心 子宫内膜异位症是一种子宫内膜组织在子宫腔以外种植、生长的疾病。月经周期的激素变化会让子宫腔以外的子宫内膜样组织周期性生长，分解出血，就像子宫内的子宫内膜一样。但这些每月分解的内膜组织会在局部积聚，引起刺激和炎症，导致疼痛，随后会发生盆腔内粘连，影响怀孕。多数子宫内膜异位症发生于盆腔内，以卵巢、宫骶韧带最常见，而子宫腺肌症是子宫内膜侵入子宫肌层引发的疾病，为一种特殊类型的子宫内膜异位症。这种长错位置的子宫内膜样组织就像肿瘤一样具有生长性和转移性，即使是手术联合药物治疗也难以清理干净。到目前为止，内膜异症暂时还无法预防和根治。早发现早治疗，能够有效控制内异症的进展，预防更严重的后果。内异症的治疗方式包括药物治疗和手术治疗。药物治疗包括止痛药、孕激素、避孕药、促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂和拮抗剂：止痛药：如布洛芬等非处方止痛药，但并非对所有人都有效。孕激素：服用孕激素如地屈孕酮，有时可缓解疼痛并阻止子宫内膜异位症的进展，可帮助身体调节每月的激素变化，从而抑制子宫内膜异位症的组织生长。避孕药：避孕药通过阻止子宫内膜样组织的生长，可抑制错位的子宫内膜。促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂和拮抗剂：阻止刺激子宫内膜生长的雌激素的产生，避免月经的发生，造成人为的更年期。手术治疗：也包括两类，一类是需要保存生育力的保守手术，即在不损害生殖器官的情况下切除病灶，适合想要怀孕但疼痛剧烈且药物治疗无效的情况，行巧克力囊肿剥除手术的前提是卵巢功能良好，如果卵巢功能下降，一般不建议手术治疗。另一类是子宫切除术或同时切除双侧卵巢输卵管以求根治，作为最后的治疗手段，适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发经保守性手术或药物治疗无效者。子宫内膜异位症、子宫腺肌症如何成功怀孕？内异症具有复发性和进展性，所以早发现、早治疗有助于保存生育力，因此医生都会鼓励内异症患者尽早生育，以免病情更加严重后导致无法生育，怀孕期间不来月经，本身也有助于病情延缓。试孕一年没有怀孕，即可诊断为不孕症，此时首先需要进行不孕检查，确定单纯是子宫内膜异位症影响怀孕的情况下，可综合女方年龄及卵巢功能决定助孕方式。轻度子宫腺肌病患者仍是有机会自然怀孕的；严重的子宫腺肌病，不利于胚胎着床，自然怀孕率低，而且药物对改善受孕几率效果不大，一般也不建议手术切除病灶，所以建议直接做试管婴儿以提高受孕机率。子宫内膜异位症、子宫腺肌症做试管婴儿能成功怀孕吗？子宫内膜异位症对试管婴儿成功率影响较小。生长在卵巢上的子宫内膜异位症称为巧克力囊肿，巧克力囊肿本身可以降低卵巢的功能，如果行手术剥除囊肿，会进一步降低卵巢功能。因此，存在有巧克力囊肿(无论是否手术剥除)的女性，做试管时，获卵数及胚胎数都会明显低于正常女性，但是成功率并无显著性差异，主要与女方的年龄相关。子宫腺肌症作为一种特殊的子宫内膜异位症，对怀孕的影响比较大。从至今的研究来看，子宫腺肌症会明显降低胚胎的着床率，增加流产率及早产率。所以，对于有子宫腺肌症的女性，一旦诊断为“不孕症”，需要尽快进入辅助助孕的治疗中。2022年08月07日1034
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胡景琨副主任医师 北京家恩德运医院 中医科 这个问题，呃，这个问题是子宫内膜异位症中医有什么方法治疗吗？痛经太严重了，是的，呃，子宫内膜异位症本身就是一个痛苦，痛苦程度比较高的一种疾病，它的是一个良性的病变，但它却表现为一个恶性的表现啊，他的持续性啊，他的手术切除之后的再次的复发的可能性，而且他的这种缠绵的疼痛，每个月都要出现的这种疼疼痛，而且它的难以治愈性和复发率高，这都是造成我们子宫内膜异位症的一个，呃，非常重要的，呃，病理的一个非常重要的一个疾病的一个特征。 所以我们常见的一些西医的治疗方法就是手术，然后或者我们带，呃，慢耶乐环这种，这种带药的慢耶乐环，或者打达菲林，或者对症的止疼治疗，哎，这是我们常见的内症的，呃，西医治疗，当然这些的西医治疗呢，嗯，有它的优点，止痛的优点，但是它有它的一些弊端和不能根治啊，还有一些药物的副作用，但是对于中医这方面呢，在这方面还是比较有优势的，中医认为足宫内膜异位症，呃，跟一般认为跟血瘀有关系，所以我们会用一些活血化瘀的药，当然了，这个血瘀，中医认为血瘀只是一种病理表现，但它，呃，形成淤血的这个方式，就形成淤血的途径有很多种，比如说啊，有的人是气虚血瘀症，有的人是气滞血瘀症，有的人是寒2022年08月04日158
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刘开江主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 妇科肿瘤科 编者按：浸润性子宫内膜异位症（DIE）是子宫内膜异位症的一种特殊类型，严重影响妇女身心健康。腹腔镜下手术完整切除DIE病灶可消除或减轻患者的临床疼痛症状，且复发率低，是目前DIE手术治疗的首选治疗方式。但由于DIE病灶的分布弥散的特点，彻底、完整切除DIE病灶，通常容易出现损伤周围组织器官等并发症。如何获取更好的手术效果，在第24届北京国际宫腹腔镜及微创手术学术研讨会上，有幸对话上海交通大学医学院附属仁济医院妇瘤科的刘开江教授，听他讲述腹腔镜下DIE的手术理念与技巧，到底什么更重要。中国妇产科网：刘教授您好，作为妇科肿瘤学的专家，您今天的演讲，是从手术的角度去谈浸润型子宫内膜异位症的技巧与理念，选择这个主题的初衷是什么？刘开江教授：可能大多数朋友对我的了解，我工作重点是在恶性肿瘤领域，但是这次会议我主要是从子宫内膜异位症对比恶性肿瘤的手术角度来谈的。这两者之间，有着致密的联系。简单来说：如果想做好良性复杂的子宫内膜异位症（以DIE为例）的手术，一定要要具备恶性肿瘤手术的技巧，这样才能把看似良性但是非常复杂的DIE手术做好。中国妇产科网：那就是说医生在掌握手术技巧的时候，也需要遵循一定的规矩，掌握手术的原则，谈谈您对技巧的理解？刘开江教授：确实如此，我们治疗每个疾病，要因病而异、因人而异、因病情而异，甚至应该是，因每个医生的技巧而异的。但是同时也强调临床决策的重要性，临床决策和手术技巧，谁重谁轻？我想，如果说以百分比来划分，临床决策占75%的比例，而手术技巧，只能占到20-30%。首先要有正确的临床决策，手术技巧只是用来实现正确临床决策的手段而已。手术技巧，应该是一个妇科医生必须具备的能力。我们从事妇产事业，也是需要在其中磨练技巧的。正像朗景和院士经常说的：应该通过临床实践把我们的精气、精力熔炼成一把这个高巧而锋利无比的剑，用它来去除病魔，所以，如果只有正确的决策，但是手术技巧达不到，依然达不到最理想的治疗效果，所以不管你是外科大夫、妇科大夫、妇科肿瘤大夫，努力去练好手术技巧，去掌握高超的技巧是非常重要的，也是避免各种并发症的有利“武器”，重要“法宝”。中国妇产科网：刚才您谈到技巧的问题，但是我觉得年轻医生，如果想达到您刚才所谈到的境界，可能还需要很多的磨炼，谈谈您的经验？刘开江教授：对于理想状态技巧，的确需要很长时间的磨炼。理论基础也非常必要，因为技巧需要要靠理论来支持。一些恶性肿瘤手术，如腹腔镜下子宫颈癌、子宫内膜癌手术，其特点是“解剖性”、“规范化”、“程序化”手术，认真做好这样的手术，非常有助于外科医生、年轻医生的手术解剖理念、解剖技巧的培养。就今天的课题来说，内异症和恶性肿瘤的关系，其实就是想深刻的揭示两者的关系，任何的手术，不管是公认的难度较大、风险较高的恶性肿瘤手术，还是做这种良性的、复杂的DIE手术，要想做好、做安全，需要按照解剖的原则去做，按照间隙的原则去做，按照“膜解剖学理论”来去做。认清结构、分清层次来解剖各种间隙；然后切掉该切的，留下该留的，这是非常重要的；如果切了不该切的，或者留了不该留的，那么在术中发现的，就是并发症，如果术后发现，那就是医疗事故加并发症，甚至还会引起一些悲剧发生。中国妇产科网：是的，还是要回归到原本的一些东西。今天也有同道提出，就您今天所讲手术来说，后期出现的膀胱直肠等损失漏问题，如何避免这种并发症？刘开江教授：第一，还是决策的问题，评估手术该不该做，能不能做，你的能力、你的技术、或者你的团队、你的医院，能否达到的这种手术的水平。切勿勉强去做。正确的掌握适应症，正确的决策，去做你该做的事情。而不要去做你不该做的事情，我想这是前提，是非常重要的手术理念。第二，要想避免这种并发症，练好技巧、注重手术各种技能的培训，来避免并发症，避免不必要的事故发生，也是一个非常重要的手术理念。DIE手术的目的是去除病灶，缓解和消除症状；分离粘连，重建正常的盆腔解剖结构；恢复盆腔环境。恶性肿瘤和复杂内异症的手术原则有相似，但也有不同，复杂性内异症的手术更为困难、风险更大。复杂的内异症手术要遵循“恢复结构、进行解剖、切除病灶”的手术三部曲，坚持按照解剖做手术，按照层次做手术的理念。另外，最后想说，复杂的、风险高的DIE手术，即便是涉及到泌尿系统、肠道系统，它任然属于妇科疾病。外科医生、泌尿科医生是不会主动替我们做这些手术、替我们解决这些病人痛苦的。这些病人任然需要我们来收治，来决策和实施手术，而且如果我们具备熟练的恶性肿瘤手术技巧，这些手术的绝大部分工作我们自己都可以完成，在这样的情况下再请相关科室帮助，才能合作愉快。这一理念的建立也非常重要。2022年07月27日536
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石馨主任医师 兰州大学第一医院 生殖医学中心 降调用处越来越广，我们最常用于辅助生殖中，也就是试管婴儿中，也会用于子宫内膜异位症的治疗中，还可以用于性早熟的治疗中。我们这里说说拼针（降调）以后的月经改变。如果是在月经期（月经2-3天）进行降调，则下一次的月经多数是不会来的，降调后的7-14天，可能会出现少量阴道流血或者月经淋漓不尽的情况，基本属于正常范围，这是降调后体内激素水平下降的缘故。如果是排卵后（也就是规律月经的第20天左右）进行降调，常规情况下，月经会来，但月经量可能会有减少，或者月经会推迟、提前，月经还会滴滴答答不容易完全干净。排卵后（黄体期）降调后如果月经超过一周时间还没有来，请及时复诊同时测一测有没有可能怀孕。降调会改变一小部分女性内分泌的协调性，和子宫内膜的容受性，黄体期降调后依然会有少数自然怀孕的可能。如果是子宫内膜异位症或者性早熟，降调后月经2～3个月不会来潮。这些疾病使用降调，目的就是抑制体内激素水平上升，抑制子宫内膜生长，达到治疗目的。当然，辅助生殖女性在降调后如果没有促排卵，月经也会2～3个月不来的。不用担心，卵巢是趁此机会在自我“放假休息”中，等恢复排卵后月经就会正常来潮的。2022年07月16日951
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褚兆苹副主任医师 河北省人民医院 妇科 子宫内膜异位症，是一大类因为子宫内膜离开原有的位置而导致的疾病，我们常常戏称为“流浪的内膜”。离开子宫腔，子宫内膜最常到达的部位，是卵巢，盆腔的最低点，肠管，阴道，远隔的部位还有肺部，鼻腔，手术瘢痕处等等。所以会有各种各样的症状，腹痛，周期性便血，咳血等等。经历过手术的治疗，如果不用药物管理，有接近40%的患者在术后2年复发，60%的患者在术后5年复发。复发不仅仅是出现腹痛等症状，还会影响受孕，40%的不孕症是子宫内膜异位症造成的。还有一点，子宫内膜异位症本身是良性疾病，但随着各种因素的持续作用，也有很小一部分患者会发生恶性变。可能有朋友说了，复发了再做手术呗。事实上真不是这样，我们下一期内容聊一聊为啥不能反复手术。2022年07月03日337
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