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徐运清主治医师 武汉市黄陂区人民医院 肿瘤科 【摘要】侵袭性纤维瘤病(aggressivefibromatosis,AF)是一种临床罕见的、起源于软组织的交界性肿瘤，尽管不具备远处转移能力，然而其局部侵袭性强，手术切除后复发率高，使临床治疗存在一定难度。近些年，随着对AF研究的不断深入，其治疗措施与管理模式发生了较大的变化。鉴于AF不可预测的自然病史，目前观察等待是指南推荐的一线治疗方案。此外，目前以手术根治性切除为主联合局部与全身系统性治疗等多学科综合诊疗模式可以在保留患者组织器官功能的同时，最大程度地控制肿瘤，延缓疾病的进展甚至达到根治。本文就AF的临床特征与诊疗进展展开综述。一、引言侵袭性纤维瘤病(aggressivefibromatosis,AF)是一种临床罕见的起源于间叶组织的克隆性纤维母细胞增生性肿瘤。1832年Farlances首次描述此病，后该病被命名为硬纤维瘤、韧带样纤维瘤病、成纤维细胞性纤维瘤等[1]。尽管AF是不具备远处转移能力的交界性肿瘤，然而其对局部组织有着较强的侵袭性，局部复发率可高达17.6%~30.7%[2-5]。频繁的复发与随之而来的反复治疗严重损害患者组织器官功能，降低患者日常生活质量，甚至危及生命。因此，临床医生对AF持有较为积极的治疗态度。近些年来，手术切除联合放疗[1, 6]、全身性药物[7]、冷冻消融[8-9]等多学科联合治疗手段取得了较好的疗效，然而，由于AF的罕见性与不可预测的疾病发展史，目前国内外对最佳的治疗方案尚未达成一致的定论。二、AF的流行病学特征据统计，AF在欧洲和美国的发病率约为百万分之五，约占所有软组织肿瘤的3%及全部恶性肿瘤的0.03%，且近年有逐步上升的趋势[10]。AF可在任何年龄起病，其中10~40岁的青少年较为多见。在儿童患者中，发病无明显性别差异，多位于腹部外。青春期至40岁患者中，女性发病比例明显高于男性。40岁以后男女发病比例基本持平。三、发病机制相关研究从分子水平阐述了AF的发病机制。研究表明Wnt/β-catenin具有调节细胞增殖、分化、运动、凋亡等多个生理过程[13]。AF患者由于Wnt信号通路的激活，导致腺瘤样结肠息肉基因(APC)和编码β-catenin的TNNB1基因发生突变，导致β-catenin在细胞中过度表达，从而引起细胞过度增殖，具有一定侵袭性[14]。此外，研究发现睾酮类雄性激素可以提高β-catenin表达水平，促进肿瘤细胞的增殖代谢[15]。四、分型特点根据肿瘤生长位置的不同，可将AF分为腹外型、腹壁型与腹内型，其中腹外型较为常见，约占50%~60%[16]，且腹外型局部复发率可高达50%,预后较差[5]。此外，根据是否与家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis,FAP)存在相关性，将AF分为散发型与FAP相关型。散发型AF常位于头颈部、四肢、胸壁等腹部外，通常发现较早，然而复发率较高，临床治疗较为棘手。FAP相关型AF呈家族聚集性，多好发于腹腔内。相关研究表明，在已确诊的FAP患者中约10%~15%的患者同时或相继合并AF。虽然FAP相关性AF发病率仅占所有病例的2%左右，但FAP患者AF发病率约为一般人群的800~1000倍[17-18]。五、临床症状临床症状的差异性表现主要取决于AF的发病部位。腹外型AF常表现为无痛性肿块，常由于肿块较大或局部侵犯周围组织与神经时产生相应的临床症状，手术切除后局部复发率明显较高[20]。腹壁型AF多见于行剖宫产术后的育龄妇女，多起源于腹直肌与既往手术切口。肿瘤通常表现为无痛、质韧，边界不清，常浸润邻近的肌肉、腱膜、血管与神经等，由于体表位置较浅，往往可以早期发现。腹内型AF起病隐匿，常通过影像学检查或行其他腹部手术时无意间发现。多见于肠系膜，其次为胃网膜韧带、大网膜、腹膜后等。腹内型AF具有潜在威胁性，由于AF具有浸润性生长的特点，当肿瘤浸透肠壁、血管时，会出现弥漫性腹膜炎、腹腔内出血等严重并发症[21]。六、分子生物学诊断特点由于AF的罕见性，加之无特异性的临床与影像学表现，因此，B型超声、CT、MRI诊断的敏感度与特异性较低[22-23]。免疫组织化学是目前最可靠的诊断方法。CTNNB1(编码β-catenin的基因)与APC(腺瘤肠息肉基因)的突变导致β-catenin磷酸化障碍，从而使大量β-catenin聚集于细胞内诱发AF[14]。研究表明85%~90%的AF患者β-catenin弥漫性阳性表达，具有明显诊断价值[24]，然而特异性较低，黑色素瘤、结肠癌患者可同样出现CTNNB1突变。同时，Colombo等研究发现CTNNB1基因测序可监测肿瘤复发，对预后有指导意义[25]。此外，Vimentin、SMA、Desmin与雄激素受体β在AF患者中也可不同程度地呈阳性表达[22]。七、治疗策略6.1观察等待由于AF生长、稳定与退缩的周期难以预测，加上手术和放射治疗相关的显著并发症，使保守观察等待成为一种合理可行的治疗方法[26]。20%~30%的患者在观察等待中肿瘤出现退缩。退缩可发生在身体任何部位的AF，其中以腹部较为多见[27]。Bonvalot等[28]对142例AF患者进行生存分析，72例患者采取保守观察策略，另外45例患者采用积极的药物治疗，控制两组患者性别、年龄、肿瘤大小等干扰因素，结果显示中位随访时间为76月，两组患者的3年无进展生存率差异无统计学意义(65% vs.68%, P >0.05)。值得注意的是，观察等待过程中需对患者进行密切的随访，观察等待的前1~2年应每3~6月行CT或MRI检查评估肿瘤有无进展。观察等待策略需在患者充分了解病情的前提下进行，有赖于患者充分的理解与配合。6.2局部治疗6.2.1手术治疗目前，切除病灶及周围浸润组织的外科治疗模式仍作为AF的一线治疗手段。然而，即使达到根治性切除要求，AF的局部复发率仍然高达20%~30%。因此，学者致力于寻找探索AF患者手术切除术后复发的危险因素。目前，多项研究与共识表明腹外型AF、青年、肿瘤较大、β-catenin突变是公认的AF术后复发的危险因素[3-5, 29]。然而，阳性切缘是否对局部复发存在影响仍存在较大的争议。Mullen等[3]的回顾性研究显示，对167例AF患者进行预后分析，在40月的中位随访期间内，局部复发率为29%，10年无进展生存率为60%，多因素分析显示切缘阴性(R0)切除是唯一预测局部复发的保护性因素(OR=0.32,95%CI:0.15~0.66, P=0.002)。与之相反的是，Salas等[30]一项包含426例AF患者的研究表明，尽管行肉眼切缘阳性(R2)切除的患者有着明显较差的预后，然而分层分析结果显示，行R0与镜下切缘阳性(R1)手术切除的AF患者的5年无进展生存率差异无统计学意义。为了准确验证手术切缘对局部复发的影响，He等[5]对阳性切缘重新定义，将近距离切缘(<1mm)纳入阳性切缘组，重新分析手术切缘对复发的影响，结果显示阳性切缘组(n=53)与阴性切缘组(n=61)患者的五年无进展生存率差异有统计学意义(84.5% vs.55.6%, P=0.027)。多因素Logistic回归分析进一步证实阳性切缘是AF患者独立不良预后因素。因此，笔者认为AF因其无包膜、局部浸润性生长的特点，应充分评估手术切缘，术中应取多方位、多点切缘行冰冻病理以确保阴性切缘，但毕竟AF是交界性肿瘤，应在尽可能保留患者器官功能的前提下获取足够的切缘。6.2.2放射治疗放射治疗作为AF的术后重要补充治疗手段，其疗效得到肯定。特别是位于头颈部、腹膜后、骨盆等重要器官毗邻交错，操作难度大、手术风险高，很难达到根治性切除的AF，术后辅助放疗可以控制局部复发[22, 31-34]。Niu等[31]的一项病例对照研究显示，将34例行单纯手术治疗的AF患者与另34例行手术联合术后放疗的患者相匹配，控制两组患者性别、年龄、肿瘤大小、切缘等干扰因素，结果表明术后联合放疗较单纯手术相比可以明显提高患者3年无进展生存率(74.6% vs.13.3%, P <0.001)；Baumert等[33]一项多中心研究显示，在显著提高保肢率的同时，手术联合放疗相比于单纯手术治疗的5年无进展生存率显著提高(95% vs.84%, P=0.0028)。目前，临床常规推荐应用剂量为50~56Gy，单次推荐剂量为1.8~2Gy，长期有效局部控制率可达81%。然而AF多为年轻患者，预期生存期长，放疗引起的组织纤维化、缺血性坏死甚至继发恶性肿瘤等不良反应远期将会出现，因此，笔者认为放疗应作为手术切除后切缘阳性的补充治疗，不应作为常规治疗手段。6.2.3射频消融治疗针对腹外型与腹壁型AF，经皮冷冻消融技术可达到较好的治疗效果。Schmitz等[34]对23例腹外型AF患者采用冷冻消融治疗并取得满意的疗效。在平均16月的随访期间内，仅1例患者出现疾病进展。此外，与传统射频消融相比，冷冻消融引起皮肤蜂窝组织炎、皮肤溃疡感染等并发症发生率明显降低。6.3全身治疗6.3.1内分泌与非甾体类药物治疗AF常见于孕期和妊娠后妇女，绝经后部分患者肿瘤逐渐消退，且雌激素受体(ER)与抗雌激素受体结合位点(AEBS)在多数AF中表达，表明AF是一种激素依赖性肿瘤。托瑞米芬与他莫昔芬作为目前常用雌激素受体调节剂在临床工作中取得了较为满意的治疗效果。Fiore等[7]对44例AF患者采取了托瑞米芬治疗并取得满意疗效，2年无进展生存率为89.6%，只有10%的患者出现疾病进展。非甾体类药物(NSAIDs)通过抑制环氧合酶2(COX2)介导的血小板衍生生长因子受体(PDGFR)的活化，抑制Wnt/β-catenin的激活，从而在延缓AF的增殖生长方面具有一定作用[35]。Hamada等[36]纳入33例AF患者的前瞻性试验显示，美洛昔康作为初始用药对AF的缓解率为24.2%，局部进展率为39.4%。Skapek等[37]一项前瞻性Ⅱ期临床研究评估了内分泌联合NSAIDs治疗AF的治疗效果，研究纳入了自2004年至2009年共59例AF患者，1例完全缓解，4例部分缓解，缓解率为8.4%，2年无进展生存率为36%。抗雌激素药物与NSAIDs药物毒副作用较少，安全性高，仅有少数会引起眩晕、心悸等短暂不良反应，减量或停药后即可缓解，可用于观察等待后肿瘤出现进展或相应临床症状而拒绝外科治疗的患者。6.3.2化疗与靶向治疗目前，甲氨蝶呤和长春碱是临床针对AF的常用化疗方案之一[38-39]。一项Ⅱ期临床试验首次报道了该方案治疗AF患者的预后效果，共27例儿童患者纳入研究，在43月的中位随访期间内，18例患者未出现疾病进展[39]。然而目前文献多以回顾性研究为主，样本量少，且存在较大的选择偏倚，其临床缓解率有待进一步观察。此外，化疗所带来的肺损伤、骨髓抑制、神经损伤等副损伤远多于内分泌与非甾体类药物。因此，指南不推荐化疗作为AF的常规治疗措施。近些年来，伊马替尼、舒尼替尼、索拉非尼等靶向药物的兴起，为AF的治疗提供了更多的可能[40-42]。相关研究表明，AF患者对伊马替尼的总体反应率仅为10%~23%，仅可作为挽救治疗[42]。7结语AF是一种罕见的具有局部侵袭性的良性肿瘤，目前仍缺乏前瞻性、多中心、大样本及随机对照研究为AF诊疗提供可靠的循证医学证据。本文就其发病机制、临床特点及治疗措施进行了系统性综述，旨在为临床工作提供参考。因其异质性与不可预测的自然病史，AF患者的管理需要更加个体化与灵活化。对于初发、无症状的AF，可考虑采用观察等待策略。对于疾病进展迅速或出现相应临床症状AF患者可联合采取局部或全身治疗等措施。随着影像学与肿瘤治疗技术的不断进步，目前以手术为主的多学科诊疗模式可以在保留患者组织器官功能的同时，最大程度地控制肿瘤，延缓疾病的进展甚至达到根治。2023年05月24日474
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 硬纤维瘤，是一种少见的良性纤维组织来源的肿瘤，属纤维瘤病范畴，具有丰富的胶原形成。临床表现为侵袭性生长，易复发。肿瘤组织中细胞稀少，含卵圆形或纺锤形细胞核。细胞缺乏多形性，和有丝分裂活动减弱的病理表现，可以将之与纤维肉瘤相区别。此肿瘤大多发生于软组织，可起源于筋膜、肌腱，浸润骨骼肌，约占软组织肿瘤的0.03%。对该疾病目前仍没有明确的病因，但可能与创伤、内分泌因素和遗传因素有关。据报道患者更年期以后或者卵巢切除术后此病表现自然消退，提示硬纤维瘤可能与雌激素水平相关。目前大约90%的硬纤维瘤是偶发的，而其余10%患者常伴APC基因突变的家族遗传性腺瘤息肉病。【病理】肿瘤坚硬的，边界不清的，边缘无明显包膜的肿块。切面表面呈灰白色，质地坚韧，纤维组织呈小梁样排列。组织学上，肿瘤由细长的纤维组织和成纤维细胞组成。相对于骨内发病，本病更常发生在软组织。任何年龄均可发病，以30～50岁发病率最高。女性发病率稍高于男性。本病常见于腹壁或腹部纤维瘤病、臀部、大腿上部、肩胛带，偶尔见于腹壁后、阔筋膜、乳腺、髂窝、肠系膜等。临床表现轻微，起病隐匿，早期常无明显症状。肿块常是主要表现，质地很硬且生长缓慢。发展到后期，约50%患者局部有钝痛。一般肿瘤无压痛。肿瘤大小不一，小者如鸽蛋，大者可达整个腰背部及肩胛部。肿瘤常无明显边界，活动度较差，一般循肌间隙、血管神经鞘生长，因而可引起神经压迫症状，表现为受压神经支配区域刺痛或放射痛，感觉减退，麻木，肌肉萎缩，压迫腓总神经可致足下垂等。邻近关节肿瘤，常可伴有该关节活动障碍，关节肿胀。发生于骨骼的硬纤维瘤可导致病理性骨折。【影像学表现】软组织的硬纤维瘤在X线平片上一般无明显特征。MRI上呈高信号软组织肿块影，边界不清，常无明显包膜。肿块可侵及邻近骨组织，形成骨皮质压迹和侵蚀，有时可刺激骨膜产生一种特殊的“棕榈叶”样骨膜反应，呈放射状进入软组织肿块内。骨内硬纤维瘤在X线片上呈膨胀性溶骨性表现，边界较清，起源于骨髓腔中央，骨皮质变薄，但无骨膜反应。可误诊为恶性骨肿瘤。CT和MRI有助于诊断和术前判断肿瘤边界。但有时也难于将其与其他间充质来源肿瘤相区别。【鉴别诊断】1.纤维肉瘤本病肿瘤生长较快，常有假性包膜。质地较软，常有坏死灶，甚至形成液化囊腔。瘤细胞丰富，排列致密，核分裂明显，细胞异型显著。而硬纤维瘤不同于纤维肉瘤之处在于生长类型一致，肿瘤细胞分化成熟，有丝分裂相缺乏，具显著的侵袭性生长表现。2.反应性纤维化(reactivefibrosis)损伤、轻微肌肉断裂、肌内注射等创伤后局部过度的成纤维细胞增殖，除生长类型变化多端和局部出血与硬纤维瘤不一致外，其表现有时很接近硬纤维瘤。较陈旧病损出血的依据可为巨噬细胞内有含铁血黄素沉积，这些含铁血黄素沉积物常沿血管结构分布。若与硬纤维瘤难以鉴别时，可行细胞铁染色以明确是否有含铁血黄素的存在。2023年05月23日615
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2023年05月20日41
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 如果你是一个善于观察的人，可能会发现，很多老人的脖子、腋下会有几个肤色的小肉球，大小、形态各异。 那是什么？会影响身体健康吗？会不会传染？ 其实，这种小肉球在医学上被称为软垂疣（软纤维瘤），俗称“皮赘”，是一种常见的正常生理现象，约50%的成人都会有。 一．软纤维瘤定义软纤维瘤，又名纤维上皮性息肉、皮赘、软瘊，是一种有蒂的良性肿瘤，常见于中年或老年，尤以围绝经期后妇女多见，也可见于妊娠期。 二．常见的原因：①遗传因素；②体重增加和激素变化，体重增加会导致更多的皮肤褶皱，进而带来皮赘，而激素变化，比如怀孕期间雌激素和孕激素发生较大波动，也有可能诱发类似状况；③胰岛素抵抗或者代谢问题，这是一个很有趣的原因，长期高胰岛素水平会引发成纤维细胞（一种皮肤细胞）的异常生长，从而产生皮赘，也就是说如果发现有皮赘，很可能就是代谢紊乱的早期信号。④摩擦，衣服在皮肤上经常摩擦（比如衬衫领口），或者皮肤长出褶皱后反复摩擦而出现。 三．临床表现: 1、多发性皱纹样小丘疹，质软，多发于颈部，约1－2mm大小。 2、单个或多发性丝状软纤维瘤，呈丝状增生的柔软突起，宽约2mm，长约5mm。 3、单发性有蒂软纤维瘤，可发生于面部、胸背乃至腋窝，多见于躯干下部、腹股沟等，单个一般体积较大，直径约1cm，或更大，质软，表面光滑，常呈肤色或色素增多。 4、也可发生在外生殖器，如阴囊等处。损害初为粟粒大小的乳头状突起，正常色或淡褐色。多有蒂(图375)。随着病程延长，缓慢增大，发展成有蒂的粗糙息肉样或光滑柱状。 四．诱发因素： 1、肥胖 有研究发现，偏胖或者肥胖的人更容易患该病2、病毒感染 研究表明，低危型HPV感染可能和软纤维瘤发病有一定相关性3、糖尿病 学者发现，软纤维瘤的发生可能与外周循环中胰岛素的水平有关，且发病数量与糖尿病发病率呈正相关。及时就医的必要性：该病与脂溢性角化伴发，同时伴发肠息肉，如发现皮肤上长有小肿物，应提高警惕及时就医。 五．检查 1.超声表现：皮肤层凸起，边界清楚，形态规则或不规则，内部可以呈低回声、等回声、高回声或不均匀回声（随脂肪成分多少而变化），内可见条状高回声，一般无囊性变及钙化，CDFI乏血供，大部分血流不明显。 2.病理在大体病理上，软纤维瘤呈乳头状，可有长短不一的蒂；无蒂者则表现为皮肤层内隆起或不隆起的包块；表面较光滑，质地柔软，切面呈淡红色，可见包膜。在镜下，软纤维瘤内部以成熟纤维细胞为主，并散在分布胶原纤维，部分可见由成纤维细胞所构成的中心灶；此外，部分软纤维瘤内部可见血管状裂隙。 六．鉴别诊断1.如何区分皮赘和丝状疣？ 我们可以通过年龄、部位、形态等方面来初步区分皮赘和丝状疣。 1）年龄皮赘：多见于中老年人和妊娠期女性。丝状疣：各个年龄段均可见。 2）部位皮赘：常发生在身体容易摩擦的部位，比如颈部、腋窝、乳房下、腹股沟等皮肤部位。丝状疣：常发生在眼睑、脸部、嘴唇、脖子、手指、腿上等部位。 3）形态皮赘：肤色小肉球，表面光滑，质地柔软，呈单个或聚众生长。丝状疣：呈肤色或褐色的细长、丝状凸起，远看似倒挂的“小钉子”，通常整体比皮赘细小，有指状角化性突起。 当然，在自己无法确定的情况下，建议直接寻求专业皮肤科医生的帮助。 2.皮角与皮赘区别皮角与皮赘的区别，通常在于病因不同、症状不同。1）病因不同皮角是由于病损处角质物异常增多而形成突起状角化性皮损，形似动物的角。多与慢性炎症刺激有关，寻常疣、脂溢性角化、汗孔角化症等都会继发形成皮角。皮赘又叫做皮肤软纤维瘤，可以单发，也可能多发，通常是由于人体表皮的纤维组织增生发生突起性改变，部分增生会逐渐形成有蒂的袋状形态，被称作皮赘。2）症状不同皮角好发于头面、手背、两髋及腰骶部，基底发红，质地比较坚硬，表面呈灰褐色，有的长达三公分左右，部分病例可能会发生癌变，需要早期切除。皮赘多发生在颈部、腋窝，质地比较柔软，可以单发，也可能多发，是一种良性增生性皮肤肿瘤，一般不需要治疗，如果患者为了美观，可以选择激光、冷冻等方法去除。 七．治疗如果你不介意岁月往身体上添的这一笔，皮赘通常不需要特殊处理。 如果你觉得它影响了美观，则可以前往医院皮肤科通过激光、手术、冷冻、电凝等方式去除。 1）二氧化碳激光祛除，术前先外用皮肤局部麻醉制剂外敷2－4小时，无痛苦，创伤小，不留疤痕，术后满意度高。术后注意事项：激光后局部皮肤48小时内保持干燥，后期结痂后，勿抓挠，勿强行揭痂；一次激光手术不一定能全部祛除，待恢复后可进行重复治疗。2）用电凝固破坏基底部。3）较大，可以考虑手术切除。 最后提醒大家，如果出现以下三种情况，请及时前往医院就诊！ 1）皮肤出现不明确的增生物； 2）皮赘开始出现疼痛； 3）皮赘不小心发生扭转，导致缺血颜色变化。 八．如何预防？1、避免对局部皮肤进行持续性、过度的刺激，如长时间搓揉局部皮肤等；2、定期身体检查；3、减少汗液刺激。2023年02月12日812
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