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刘燕荣主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 心脏机械瓣膜置换术后的病人为什么禁止妊娠？万一怀孕了怎么办？在没有关注孕产妇心脏病之前，无意中读到一篇文献，把心脏机械瓣膜置换术的病人列为妊娠高危患者，属于妊娠相对禁忌症。我一直没有理解，站在心脏功能的角度来说，患者已经做了瓣膜置换术，心脏功能已经正常，怀孕生子应该没有问题了啊？怎么会列为相对禁忌症呢？随着接触机械瓣膜置换术的妊娠女性越来越多，我终于渐渐解开了这个疑问，原来主要是因为抗凝的问题。为什么机械瓣膜置换术后的病人，怀孕的风险特别大呢？1、首先机械瓣膜置换术后，尤其是金属瓣膜置换，必须终生抗凝，要不然如果产生血栓卡在金属瓣膜上，导致瓣膜口严重狭窄，血流受阻，严重者会导致患者的突然死亡。如下图所示：2、瓣膜上的血栓如果脱落导致远处器官的栓塞，比如脑动脉栓塞导致脑梗塞，下肢动脉栓塞导致下肢缺血坏死，肠系膜动脉栓塞导致肠道缺血坏死。3、常规使用的抗凝药物华法林，可以通过胎盘，导致胎儿产生各种畸形，或反复流产等，尤其是怀孕最初的三个月内使用以及华法林剂量大于5mg/天的病人。4、代替华法林的低分子肝素，虽然可以短期内代替华法林，但是它抗凝的效果没有华法林确切，需要监测抗Xa因子的浓度，如果不监测抗Xa因子，会导致抗凝不充分，同样会出现血栓。所以在胎儿安全和孕妇抗凝需求之间很难找到一个平衡点。5、年轻女性需要瓣膜置换的，考虑到以后妊娠的需求，可以考虑更换生物瓣膜，生物瓣膜没有特殊情况，不需要长期抗凝。但是生物瓣膜的使用年限远远短于机械瓣膜，一般10年左右就开始出现坏损，需要再次开胸更换瓣膜。因为术后组织粘连等原因，手术难度增加，死亡率提高。而且在怀孕期间，因为激素水平的变化，生物瓣膜也容易在怀孕期间出现损害，从而出现瓣膜急性关闭不全导致急性心力衰竭，影响母子安全。病例1:30岁女性，5年前因风湿性心脏瓣膜病，行二尖瓣瓣膜置换术，因为她更换的是金属瓣膜，所以她一直口服华法林抗凝，定期监测凝血功能。两年前她第一次怀孕，没有停华法林，产下一畸形胎儿，欲哭无泪！后来她才知道怀孕期间口服华法林有致胎儿畸形的可能。一年前她第再次怀孕，这次遵循医生的医嘱，前三个月停用华法林，每天用低分子肝素一天两次皮下注射，来代替华法林抗凝，但她中间没有监测抗Xa因子的浓度，孕中期发生了一次脑栓塞，所幸不是太重，没有遗留后遗症，最后非常幸运产下一子。病例2:另一个类似的女性，是个高级知识分子，同样也是二尖瓣金属瓣膜置换术后，她自己参阅了很多文献，咨询了很多国内外的专家，她觉得自己不能承受心脏瓣膜置换术后，怀孕所导致的各种风险，她选择了到国外去做代孕，因为部分国家代孕是合法的。毕竟不是每位女性都有条件到国外去做代孕的。金属瓣膜置换术后的女性万一怀孕了，该怎么办呢？1、怀孕最初12周内：第一种情况：如果华法林的使用剂量小于5mg/天，权衡孕妇安全和胎儿风险，建议继续华法林。因为小于5mg/天的华法林剂量对胎儿相对是安全的。第二种情况：如果华法林的使用剂量大于5mg/天，建议前三个月停用华法林，使用低分子肝素皮下注射，一天两次代替华法林，使用低分子肝素期间，每周需要监测抗Xa因子的浓度，建议使用低分子肝素后4小时后监测，目标值是0.8-1.2u/ml。2、怀孕12周-36周：这段时间可以使用华法林，调整凝血时间，INR在2-3之间，也可以继续使用低分子肝素，同样是在监测抗Xa因子的情况下使用。3、36周-分娩：这段时间建议停用华法林，因为随时可能会分娩，使用华法林的情况下，如果经阴道分娩，会出现胎儿脑出血的风险。这个时间段内建议换用低分子肝素，同样是在监测抗Xa因子的情况下使用。分娩前12小时停用，分娩后根据产后出血情况，尽快恢复低分子肝素，逐渐过渡到华法林。4、分娩后：幸运的是华法林不从乳汁分泌，所以使用华法林的孕妇可以安全哺乳。如果一个金属瓣膜置换术后的女性，艰难地走过了整个妊娠和分娩的过程，安全地渡过了人生最艰难的时刻，恭喜你，你是命运的宠儿，你的所有付出都是值得的！最后再次强调：心脏机械瓣膜置换术的病人为妊娠高危患者，属于妊娠相对禁忌症。声明：本文为@刘燕荣医生原创，转载请注明作者及出处。【欢迎点击链接阅读下列文章】关于高危妊娠科普文章合集 关于高血压的系列文章男性高血压与生育能力 血压高的女性不能怀孕吗？高血压可以不吃药吗？ 哺乳期可以使用降压药吗？晓舍客栈 晓舍云南美食 丽江游记 白沙古镇有多美？我来告诉你！《晓舍，你在丽江的家》2018年01月11日
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张华副主任医师 河南省胸科医院 心外科 亲爱的朋友们： 祝贺您顺利完成了人工心脏瓣膜置换术！接受人工心脏瓣膜置换术的病人，顺利出院仅仅是术后康复的开始。本文将为您详细介绍术后康复知识，为了您的健康和良好的生活质量，请您务必仔细阅读！ 一．药物指导 1.华法林---- 抗凝药物 A 接受“心脏人工机械瓣膜置换术”的病人需要终生服用华法林，并定期抽血化验 PT INR。 B 接受“心脏人工生物瓣膜置换术”的病人一般需要服用3-6个月的华法林（根据医嘱），停用华法林后改为终生口服阿司匹林片。 1) 抗凝药物可能引起的并发症： A.抗凝不足(相当于华法林口服剂量不足）：易引起瓣膜血栓形成，血栓脱落导致栓塞。病员表现：嗜睡、突发偏瘫、失语、口角歪斜、肢体活动障碍、疼痛麻木、肢端供血不足导致肢端苍白，皮温冷。——》立即至医院求治，并告知接诊医生手术史和口服药物情况。 B.抗凝过度(相当于华法林口服剂量不足）：易造成患者出血，表现为：无痛性的牙龈鼻腔出血、大面积皮下出血、血尿、便血（病员上消化道出血表现为黑便，下消化道出血为鲜红色血便，需排除病员是否有痔疮），女病员月经量的突然增多，持续时间长。——》严重出血者，立即至医院求治，并告知接诊医生手术史和口服药物情况。可应用维生素K1注射对抗华法林的作用！ C. 长时间PT INR和华法林剂量调整不稳定者，可来院行 华法林基因检测，指导用药。 D. 如需行其他手术治疗，需要停用华法林，改为低分子肝素治疗！ 2. 利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米片，该类药物具有利尿作用，排泄体内的水分，减轻心脏负担，口服吸收较好，于饭后服用。注意：因利尿药可增加尿液中钾的排出量，因此服用此类药物时必须同时补充氯化钾并监测24小时尿量（下次复查时，医生可能会根据之前尿量多少调整利尿药物的用量）。 3.氯化钾 氯化钾口服液或氯化钾缓释片，氯化钾是一种电解质补充药物，主要补充钾。当口服上述的“利尿药”时，因增加钾随尿液的排出量，需同时服用此药。氯化钾口服后对肠胃道刺激大，因此最好饭后服用。服用期间要检测血钾、心电图、尿量等。 注：氯化钾是一种高危险性的药品，服用过量可能导致心脏骤停，因此需要严格按照医嘱的剂量服用。 4.强心药物（地高辛，倍他乐克，可达龙） 此类强心药物在使用时会减慢我们的心率，所以，在口服此类药物时应学会监测自己脉搏。仅当脉搏大于60次/分时，才能服用。若用药时间时所测脉搏小于60次/分，需暂停服用该药或咨询医生。 二．术后复查 1．遵医嘱复查，出院指导书上有详细说明； 2．院外复查内容：凝血常规、电解质、血常规。 3. 来院复查时需要带身份证，尽量在早上9点前到医院，以周一~周五工作日来院复查为好！ 到医院后先在医院一楼大厅办卡、交费，然后再挂号，挂号后到病区找医生检查、开单（心脏超声、心电图、胸部X线片、肝肾功、电解质、血常规和PT INR 和其他可能需要的检查等）！ 拿到检查报告后再到门诊找主管医生看报告，下次复查的时间可咨询主管医生。 三．手术切口的观察 1．每日务必注意观察伤口的敷料，如：有无渗血、渗液、臭味、发红、流脓等异常反应，若有以上情况请及时到医院就诊。 2．术后伤口分为“需拆线切口”和“不需拆线切口”，“需拆线切口”一般于术后10天左右拆线。引流管处的缝线，在拔管后7-10天拆线。可在当地正规医院拆线，也可到我院“门诊换药室”拆线。 3．一般在拆线后2-3周时间左右，若伤口愈合良好，可自行揭掉敷料，开始洗澡（以淋浴为宜，时间在 10分钟以内为宜）。注意：不要使劲揉搓伤口，洗澡后可用电吹风吹干伤口局部皮肤或者用柔软毛巾轻轻擦干。 4．如果要预防疤痕增生，可以在伤口完全愈合后5-7天开始使用疤痕贴。疤痕贴每日使用时间不少于20小时。（可咨询外院整形美容专科。） 5．开胸手术后，胸骨一般需要6—8周达到初步愈合，因此，应避免胸部的碰撞，避免手提超过4Kg的重物，站立或坐立时上身打直，避免含胸驼背。 四. 饮食的自我管理。 出院后，早期宜少量多餐，逐渐过渡到术前的正常饮食习惯即可，但不可暴饮暴食或过分节食，饮食不宜太咸。建议多食用高蛋白食物，如海鲜制品、豆制品、鱼肉等。注意控制含水食物的摄入量，不宜多摄入。 五. 体温的监测。 心脏手术术后患者有发生感染性心内膜炎的可能，因此，应注意重点监测体温。注意：出院后须关注自身体温变化。若在没有感冒等情况下出现持续发热，体温超过38.5℃，应及时到医院就诊。人体正常体温平均在36—37.5℃之间（腋窝），测量体温应在饭后半小时或活动后半小时，测量前将腋窝下汗液擦净。 及时就医信号 当患者出现以下任一情况时，必须及时到就近医院就诊。 1. 出现胸闷、胸痛，几分钟内不能缓解。 2. 突然呼吸困难。 3. 疲劳感、寒颤，特别是伴发热几天内不退（医生会嘱咐你在2-3周内每天测两次体温）。 4. 体重快速增加或脚踝肿胀（发现有这种状况，应每天定时测体重）。 5. 心脏瓣膜开合声音出现突变或消失，或心率也出现异常情况。 6. 切口处有红肿、渗出及其他不适情况发生。 本文系张华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月29日7009
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周睿副主任医师 上海市胸科医院 心外科 当患者的心脏瓣膜发生病变达到非常严重的程度时，就有可能需要进行人工心脏瓣膜的置换。目前，人工心脏分成两大类：人工机械瓣膜和生物瓣膜。人工机械瓣分成双叶瓣和单叶瓣，目前临床上绝大多数都采用双叶瓣膜。生物瓣膜可分为有支架瓣膜和无支架瓣膜，目前国内多采用有支架瓣膜。机械瓣膜与生物瓣膜相比，前者耐久性好，但需要终生抗凝，后者有一定的使用年限（12～15年），但可不必抗凝。在临床治疗中，医生会根据每个患者的不同情况来推荐患者使用哪种类型的瓣膜。医生在选择瓣膜时需要考虑的因素包括：1. 患者的年龄：通常患者年龄超过65岁时可选择生物瓣（参照我国的平均寿命）。2. 患者合并疾病：患者有出血性疾病，如血友病，胃溃疡等。3.患者的个人意愿：患者术后不希望抗凝。2013年07月25日3256
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马润伟主任医师 云南省阜外心血管病医院 血管外科 关于心脏换瓣术后女性的怀孕生育问题是育龄女性病人均会面对的问题，由于育龄女性一般都比较年轻，原则上用机械瓣膜更好，因为机械瓣膜使用时间长，一般不需要再次换瓣。但是机械瓣膜置换术后，在怀孕期间的抗凝治疗就需慎重调整，因为常用的抗凝药物华法林有增加胎儿神经系统、五官发育畸形和流产与死亡的危险（文献报道发生率5-67%不等），如不服用药物，则母亲血栓形成、栓塞的几率就会增加；当然生物瓣膜不需要长期抗凝，但是对于年轻女性患者，人工生物瓣膜存在退化、衰坏快的问题，因此可能需要再次行换瓣手术。是否可以妊娠还取决于术后心功能的恢复状况。如术后心功能属于I级者可以妊娠；心功能Ⅱ级者应慎重考虑是否妊娠。妊娠后密切观察，如出现心脏负担过重现象，即终止妊娠，以免发生心力衰竭。心功能Ⅲ－Ⅳ级者应实行避孕或绝育措施。此外，孕妇应根据实际情况，在预产期前1－3月选择住院，以防早产，并停用抗凝药物。若未停用抗凝药物者，或需要采用剖宫产的妇女，在出现宫缩时或术前使用维生素K。对抗抗凝药物。分娩或术后24－48小时后，如无出血情况，应恢复抗凝。由于华法林在乳汁中以非活性代谢产物形式存在，已失去药理作用。因此，机械瓣置换术后哺乳期妇女服用华法林，对婴儿来说是安全的。 孕龄期女性瓣膜置换术后，若患者计划怀孕，可选择在心脏术后1~2年后妊娠，怀孕前应到心脏外科进行全面的检查，评估心功能恢复情况，若心功能恢复良好，方可怀孕。在术后抗凝的药物中肝素分子量大，动物实验及体内实验均显示其不能通过胎盘，没有致畸作用，而其他口服抗凝剂可能通过胎盘，引起婴儿畸形，因此，肝素可以作为妊娠时抗凝的首选药物，建议妊娠的前三个月和分娩前几周使用普通肝素或低分子肝素代替华法林抗凝，以降低胎儿发育畸形、死亡与血栓形成、栓塞、大出血的危险。有条件者可以住院，在医务人员监护下改用肝素抗凝，怀孕3个月或者分娩以后改为服用华法林。 以下引用一组统计资料，11例心脏换瓣术后女性从确认妊娠开始,由口服华法令抗凝改为妊娠诊断后前3个月和分娩前2周皮下注射肝素抗凝,其余时间口服华法令抗凝;调整抗凝剂用量,使活化部分凝血酶时间(APTT)为50～55s,国际标准化比值(INR)为1.5～1.8,凝血酶原时间(PT)保持在正常对比的1.5～2.0倍。 并通过加强产前诊断,预防心力衰竭,了解胎儿发育情况,消除焦虑心理,指导平衡饮食等。结果：1例胎儿脑积水、死胎引产,10例孕足月,其中1例孕妇发生右腹股沟血肿,1例孕妇发生糖耐量异常,均行择期剖宫产,10名新生儿均健康。此组资料说明安全有效的抗凝治疗是心脏瓣膜置换术后孕妇优生的关键，但也必需认识到心脏瓣膜置换术后女性怀孕是带有危险性的，所以育龄女性瓣膜置换术后的患者，如果心功能良好，希望怀孕生育者应该在专业医师指导下妊娠，以提高妊娠安全性。2013年03月16日17868
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汪黎明主任医师 南京市第一医院 心胸血管外科 接受了瓣膜置换术的患者，术后要常规服用抗凝药物，以免出现栓塞并发症。特别是机械瓣置入后，需要终生抗凝。那么，换瓣育龄女患者口服抗凝药会不会影响怀孕生子呢？首先，换生物瓣的患者一般只需口服抗凝药物3～6个月，所以在停用抗凝药之后，育龄妇女可以正常怀孕生子。但是要做好孕期保健，避免出现心功能不全。其次，换机械瓣的患者需终生抗凝，所以在决定怀孕时应慎重考虑。原因在于，在妊娠最初三个月内服用香豆素类抗凝药（华法令）有使胎儿致畸形的危险。所以在孕期的前3个月须换用肝素类药物（如肝素或低分子肝素）抗凝；在孕期的第4个月到第38周可以用香豆素类抗凝；孕期的第38周始，虽然胎儿器官发育的相对成熟,但为防止早产或其他原因导致的子宫等产道出血不止,仍要选用肝素类抗凝药物；由于抗凝过程中妊娠分娩增加出血的危险，所以在计划分娩前12小时停用抗凝药；产后产道出血基本停止即可换用香豆素类抗凝。在服用香豆素类抗凝药时要严格检测凝血酶原时间和国际标准比值。因此，换瓣后的育龄患者是可以怀孕生子的，在孕期前后应多向心脏科和妇产科医生咨询，做好围产期的抗凝治疗和孕期保健。2013年01月04日4562
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孟强主任医师 阜外医院 成人心外科七病区 首先介绍一下什么是生物瓣？什么是机械瓣？ 生物瓣是指应用其他动物身体上的材料，经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣（图1）和猪的主动脉瓣 （图2）两种，两种瓣膜的使用寿命基本没有差别；还有一种马的心包瓣膜，由于用量很少，在此不多介绍。生物瓣从结构上又可分为：有支架生物瓣和无支架生物 瓣（图3）两种。有支架生物瓣是将猪的主动脉瓣或牛心包片缝制、固定在人工支架上，使其保持心脏瓣膜形状；无支架生物瓣是把猪的主动脉瓣和与支相连的升主 动脉一并取下来处理，这样就形成了一个瓣膜并连带一段管道结构。目前临床上应用最多的是有支架生物瓣，原因是植入方便，性能稳定。 机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜，结构很像我们熟悉的“门”，不过门框是圆形的，其内有一扇或两扇“门”。安装一扇门的是单叶瓣（图4），两扇门的是双叶瓣（图5）。多数机械瓣均是用热解碳材料制成，强度和耐磨性相当于金刚石，因而非常结实耐用。 生物瓣有哪些特点？ 无论有支架生物瓣还是无支架生物瓣，从结构上看都类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构，植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。生物瓣植入人体后 3-6个月左右，瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖，瓣叶材料不再与患者的血液接触，避免了激活血液的凝血反应，因此也就不再需要抗凝治疗 了，这是生物瓣最大的优点。不过，由于生物材料都有自身使用寿命，一般认为术后7-10年，生物瓣开始出现一定坏损，不过功能尚可维持；到术后15-20 年就需要再次替换瓣膜了，这是生物瓣最大的不足。 生物瓣的坏损速度受哪些因素影响？ 首先是植入部位。由于二尖瓣位置所承受的压力（收缩压，就是俗称的高压）明显高于主动脉瓣（舒张压，俗称低压），因此生物瓣在主动脉瓣位置的使用寿命要略长于二尖瓣位置。 其次是年龄。由于儿童处于骨骼生长发育阶段，血钙代谢活跃，生物瓣植入后容易较早钙化损坏。慢性肾功能不全也会影响血钙代谢，可以发生上述现象，不过过程要相对慢的多。 还有心率过快也会加速瓣膜坏损。 最好，生物材料的好坏也对使用寿命有较大影响，不过该因素医生和患者不好掌控。 有支架和无支架生物瓣哪种好？ 单纯从使用使用寿命上讲，两种瓣膜基本没有差别，但理论上无支架生物瓣的开口面积要比同型号有支架生物瓣略大，特别是在小号瓣膜上更明显。从应用部位讲， 有支架生物瓣膜可以应用于心脏各个病变部位，包括主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣；而无支架生物瓣只能用于主动脉瓣和肺动脉瓣。从外科技术上讲，两种 瓣膜的植入技术差别很大，无支架生物瓣膜的植入技术要复杂很多，而且不良的植入技术会显著影响植入后瓣膜的功能。因此，如果没有特殊需要，一般不建议患者 选择无支架生物瓣膜。但是对于除主动脉瓣病变以外，还需要同时处理主动脉根部病变的患者；以及主动脉瓣环比较小，但需要或希望植入生物瓣的患者，可以选择 无支架生物瓣膜。 机械瓣有哪些特点？ 机械瓣最大的优点是耐久性好。单纯从实验数据上看，现代机械瓣的理论使用寿命均在50年以上，因此使用寿命可以满足所有年龄段的患者。另外，小号机械瓣 （如19或21号）的开口面积显著大于同型号有支架生物瓣，非常适合植入主动脉瓣环较小的患者；机械瓣的瓣架结构也显著低于生物瓣，这是机械瓣的另外两个 优点。机械瓣最大的不足是需要终生抗凝治疗，就是需要每天服用一定剂量的华法林，并根据抗凝检查结果（INR）调整药物剂量。每天服用抗凝药一方面是比较 麻烦，另一方面药物调整不到位容易发生出血（抗凝过度）或血栓形成（抗凝不足）情况。当抗凝治疗中的患者发生内脏出血（脑出血）或需要手术治疗时，处理起 来也比较麻烦。由于华法林可以通过胎盘导致胎儿畸形，这也是需要严重关切的问题。 单叶瓣和双叶瓣哪种好？ 对于瓣环较大的患者（特别是主动脉瓣环），单叶瓣和双叶瓣没有明显差别，有个别文献报道单叶瓣血流动力学似乎更符合生理要求。但对于瓣环较小患者，双叶瓣 的开口面积更大，血流动力学更好。从抗凝治疗上讲，机械瓣的血栓发生率和血栓发生后果，双叶瓣均要好于单叶瓣。因此，临床上双叶瓣的使用率显著高于单叶 瓣，特别是三尖瓣位置建议选择双叶瓣。 患者如何选择适合自己的人工瓣膜？ 我们知道了机械瓣和生物瓣的各自特点，就可以结合自身情况进行选择了。 生物瓣推荐在以下患者应用：1.年龄大于65岁、心率齐、无房颤的患者，特别是大于70岁的患者推荐生物瓣。对于年龄小于65岁，预期寿命在15-20年以内的患者，也推荐使用生物瓣。2.手术后希望生育小孩的育龄妇女患者。虽然替换机械瓣后仍可以尝试应用肝素替代华法林进行怀孕，不过仍有发生畸形和出血、栓塞风险。因此，强烈建议准备怀孕妇女选择生物瓣。3.有出血倾向患者推荐生物瓣。这包括有出血性素质、出血性疾病、以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者。4.由于地域或条件限制，无法进行抗凝检查的患者推荐生物瓣。5.三尖瓣替换患者也推荐使用生物瓣。6.对于各方面条件都适合或需要替换生物瓣，但主动脉瓣环和主动脉发育较小的患者，可以考虑应用无支架瓣膜行主动脉根部替换手术。 机械瓣推荐在以下患者应用：1.65岁以下，无抗凝禁忌的年轻病人，特别是术前持续房颤和多瓣膜病变患者。2.不适合植入生物瓣患者。如主动脉根部细小的患者，或者左室较小，左室流出道不宽，这种情况下二尖瓣位置植入生物瓣常常可以导致左室流出道继发狭窄，支持使用机械瓣膜。3.如果患者要求三尖瓣替换使用机械瓣，推荐选择双叶瓣，避免使用单叶瓣。结束语： 生物瓣和机械瓣的应用不是绝对的，可以根据自身情况，通过与医生深入交流确定。在国外，80%的换瓣患者选择生物瓣，主要是考虑生活质量较高，术后并发症 相对较少，再次手术没有经济负担。而国内正好相反，80%的患者选择机械瓣，主要原因是经济问题，另外害怕二次手术也是原因之一。不过随着生物瓣技术的逐 步发展，生物瓣的使用寿命会逐渐延长，另外人们的经济和观念的转变也会逐步提高生物瓣的使2012年12月05日2568
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胡志伟主任医师 武汉协和医院 心脏大血管外科 人工瓣膜置换手术是瓣膜病变严重、无法通过修复技术保障患者治疗效果而进行的一种姑息性治疗手段。其姑息性的含义，是指至今为止仍无一种人工心脏瓣膜具备理想化的人类正常瓣膜的功能标准，人工瓣膜无论是机械瓣、还是生物瓣，均有其不可避免的自身缺陷，而使得患者虽然应用人工瓣膜解决了因为自身瓣膜病变产生的血流动力学异常，心脏功能得以保护和治疗，但却因为人工瓣膜的某些不良特性，而陷于要克服人工瓣膜异常所带来的并发症风险所需要的长期治疗与维护的努力之中。总体概括人工机械瓣膜与人工生物瓣膜各种的优劣特点：机械瓣长期耐久性好、手术植入技术相对简单，但患者需要终生抗凝治疗，由此而产生的相关不良事件风险要高于生物瓣；生物瓣术后无需长期抗凝治疗，由此产生的相关不良事件要低，但是其与年龄相关的耐久性问题，以及导致二次手术的风险和费用是患者必须面对的现实。根据近年来欧美国家人工瓣膜选择的治疗指南，笔者归纳如下：1.机械瓣的选择标准：1）患者的要求，且不存在长期抗凝禁忌；2）患者有加速生物瓣膜损毁的风险（年青、甲亢、较严重代谢疾病等）；3）患者已经因其他的异体植入物开始抗凝治疗；4）患者属血栓栓塞的高危患者（严重的左室功能不全，心房颤动，血栓栓塞史，高凝状态等）；5）年龄<65～70岁和长期的预期生存时间（预期生存年限、年龄、性别、不同国家的平均预期寿命等）；6）患者二次手术风险较高（左室功能不全，CABG史，多个瓣膜置换等）2.生物瓣的选择标准：1）患者的要求；2）不能保证抗凝治疗质量（抗凝禁忌症、高危、依从性差、生活方式及职业的限制等）；3）因机械瓣置换术后血栓形成需二次手术，被证实抗凝治疗效果差的患者；4）患者二次手术风险低；5）有限的预期生存时间（根据患者年龄、性别、合并疾病、不同国家的平均预期寿命等），或年龄>65～70岁；6）有怀孕要求的年轻女性；2012年10月04日3182
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洪昊副主任医师 武汉协和医院 心脏大血管外科 为什么有些病人需要换瓣?如果正常心脏瓣膜受到风湿热或细菌侵犯，造成变形、增厚、粘连、钙化或由于外伤或先天性畸形等原因使某一组或两组瓣膜发生狭窄或关闭不全，失去单向阀门作用，而瓣膜的病变又不能用闭式扩张术或成形术进行有效的治疗，此时则须在体外循环下通过外科手术的方法将原有的病变瓣膜切除，换上一个人造的心脏瓣膜，以恢复单向阀门的生理功能，解除或减轻症状。全世界生年都有成千上万的病人由于接受了此种手术而获得新生。我国从第一例换瓣手术至今已有30多年的历史。临床效果是肯定的。(四)人造瓣膜分几种?换哪种瓣为好?人造心脏瓣膜主要分为两大类。一是机械瓣，二是生物瓣。前者是采用高级合成材料制成的，而后者是同时采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的生物组织膜面制成。各具有其特性和优缺点。机械瓣的优点是耐久性好，其缺点是需终生抗凝，血栓栓塞率较高。至于您适合换那种瓣，医生会根据您的要求和病情进行选择。2012年04月03日1847
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汪黎明主任医师 南京市第一医院 心胸血管外科 许多患者在实施心脏瓣膜替换时，都面临如何选择适合自己的人工心脏瓣膜问题，在此给出我的一些经验，希望对需要换瓣的患者有所帮助。首先介绍一下什么是生物瓣？什么是机械瓣？生物瓣是指应用其他动物身体上的材料，经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣（图1）和猪的主动脉瓣（图2）两种，两种瓣膜的使用寿命基本没有差别；还有一种马的心包瓣膜，由于用量很少，在此不多介绍。生物瓣从结构上又可分为：有支架生物瓣和无支架生物瓣（图3）两种。有支架生物瓣是将猪的主动脉瓣或牛心包片缝制、固定在人工支架上，使其保持心脏瓣膜形状；无支架生物瓣是把猪的主动脉瓣和与支相连的升主动脉一并取下来处理，这样就形成了一个瓣膜并连带一段管道结构。目前临床上应用最多的是有支架生物瓣，原因是植入方便，性能稳定。机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜，结构很像我们熟悉的“门”，不过门框是圆形的，其内有一扇或两扇“门”。安装一扇门的是单叶瓣（图4），两扇门的是双叶瓣（图5）。多数机械瓣均是用热解碳材料制成，强度和耐磨性相当于金刚石，因而非常结实耐用。生物瓣有哪些特点？无论有支架生物瓣还是无支架生物瓣，从结构上看都类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构，植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。生物瓣植入人体后3-6个月左右，瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖，瓣叶材料不再与患者的血液接触，避免了激活血液的凝血反应，因此也就不再需要抗凝治疗了，这是生物瓣最大的优点。不过，由于生物材料都有自身使用寿命，一般认为术后7-10年，生物瓣开始出现一定坏损，不过功能尚可维持；到术后15-20年就需要再次替换瓣膜了，这是生物瓣最大的不足。生物瓣的坏损速度受哪些因素影响？ 首先是植入部位。由于二尖瓣位置所承受的压力（收缩压，就是俗称的高压）明显高于主动脉瓣（舒张压，俗称低压），因此生物瓣在主动脉瓣位置的使用寿命要略长于二尖瓣位置。 其次是年龄。由于儿童处于骨骼生长发育阶段，血钙代谢活跃，生物瓣植入后容易较早钙化损坏。慢性肾功能不全也会影响血钙代谢，可以发生上述现象，不过过程要相对慢的多。还有心率过快也会加速瓣膜坏损。最好，生物材料的好坏也对使用寿命有较大影响，不过该因素医生和患者不好掌控。 有支架和无支架生物瓣哪种好？ 单纯从使用使用寿命上讲，两种瓣膜基本没有差别，但理论上无支架生物瓣的开口面积要比同型号有支架生物瓣略大，特别是在小号瓣膜上更明显。从应用部位讲，有支架生物瓣膜可以应用于心脏各个病变部位，包括主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣；而无支架生物瓣只能用于主动脉瓣和肺动脉瓣。从外科技术上讲，两种瓣膜的植入技术差别很大，无支架生物瓣膜的植入技术要复杂很多，而且不良的植入技术会显著影响植入后瓣膜的功能。因此，如果没有特殊需要，一般不建议患者选择无支架生物瓣膜。但是对于除主动脉瓣病变以外，还需要同时处理主动脉根部病变的患者；以及主动脉瓣环比较小，但需要或希望植入生物瓣的患者，可以选择无支架生物瓣膜。机械瓣有哪些特点？机械瓣最大的优点是耐久性好。单纯从实验数据上看，现代机械瓣的理论使用寿命均在50年以上，因此使用寿命可以满足所有年龄段的患者。另外，小号机械瓣（如19或21号）的开口面积显著大于同型号有支架生物瓣，非常适合植入主动脉瓣环较小的患者；机械瓣的瓣架结构也显著低于生物瓣，这是机械瓣的另外两个优点。机械瓣最大的不足是需要终生抗凝治疗，就是需要每天服用一定剂量的华法林，并根据抗凝检查结果（INR）调整药物剂量。每天服用抗凝药一方面是比较麻烦，另一方面药物调整不到位容易发生出血（抗凝过度）或血栓形成（抗凝不足）情况。当抗凝治疗中的患者发生内脏出血（脑出血）或需要手术治疗时，处理起来也比较麻烦。由于华法林可以通过胎盘导致胎儿畸形，这也是需要严重关切的问题。单叶瓣和双叶瓣哪种好？对于瓣环较大的患者（特别是主动脉瓣环），单叶瓣和双叶瓣没有明显差别，有个别文献报道单叶瓣血流动力学似乎更符合生理要求。但对于瓣环较小患者，双叶瓣的开口面积更大，血流动力学更好。从抗凝治疗上讲，机械瓣的血栓发生率和血栓发生后果，双叶瓣均要好于单叶瓣。因此，临床上双叶瓣的使用率显著高于单叶瓣，特别是三尖瓣位置建议选择双叶瓣。患者如何选择适合自己的人工瓣膜？我们知道了机械瓣和生物瓣的各自特点，就可以结合自身情况进行选择了。生物瓣推荐在以下患者应用： 1.年龄大于65岁、心率齐、无房颤的患者，特别是大于70岁的患者推荐生物瓣。对于年龄小于65岁，预期寿命在15-20年以内的患者，也推荐使用生物瓣。2.手术后希望生育小孩的育龄妇女患者。虽然替换机械瓣后仍可以尝试应用肝素替代华法林进行怀孕，不过仍有发生畸形和出血、栓塞风险。因此，强烈建议准备怀孕妇女选择生物瓣。3.有出血倾向患者推荐生物瓣。这包括有出血性素质、出血性疾病、以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者。4.由于地域或条件限制，无法进行抗凝检查的患者推荐生物瓣。5.三尖瓣替换患者也推荐使用生物瓣。6.对于各方面条件都适合或需要替换生物瓣，但主动脉瓣环和主动脉发育较小的患者，可以考虑应用无支架瓣膜行主动脉根部替换手术。 机械瓣推荐在以下患者应用：1.65岁以下，无抗凝禁忌的年轻病人，特别是术前持续房颤和多瓣膜病变患者。2.不适合植入生物瓣患者。如主动脉根部细小的患者，或者左室较小，左室流出道不宽，这种情况下二尖瓣位置植入生物瓣常常可以导致左室流出道继发狭窄，支持使用机械瓣膜。3.如果患者要求三尖瓣替换使用机械瓣，推荐选择双叶瓣，避免使用单叶瓣。结束语： 生物瓣和机械瓣的应用不是绝对的，可以根据自身情况，通过与医生深入交流确定。在国外，80%的换瓣患者选择生物瓣，主要是考虑生活质量较高，术后并发症相对较少，再次手术没有经济负担。而国内正好相反，80%的患者选择机械瓣，主要原因是经济问题，另外害怕二次手术也是原因之一。不过随着生物瓣技术的逐步发展，生物瓣的使用寿命会逐渐延长，另外人们的经济和观念的转变也会逐步提高生物瓣的使用率。图1图2图3图4,52012年02月03日4690
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2011年11月27日11846
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