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杨明副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 心血管外科 一、 世界上的状况2000年7月通过美国FDA认证，“达芬奇”成为世界上首套可以正式在医院手术室中使用的机器人手术系统。该机器人手术系统早期主要用于腹腔手术，经过不断的探索和实践，约2003年“达芬奇”系统真正成功的应用于心脏直视手术。全机器人微创心脏手术临床应用技术要求高、实施难度大，目前国际上只有少数心脏中心可开展此类手术，而且集中于美国、欧洲等发达国家和地区。目前，美国每年完成的机器人心脏手术约为1700例，并以每年25%的速度增长。亚洲的日本、韩国和我国香港、台湾等国际和地区于2007年前已经引入达芬奇机器人手术系统，但主要用于腹腔手术中，受手术技术难度的困扰，全机器人下心脏手术开展数量、种类极为有限，处于停滞不前的状态。二、 中国的状况作为国内首先引进机器人手术系统的单位，解放军总医院心血管外科于2007年1月开展国内第一例全机器人微创心脏手术。目前已经完成各种全机器人心脏手术450例，实现了机器人手术的引进及技术转化，在微创外科领域具有里程碑的意义。在心血管外科的带动下，达芬奇机器人手术技术在解放军总医院的泌尿外科、普外科、胸外科、妇产科等众多学科已经越来越多地得到广泛的应用。受解放军总医院的带动和影响，目前国内已有12家单位拥有达芬奇机器人手术系统，正在开始培训和开展心脏和其他专业的手术。截至目前为止，除解放军总医院外，只有上海复旦大学附属中山医院开展了数量及病种有限的机器人微创心脏手术。三、 4年来机器人微创心脏手术在301医院开展情况2007年，解放军总医院在中国首家引进达芬奇手术系统，高长青教授组建了中国第一支机器人心脏手术团队，于2007年1月15日完成了中国第一例机器人不开胸微创心脏手术，开创了中国机器人微创心脏手术的先河，至今已完成各种全机器人不开胸心脏手术450例，全部获得成功，涵盖了目前世界上达芬奇机器人手术系统所能完成的全部心脏手术，包括冠脉搭桥、二尖瓣成形和替换、三尖瓣成形、房间隔缺损和室间隔缺损修补、部分型心内膜垫缺损修补、肺静脉异位引流矫治、心脏和纵隔肿瘤切除等，其中不开胸、非体外循环心脏跳动下冠脉搭桥是目前机器人心脏手术的微创极限，也是所有机器人外科手术所能达到的极限，全球仅有几个心脏外科医生能够完成这种手术。解放军总医院心血管外科是全球单中心完成机器人心脏手术种类最多的心脏外科中心，包括24种术式，其中6种术式属世界首创。术后疼痛轻微，术后在监护室时间由常规的2～3天缩短为1天，第一天即可下床活动，出血量、住院时间、术后恢复等指标明显优于常规心脏开胸手术，受到了患者的一致肯定；特别是良好的美容效果—无常规手术切口瘢痕而备受好评。现已步建立了适合国情的手术技术方案，并创新性的拓展了心血管外科应用范围。目前开展的机器人微创心脏手术数量、质量、种类均位于世界领先水平，在亚洲处于最高水平，中央电视台新闻联播等多家媒体对此进行了报道，在国内引起了很大的反响。2008年解放军总医院心血管外科成立了中国第一个微创机器人心脏外科中心，2010年成立了机器人心脏手术国际合作与研究中心，并成功地为香港中文大学、新加坡国立心脏外科中心及巴西的机器人心脏手术团队进行了培训。国内已有20余家单位到解放军总医院进行了参观及学习，充分的发挥了技术辐射作用，并对部分单位进行了现场指导及技术扶持。2008年“机器人微创心脏外科手术” 获全军优秀电视教材一等奖。2010年“全机器人远程遥控微创心血管手术的应用研究”获北京市科学技术奖一等奖。2008年及2010年解放军总医院心血管外科已经成功举办了两届“国际机器人心脏手术演示及专题研讨会”，国际学者和专家300余人出席会议，并对中国在机器人微创心脏手术方面所取得的成就给与高度认可和赞誉。目前该项技术被已被载入国内最权威的《黄家驷外科学》。4年来共发表相关论文40余篇，获得总后、北京市等各级课题4项，培养博士、硕士研究生10余名。高长青教授同时数次被邀出席国际顶级学术会议并对机器人微创心脏手术作专题报告，极大的提高并巩固了我国在该技术领域的国际领先地位。与传统心脏外科手术相比，机器人微创心脏手术可在最大程度上减轻对患者的创伤，使得手术操作更加精细、准确。并能加快患者恢复、减少相关并发症的发生几率、缩短住院时间，一定程度上减轻了患者的医疗费用支出，并降低医疗成本。同时，可明显的改善生活质量，手术瘢痕小、切口美观，患者心理负担轻。机器人外科和远程医疗相结合,可以允许医生通过网络远程遥操作机器人。开展机器人心脏手术，不仅在手术精确定位、手术最小创伤、手术质量等方面将带来一系列技术变革，而且将改变常规外科的许多概念，将会促进传统医疗模式发生重大变革。随着远程遥控技术的进一步发展，达芬奇机器人手术系统将有可能越来越多地应用于远程手术，并实现战争、地震等极端环境下的遥控手术。2011年08月04日
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杨秀滨主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 1. 我们必须知道机械瓣置换术后需要终生抗凝治疗，也就是服用华法林；生物瓣置换术后如果没有心房纤颤（简称：房颤），患者需要抗凝治疗6个月；如果有房颤，就需要终生抗凝治疗。2. 华法林的用量建议从小剂量开始服用，一般推荐剂量为3mg，然后根据定期抽血化验抗凝检查，调整华法林的用量。3. 抗凝化验检查是指定期复查凝血酶原时间、凝血酶原活动度、国际标准化比值（INR）。由于前两项检查结果不是十分稳定，目前抗凝药的调整主要是依据国际标准化比值（INR）。4. 普通人的国际标准化比值（INR）一般在0.8-1.2左右；换瓣术后患者需要通过服用华法林，将INR值提高到1.8-2.5之间。如果是三尖瓣替换术后患者，INR值需要维持在2.0-3.0之间。 当INR低于1.8时，在昨天用量基础上，华法林增加1/4片；当INR大于2.5时，在昨天用量基础上，华法林减少1/4片；当INR大于3.0时，当天停药一次，次日复查，再根据检查结果决定用药量。 5. 华法林完全起效需要2-3天，所以当天检查的INR值反映的是2-3天前口服华法林的疗效。出院后早期需要经常复查INR，第一周至少要测定3-4次；第二、三周可以减至2-3次左右；以后随INR趋于稳定，逐渐减少测量次数；即使INR稳定的患者，也建议每1-2月复查一次INR。6. 华法林需要每日服用一次，建议相对固定服药时间和INR检测时间。2011年06月03日8273
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刘筠主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 心外科 1.心脏瓣膜是指什么? 每个人的心脏内都有四组瓣膜。即连结左心室和主动脉的主动脉瓣、连结右心室和肺动脉的肺动脉瓣、连结左心房和左心室的二尖瓣和连结右心房和右心室的三尖瓣。它们均起单向阀门作用，使血液只能从一个方向流向另一个方面而不倒流。每个瓣膜由2～3个瓣叶组成，瓣叶正常时是菲薄的、光滑的、富有弹性的。2.什么是心脏瓣膜病? 由于先天性或后天性的原因造成的瓣膜畸形或变形而引起血流障碍，称作瓣膜病。后天性，特别是风湿性心脏瓣膜病很常见，其瓣本身的改变较为明显。瓣膜狭窄：因瓣口变形而使血流不畅。二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄等。关闭不全：因瓣膜关闭不严而造成血流反流。简单的讲，心脏瓣膜就是门，瓣膜狭窄就相当于门打不开，瓣膜关闭不全就相当于门关不拢。3.为什么有些病人需要换瓣? 瓣膜发生狭窄或关闭不全，失去单向阀门作用，而瓣膜的病变又不能用闭式扩张术或成形术进行有效的治疗，此时则须在体外循环下通过外科手术的方法将原有的病变瓣膜切除，换上一个人造的心脏瓣膜，以恢复单向阀门的生理功能，解除或减轻症状。全世界每年都有成千上万的病人由于接受了此种手术而获得新生。我院从第一例换瓣手术至今已有30多年的历史。临床效果是肯定的。4.二尖瓣关闭不全一定要换瓣膜吗？ 瓣膜整形术有哪些优缺点？ 二尖瓣关闭不全不一定都需要瓣膜置换。手术方式依据瓣膜病变程度和性质而定。先天性、退行性二尖瓣关闭不全，以及部分风湿性二尖瓣关闭不全，都可以用瓣膜整形术修复病变的二尖瓣。相对于瓣膜置换术而言，瓣膜整形术对手术技术的要求较高，必须由经验丰富的医师根据其病变情况决定整形方式。整形术具有保留自身瓣膜结构、不需长期抗凝治疗的优点，避免可能抗凝治疗不当带来的危害。但是若病变继续发展，则可能需要再次手术。5.人造瓣膜分几种? 换哪种瓣为好?人造心脏瓣膜主要分为两大类。一是机械瓣，二是生物瓣。前者是采用高科技合成材料裂解炭制成的，而后者是同时采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的生物瓣膜组织制成。各具有其特性和优缺点。机械瓣的优点是耐久性好，其缺点是需终生抗凝，抗凝出血或血栓栓塞率较高。然而，生物瓣膜置换术后不需要长期抗凝治疗，但其耐久性有限。至于你适合置换哪种瓣膜，医生会根据你的具体病情和要求进行合适选择。生物瓣机械瓣6.换瓣病人为什么要用抗凝治疗? 抗凝治疗需要多长时间？ 由于人工瓣膜(生物瓣膜或机械瓣)不是人体本身的组成，血液容易在人造瓣膜及其周围发生凝固，造成血栓而影响人工瓣膜的功能，如果血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等)，对人有很大的危害。因此凡换瓣的病人都要进行抗凝治疗，防止血栓形成。生物瓣置换者术后一般只需要抗凝三个月，有心房纤颤者需抗凝六个月；而机械瓣置换者则需终生抗凝。7.换瓣病人如何抗凝? 抗凝标准是如何确定的？抗凝的主要方法是口服抗凝药片。常用的抗凝药有华法令片等，阿期匹林也可用作辅助抗凝药物。特殊情况下可以采取皮下注射低分子肝素维持抗凝治疗。一般手术后拔除胸腔引流管或术后48小时以后开始口服抗凝药片。为了不使抗凝药过量或用药不足，在术后定期抽血查凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)。此项检查可以反映抗凝治疗作用的强弱，INR应维持在2.0-2.5左右。换主动脉瓣INR可略低，换二尖瓣INR略高。抗凝药物一定要每日定时定量服用并作好记录！8.抗凝药剂量不足或过量有哪些副作用? a)抗凝不足：由于抗凝药用量不够所造成。危害：血栓形成可导致瓣膜活动障碍，瓣膜音质可有改变，甚至出现心衰等表现；脑血管栓塞可出现神经系统症状，类似中风；肢体动脉栓塞可出现肢体缺血，疼痛等症状。处理：出现上述情况应及时就医。b)抗凝过量：由于抗凝药用量过多所造成。危害：可导致各种出血等并发症：血尿、粘膜出血如鼻出血、牙龈出血、伤口或溃疡出血、有无皮肤出血点和出血性紫癜等；子宫出血，表现月经增多或异常。处理：出现上述情况，应及时到医院检查，调整抗凝药用量。甚至暂停用药。9.女性患者抗凝月经过多怎么办?一般来说抗凝治疗对月经的影响不大，即使月经比以往稍多或时间稍长，只要不严重就不必处理。如果月经量明显增多，则可在经期适当减少抗凝药用量，待月经过后恢复用量。如果抗凝治疗后月经失调，出血不断应去妇科就诊，服用调经药物。另外育龄妇女抗凝治疗中应注意避孕，以免人工流产增加出血的危险。10.瓣膜术后早期有哪些注意事项？手术后头三个月是克服手术创伤，康复体质的重要阶段，应注意以下事项：⑴ 服药：按时按量服药。常用的药包括抗凝药、强心利尿药，抗心律失常药等。⑵ 预防感染：尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热，不可乱投医，乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。⑶ 饮食：注意增加营养，补充蛋白质和维生素。不可过多或长期食用含维生素K丰富的食物：菠菜、胡罗卜、猪肝、蕃茄、菜花、鲜豌豆等。⑷ 心功能较差的患者应限制饮水量，不宜吃太咸的食物，不宜进食大量稀饭和汤类。饮酒可以影响华法令的代谢，因此在抗凝期间，就尽量不饮酒，更不能酗酒。11.瓣膜术后何时能恢复活动和工作？ 手术后应保持适当的活动量，以便在心功能恢复的同时，增强体质，提高生活质量。其活动量应注意量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为宜。不可整日卧床静养。有的病人术后会感到脖子，肩部和胸部肌肉紧张，此时可做轻微的运动，放松肌肉，如慢慢抬胳臂高于您的头部，或耸耸双肩再放松，这样反复锻炼将会改善。胸骨的伤口通常六周即能愈合，因此在六周以内不宜提重东西。安排好自己的早期休养生活，保持精神愉快，心情舒畅，乐观自信。一般来说，术后三个月内以休养为主。三个月后去医院检查，如心功能恢复满意，体质良好，则可逐步恢复劳动和工作，至于劳动强度则以不感劳累和心慌气短为宜。12.换瓣后需拔牙或做其它手术时该怎么办?换瓣手术以后需要拔牙或接受其它手术最好是在您的心功能状态较好的情况下进行。如果您是长期抗凝，在手术前应暂停华发林，改用肝素治疗。如系急症手术则需要特殊的止血和防止出血处理。手术过程中医生会仔细为您止血，术后24～48小时后无渗血可继续华发林抗凝治疗。13.换瓣后服用其它药物应注意什么?换瓣以后病人在服用抗凝药的同时有时会因患其它疾病而需服用其它药物，此时病人应注意该药是否对抗凝药有影响，例如有的药会增加抗凝药的抗凝作用。这在医学上称为“协同作用”。另有一些药物会减弱抗凝药的作用，称为“拮抗作用”。“协同作用”增加抗凝作用——需减少抗凝药用量：阿司匹林、肝素、类固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水杨酸盐、保泰松等。“拮抗作用”减弱抗凝作用——需增加抗凝药用量：维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平、巴比妥类药物、某些感冒药等。14.女性换瓣术后能否怀孕生孩子?a)置换生物瓣的妇女可以正常怀孕生产。但注意：(1)至少待换瓣术后半年停用抗凝药之后，心功能恢复良好方可考虑怀孕。(2)做好孕期保健，尤其防止围产期心功能不全。b)置换机械瓣的妇女由于需终生抗凝，应慎重考虑。因为：(1)有报道在妊娠头三个月服华法林有致胎儿畸形的危险。(2)抗凝过程中妊娠分娩增加出血的危险。当然也有换机械瓣后顺利妊娠分娩的报道。如果决定要孩子，应多向心脏科和妇产科医生咨询，做好围产期的特殊抗凝治疗和保健。15.换瓣术后的心律不齐怎么办?当你感觉心跳不整齐时应到医院就诊，查清心律不齐的类型。房性早搏——充分休息和服用洋地黄制剂可予以纠正。室性早搏——尽早控制。措施包括休息、补钾、注射利多卡因、服用倍他乐克等药物，但一定要在医生的指导下进行。心动过缓(心率小于60次／分)时暂时停用地高辛和?受体阻滞剂，待心率加快(大于70次／分)后再逐步恢复应用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢，并且有头晕、心悸等不适，应及时就诊。心脏瓣膜病常伴有心房纤颤。可在进行抗凝治疗的同时服用洋地黄制剂控制心率不致过快或不慢即可。16.换瓣术后心脏有杂音正常吗？ 换机械瓣后有时可听到类似钟表的金属音，这属正常现象，不必介意。由于置入的人工瓣膜的口径相对正常人的瓣膜口径要小一些，瓣膜置换术后有时可在心前区听到轻度收缩或舒张期杂音(尤其是在主动脉瓣置换术后)，如果超声心动图显示无瓣周漏，瓣膜活动良好，心功能恢复良好，这种杂音对血液动力学无影响，不必担心。如果杂音发生变化，或出现新的杂音，并伴有心悸、气短等症状，应及时就医，分析原因。17.瓣膜术后何时到医院复查？瓣膜置换术或瓣膜整形术后早期复查较频繁，2-3周需要到医院复查抗凝治疗情况，以及心功能恢复情况。若遇到下列情况请到医院去检查：①胸痛而不是伤口痛。②心脏瓣膜开合声音突然变化或消失，心律失常，即心跳不规则。③心率低于60次/分，或高于120次/分。④持续发烧达三天以上，身体任何部位有感染时。⑤出现浮肿，体重突然增加超过2公斤时。⑥呼吸短促，心慌，咯泡沫血痰时。⑦无原因的恶心，呕吐，巩膜及周身皮肤出现黄疸时。⑧有皮下出血点，大便颜色变黑变暗，尿液颜色变红等出血现象时。⑨突然晕厥，昏迷，偏瘫或下肢疼痛，发凉，苍白时。2010年12月08日7467
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毛建强副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 普外中心血管外科 1.换瓣术后出血和血栓栓塞的处理轻度出血，如皮肤淤斑、牙龈出血，可根据凝血酶原时间及活动度的测定结果减少华法令用量。明显出血，如鼻出血，血尿，可停用华法令1～2天，同时立即到医院测定凝血酶原时间及活动度，逐渐调整。严重出血，如咯血、呕血、颅内出血，要立即静脉注射维生素K120mg，待出血停止后观察1～2天，再重新抗凝。危重病人出现贫血，应使用全血、新鲜血浆或凝血因子，以补充各种凝血因子。正常女性在月经期，经量不多，抗凝药不变;如月经量轻度增多，可减少华法令用量;如出血量很多，可静注维生素K止血;如经血失调，持续不断，应服用调经药物;极少数大量出血者，需作子宫切除。2.换瓣术后能否进行其他手术？ 换瓣术后如需要拔牙、阑尾切除、人工流产及做其他小手术是允许的，但要采取以下措施 尽量选用对心肺功能影响小的麻醉药物，力求麻醉平稳。 长期抗凝病人，手术前暂停华法令抗凝，或改用短效的肝素注射抗凝。术中要更仔细的止血，术后24～48小时，在无渗血现象时可继续华法令抗凝治疗。 术前、术中及术后均应使用抗生素，防止感染。 尽量缩短手术时间，术中术后根据情况要增加强心药的使用。3.换瓣术后能否生育？ 风湿性心脏病人换瓣术后心功能和体力恢复很好，可以结婚。婚后要注意维护好心功能。女性病人婚后应该避孕，因为妊娠和分娩会加重其心脏负担，而且在分娩时可能由于抗凝而引起大出血，造成生命危险。但因坚持生育等原因导致怀孕后，要及时到有心外科的中心医院就诊，在医生的指导下根据情况决定是否继续妊娠。肝素分子量大，动物实验及体内实验均显示其不能通过胎盘，没有致畸作用，而其他口服抗凝剂可能通过胎盘，导致婴儿畸形，因此，肝素应作为妊娠时抗凝的首选药物。2009年03月13日12017
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孙宗全主任医师 武汉协和医院 心脏大血管外科 天凉好个“秋”，风心病人发愁。每到天凉的时候，就是风心病人过“坎”的时候。春秋季节，到医院求医问药的风心病患者就显著的增多。在协和医院，有两个风心病患者已经连续三年在相同的时间住在一个病房里，已经象姐妹一样很熟很熟的。其中一个今年春天在协和医院心外科做了换瓣手术，现在活的“熨铁”了的，另外一个还在为今年如何过冬发愁。风心病发病年龄越来越小。 以前，谈到风心病，总是想到成人，而现在，越来越多的小伢的心脏瓣膜有毛病了。一个15岁男孩，看上去只有不到10岁的个子。孙教授经过仔细的检查，结合超声的结果，告诉孩子的父母亲，孩子患的是风湿性心脏病，联合瓣膜病，需要尽快施行瓣膜置换手术。生活条件好，也会得风心病。 原来老是农村人来开刀换瓣，现在天天吹空调，顿顿吃海鲜的“富人”也来了神，不换瓣不行了。风心病，都是细菌惹的祸风湿性心瓣膜病简称风湿性心脏病，是风湿热引起的慢性心瓣膜病变。很多患者总是百思不得其解，好好的心脏，好好的瓣膜怎么会坏了呢？尤其是家长问，孩子年纪轻轻的，怎么会患上成人心脏病呢？孙教授解释说，这种风湿性心脏病是青少年时期溶血性琏球菌感染的变态反应性全身疾病，一般婴幼儿患咽甲炎、咽喉炎后反复发烧，就会引起全身变态免疫反应性疾病，经过10年左右的时间，就会引起心脏瓣膜的反应，再经过10年左右的时间，心脏瓣膜就会发生破坏，并出现相应的症状。所以通常是在成年人身上发作，但是，最近发病的年龄在不断的年轻化。据孙教授介绍，最近协和医院心外科接诊并接受手术治疗的未成年患者在不断的增加。早识早知早治风湿性心脏病风心病的其实很好早期发现。 1．患者常有风湿病病史，比如咽喉炎、扁桃体炎、关节疼痛等。2．心功能不全的症状：呼吸困难、心慌、气急、全身无力、烦躁等。3．天气一冷，心里头不得过，总是有一口气上不来。上个楼梯都七吼八喘的。3．最简单的体检，听听你的心脏，看看你的脸色，瞧瞧你的双腿，大致心里就有谱了。不同的瓣膜疾病，听起来和看起来都不一样，如果你的脸色潮红，尤其是鼻子两边象搽了胭脂的，就可能有二尖瓣的毛病，如果你的主动脉瓣区听起来象风在吹，那多半主动脉有问题了。等等，名堂还是蛮多的。一个有经验的医生，可以帮你节省很多的钱。4．最普通的检查，如心电图、超声心动图、X线检查和心导管的检查，基本上就可以确诊了。一般能够正确作出诊断。风心病并不可怕，医生可以搞掂它。 很多患者认为，患了风心病以后是死路一条，无可救药了，因此而整天生活在一种惶惶不可终日的境地，这种心理状态是不利于疾病康复的。其实风心病本身并不可怕，许多风心病人可象正常人一样生活、学习和工作。只是风心病病人要注意日常生活的保健、极积治疗，绝大多数风心病患者是可以获得正常生存寿命的。风心病的危险因素其实是它的并发症。据孙教授介绍，有很多在八十年代换瓣治疗后的风心病人现在生活的跟正常人一模一样。 给心脏换道门，让生活变个样随着心脏外科的发展，风心病已经有了有效的治疗方法：心脏瓣膜成形术和心脏瓣膜置换术。简单的讲，就是装修心脏，把有病的心脏整得焕然一新。瓣膜成形术是指在体外循环直视下修复病变的瓣膜以达到正常工作状态，部分患者术后患者手术后，瓣膜病变再度加重，病情再度恶化，那就需再次手术行瓣膜置换术。 心脏瓣膜置换术是切除患者自身病变的瓣摸，换上人造的瓣膜，从而消除病变以治愈患者。是修门还是换门，全在于患者瓣膜损坏的严重程度和具体情况，作为一个心脏外科医生，将从患者的综合情况和条件选择最合适的手术方式，一个根本的原则就是一切从病情出发，一切从治疗出发，一切从长远出发。孙教授从医近30年，完成了数千例各种心脏手术，其中就包括130例修门手术和千余例换门手术。根据孙教授的经验，只要条件许可，修门是第一选择，这样可以避免手术后长期抗凝等很多麻烦问题，手术费用也低一些，但是大多数患者就医时，病情都很重，基本上失去了修门的机会，那就只有换门了。好在现在手术非常成熟，成功率高。孙教授介绍说，只要患者手术时机恰当，手术前心功能稳定，手术成功率可以达到99%以上。手术后定期随诊，术后20年生存率可以达到90%以上。瓣膜置换术后，绝大部分患者心功能恢复良好，能参加正常工作学习，生活质量高，少数患者心功能恢复不理想。这与术前心功能严重减退有关，需药物治疗，以改善心功能。应用生物瓣者存在二次换瓣的可能性，应用机械瓣者有瓣膜失灵的可能，不过，并不常见，另外还需终身抗凝治疗以预防人工瓣膜引起的血栓形成，每年仍有极少部分患者发生抗凝意外，出现机体栓塞或出血，甚至引起严重的并发症而死亡。风心病手术 迟做不如早做在心脏上动刀，还是要冒蛮大的风险的，大多数患者还不谈做，想起来就吓不过，也正是因为这种认识上的误区，以及费用的问题，导致了很多患者错过了最好的手术时机。就我国来讲，患者基本上都是发展到捱不过去了才来手术的。其实心脏手术，迟做不如早做，病越拖到最后，手术风险越大，费用越高，治疗效果越差。拖到最后就失去常规手术机会了，就只有换个心脏了。就象前面我们提到的哪个患者，总是不愿意开刀，年年住院靠药物维持生命，动也动不得，也花了六万多，去年把手术做了，换了一个国产瓣，只化了三万多。手术后吃了三个多月的药物，现在一切都好，吃饭香，睡觉酣，身体甭棒。据孙教授介绍，这个患者如果早做手术，效果还会更好，花钱更少。儿童风心脏病能手术治疗吗？ 儿童风心脏病，通常应该尽量避免换瓣膜，如果药物控制不理想的话，可以动手术把开关失灵的瓣膜加以修理，情况复杂的还可以换上一个人工制造的瓣膜，实践证明效果不错，协和医院心外科已经做了80多例15岁以下的瓣膜手术，其中以整形居多，都很成功。不过，小儿时期（包括青少年时期）经常容易发生链球菌感染，可以反复影响心脏，出现新的病情变化，使手术前功尽弃。手术以后还要长期服药，儿童或者青少年不易养成好的服药习惯，也容易导致手术效果不好，而心脏手术是不能进行多次的，所以不是万不得已，还是等到20岁以后，链球菌感染的机会少了，再做手术，一次解决问题较好。预防风心病，专家教你几招风心病是完全可以预防的，有一组数据表明，随着生活水平的提高，现在风湿性心脏病的发率病已经降低，90年代前的发病率为1.45‰， 90年代后的发病率0.22‰，国外的发病率为0.01‰-0.05‰。1．加强锻炼是绝对真理。提高身体的抵抗力，让细菌无机可乘。2．养成良好的生活习惯，尽量避免在潮湿、寒冷、不通风的环境内停留较长的时间，注意室内清洁，减少感染的机会，尤其是在夏天，在空调房间内呆久了并不是个好事。3．重视对小病小灾的治疗。感冒、发烧、咽炎、扁桃体炎、中耳炎都是风心病的诱因，治疗不容忽视，一定要彻底治疗。很多风心病患者都有感染病史，小病没认真治疗，结果成了大病。4．早期积极治疗风心病。在风心病的最早期，如果治疗正规、合理、完全，有可能避免瓣膜的变形和损害。所以一旦确诊风心病，千万不要犹豫，马上选择一家大医院接受正规治疗，防微杜渐。风心病患者，结婚生育照样行风心病患者如果一般情况较好，无明显症状出现，处于非风湿活动期，是可以结婚生育的。一般来说如果心脏病病变轻，心功能1-2级的病人可以允许妊娠，并争取在年青时，心脏代偿功能化较好时生育。如果心功能3级以上或虽为1-2级但过去曾发生过心力衰竭的，年龄35岁以上，则不适合妊娠。凡风心病已有肺脉高压，慢性心房颤动、高度房室传导阻、并发细菌性心内膜炎的，在孕期极易发生必力衰竭或休克，所以都不适合妊娠。另外，风心病患者应合理安排好性生活。性生活由于加大了患者的活动强度及心理生理上的一些变化，性生活可使病性加重。风心病病人在性生活之前可先自我监测一下心脏，方法是作一个登楼梯试验：房事前独立登一层、二层、三层楼梯后，分别测试登梯前后的脉搏、心率和呼吸次数，如能耐受而不出现心慌、气短才考虑进行性生活。再就是掌握每月适当的房事次数，40-70岁的患难者应低于每月1-2次。在饱餐、心功能不全、心衰或发心绞痛时，应禁止性生活。对心血管病人来说，房事前应得到充分的休息，使自己得到更大的放松，尽量选择自我状态相对良好的时候，选择一个节省体位进行。本文系孙宗全医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年02月17日9438
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孙宗全主任医师 武汉协和医院 心脏大血管外科 人工瓣膜分为机械瓣和生物瓣两大类。在瓣膜置换手术中采用何种人造瓣膜应根据具体情况作具体分析。要考虑患者的年龄、职业、体力、精神状态，病人对瓣膜选择的意见，患者的心肌情况和患者能否接受长期的抗凝治疗等。同机械瓣相比，生物瓣膜有良好的血液动力学，血栓栓塞率低，部分病人可不需要长期抗凝治疗，但是生物瓣膜的最大缺点是耐久性差。 机械瓣的耐久性好，但就目前情况来说，无论何种材料制成的机械瓣植入心脏后，都需要患者终生抗凝治疗。 生物瓣膜主要用于以下患者：希望妊娠的育龄妇女 就年龄而言，60岁以上患者应首选生物瓣，50岁以下宜选择机械瓣，这样可以保证其耐久性并避免生物瓣在青少年中发生钙化 有出血性素质和出血性疾病以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者 根据病人的经济条件和保健条件，在农村无法进行抗凝治疗者宜选用生物瓣 三尖瓣是所有瓣膜替换栓塞中血栓栓塞率最高的部位，这可能与此部位压力低，血流缓慢有关。临床观察在三尖瓣部位血栓栓塞率以碟瓣最高，球瓣次之，生物瓣膜最低，因此三尖瓣部位的瓣膜替换采用生物瓣膜比较理想。 随着整个心脏外科与体外循环技术的进步，瓣膜外科手术安全性明显提高。我院近5年瓣膜替换手术早期死亡率为1.5％左右。换瓣手术的主要危险因素是：手术前病人身体状态，主要是心脏代偿功能与肺血管病变；附加心脏手术，例如换瓣同时行冠状动脉搭桥手术者危险性较大。目前，即使患者年龄偏大或再次手术也不十分困难。2009年02月08日6744
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宋毅主任医师 山东大学齐鲁医院 心外科 在世界各地均属多发病，造成心脏瓣膜衰坏的原因包括：风湿性心肌病、冠状动脉硬化性心脏病、先天性心脏病、感染及外伤等。 在我国人群死亡原因中，心血管病已占首位。我国成人风湿性心脏瓣膜病的发病率为2.34‰－2.72‰，按10亿人口估算，成年风湿性心脏瓣膜病患者约150万人。因瓣膜病变严重可能需要实施人造心脏瓣膜替换手术的病人，大约20万例，这些病人多数为青壮年，如不能及时手术换瓣，将对社会造成不可估量的损失。 人造心脏瓣膜置换手术的适应证主要根据病人心脏瓣膜的损坏程度。凡是瓣膜病变严重又无法做成形手术的患者，只要全身情况允许都应争取实施瓣膜置换手术，病人的年龄没有绝对限制。 现就一些常见的病变略述如下： 1、二尖瓣狭窄：如果瓣叶活动良好，仅为交界部粘连或轻度瓣下损坏，可争取行闭式扩张术或直视成形术。如果瓣膜钙化或漏斗样改变，则需要实行瓣膜替换手术； 2、二尖瓣关闭不全：二尖瓣瓣环扩大或交界部局限的瓣叶卷曲者，可以争取实施直视成形手术。瓣叶穿孔、腱索断裂等、若成形手术难以完全矫正或成形手术失败，宜实施二尖瓣置换手术。二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全，大多数需要换瓣； 3、三尖瓣损坏：通常三尖瓣不做换瓣手术。只有病变严重时才实施瓣膜置换手术； 4、主动脉瓣狭窄：先天性主动脉瓣狭窄常可在青少年时期实施直视切开手术，中老年主动脉瓣狭窄多为先天性主动脉瓣二瓣化畸形的基础上钙化所致。需要实施主动脉瓣置换手术； 5、主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全可由瓣环扩大、瓣叶撕裂穿孔、卷曲或脱垂等引起，通常应实施瓣膜置换手术。只有主动脉瓣轻度脱垂才可能做成形手术； 6、肺动脉瓣病变：多为先天性畸形，很少需要换瓣，常需实施带瓣管道右心室－肺动脉转流术。 人造心脏瓣膜置换手术的相对禁忌症： 1.风湿活动未被控制或控制不足3个月； 2.心力衰竭合并心肌缺血损坏者如主动脉瓣狭窄的晚期病人,心功能有所改善，仍争取手术； 3.肝、肾功能或全身情况太差而不能经受手术的患者； 4.细菌性心内膜炎病人已出现败血症并多处感染者不宜手术。人造心脏瓣膜的选择：瓣膜置换手术中采用何种人造瓣膜应根据具体情况作具体分析。要考虑患者的年龄、职业、体力、精神状态，病人对瓣膜选择的意见，患者的心肌情况和患者能否接受长期的抗凝治疗等。 生物瓣膜有良好的血液动力学，血栓栓塞率低，部分病人可不需要长期抗凝治疗，但是生物瓣膜的最大缺点是耐久性差。因此生物瓣膜主要用于以下患者：1.希望妊娠的育龄妇女；2.就年龄而言，60岁以上患者应首选生物瓣，50岁以下宜选择机械瓣，这样可以保证其耐久性并避免生物瓣在青少年中发生钙化；3.有出血性素质和出血性疾病以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者；4.根据病人的经济条件和保健条件，在农村无法进行抗凝治疗者宜选用生物瓣；5.三尖瓣是所有瓣膜置换栓塞中血栓栓塞率最高的部位，这可能与此部位压力低，血流缓慢有关。临床观察在三尖瓣部位血栓栓塞率以碟瓣最高，球瓣次之，生物瓣膜最低，因此三尖瓣部位的瓣膜置换采用生物瓣膜比较理想。机械瓣的耐久性好，就目前情况来说，无论何种材料制成的机械瓣植入心脏后，都需要患者终生抗凝治疗。随着整个心脏外科与体外循环技术的进步，瓣膜外科手术安全性明显提高。换瓣手术的死亡率目前在5％左右，而且与人造瓣膜种类无明显关系。 换瓣手术的主要危险因素是：手术前病人身体状态，主要是心脏代偿功能与肺血管病变；附加心脏手术，例如换瓣同时行冠状动脉搭桥手术者危险性较大。目前，即使患者年龄偏大或再次手术也不十分困难。本文系宋毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年10月11日14183
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