神经痛

耳颞神经痛定义 耳颞神经痛（auriculotemporal nerve neuralgia）又称耳颞神经综合征，系指以一侧耳颞部发作性头痛，并伴有皮肤潮红、出汗为主要特征的一种少见疾病。该病易被误认为偏头痛，少见有关诊治的报道。聊城市人民医院神经外科周光华 耳颞神经解剖图耳颞神经痛的病因1、炎症：腮腺炎、颞颌关节炎等2、瘢痕粘连：临床表现疼痛部位及性质 呈短暂阵发性烧灼样痛或刺痛，局限于一侧外耳道前壁及其深部、下 颌关节区以及同侧颞部，痛剧时可向该侧的下颌乃至颈部放射。颞部皮 肤颞浅神经分布区、耳廓上部前面及耳屏对针刺痛觉过敏。诱发因素 疼痛发作常与进食有关（特别是辛辣刺激性食物时），亦可在夜间、 空气闷热、情绪过度激动时发生。触压其压痛点可引起疼痛发作。压痛点 多位于外耳道与颞颌关节之间。伴发症状 常伴有耳颞神经分布区的皮肤潮红、多汗，该侧的唾液腺分泌增加，以及颞动脉搏动增强等自主神经症状。这与耳颞神经内含有支配汗腺分泌、血管运动及腮腺分泌功能的神经纤维有关。耳颞神经与面神经有交通支相连，前者有刺激性损害时，可能出现面肌痉挛，并非面神经本身病变，刺激消除后可自愈。诊断 根据上述临床表现及压痛点等特点，一般诊断不难。 自觉疼痛及对针刺痛感觉的改变范围完全限于上述耳颞神经分布区的全部。无其它症状与体 征（不把放射区计入），是诊断该神经痛的重要依据，亦即诊断要点。治疗1、病因治疗 （1）积极治疗头部感染，头部手术时注意保护该神经。（2）避免精神紧张和食用刺激性或坚硬食物。2、药物治疗 加巴喷丁，普瑞巴林等3、射频电凝疗法4、血管减压治疗 耳颞神经血管减压术切口术前 术后耳颞神经血管减压术术中照片 聊城市脑科医院功能神经外科简介功能神经外科是山东省临床重点专科、山东省医药卫生重点专科、聊城市人民医院神经外科的一个亚专科。学科拥有一支高层次的人才团队，现有医护人员26人，其中医师10人，主任医师2名，副主任医师2名，留学归国人员1名，10人为硕士研究生学历，形成一支高素质、高层次的人才队伍科室常规开展各种功能神经外科手术，每年完成三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛微血管减压术300余例，三叉神经半月节微球囊压迫术及CT导引下行三叉神经半月节射频热凝术60余例。应用立体定向设备开展脑肿瘤立体定向活检、高血压脑出血立体定向血肿碎吸等技术已成常规手术。学科技术特色项目，开展的脑起搏器（DBS）治疗帕金森、肌张力障碍、梅杰综合症及高颈髓电刺激植物人促醒手术治疗，均形成规模，临床效果良好，在山东省同级医院中均处于先进水平。开展的迷走神经刺激术（VNS）治疗顽固性癫痫，SEEG微创精准癫痫灶定位切除术，应用视频脑电监测及术中监测系统治疗癫痫病人，能够为每一例癫痫患者制定个体化治疗方案，提供全面的综合评估和规范的系统治疗。周光华副主任医师简介聊城脑科医院功能神经外科副主医师，擅长三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛、周围神经病（神经疼痛）、脑瘫、偏头痛、癫痫、脑出血、脑外伤等疾病的诊断和治疗，并有丰富的颅神经微血管减压术、三叉神经半月节球囊压迫术、三叉神经半月节射频热凝术、脑瘫肌张力调整术，植物人促醒术、帕金森病脑深部电极植入（DBS）等手术治疗的经验。常规开展机器人（神经导航立体定向）辅助下脑内血肿碎吸外引流术，脑干血肿清除术及肿瘤活检等手术治疗。

枕神经痛我们人类会遭受一种叫做神经痛的疾病，特点是，疼痛发起来时间很短，会重复发作，电击一样，能传到到周围，不发作的时候很正常。对于神经科医师而言，常常会碰到枕神经痛的患者。这种枕神经痛和癫痫发作的机理相同。所有，能治疗局限性癫痫发作的药物也能控制枕神经痛的发作。实际上，枕神经痛大部分是自发产生的，也并不常见。疼痛曾被描述为：刺戳样、电击样、触痛、锐痛、或枪击样痛。起源于后脑勺，能立即传播到头顶。局部查体，可以有局部的压痛和/或感觉减退。任何疾病的治疗，从来都有药物保守疗法，和手术疗法两种尝试。枕神经痛也不例外。可以吃药，例如加巴喷丁。当然，最新的指南告诉我们，枕神经痛首选枕神经阻滞。枕神经阻滞操作，既简单又安全的，而且如果疼痛复发，则可以重复阻滞。根据魏社鹏的经验，绝大部分枕神经痛，阻滞一次就能够治愈。对阻滞和保守治疗都无效的患者，可以考虑枕神经减压或刺激。专业版在这里神经痛的定义神经痛，是指一种神经源性疼痛，具体特点如下：●发作性的、短暂的（几秒钟~几分钟）、沿着颅神经或周围神经走行的、电击痛或闪电样疼痛；发作时，疼痛可以扩散到周围区域。●按照定义，在受累神经的分布区内，不存在客观的神经病学损害。●疼痛发作，可由触发点或触发区域内的非疼痛刺激而激发。●疼痛发作之后是不应期；随着疾病的进展，不应期会越来越短。枕神经痛●枕神经痛，是枕部区域的头痛的一个病因。特征为枕大神经、枕小神经、和/或第3枕神经分布区域的、发作性刺戳样疼痛。就大部分病例而言，枕神经痛是自发产生的。●枕神经痛，在临床实践中并不常见，实际的发病率和患病率均未知。●枕神经痛的疼痛发作是突然性的，被描述为：刺戳样、电击样、触痛、锐痛、或枪击样痛。起源于颈项区，能立即传播到头顶。疼痛发作可以是自发的，或可由特定的动作而诱发。发作间期在枕部区域可出现模糊的不适感。查体，可在受累神经区域可发现局部的压痛和/或感觉减退。叩击可能引起沿受影响神经分布的感觉异常。●当典型的临床表现具备时，就需要考虑枕神经痛的诊断。当局部的枕神经阻滞，能使得疼痛出现短暂缓解后，则更加能明确诊断。●枕神经痛，必须和原发于寰枢关节、或上部关节突关节、颈部肌肉压痛触发点、或由上三个颈神经支配区域内的其它结构病变导致的、牵涉到枕部的疼痛相鉴别。●需要对疑似枕神经痛的患者，进行上颈椎和后颅窝的必要的仔细检查。针对于新近诊断的枕神经痛患者，我们建议对头部和颈椎进行MRI检查，以排除结构性或侵润性的病变；我们还建议，对疼痛不典型的、或有神经病学异常的患者也要进行影像学检查。●对于有中度～重度疼痛的、或有衰弱症状的枕神经痛患者，我们建议采用局部枕神经阻滞而不是其他疗法(Grade2C)。如果疼痛的缓解通常是迅速的，则可以支持诊断，这种缓解可能持续几周甚至几个月。枕神经阻滞的操作通常是安全的，如果疼痛复发，则可以重复阻滞。如果枕神经阻滞失败，应探讨神经痛样疼痛的其他原因。●枕神经阻滞不能完全有效控制疼痛的患者，可能受益于药物治疗，例如，加巴喷丁、普瑞巴林、巴氯芬或卡马西平。●对保守治疗无效的患者，应在疼痛中心进行评估，以考虑替代治疗方案，例如，A型肉毒杆菌毒素注射、脉冲射频、枕神经减压或刺激。索引神经痛Neuralgia； 枕神经痛Occipitalneuralgia发作性刺戳样paroxysmaljabbing；感觉异常paresthesias神经痛样疼痛neuralgiformpain；不应期：refractoryperiod枕神经阻滞occipital nerve block

三叉神经痛和中间神经痛均好发于面部，但两者症状有较多不同，应进行仔细区分。发病人群不同，三叉神经痛好发于40岁以上的中老年人，以女性居多。中间神经痛以中年或老年男性居多。疼痛表现不同，三叉神经痛为突然发病，神经分布区域内出现剧烈难忍的疼痛，呈针刺样、电击样或撕裂样。发作持续时间较短，一般由数秒到1~2分钟不等。疼痛好发于右侧面部，范围不会超过面部中线及神经分布区域。中间神经痛可分为2种类型，一种是以耳痛为主的耳型，常始发于耳内或耳前，呈间歇性、阵发性或持续性剧烈疼痛，并可放射至同侧面部、舌外侧及咽部。另一种为边界不清的面部疼痛，持续时间达数小时。伴随症状不同，三叉神经痛发作时伴有皱眉咬牙、张口掩目的痛苦表情，患者常用手掌或毛巾用力揉搓面部以缓解不适。病变严重时，患侧面部出现痛性痉挛，口角被牵向一侧，伴有面部发红、眼结膜充血、流泪、流涎等症状。=中间神经痛发作时常伴有同侧鼻黏膜充血及流泪，局部常伴有带状疱疹，还可有周围性面瘫，有时可出现味觉及听觉改变。

由于拔除智齿引起的术后并发症比较多见，当中下牙槽神经损伤是比较严重的并发症之一。下牙槽神经是三叉神经下颌支的终末分支之一。下牙槽神经于下颌支内侧下颌孔进入下颌骨体内的下颌管中走行。下颌管在经过下颌第二前磨牙时分为粗、细两管，细管行向正中线，粗管即为颏管，行向后上外与颏孔相连。由于下牙槽神经和下颌管独特的解剖结构，术前影像学检查对判断神经位置、制定手术方案、避免神经损伤等具有非常重要的意义。通常根尖片或全景片可解决大部分病例的术前检查和判断问题，具有成本低廉、应用便利等优点，但成像为二维平面，不支持在冠状、矢状和轴向多平面成像，不能三维显示阻生牙和下颌管之间的关系。故建议当根尖片或全景片显示牙根根尖变暗、下颌管骨白线中断、管腔狭窄等情况时，可以采用螺旋CT或CBCT进一步明确牙根与下颌管的关系。在临床实践中，CT或CBCT检查虽然能够帮助判断神经损伤的风险，但不能有效降低阻生第三磨牙拔除时发生下牙槽神经损伤的概率，所以这些三维影像学检查的主要目的在于诊断。应告知高风险患者拔除复杂阻生第三磨牙后可能的并发症，并在必要时提供书面知情同意书。下牙槽神经损伤主要表现为下唇感觉减退或缺失、感觉异常、麻木、异常疼痛和痛觉过敏等。下牙槽神经损伤患者可能出现多种症状，早期主诉常为“又麻又痛”，在感觉恢复过程中可出现感觉过敏现象，多见痛觉过敏，轻触皮肤即有痛感，甚至有烧灼样异常痛觉。由于感觉缺失或减退，可导致不自觉的口角流涎、下唇咬伤等。无论哪种神经损伤症状都会给患者带来很多痛苦，严重影响患者的生活质量。拔牙后出现下牙槽神经损伤的病例尽管很少，但是一旦出现会给患者带来很大痛苦，是拔除下颌阻生牙最严重的并发症。下牙槽神经损伤的诊断依据主要根据，主观症状以患者的描述为主，如下唇麻木等。客观检查临床感觉神经功能检查包括浅表痛觉、触觉、两点辨别觉、深部痛觉、温度觉、实体感觉等，一般需要由神经专科医师进行诊断，必要时做电生理诊断检查。如果神经损伤症状在2年后仍然未改善，被认为是永久性功能丧失。建议进行感觉神经功能检查。

本文转载于《中老年保健》2019年10月第28-29页，链接：https://mp.weixin.qq.com/s/Eu4bJ-p-gcw63PbBE9q2HA 只要您自己曾经罹患过急性带状疱疹，或者亲人、朋友得过急性带状疱疹，对那种“比牙痛还痛，痛起来真不想活了”的感觉应该是记忆犹新的。其实，还有一种疼痛，比急性带状疱疹带给患者的痛苦要更加剧烈和持久，那就是带状疱疹后神经痛。带状疱疹后神经痛作为典型的神经病理性疼痛疾病之一，一直以来就是疼痛科的常见病和多发病。在这篇文章中，我们总结一下患者及其家属对带状疱疹后神经痛在诊疗和预后方面最为关心的若干问题，基于最新的临床指南和专家共识等文献，给出相应的解答，希望能够帮助患者早日远离疼痛，乐享人生。1.带状疱疹和带状疱疹后神经痛之间是什么样的关系？带状疱疹是由水痘- 带状疱疹病毒引起的，这种病毒也会引起儿童好发的水痘。那么，如果患者在幼年时期感染过这种病毒而罹患水痘，或者感染过病毒但没有发病，成年以后潜伏在体内的病毒会导致患者出现带状疱疹。一个完整的带状疱疹发作的过程是这样的：人体感染水痘 - 带状疱疹病毒，病毒暂时潜伏在神经元，待人体因为劳累、情绪波动、感染、肿瘤、长期使用免疫抑制剂等导致免疫力低下时，潜伏的病毒再次被激活，继而迅速生长繁殖并侵犯感觉神经细胞 被侵犯的神经节发炎坏死从而产生神经痛，同时病毒会沿着周围神经纤维移动到皮肤，在皮肤上产生剧烈的炎性反应，表现为红斑水疱。一般来说，带状疱疹的水疱会逐步浑浊、结痂，继而脱落，露出正常的皮肤。如果皮疹已经消退，但仍遗留疼痛且时间超过一个月，就说明此时已经开始转变为带状疱疹后神经痛了。可以这样认为：带状疱疹和带状疱疹后神经痛是由同一种病毒在不同时空下引发的两种性质不同却又具有连贯性的疾病。2、有的患者之前没有出现过疱疹，为什么也诊断为带状疱疹后神经痛？需要说明的是，带状疱疹之所以会在皮肤上出现水疱，原因就是病毒会沿着周围神经纤维移动到皮肤表面，那要是没有移动到表面呢？就像水底的鱼吐了几个水泡，升到水面以后我们才能看到，要是没有升到水面，我们是不知道的。如果病毒最终没有移动到皮肤，那就会只表现为神经痛，但皮肤表面没有水疱，这就是无疱型带状疱疹 ( 也叫顿挫型带状疱疹 )，这样的带状疱疹迁延为带状疱疹后神经痛，诊断是较为困难的，主要是没带状疱疹典型的临床表现。3.带状疱疹后神经痛有没有传染性？有这种疑问的患者，是把带状疱疹的传染性自觉地想象到了带状疱疹后神经痛上。带状疱疹后神经痛是一种神经病理性疼痛，它本身是没有传染性的，而带状疱疹是有传染性的。该病毒传播主要是通过接触水疱里面的液体( 其中含有大量病毒颗粒 )。水疱结痂之后，不再有传染性 ( 带状疱疹患者在最后一个水疱结痂前都有传染性 )。目前认为，与水痘患者密切接触者被传染引起水痘的风险较大，而与带状疱疹患者接触者的风险相对较低，但如果机体免疫功能受损或儿童与带状疱疹患者密切接触，还是有可能罹患水痘。总之目前认为，接触水疱、和患者共用毛巾等贴身物品、与患者一起游泳，都有可能被传染带状疱疹，通过呼吸道传染的可能性则很小。4. 嘴角“上火”出的疱疹会不会导致带状疱疹后神经痛？老百姓常说的“上火”是指单纯疱疹病毒(多是I型 )，这和带状疱疹病毒是完全不同的两种病毒，所以是不会转变为带状疱疹后神经痛的。但如果带状疱疹病毒侵犯了三叉神经的第 2、3 分支，则会出现口角周围的带状疱疹，这种情况是可能迁延为带状疱疹后神经痛的。不过，这种情况和“上火”相比，前者的发生率要低于后者。5.带状疱疹后神经痛患者是不是皮肤上一定会遗留瘢痕？其实，带状疱疹后神经痛患者不一定会遗留瘢痕或者色素沉着，往往是患者在出现带状疱疹以后，把疱疹人为地弄破，或者外敷所谓的偏方等，造成异物残留在皮肤上，使皮肤的完整性受到破坏，这样本来有希望恢复原来状态的皮肤变成了遗留瘢痕或者色素沉着。还有的患者则是在对疱疹进行过度处理时发生感染，这样有很大的概率出现皮肤瘢痕以及瘢痕挛缩。6.带状疱疹后神经痛不治疗能不能自愈？对于这个问题，我们要明确一点：带状疱疹和带状疱疹后神经痛不一样。前者是可以彻底治好的，皮疹和神经痛都可以通过相应药物控制和治愈。只是就像感冒一样，在以后的某个日子，当患者身体免疫力下降到一定程度，还会引起带状疱疹的复发。而带状疱疹后神经痛不一样，主要是神经被病毒侵犯后出现的一种不正常的表现，会有自发性疼痛和触诱发疼痛等，这些神经病理性疼痛的表现是很难在不经过治疗的情况下获得痊愈的。7.带状疱疹后神经痛可以根治吗？回答这个问题之前，我们可以先想象这样一个场景：家里吃饭的瓷碗掉到地上，没有摔烂，但出现了一道裂缝，倒是不影响盛饭。现在我们找最好的瓷器工人，能不能把这道裂缝修复到摔之前的状态呢？同理，我们的神经在被带状疱疹病毒损害以后会进行修复，有的可以完全恢复，但进入带状疱疹后神经痛以后就很难彻底修复，从这个角度来说，对于带状疱疹后神经痛，切实可行的治疗目标是将疼痛控制到不影响日常生活的水平，而不是追求彻底的无痛。8. 治疗带状疱疹后神经痛的药物要吃多久？目前来看，抗癫痫药物是治疗带状疱疹后神经痛的主要选择，一般在药物剂量达到有效治疗剂量之后，至少要维持 4 周左右，然后再根据疼痛的变化情况酌情考虑增减药物。9. 对于药物治疗效果不好的带状疱疹后神经痛，有必要做介入治疗吗？药物治疗是基础措施，但不是唯一的方法，当药物治疗已经达到其最大作用，仍不能控制疼痛时，就必须考虑介入治疗，以便尽早地将疼痛控制到不影响日常生活的程度，这样才能更有效地降低外周敏化和中枢敏化等神经痛的重要过程的发生频率和强度。10. 疼痛科治疗带状疱疹后神经痛有什么特殊的办法吗？带状疱疹后神经痛是典型的神经病理性疼痛，属于慢性疼痛，而疼痛科就是治疗慢性疼痛的临床科室，其对于带状疱疹后神经痛的治疗是系统化和规范化的。有的读者朋友觉得这篇文章写的过于简略，遇到具体问题就没有进一步的描述。需要说明的是，医学是一个不断发展的学科，即使是专业的医生，也不敢保证就始终可以获得最新最准确的信息，所以不是医生的读者朋友，更不能强求通过几篇详细描述的文章就能完全掌握某种疾病的诊断体系，书面的内容只是参考，每个患者的情况都不一样，需要个性化的诊疗方案，所以读者朋友可以对疾病有个大致的了解，针对每个患者的细节还是需要和医生进行沟通的。

最近的研究发现95%以上的人体内都可检测到水痘-带状疱疹病毒的抗体，所以带状疱疹是常见病，是老年人的多发病。这是潜伏于感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒被重新激活后引起神经-皮肤的共病，它最常见和最棘手的并发症是带状疱疹后神经痛，这是带状疱疹对神经破坏的恶果，表现出来的各种各样的疼痛非常折磨人。那种疼痛让人五味杂陈，痛不欲生。其中的轻触痛，让人难以忍受。这是一种轻轻触碰即刻诱发出来的剧痛，表现为局部的皮肤变得非常敏感，不能碰，哪怕是内衣轻微的触碰，都会引起强烈的疼痛，所以有的患者情愿赤膊光背，袒胸露腹，甚至寒冬腊月都不敢穿衣盖被，这让每一位体面的成年人，放弃了脸面甚至尊严；或者索性用手紧紧压住，不让衣服与肌肤之间触碰摩擦，那种滋味恨不得把这块皮肤切掉。顽固性带状疱疹后神经痛是医学界尚未解决的世界难题之一。研究发现这种特殊类型的疼痛可能是皮下被病毒破坏的神经纤维出现了异常发芽样的生长（芽生）和异常放电，导致了发过带状疱疹处的皮肤过于敏感。我们上海市第十人民医院康复科带状疱疹神经痛诊疗中心针对这种轻触痛，采取的治疗策略是，阻断皮下神经纤维的异常芽生，抑制其异常放电。临床收到了不错的治疗效果。但愿患上带状疱疹朋友们，不再受轻触痛的苦。

隐神经为纯感觉神经，是股神经的分支，起始部位在腹股沟皱襞处，由内收肌管前壁穿出后，沿大隐静脉下行，分布于股内侧下2/3区域及小腿和足的内侧。 隐神经痛的症状表现为股下段及小腿内侧的弥散性持续疼痛，常于疲劳、站立或步行后加重，亦可因大腿过伸而诱发。压迫内收肌管的神经出口处，常使疼痛加剧，局部封闭则可立即缓解疼痛。小腿的隐神经损害除分布区疼痛外，可有腓肠肌压痛，压迫胫骨内缘也可激发疼痛，局部封闭有效。 本综合征的病因包括腰椎间盘病变、股神经炎、股神经外伤、内收肌管内隐神经受压，以及大隐静脉血栓性静脉炎等。 治疗以痛点封闭为主，无效则可施行内收肌管筋膜切开及神经游离术，由静脉炎引起者可行大隐静脉剥离手术。

合理用药是治疗的关键！ 带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒，经再激活引起的感染性皮肤病。 典型的临床表现为发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状即发疹。 神经痛为主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现，疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，多为阵发性，也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。 1、带状疱疹期的镇痛治疗 对于轻中度疼痛，考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多。 对于中重度疼痛，使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）。 带状疱疹期间重度急性疼痛是发生带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN发生。 2、PHN治疗 PHN是指带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。 它是一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。疼痛部位通常比疱疹区域大，常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部。PHN患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。 PHN治疗目的是尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少两周。 目前推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂、三环类抗抑郁药和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。 表1 带状疱疹后神经痛的常用治疗药物 阿片类镇痛药（如吗啡、羟考酮、芬太尼等）可有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，但需考虑到滥用风险和耐药的产生，该类药物推荐作为二线治疗药物。 阿片类药物治疗PHN时应遵循小剂量起始、定期评估疗效和安全性、一般使用不超过8周、严格选择控缓释剂型等。 此外，神经营养类药物对缓解神经炎症与神经痛也有一定帮助，常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等，口服或肌内注射。 总之，PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用风险等。 药物选择应个体化，单一药物治疗疼痛不能缓解时应考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。