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张牛牛主治医师 绍兴市上虞妇幼保健院 外科 乳腺肿块微创旋切术是利用微创旋切刀将乳腺肿块完整切除，肿块切除后在乳腺组织中必然会留下一个腔隙，如果术后处理不当常常会导致血肿。那么血肿有什么临床表现主要表现为手术局部的肿胀、瘀青或是痛性包块。什么情况易导致术后血肿，以及如何避免一、 多发生在术后弹性绑带压迫不牢或移位，对术区肿块切掉的腔隙没有起到压迫作用。因此，术后建议有效的弹力绑带压迫1周左右。二、 术后术侧上肢活动度过大。因此，出院后1个月内要尽量避免拖地、扫地等上肢活动度过大的家务活。术后出现血肿怎么办一般术后适合的加压不会有明显的血肿，而一旦出现，也不必太惊慌。一、 可以每天局部热敷患处，促进血肿吸收。二、 如果疼痛严重，可以用一些活血化瘀的药物，会舒适一些。三、 血肿基本上都可以在术后3-6月后毫无痕迹的消失，只是偶尔在超声下仍然可以看到一些痕迹。2018年12月21日23238
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王东民副主任医师 北京大学第一医院 甲状腺乳腺外科 乳腺钼靶摄片是发现乳腺钙化的最主要手段。乳腺钙化按性质可以分为良性钙化和恶性钙化。按发生部位可以分为血管钙化，脂肪钙化，乳腺导管外及导管内钙化等。 与乳腺癌有关的钙化，发生于乳腺导管内。钙化是乳腺导管内分泌物经代谢吸收后形成的，成分包括钙盐、脱落细胞以及蛋白质。钙化灶因含钙量的多少，钙化的“亮度”也不同。恶性钙化的密度较低，读片时需要仔细辨认才能发现。 乳腺导管由近及远，逐渐分级至乳腺终末导管。乳腺终末导管是一个一端封闭的盲管系统，依导管的走形，管内钙化灶可以表现为不同的形态特征。恶性钙化的典型征像为短棒状，泥沙样和叉状钙化。临床上根据这些典型钙化的特征，做出影像学诊断。当然，乳腺癌除典型的钙化特征外，还有其他的一些典型特征，如肿瘤边缘不规则，肿瘤密度不均质等。经验表明，钼靶检查如果只有典型恶性钙化，而没有肿块，最终确诊乳腺癌的正确率只有15%。如果两者同时存在，诊断乳腺癌的正确率为85%。对于只有可疑钙化、没有肿块的病灶，应该采取钼靶定位下钙化灶切除活检进行确诊。这也是发现早期乳腺癌的主要方法之一。2018年12月19日10384
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王东民副主任医师 北京大学第一医院 甲状腺乳腺外科 乳腺疼痛是中老年女性的常见症状，严重者可以影响生活和工作，疼痛者极易产生“患乳腺癌”的心理负担。在乳腺疾病专业门诊中，因乳腺疼痛就医者约占1/3以上。 乳腺疼痛多表现为规律性疼痛，疼痛特点多为胀痛，与月经周期有关，常为经前期疼痛，月经过后缓解。这主要于月经前5-10天，雌激素水平高导致的乳腺导管上皮水肿有关。月经过后，水肿消失、疼痛减轻。女性到了围绝经期阶段，月经不规律，乳腺疼痛也表现为不规律。非围绝经期女性，也可以由于月经不规律，乳腺出现不规律性疼痛。月经不规律主要表现为：周期不准、经期短，经血黑暗、经血量少。此时检查血中激素水平，多数人没有异常。这类患者多数是久坐办公，长期处于空调下、不出汗，不运动，面色发黑，手脚发凉，易疲劳，脾气易躁等。此类患者心理压力非常大。中医称为气滞血瘀，西医称为内分泌失调。乳腺做各种影像学检查，没有器质性病变。 治疗可以采取综合手段，一是增加户外运动，每天至少一小时，最好是能够出汗。二是要控制体重，BMI指数在正常范围，因为肥胖者体内雌激素水平高。三是增加性生活，每周至少一次。四是不吸烟、不吃含胆固醇高的食物，少用化妆品（含雌激素），慎用维生素E。增加睡眠时间。五是调理好月经，月经正常后，乳腺疼痛自然缓解。六是可以自己做乳腺按摩和热敷。七是严重者可以用一些活血化淤类中成药，对症处理。也可以每天服用西洋参和枸杞。 还有一类乳腺疼痛是由激素外原因导致的。激素外原因包括：肩周炎，肋软骨炎，胸部肌肉痛，腹壁静脉血栓，外伤，心绞痛，胸膜炎，子宫内膜异位症等。这类原因导致的乳腺疼痛容易区分，进行相应的对症处理即可。 真正因为乳腺癌导致的乳腺疼痛只占乳腺疼痛的7%，因此乳腺疼痛的患者不要精神紧张，及时就医诊治就可以了。 通过以上讲述，想必会对您了解乳腺疼痛有一定的帮助。2018年12月01日4224
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马建萍副主任医师 青海省第五人民医院 乳腺疾病科 一.揭开溢液的面纱乳头溢液是乳房疾病的三大症状之一。在非哺乳期，乳头不会出现流水或者溢液。但是，当乳腺导管内出现问题时就会出现流水情况，临床上称此症状为乳头溢液。 二.乳头溢液的常见原因①乳管扩张:是一种良性疾病，目前原因不明，多见于40岁以上妇女，可不予处理，定期复查。 ②乳腺囊肿:也称囊性增生症，有两个特点，一为呈月经周期性涨疼，二为多发性肿物。单纯囊肿可不予定期观察，若结合彩超囊内回声不均匀，有实性改变时建议手术活检。 ③导管内乳头状瘤:是一种良性肿瘤，分为中央型(单发)外周型(多发型)，伴有血性溢液的乳头状瘤均建议手术活检，以排除癌变。 ④乳腺癌:是一种恶性肿瘤，发现乳腺肿物伴血性溢液，需穿刺活检，病理明确诊断，规范化治疗。 三.检查手段①乳腺彩超，可见乳管扩张，导管内乳头状瘤，囊肿及肿物，但其不能判断良恶性的性质。 ②乳管镜检查，是一种内镜检查，直视观察管壁及管腔内情况，所见病变可放入定位针定位，以便于手术定位。乳管镜检查诊断乳头溢液的重要价值在于对T0期乳腺癌的早期发现，使其这部分患者早期治疗。 ③溢液找脱落细胞，是一种细胞学检查方法，简便易行，但获得的细胞成分较少，易变性，故敏感度底，但细胞学细胞阳性是手术的有价值的指征。 四.治疗原则首先，鉴别生理性溢液还是病理性溢液，若为药物或哺乳引起的生理性溢液，当诱因消除后，溢液自动会停止，无需特殊处理。 其次，若为病理性溢液，则判断溢液是肿瘤相关性还是内分泌性，肿瘤相关性则给予相应的手术治疗，内分泌性则行进一步行垂体瘤及内分泌系统疾病。 所以，出现乳头溢液症状时，应及时找专科医生就诊，明确溢液原因，及时治疗。 本文系马建萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月27日3909
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孙建主任医师 复旦大学附属妇产科医院 乳腺外科 临床上时常会有患者带着复查的B超报告来找医生：以前B超所示的BI-RADS 3级的小结节（肿块，一般来说，二者是同义词），这次B超复查没有了！这些情况主要有如下可能的原因：一、B超医生对结节的判读标准不一致B超医生检查乳腺时的主要任务就是，不停地判断图像上出现的团块样物是小叶增生的严重部分，还是非小叶增生的病变构成的结节？至于判断结节象乳腺癌、纤维腺瘤或其它疾病？BI-RADS级别是多少？是下一步的任务了。可以说，乳腺的B超检查，都不是为了看是否有小叶增生，而是为了发现或排除小叶增生之外的病变（其中主要是怀疑肿瘤的结节）。更加看不出也不关心小叶增生的轻重程度。在团块很小时，这是件困难的事情，但也是体现B超医生经验和能力的时候。B超是一个相当主观的检查，其报告质量高度依赖B超医生的个人经验。如下情况会导致结节在复查时“消失”了：①有的医生比较谨慎，会把所见的所有团块统统当结节写出，有的比较自信医生则对于其判断为小叶增生严重表现的团块（结节状改变）不予列出。只写出其认为不是小叶增生的团块（常被称为结节或肿块）。如果谨慎的B超医生检查第一次，而第二次是位自信的医生，有的结节就神奇的“消失”了。②对于多发结节的患者，有的B超医生害怕遗漏病变，会把多发结节的全部列出，哪怕写的密密麻麻的；就算选择性的写，也写了四五个。下一次检查的B超医生，虽然也认可这些B超上的团块都是结节，但不愿意多写，写“见数枚结节”或“见多枚结节”，只描述其中较大的一两枚的部位和大小等情况。由此那些较小的结节也“消失”了。③一些成长中的B超医生，对超声图像是二维，但病灶是三维的，两维的超声探头检测三维物体必须多角度检查才可以诊断的道理尚不太清楚。有时会把条索状物的横截面或斜截面当成结节报出来的。如果复查时是位有经验的B超医生，这个结节就不会写出来，结节也“消失”了。二、小叶增生的动态变化在B超图像上的反映这个原因则要“归咎于”患者了。在B超图像上，小叶增生的轻的部分表现为“结构紊乱，回声欠均匀”，严重部分“部分呈结节状改变”。但小叶增生是动态变化的，其结节状改变可能有时更严重些，边界似乎更完整些，会被B超医生认为是“结节”。假如该结节这时候手术活检，病理报告就是“乳腺病”。如果选择的是随访观察，而随访期间小叶增生病情缓解的话，结节状改变程度变轻，复查的时候就可能被B超医生判读为肿块“消失”。早年间的乳腺良性疾病专著，认为小部分纤维腺瘤是可以自行消失的，就是对这种现象的错误解读。纤维腺瘤是不会消失的，消失的是被当做结节（纤维腺瘤）的小叶增生的结节状改变。三、结节还可以再次出现以上所说的是种种导致结节“消失”的原因，这些原因反过来，导致结节也可以再次出现的。患者看到结节消失除了诧异更多的是感到高兴，如果之前找是吃药的，会归功于药物的功劳，更加坚定药不能停的信念。我一般会忍不住给她们泼冷水，告诉她要淡定，这不是吃药的功劳。继续复查，也许下次检查结节又会在那个位置出现的。有时会被我说中了。补充说明一点：这种能自行消失的结节多是小结节，或边界欠淸的结节。B超医生对于这样的结节容易意见不一致。对于那种两三公分形态规则边界清的结节，基本上是众口一词的。本文系孙建医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月09日34765
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 弹性超声解密甲状腺、乳腺消融区章建全 刁宗平（上海长征医院、上海国际医学中心）甲状腺结节热消融治疗是一种“原位灭活”的治疗方式，结节消融后虽然已不再是病灶，但是坏死物仍留存在原来的位置上。不少患者发现消融后结节更硬了，对此倍感不解，甚至疑惑是不是演变为更糟糕的情况啦。此时，如果再遇到不了解热消融治疗的医生一通神解释，那还怎么能够安心地吃饭、睡觉呢？“甲状腺结节消融后为什么变硬了？是不是恶变了？硬结会自动消失吗？多久能消失？”，这些问题尽管我们以前做过解释，但是依然会萦绕在许多患者或准消融者的脑海里。一、为何会变硬？脱水是主要原因！微波与射频消融治疗时在热场内形成升温效应、脱水效应、增压效应，共同构成鲜活的细胞迅速变成干瘪的状态，消融区细胞脱水、缩容，细胞间隙致密化，令组织结构变硬。这是真实的结果，无论是良性结节还是恶性结节，无论是囊性结节还是实性结节，消融后均是如此改变。消融令细胞灭活，良性的发生毁灭，恶性的也一样毁灭，所以消融后结节变硬，压根与“变恶”扯不上丝毫关系。甲状腺结节热消融凝固坏死后，由于抗原决定簇发生了改变，患者体自身的免疫系统迅速激活启动，各种吞噬细胞，溶酶体，炎症因子借助血液循环集聚到消融区的周边地带，从“周围包围中央”对消融区进行溶解，软化，吞噬，清理，这些坏死组织最终通过巨噬细胞重返血液系统被清除，或以碎片的形式进入淋巴系统被吸收清除，因此消融区是渐进性消失的。消融后的吸收进程存在个体差异，既受患者免疫功能的影响，也和病灶大小有关系，因此消融后病灶的吸收清除是必然的，有的病灶半年就吸收完全仅仅残余少许疤痕组织了，有的可能需要数年之久，但既然已经明确它是坏死的病灶了，就不要过度关心何时能完全消失了，只要保持良好的心态和生活习惯，提高免疫力，静等其软就好了。二、到底有多硬？可以比消融前硬上几十倍！弹性超声是在二维超声显示的基础上，获取组织硬度信息，以不同的颜色直观显示出组织的软硬程度。也可以通过提取病灶区域与正常参考区域的弹性变量，定量化地评价病灶的硬度。九年前上海长征医院超声诊疗科章建全团队意识到必须采用客观的手段来评价消融区的质地变化，以消除医生和患者的心头疑云。其时国内正掀起弹性超声诊断肿瘤尤其是甲状腺和乳腺肿瘤良恶性的研究热潮，可否将之嫁接到甲状腺、乳腺结节热消融治疗以后的评估上来，为此我们研究小组从体外实验入手，实验评估第一阶段，运用弹性超声检测离体的新鲜猪肝微波消融后的硬度变化，并将其与病理组织做了对照，证实了消融后消融区质地变硬，其硬度值可达消融前的数十倍之多。紧接着实验研究消融区的硬度变化梯度，发现消融区的硬度不是“铁板一块”，而是从消融区中央向边缘硬度逐渐减弱。实验研究的结果和理论在甲状腺结节和乳腺结节临床消融病例的评估上获得了验证。三、一直硬到底？不会的，总趋势是逐渐软化！通过对病人消融治疗后的动态随访观察，我们发现消融后短期内消融区的质地是明显变硬的，但是随着时间的推移，消融区逐渐被吞噬细胞等吞食和清除，此过程却是伴随着消融区质地逐渐变软的。当消融区完全消失后，甲状腺、乳腺的质地恢复如初。参考文献：①章建全,刁宗平,卢峰,盛建国等.离体猪肝微波消融灶的弹性变化及其病理意义，中华超声影像学杂志，2011，20：76-79．②章建全,刁宗平,卢峰,盛建国.离体猪肝微波消融区的弹性梯度与温度梯度研究.中华超声影像学杂志，2012,21：799-802.③刁宗平,章建全,盛建国等.超声弹性成像在甲状腺良性结节射频消融中的应用价值及相关动态分析.第二军医大学学报,2017,38:947-950.2018年08月23日6647
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