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葛春晓主任医师 泰康仙林鼓楼医院 妇产科 子宫内膜异位症2015年中华医学会妇产科学会子宫内膜异位症协作组制定的“子宫内膜异位症的诊治指南”中指出：子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，复发出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形式多样、极具浸袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。临床病理类型1.腹膜型内异症或腹膜内异症。2.卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿（常称卵巢巧克力囊肿）。3.深部浸润型内异症（DIE）：指病灶侵润深度≥5mm,包括子宫骶韧带内带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、阴道直肠隔、直肠或结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。4.其他部位内异症：腹壁切口内异症、会阴切口内异症、其他少见远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。二、临床表现1.内异症的临床症状具有多样性：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%-80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。2.侵犯特殊器官的内异症：肠道内异症常有消化道便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛、严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至尿血。输尿管内异症常发病隐匿，可出现输尿管扩张或肾积水、严重肾萎缩、肾功能丧失。3.不孕：40%-50%的患者合并不孕。4.盆腔结节及包块：17%-44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。5.其他表现：肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛。三、诊断1.临床症状与体征。2.影像学检查：彩超检查、经阴道或直肠超声、CT及MRI。3.腹腔镜检查4.血清CA125水平检测5.膀胱镜或肠镜检查四．治疗目的减灭和消除病灶，减灭和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。五．手术治疗1.保守性手术：即病灶切除术，保留患者的生育功能。保守性手术以腹腔镜作为首选。2.子宫及双侧附件切除术：适合年龄较大、无生育要求、症状重或复发后经保守性手术或药物治疗无效者。3子宫切除术：适合无生育要求、症状重或复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。4神经阻断手术5.深部浸润型内异症（DIE）：必要时泌尿外科及普通外科的手术协助。六、药物治疗（选择原则）1.应用于基本确诊的病例，不主张长期“实验性治疗”。2.尚无标准化方案。3.选择药物时需考虑药物的副作用。七、卵巢子宫内膜异位囊肿的手术指证1.卵巢囊肿直径≥4mm2.合并不孕3.痛经药物治疗无效手术以腹腔镜为首选。术前药物治疗除病变较重手术困难者，原则不建议。八、其他内异症内异症复发和未控、内异症恶变、绝经后内异症、青少年内异症。临床疗效与经验体会根据文献报道，卵巢子宫内膜异位囊肿术后1年复发率10%，5年复发率一般36%，常被称为是良性疾病恶性行为。我对2004.1-2008.12 五年中就诊我院的206例经腹腔镜手术与病理检查确诊的重度卵巢内异症患者术后联合戈舍瑞林3-6针，其中108例要求生育，术后随访1-5年，获得较好的临床疗效。1.术后的总妊娠率：70.4%（76/108），其中自然妊娠率：68.8%（66/96）；体外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠率10/12。妊娠结局：自然妊娠活产率：86.4%（57/66）,IVF-ET妊娠活产率9/10。 2.术后1-5年总复发率：8.3（17/206）。获得临床疗效的体会：1.主张早期诊断早期治疗 2.术前原则不主张中药或西药治疗 3.术中为了保护卵巢储备功能，原则不用电凝止血损伤卵巢。4.手术尽量剥除干净彻底，避免术后复发。5. 手术后应辅助药物治疗，联合GnRHa3-6个月并长期管理。6.术后一年不孕者不再继续自然试孕，建议立即IVF-ET，提高妊娠率。2012年8月我在中华妇产科杂志发表论著：腹腔镜保守性手术联合戈舍瑞林治疗重度卵巢内异症206例1-5年疗效分析子宫腺肌病2015年中华医学会妇产科学会子宫内膜异位症协作组制定的“子宫内膜异位症的诊治指南”中指出：子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性病变，也可形成子宫腺肌瘤。病灶内部可以出血含咖啡色液体的囊腔，如果囊腔直径>5mm称为囊性子宫腺肌病，虽然较少见，但可以发生于年轻妇女，患者常有明显的痛经。1.病因：不清。一般认为妊娠、刮宫术、人工流产手术及分娩可能是损伤子宫内膜基底层的主要原因。2.临床表现：（1）痛经，进行性加重。（2）月经异常（3）不孕（4）子宫增大。可合并子宫肌瘤、子宫腺肌瘤和异位症。3.诊断：（1）超声检查（2）MRI检查（3）血清CA125（4）病理检查是诊断的“金标准”。4.治疗：应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定。（1）期待疗法：用于无症状、无生育要求者。（2）药物治疗：用法同内异症治疗。（3）手术治疗：年轻要求保留生育功能者可以进行病灶切除术或子宫楔形切除术，也可合并使用子宫动脉阻断术；无生育要求伴月经量增多者，可行子宫内膜切除术；痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术；对已经完成生育，年龄较大而症状明显者应行子宫切除术，可根治本病。（4）合并不孕的治疗：对于有生育要求的患者，可选择药物治疗（GnRHa）或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。应注意保守性手术后妊娠子宫破裂的风险。对于无生育要求者，可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗，也可切除子宫。子宫腺肌病的临床研究严重的子宫腺肌病是患者多年深受痛经折磨的疾病；患者子宫病变常合并卵巢子宫内膜异位囊肿，是影响卵巢内分泌和生育功能的疾病；也是患者多年忍受精神折磨的疾病。近年来，子宫腺肌病的发病率上升，发病年龄年轻化，国际国内都没有很好的治疗方法。腹痛严重影响正常生活与工作的患者，长期药物治疗无效只有切除子宫才能去除疼痛，但年轻患者为此失去了生育功能。我从2009.01.01.开始对有子女但要求保留子宫或要求生二胎的患者，以及无子女但要求保留子宫并要求生育的患者进行子宫腺肌病的临床研究。治疗方案：对于子宫腺肌病增大如孕2-3个月的子宫，实行经腹子宫腺肌病病灶挖除术；术后应用GnRHa 6-8针；置放曼月乐；要求生育者，术后1年辅助生殖助孕IVF-ET。至2014.12.31.六年完成子宫腺肌病的临床手术94例，截2016.08，随访到85例，随访率90.4%。85例研究结果：（1）38例患者要求保留子宫不要生育，术后35例痛经基本消失；3例36-44岁的患者因子宫和卵巢囊肿复发而切除子宫和患侧输卵管卵巢。（2）2例中1例因弥漫性囊性子宫腺肌病术后2年病变复发切除子宫；1例因术前外院双侧卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发并酒精注射后月经减少并闭经，术后无生育功能。（3）39例患者要求保留子宫并生育，其中32例患者IVF-ET：23例妊娠，其中16例活产分娩，1例已孕8个月待产，6例早孕流产；6例胚胎移植失败，3例冻胚尚未移植。7例自然妊娠5例活产，2例早孕流产。（4）6例未采取措施及双方有问题。子宫腺肌病保守性手术的相关问题1.子宫腺肌病的病变多发生于子宫后壁，严重者病变常侵及直肠，子宫与直肠的严重粘连增加了手术的难度与风险。为了避免直肠手术并发症的发生，并非每个病人都能适合子宫保守性手术，有的严重者只能放弃保守性手术或切除子宫。2.由于子宫腺肌病病灶无法完全彻底挖除干净，术后仍存在病变复发，故手术后仍需用GnRHa巩固治疗。对于手术治疗后复发严重者只能再切除子宫。3.子宫腺肌病病灶挖除术后部分患者通过IVF-ET获得妊娠并活产分娩，但同样也存在IVF-ET妊娠失败。分娩产后或IVF-ET妊娠失败后都存在子宫腺肌病病变再次复发。4.子宫腺肌病保守性手术并非是一个简单操作的手术，病灶挖除术后妊娠分娩存在子宫破裂的风险，因此IVF-ET最好选择单胎妊娠。5.子宫腺肌病病灶挖除术后的妊娠分娩，因子宫病变，产后可发生子宫大出血，对于严重难以控制危机生命的子宫大出血需手术切除子宫。因此我主张：子宫腺肌病患者应早期检查，早期确诊，早期治疗，正确有效的及时治疗才能获得保留子宫及生儿育女的希望。2016年11月30日
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汤睿主任医师 上海市东方医院 疝与腹壁外科 子宫内膜当然应该是长在子宫内部？怎么可能“穿越”到刀口里去了？别不信，看看以下的小故事你就可以理解。赵小姐两年前剖腹产生了孩子，产科医生很仔细，刀口位置在内裤里，用的是皮内缝合，伤口和皮肤纹路一致，很细的一条线，不仔细看还真看不出来，赵小姐很满意。但过了半年，赵小姐发现刀口当中的皮肤下方有个小硬结，让开刀的产科医生看了一下，医生觉得可能是下面的线结反应，让观察一段时间。但这个不争气的小东西慢慢地长大，由赤豆大小长到了蚕豆大小，时不时还会疼上好几天，疼的时候还会变大。产科医生开了B超，切口下是有个2.5cm大小的结节，血供丰富，赵小姐一看报告有点害怕，猜想会不会是长了瘤子之类的坏毛病。产科医生把赵小姐带到了腹壁外科，腹壁外科医生进行了体格检查，问了她一个问题：“疼痛的时候是不是来大姨妈的那段时间？是不是大姨妈结束了疼痛也会好转？” 赵小姐仔细回忆的确如此。腹壁外科医生笑着告诉她，这个硬结是异位的子宫内膜，不是坏毛病。赵小姐的第一反应就是本文开头的疑问，子宫内膜是怎么穿越到刀口里去的？医生告诉了她原委，子宫内膜异位症其实是一种妇科常见病，很多女性痛经的元凶就是它。这是因为在正常情况下，例假时脱落的子宫内膜和经血是往下走排出体外的，但有时也会有少量逆向通过输卵管异位到腹腔盆腔，少部分会种植成活；搬家后的子宫内膜会随月经周期而增厚并和正常内膜一样部分脱落出血，由于没有正常的排出通道而导致了痛经的发生。而象赵小结那样做了剖宫产手术的，手术切开子宫取出胎儿时会有部分子宫内膜带到刀口里，碰巧正好存活就变成了腹壁的子宫内膜异位症。异位的内膜随月经周期变化，所以就会出现周期性的疼痛和大小变化，由于异位的内膜出血无法排出最终机化，因此会形成越来越大的硬结，这才出现了赵小姐的病情。腹壁的子宫内膜异位不常见，也绝不罕见，有经验的腹壁外科医生只要仔细询问病史就可确诊。治疗上也很简单，做一个小切口将“穿越”到手术切口的子宫内膜完整切除即可，只要切干净就不会复发。赵小姐顺利地进行了手术，此后再不会有随月经周期疼痛的肿块了。本文系汤睿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月14日6923
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张慧琴主任医师 上海长海医院 生殖中心 1、什么是子宫内膜异位症？ 子宫内膜异位症迄今为止仍是一个像谜一样无所不在的疾病，发病原因不清，还常常引起月经过多、经期延长、痛经、淋漓不净等等月经失调的表现，给女性朋友的工作、生活带来极大影响，严重困扰着很多女性。今天起，我们就为大家解密子宫内膜异位症。 正常情况下，子宫内膜是位于子宫腔内，但如果子宫内膜因各种原因位于子宫腔外，就是我们所说的子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）简称内异症，异位组织最常见于输卵管、卵巢、子宫骶韧带等部位。该病多发生于25-45岁生育年龄妇女，且生育少、生育晚的女性人群发病率更高，约10%-15%。 2、子宫内膜异位症会引起不孕吗？ 子宫内膜异位症患者人群中约有50%同时患有不孕，而不孕症患者中也有近30%是子宫内膜异位症。由此可见子宫内膜异位症会在一定程度上影响妊娠，导致不孕。由子宫内膜异位症引起的不孕称之为子宫内膜异位症相关性不孕。 那么子宫内膜异位症为什么会会影响怀孕呢？主要有以下几个方面的原因： （1）异位的子宫内膜周期性出血与局部吸收导致卵巢与输卵管周围的广泛粘连，使输卵管扭曲、阻塞，影响其拾卵和对受精卵的运输功能； （2）异位病灶破坏卵巢组织，影响卵巢功能，从而引起经量增多、经期延长、或点滴状出血。 （3）盆腹腔内微环境改变如腹腔液中含有异常物质也可引起不孕； （4）内异症患者常存在免疫功能的异常并激活体内补体系统，产生抗原抗体，导致损伤； （5）异位症患者的排卵障碍发病率约17%-27%，即使有排卵，患者卵泡和黄体细胞上的促黄体生成素受体量减少，导致黄体分泌不足，黄体形成不良而影响受孕。另外，未破裂卵泡黄素化综合征在异位症患者中的发病率高达18%-79%，也是导致不孕的原因； （6）需要高度警惕的是，异位症患者妊娠，约40%发生自然流产，而正常妊娠者自然流产率只有15%，流产的发生与升高的前列腺素刺激子宫收缩及干扰受精卵着床有关。 本文系张慧琴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月04日5219
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成佳景主任医师 上海市第四人民医院 妇产科 深受痛经折磨的女性绝对不是少数，引起痛经的最常见病因之一就是子宫内膜异位症。子宫内膜异位症通俗来说，就是子宫的内膜“不听话乱跑”到子宫以外的地方。大多数出现在盆腔内生殖器及邻近的器官的腹腔面，如卵巢、子宫直肠陷凹、韧带、直肠、膀胱等，但也有少数出现在腹壁、鼻腔、口腔、肺、肾、输尿管等远离子宫的部位。 内异症有哪些症状呢？ 1、痛经：渐进性痛经，80%有明显的痛经症状！ 2、不孕。约有50%左右内异症患者伴有不孕；在不明原因不孕患者中，约30-40%患子宫内膜异位症。 3、月经不调。 4、性交疼痛。 5、周期性直肠刺激症状：表现为直肠、肛门、外阴部坠胀、坠痛、里急后重感和大便次数增多。 子宫内膜异位症应该做哪些检查？ Ｂ型：有助于了解卵巢子宫内膜异位症及其大小，偶能发现盆腔检查时未能扪及的包块。 腹腔镜：可以直接看见病灶部分，病变范围、严重程度，是目前诊断子宫内膜异位症最可靠的方法。 如何预防？ 1、 月经期不做剧烈运动、避免高度精神紧张； 2、 月经过多者尽量不用普通宫内节育器避孕； 3、 积极治疗重度原发性痛经和月经过多； 4、 人流最好不做或少做； 5、 规律体育运动和长期服用避孕药。2016年05月14日3801
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龚晓明副主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 【子宫内膜异位症是什么】 子宫内膜异位症（英文名字：endometriosis）是年轻女性常见的一种疾病，要说这个病名可能很多人不清楚，但是要说起痛经来，估计很多人就会有了，子宫内膜异位症是很多子宫内膜异位症背后的病因。 子宫内膜异位症经常被描述为“盆腔的沙尘暴”，因为它涉及的病变范围较广，通常会累及到腹膜（在肚子内覆盖器官表面的一层膜）、卵巢、阴道直肠膈等位置，简单理解子宫内膜异位症可以说本来是在子宫里面每月发生的内膜剥脱、出血的内膜，跑出了子宫，在别的位置上长出来了，每月月经的时候，它也跟着出血，因此产生了种种病灶的结果。 子宫内膜异位症这个疾病往往比较顽固，一旦发病，往往伴随着女性生育期一生，因为比较顽固，也经常容易复发，所以也被称之为一种良性的癌。迄今有关其治疗仍然是一个世界性的难题。【有什么症状】 痛经是子宫内膜异位症最为常见的症状，当然痛经未必一定是由子宫内膜异位症导致的，畸形、炎症也可能是导致痛经的病因，但是可以说有80%以上的痛经是由子宫内膜异位症所导致的。 卵巢上发生子宫内膜异位症往往在早期是有一些在卵巢表面的病灶，随着病情的进展，往往反复出血，在卵巢里面形成了一个包裹性的积血，每月一次出血，里面的血就会越来越粘稠，象巧克力一样，这个时候又称之为巧克力囊肿，俗称“巧囊”。巧囊一旦有一天在月经期的时候破了，就会导致急性的腹痛，所以经期剧烈腹痛要怀疑子宫内膜异位破裂出血的可能。 性交痛也是子宫内膜异位症常见的一个症状，通常是因为子宫内膜异位；累及到了固定子宫的韧带或者阴道和直肠之间的膈，导致性交痛，有些患者对医生手指检查比较害怕，因为一旦医生手指一碰到这些结节，往往导致疼痛。 子宫内膜异位症的患者往往怀孕比较困难，有一半左右的子宫内膜异位症有不孕的情况，不少不孕的患者在进行腹腔镜检查的时候也会有盆腔内病灶的发现。【病因是什么】 类似于很多疾病一样，子宫内膜异位症是一种基因+环境影响的结果，患子宫内膜异位症的患者往往是有其遗传的易感性，加上一些外界因素，譬如流产、经期受寒、手术，继而出现子宫内膜异位症的发生，但是究竟如何启动、如何发生，仍然是一个谜。【如何诊断】 子宫内膜异位症诊断的金标准是腹腔镜手术，也就是说腹腔镜下看到了有一些腹膜上存在的蓝色、褐色或者白色结节就可以诊断子宫内膜异位症了。 但是，大部分的病人是不需要通过一个手术的办法的，毕竟是一个有创伤的操作。在临床上，医生通常是要根据患者有痛经的病史，查体要是手指触摸到一些触痛的结节，超声上若是发现有卵巢上特征性的包块存在，化验上若是有CA125的升高，往往就可以经验性地诊断子宫内膜异位症。巧囊的存在也往往是有特征性。【CA125升高说明恶变了吗】 CA125是一个经常在妇科疾病中医生要给患者开的一个检查，CA是cancer antigen的缩写，翻译为癌抗原，很多人一检查发现CA125升高就开始紧张，其实虽然它的名字是癌抗原，但是其实并非癌症特有的指标，子宫内膜异位症的患者就经常会有CA125的升高，其升高的程度也往往和病情相关，所以可以用CA125用于子宫内膜异位症病情的监测。【如何进行治疗】 子宫内膜异位症是一种难治的疾病，如同前面所讲，它之所以被形容为“良性的癌”就是因为它比较难以控制。 要说治疗，怀孕是子宫内膜异位症最好的一种治疗方式，怀孕10个月，体内孕激素的水平会大幅度提高，因此就相当于吃了10个月的药，因此子宫内膜异位症若是有生育要求，若没有大的巧囊存在，我通常的建议就是先尝试怀孕去。不少痛经的患者，怀孕以后往往会有痛经的缓解，也就是这个道理。 若是有巧囊存在，比较小的时候，可以观察或者药物治疗，但是若是巧囊比较大，超过4cm，医生通常就会建议腹腔镜手术处理囊肿先，手术的目的一是明确诊断，二是手术过程中把病灶尽可能清除干净，减少经期破裂、进一步发展的风险。在手术以后往往是可以获得疾病的缓解，怀孕的成功率也往往会增加，手术以后的半年内往往是怀孕的黄金时间，因此若是合并不孕，术后往往建议尝试怀孕。若是经过半年左右的尝试仍然不孕，下一步需要考虑进行人工辅助生育的方式，人工授精或者试管婴儿是有助于提高妊娠率。 药物治疗有很多种类型的药物可以选择，口服避孕药也是可以治疗子宫内膜异位症，很多有痛经的女性，服用口服避孕药以后，往往痛经程度会降低，就是治疗的一个道理，口服避孕药里面含有的孕激素成分相对比较多，对缓解病情是有帮助。 假绝经或者假孕疗法就是模拟怀孕或者绝经的环境用药物，孕三烯酮经常被用于子宫内膜异位症的治疗中，在手术以后，也往往需要用这些药物来进行治疗，通常服药的周期需要3~6个月，因为有可能会产生男性化、肥胖、毛发等副作用，通常不用于未诊断明确的子宫内膜异位症的治疗。GnRH-a是一类药物，包括了诺雷德、达菲林、抑那通等药物，需要打针进行，它们是可以模拟绝经的环境，对于子宫内膜异位症的治疗也有帮助，用药需要在月经第一天来就注射，用药以后就不会来月经，暂时会抑制子宫内膜异位症病情，术后若是有生育要求，也可以用于未切除病灶的抑制，但是并不能抑制复发，GnRH-a药物比较昂贵，每针2000元左右，一般用药3-6个月。 曼月乐环是一种带有激素的避孕药，放置在宫腔后可以缓慢地释放孕激素达5年左右，因此它也是一种比较好的治疗，避免了每天吃药的麻烦，每天持续的药物释放有助于抑制病灶的复发，适合于没有生育要求的病人。【复发了怎么办】 子宫内膜异位症是一个非常容易复发的疾病，据统计，手术以后复发的几率在70%左右，反复手术，对子宫内膜异位症处理不是一个明智之举，因为在手术过程中需要使用的一些止血操作，对卵巢功能都多多少少会有破坏，对于有生育要求的患者尤其是如此，因此一般情况下，子宫内膜异位症复发以后，若是症状不重，可以选择上述的药物治疗，若是有囊肿复发，也可以考虑进行超声引导下囊肿穿刺+硬化剂治疗，若是不能排除恶性的情况下，要考虑手术治疗。当然，若是接近绝经期没有生育要求，对于反复复发的子宫内膜异位症，也可以进行更为激进的手术处理，譬如进行卵巢切除或者子宫+卵巢切除，降低复发的风险。 子宫内膜异位症手术以后，经常也会见到有一些病人术后局部出现假囊的情况，这是由于粘连导致的囊肿，若是可以明确不是复发，是假囊导致的问题，没有症状情况下不必进行手术处理，定期观察即可。 【有恶变的风险吗】 区别于别的囊肿，子宫内膜异位症囊肿有0.5%的恶变几率，卵巢透明细胞癌的发生就是和子宫内膜异位症囊肿有关，因此对于长期存在的巧囊，不宜拖着不手术，也应该考虑进行手术治疗获得病理明确诊断。【特殊部位的子宫内膜异位症】 腹壁子宫内膜异位症通常是和剖宫产手术有关，因为剖宫产手术过程中，宫腔内的血液残留了部分在剖宫产的手术切口中，每月跟随月经周期性的出血，有些患者就出现伤口周期性的疼痛和可以触及的疼痛结节。这样的剖宫产伤口子宫内膜异位症应进行手术切除，最近我们也有尝试在用聚焦超声进行治疗。 会阴侧切伤口同样也可以见到有切口子宫内膜异位症的情况发生，也是和异位的子宫内膜在伤口部位的种植有关，治疗也是以手术切除为宜。 其它罕见的部位子宫内膜异位症还有发生在膀胱、肺、鼻等部位的报道，也是表现为周期性出血。【子宫肌腺症和子宫内膜异位症有关吗】 子宫肌腺症和子宫内膜异位症是两个姐妹病，当异位的子宫内膜异位症发生在子宫肌层的部位的时候，周期性的出血也会在局部形成病灶，通常会导致严重的痛经，病灶有的时候象一个子宫肌瘤一样包裹，有的时候比较分散，子宫肌腺症会造成子宫体积增大，因为子宫内病灶的存在，也容易造成不孕。 子宫肌腺症的治疗也往往比较棘手，任何保留子宫的治疗，局部切除病灶或者破坏病灶往往会不彻底，容易复发。 若是没有生育要求，因为子宫肌腺症造成的严重痛经的情况，最彻底的方法是选择子宫切除，若是要求保留子宫，在腹腔镜手术下切除局部病灶或者用聚焦超声破坏病灶是一个办法。放置曼月乐环，局部释放孕激素，也会对肌腺症痛经的缓解会有帮助。 子宫肌腺症合并不孕往往比较困难，需要妇科和生殖科医生共同的努力来综合治疗。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~微信回复“04”查看历史文章；回复“02”查看门诊预约信息龚晓明医师，医学博士原北京协和医院妇产科、上海市第一妇婴保健院医生医疗咨询好大夫网站：http://gongxm.haodf.com 风信子医生诊室（IOS或android市场搜索风信子app）微信公众账号：龚晓明医生新浪微博：@龚晓明医生2016年3月3日 CA 北京→重庆 2016年3月4日CA1434 重庆→广州2016年05月13日29834
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胡芝主任医师 温州市中心医院 妇瘤科 子宫内膜异位症简称为内异症，它是指：本来应该在子宫腔里生长的、有活性的子宫内膜组织、在某些条件诱导下，异位到子宫腔以外的部位，例如卵巢、盆腔腹膜、直肠壁等各个脏器，随着月经周期的激素变化，病灶反复出血，导致粘连、结节增生、及卵巢异位囊肿（巧克力囊肿）的形成，引起疼痛和不孕两大临床症状。内异症好发于育龄期妇女，发病率约10～15%。它是一种良性的妇科疾病，但是却有着增生、浸润、转移和复发的恶性行为；虽然不会致死，但是疼痛和不孕严重时，让众多女性患者痛不欲生。 子宫内膜异位症的诊断： 主要根据临床表现，妇科检查、及腹腔镜手术做出诊断。 1 妇科检查： 内异症的检查需要首先做一个细致的盆腔妇科检查，也称双合诊，可以联合三合诊进行。典型病例会是子宫后位、活动差；宫骶韧带、子宫直肠陷凹或后穹隆扪及质硬的触痛结节；伴有卵巢巧囊者可触及附件囊性、痛性不活动包块。 2 辅助检查： B超检查：主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义，典型的B超影像为附件区无回声包块，内有细密强光点。 MRI检查：对卵巢内异症囊肿、盆腔外的内异症以及深部浸润病灶的诊断和评估有意义。 血清CA125：非月经期血清CA125为参考指标，不作为独立诊断标准。对于监控病灶的复发和进展有一定意义。 腹腔镜检查：是目前确诊内异症的最佳方法，镜下见到病灶的形态即可诊断。对可疑内异症造成的不孕和慢性盆腔痛，妇科检查有盆腔触痛结节，腹腔镜亦是首选的确诊方法。腹腔镜术中，目前常用美国生殖医学学会分期方法对内膜异位症进行分期，为后续的临床处理提供依据。还常常结合内异生育指数预测腹腔镜手术分期后的自然怀孕能力，评分越高，怀孕概率越高。 本文系胡芝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年04月21日4422
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万贵平主任医师 江苏省中西医结合医院 妇产科 关于子宫内膜异位症子宫内膜异位症是育龄期女性的常见妇科疾病，它虽不是恶性肿瘤，但却是妇科疑难疾病之一。那究竟什么是子宫内膜异位症呢？又为什么要重视它？让我们从一例临床案例，讲一讲子宫内膜异位症。某次门诊，一位女士丁某，40岁，因为“发现左附件包块1月”前来就诊。患者说自己平素月经规律，4/25天，月经量色如常，偶有痛经，平素无腹痛，无异常阴道流血，末次月经时间2016-02-02。给患者行妇科检查，发现左侧附件可扪及一直径约5cm的囊性包块。查B超后提示：子宫后位，体积约5.1cm*5.1cm*5.0cm，形态饱满，后壁明显增厚，实质回声紊乱，强弱不等，夹杂散在的小低回声区，后方伴有多条线状衰弱，局部血流信号较周围增多，内部回声分布均匀，子宫内膜增厚约0.6cm，左侧附件见5.9cm*6.1cm的囊性包块，囊壁欠光滑，囊内见均匀的点状弱回声，后回声增强，内部偶见血流显示。提示：1、子宫后壁异常回声，符合子宫肌腺症2、左侧附件囊性包块，提示巧克力囊肿。结合患者的各项检查结果，建议患者入院行腹腔镜手术治疗。患者入院后择期行腹腔镜下左侧输卵管切除术+左卵巢部分切除术+盆腔粘连松解术。手术后病理提示：左输卵管黏膜变性、脱落，间质水肿，散在炎细胞浸润，左卵巢符合子宫内膜异位囊肿改变。告知患者子宫内膜异位症易复发，嘱患者出院后定期复查并定期注射醋酸亮丙瑞林继续治疗。什么是子宫内膜异位症和巧囊？子宫内膜异位症，顾名思义，就是子宫内膜组织异位在子宫腔以外的部位而引起的疾病。而巧囊，就是巧克力囊肿，也叫卵巢子宫内膜异位症。因为异位在卵巢的子宫内膜在卵巢内反复出血，形成单个或多个囊肿，囊内含有暗褐色粘糊状陈旧血液，就像融化的巧克力液体，故得此名。巧囊是是子宫内膜异位症的一种，也是临床最常见的一种，国内外统计发现有36%-87%的子宫内膜异位症发现存在卵巢病灶，其中80%累及一侧卵巢，而有50%甚至同时波及双侧卵巢。为什么要重视子宫内膜异位症？1、发病率高：经研究显示，子宫内膜异位症的发病率现已高达16%，并且呈逐年升高的趋势，近年来的我国发病趋势甚至超过了欧美等发达国家。2、症状严重：子宫内膜异位症严重威胁着女性的健康，临床上除了进行加重性痛经及腹痛的表现外，有30％的患者伴有月经异常，还有高达40％的患者伴有不孕症，这是对育龄期女性最大的影响之一。3、良性疾病，恶性行为：子宫内膜异位症虽然属于妇科良性疾病，但具有增生、侵润、转移和复发的行为，故谓之良性疾病，恶性行为。4、治愈困难：虽然治疗方法较多，但是无论是药物治疗还是保守性手术治疗，只能改善症状，降低复发率，不能彻底治愈。所以女性平时要注意自身健康状况，重视月经异常、痛经等症状，同时积极进行规律的健康检查，做到早发现，早求医，早治疗。临床如何诊断子宫内膜异位症？临床诊断子宫内膜异位症主要根据患者症状表现、妇科检查、B超、血清CA125的测定，及腹腔镜检查。（一）症状1、下腹痛和痛经：痛经是子宫内膜异位症最典型的症状，并且表现为继发性、进行性加剧。初潮开始无疼痛，但随着时间推移，慢慢地出现痛经，并且逐步加剧。开始阶段疼痛能够忍受，数月或数年后有的痛经加剧需要止痛剂，严重阶段疼痛难忍，止痛剂加量甚至无效。当囊肿破裂时，可出现突发性的剧烈疼痛，伴有恶心呕吐、肛门坠涨。但疼痛并不是诊断异位症的必要症状，研究发现有27%-40%的患者无痛经或下腹痛等症状。2、不孕：临床上有40%的患者有不孕表现，许多患者因为不孕而就诊，经检查后发现患有子宫内膜异位症。3、月经异常：表现为月经过多或者周期紊乱。造成月经异常多数与内异症影响卵巢功能有关。内异症患者可以发生卵巢功能失调，如排卵异常等。4、性交不适：子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症可以引起性交痛（深部触痛），经期排便次数增加、疼痛或里急后重感。5、其他：如子宫内膜异位至膀胱者，出现有周期性尿频、尿痛、血尿。（二）妇科检查1、卵巢：卵巢常与周围粘连、固定，易误诊为附件炎块。2、盆底：骶韧带、子宫直肠窝、宫颈后壁常可触及硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，多有明显触痛，易误为恶性肿瘤。（三）B超：B超是目前辅助诊断子宫内膜异位症的有效方法，主要用以观察卵巢异位囊肿、直肠及膀胱异位症。可见囊性肿块，边界清晰或不清。囊肿内可见颗粒状细小回声。有时因陈旧性血块浓缩机化而出现较密集的粗光点图象，呈混合性肿块状。（四）血清CA125的测定：升高提示内异症活动，也是恶变的高危因素，一般不超过200IU/L。（五）腹腔镜检查目前诊断子宫内膜异位症的新标准，通过腹腔镜可直接窥视盆腔，见到异位病灶即可明确诊断，且可进行临床分期，以决定治疗方案。1、卵巢子宫内膜异位症：镜下可见饱满囊性包块，内含巧克力样褐色液体，为陈旧性血液。2、腹膜子宫内膜异位症：镜下可见盆腔腹膜表面或者卵巢表面的许多微小紫蓝色或红色的种植灶。子宫内膜异位症为什么会引起不孕？1、内膜异位症的少量血液渗出可引起炎性反应，最终引起疤痕粘连，如输卵管周围粘连，则影响卵母细胞的捡拾。2、异位病灶影响卵巢功能，从而影响排卵，即使有排卵，由于黄体发育不良，也会影响受孕。3、子宫内膜闯入盆腔，扰乱了正常的盆腔内环境，患者的腹腔液成分发生了改变，导致不孕。子宫内膜异位症的治疗方法有那些？子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，自然绝经或者人工绝经后，异位内膜病灶可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可阻止疾病发展。1、期待治疗：临床上对于轻度患者进行期待治疗，就是不进行干预并定期随访，若有轻微疼痛症状，予以口服前列腺素合成酶抑制剂（比如常见的布洛芬）缓解疼痛。有生育要求的女性可以促使妊娠，妊娠后病灶萎缩坏死，分娩后症状明显缓解。2、药物治疗：主要包括口服避孕药、孕激素受体拮抗剂、孕三烯酮、GnRH-a、达那唑等药物为主。3、手术治疗：适用人群包括经药物治疗后症状不缓解、局部病灶加剧、生育功能未恢复、卵巢内膜异位囊肿较大的患者。（1）对于有生育要求的育龄期女性的保留生育功能手术，只切除异位病灶，保留子宫及部分卵巢。（2）对45岁以下无生育要求的Ⅲ、Ⅳ期患者行保留卵巢功能手术，切除盆腔内病灶及子宫，保留部分卵巢。（3）针对45岁以上重症患者建议行根治手术，切除子宫、双附件及盆腔内所有异位病灶。4、联合治疗：目前临床治疗以手术联合药物治疗为主。术前服药，可以使病灶缩小软化，有利于缩小手术的范围和操作：术后服药，可以减少或推迟复发。本文系万贵平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年02月29日6909
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郭瑞霞主任医师 郑大一附院 妇科 郑州大学第一附属医院妇科 邵志萍，郭瑞霞子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）,简称内异症，具有以下特征：1. 发病率高，号称“现代病”10%-15%的育龄妇女患有内异症，且发病率逐年上升，由于生活、生育方式的转变，女性初潮年龄提前，排卵和月经次数增多，内异症的发病率、复发率均呈增高态势，已成为现代妇女“现代病”。2. 危害大，严重影响妇女健康和生活质量内异症常引起盆腔痛，可表现为痛经、性交痛、长期盆腔痛、腹壁内异症疼等，80%内异症患者受疼痛折磨；还常使育龄期妇女面临不孕的困扰（约50%内异症妇女伴有不孕）；还可月经异常。因此，内异症危害大，严重威胁着妇女的健康和生活质量。3. 内异症病变广泛、形态多样，极具侵袭和复发性，号称“良性癌”、“难治之症”内异症大多位于盆腔脏器和腹膜，以卵巢子宫内膜异位囊肿（俗称“巧克力样囊肿”）最常见，其次为宫骶韧带及其他脏腹膜、阴道直肠膈等部位，临床上常称为卵巢型、腹膜型、深部内异症型。此外，内异症还可侵犯机体其他部位，如膀胱、输尿管、肺、胸膜、阑尾、膈肌等。还可表现为腹壁剖宫产切口部位内异症、会阴侧切口部位内异症等。在局部浸润生长。内异症还具有复发特点，是妇科大夫处理棘手、患者及家属困惑的疾病，号称“良性癌”、“难治之症”。4. 内异症是激素依赖性疾病内异症通常发生于生育年龄妇女，与卵巢分泌的激素有关，绝经后，随着激素水平下降，内异症通常不再发展；但怀孕时，孕妇体内的高孕激素状态反而会抑制内异症的生长，甚至可使内异症病灶萎缩。治疗内异症的药物主要针对这种激素依赖的特点来进行的，要不模仿“绝经”情况的“假绝经疗法”，要不，模拟怀孕时的状态，所谓的“假孕疗法”。 内异症治疗的目的是“缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发”。治疗方法常为手术治疗、药物治疗和手术药物联合治疗，部分不孕患者需要辅助生殖。在选择治疗方法时需根据病人年龄、症状、病变部位和病变范围以及患者对生育的不同要求进行综合考虑，个体化治疗。手术治疗多是针对内异症导致的疼痛，不孕及较大包块来进行的，腹腔镜手术是首选的手术方法，目前认为腹腔镜确诊，手术药物联合治疗为内异症治疗的金标准。不少患者及家属可能认为，内异症病灶切除了，不就好了吗？然而，内异症属于“良性癌”，不同与其他良性妇科病，极易复发。首先，重型内异症，往往病变范围广，异位的子宫内膜具有高侵袭性，粘连重，手术往往难以彻底清除所有的病灶，甚至有些微小病灶肉眼难以识别，极易继续增殖，另外，患者患内异症的内在病因（即个体体质因素）手术是不能去除的，故子宫内膜异位症术后复发率较高，据统计单纯手术治疗5年复发率高达36%-70%。因此，并不像人们想象的那样，只要手术去除内异病灶就万事大吉了，术后仍面临着复发的风险。因此，子宫内膜异位症是一种需要长期管理的疾病，术后选取合适方案预防病情复发，是治疗的关键。临床上对于年轻、生育要求迫切、病情较轻的内异症患者，术后月经复潮后即可建议试孕，怀孕是内异症最好的预防措施，孕期病情一般不进展，产后根据情况采取相应的预防复发措施。对于有生育要求，但病情重的患者，术后可建议行GnRH-a治疗3-6个月，然后尽快怀孕。对试孕半年仍未孕或重度内异症者，则建议行辅助生殖技术助孕。对于无生育要求的年龄大的内异症患者，手术时可行根治性手术；无生育要求的年轻患者，保守性手术后，一定要辅助药物治疗，长期管理，坚决杜绝再次复发。常用的药物有：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、孕三烯酮、曼月乐环、复方口服短效避孕药、中药等。至于采用什么药物，什么方案，一定要按医生的要求来进行，万不可掉以轻心，让内异症复发。本文系郭瑞霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年02月12日10380
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陈蔚琳副主任医师 北京协和医院 计划生育 曼月乐Mirena，我给它起了一个美丽的名字：米瑞娜。它就像一个妖娆美丽的少妇，在医生眼里是治疗子宫内膜异位症，月经量过多，避孕的利器，美得好像一束花。它又像一个虚荣敏感的少妇，在患者眼里，它披药的身躯，可能带来月经的稀少甚至缺失，药物整日的在体内释放，让人无法入眠。那么这个少妇是什么？为什么好？为什么又给使用者带来困惑呢？宫内节育器发展的半个多世纪中，曼月乐只能算是后起之秀，在10几年的日子里，它的彻底改变了人们对于宫内节育器的概念，之前的宫内节育器是免费的，一戴就是终身，甚至于有些奶奶们七老八十了，才想起来身体中有个环。这是因为以前的环都是惰性的，也就是不含药物。而曼月乐中有个神奇的缓释系统，能稳定地释放一种孕激素（左旋炔诺孕酮），能稳定工作5-7年。这个有赖于科学技术的进步，也是目前为止唯一一个宫内缓释系统。有人可能会说，陈医生又在吹牛了，给厂家打广告。其实说真的，在医生圈子里，我们经常会谈论到曼月乐的疗效，觉得发明这个缓释系统的人真的应该获得诺贝尔医学奖，它让很多每月痛经痛得死去活来的妇女安心度日，它让每次月经量多得如流水的妇女放心度月，影响妇女月经的两大难题，就这么容易的用一个小小的环解决了，难道不是一件神奇的事情吗。其实就像任何事情都有两面性一样，曼月乐的药物可以带来非凡的治疗效果，也可以产生让人困惑的副反应。左旋炔诺孕酮是一种人工合成的孕激素。它的主要作用就是抑制子宫内膜的生长，子宫内膜在子宫内疯长就会出血月经过多，子宫内膜息肉，甚至子宫内膜癌变得情况，另外不听话的内膜还会在子宫肌肉里疯长，在盆腔疯长，引起子宫腺肌症和子宫内膜异位症。而左旋炔诺孕酮的功效内外通吃，所以既可以抑制子宫里的内膜，导致月经量减少，也可以抑制子宫外的内膜，导致内膜异位灶的萎缩。这就是它的治疗效果。而就像最开始说的，米瑞娜尽管妖娆美丽，但也虚荣敏感，所以要让它成为一个“好媳妇”是需要时间和理解的。首先理解了曼月乐的治疗效果，就应该推断出它可能带来的困惑：月经量减少甚至是闭经。有很多女性是没法接受闭经的，好像没有每月的月经，体内的毒就没法排出。但是换个思路，如果每月的子宫内膜不长，没有毒可排，那闭经又有什么可怕呢。所以首先需要理解。另外需要时间的就是药物和身体的磨合，磨合期间会有冲突，表现为“淋漓出血”，时间3-6个月，甚至更长一些。这个过程是必须的，也是无法完全避免的。有时候医生会使用止血药，口服避孕药等等方法以减少出血。但是也只是缩短出血时间，希望一下子获得周期性的少量的月经还是靠时间。说了很多曼月乐的好与不好，其实就像接受一人一样，任何事情都有好与不好的一面，理解并接受，以大局为重。仅以此文献给为了“曼月乐”而纠结的女性朋友们。本文系陈蔚琳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月11日13956
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马从顺主治医师 广东省生殖医院 生殖医学中心 什么是卵巢“巧克力囊肿”？ 卵巢“巧克力囊肿”是子宫内膜异位症的一种类型。卵巢“巧克力囊肿”病变可只累及一侧卵巢，但约有50%以上的患者会累及双侧卵巢。随着病情的发展，患者可出现痛经、持续性下腹疼痛、月经失调、不孕和性交痛等病症。是什么原因导致“卵巢巧克力囊肿”的？ 子宫内膜异位症属于妇科常见病，目前其发病机制尚不明确，有“异位种植学说”“体腔上皮化生学说”“诱导学说”“遗传因素”“免疫与炎症因素”等发病学说，该病育龄期女性多发；常见的临床表现有：痛经、不孕、性交不适及月经异常等，若伴发囊肿破裂或扭转还可出现急腹症相应表现；其中相当一部分患者无特殊不适，仅在常规查体或者超声检查时发现；如何确定是否患有卵巢“巧克力囊肿”？ 子宫内膜异位症的诊断主要借助于超声等影像学检查，其中B超诊断该病（尤其是卵巢子宫内膜异位症）的特异性及敏感性均在95%以上，表现为圆形或者椭圆形囊性包块，囊壁较厚，内见细密光点；此外还有部分患者表现为血清糖类抗原125水平轻到中度增高，对于该疾病诊断的金标准为腹腔镜检查。此外卵巢子宫内膜异位症患者需要与卵巢其他来源的良恶性疾病相鉴别，尤其是一些浆液性/粘液性囊肿或恶性肿瘤伴有囊内出血时不宜鉴别；如术前发现CA125及HE4等异常明显增高，应高度怀疑卵巢恶性疾病可能。卵巢“巧克力囊肿”如何治疗 疑诊为子宫内膜异位症患者的治疗应结合患者年龄、诊断、病变部位及范围、生育要求、病变大小等各方面综合考虑，治疗的根本目的为“缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发”。对于年轻有生育要求的患者，如包块较大，可考虑行保留生育功能的手术，术后补充3-6个月药物治疗。对于手术的途径可考虑经腹或者经腹腔镜下手术，手术的方式需根据各医院的技术特点的综合决定，一般认为腹腔镜下手术是目前可供选择的最佳手术途径。围手术期注意预防感染等对症处理。2015年01月31日18512
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