由于牵拉骨膜上的足底筋膜引起的跟骨下区域的足跟痛,在X线上有或无骨刺表现. 骨刺是由于足底筋膜在跟骨的附着处过度牵拉骨膜所致.过度牵拉引起足底筋膜内缘的疼痛(足底筋膜炎).导致跖筋膜紧张的病变有平足及跟腱挛缩.症状,体征和诊断 由于牵拉骨膜上的足底筋膜,跟骨下骨刺在早期形成阶段可引起疼痛,虽然此时骨刺很小,甚至X线检查也不能发现.随着骨刺增大,疼痛常消失,这或许与足的适应性变化有关.因此X线上可见典型的骨刺可以没有症状.反过来,经过一段无症状期以后,或由于局部外伤,骨刺可自发地产生疼痛.偶尔在局部形成外生滑囊,并引起炎症(跟骨下滑囊炎),引起足跟底部鼻腔鼻窦癌1跳痛. 体格检查时用拇指用力压迫足跟中央可使疼痛加重.在踝背屈时,手指用力按压整个筋膜内缘,有压痛则证明存在筋膜炎. 尽管X线上发现有骨刺可作出诊断,但早期跟骨骨刺X线检查可呈阴性结果.不常见的是,跟骨骨刺在X线上不典型,表现为绒毛状新骨形成影像.见到此变化应考虑血清阴性或HLA-B27关节病(如强直性脊柱炎,赖特尔综合征)的可能.心肌病4和痛风是足跟痛的其他原因.这些关节痛常有中度到重度的鼻腔鼻窦癌1和肿胀,这一点可与局部原因所致的足跟痛相区别.治疗 腓肠肌弹性伸缩练习和夜晚夹板,通常能有效去除疼痛,应被鼓励.贴橡皮膏(类似于矫正器)可减轻足底筋膜张力和骨膜牵拉性疼痛,口服非类固醇抗炎药为首选.足跟内注射局部麻醉药通常有效.当伴有炎症症状和体征,如轻度鼻腔鼻窦癌1,肿胀,继往跳痛史(跟骨下滑囊炎)时,注射不溶性及可溶性固醇混合液能控制症状,注射针头由足跟内侧垂直刺入,然后再转向足跟中心部的痛点.跟骨骺炎(Sever病) 一种儿童发生的疼痛性足跟疾病. 跟骨由2个骨化中心发育而成.一个在出生时开始,另一个则通常于8岁以后才形成.发生完全骨化前(通常至16岁),这两部分骨或肌腱附着骨骺的纤维由软骨连结在一起.剧烈活动可致软骨断裂.诊断和治疗 诊断根据病人的年龄,体育运动中的发病史及典型的疼痛部位,即沿着生长中心边缘的疼痛.偶伴有局部鼻腔鼻窦癌1及肿胀.X线无助于诊断. 鞋内放置跟垫.可减轻跟腱对足跟的牵拉.足的石膏固定有时有效.重要的是解除病人及其父母的顾虑,因为症状可持续数月.跟腱后滑囊炎(Haglund畸形) 发生在跟腱上方的滑囊炎症,是足跟位置与功能异常的结果. 跟腱后滑囊炎最多见于青年女性,但男性也可发生.由于足跟在整个步伐周期中容易以内翻的位置活动,过度压迫跟骨外后侧面与鞋帮之间的软组织(形成跟部硬茧).跟骨的这一面变得隆起,易于触及,常被误认为外生骨疣.症状和体征 早期在足跟的后上方只见到一个小的轻度,变硬有压痛的红斑,病人常在此处贴上胶布以减轻鞋的压迫.当发炎的滑囊增大时,在跟腱上就出现一个疼痛的红色肿块.根据病人所穿鞋型,有时肿胀扩展到跟腱的两侧.慢性病例的滑囊形成永久性纤维化.治疗 用泡沫橡胶垫或毡垫抬高足跟,除去鞋帮的压迫.为了控制异常的足跟活动需用鞋矫形器.在小部分病人,把鞋帮拉长或拆开鞋的后跟缝线可减轻炎症,把垫子放在滑囊周围可减轻压迫.口服非类固醇抗炎药可暂时减轻症状.浸润注射可溶性皮质类固醇与局部麻醉剂可减轻炎症.保守治疗无效时,可能需要作跟骨后外侧手术切除.距骨后外结节骨折 此处骨折是跖屈损伤的结果,压力从胫骨后下唇作用于距骨结节. 这个软骨接合部骨折的发生,通常是在篮球,网球运动时突然以跖骨或脚趾起跳的后果.类似地,用力向后踩空椅子也能发生.芭蕾舞演员的距骨外侧结节伸长(Stieda突)更易于发生这种损伤.症状,体征和诊断 常有踝后部疼痛与肿胀,步行下山或下楼困难.也可有持续的肿胀而没有明显的创伤史.表面可鼻腔鼻窦癌1,但程度较轻.将足向小腿跖屈时,病人疼痛加重.据说有时背屈踇趾也如此.但后一手法尚属可疑.踝部侧位X线片对肯定诊断是必需的.应作双侧X线检查以排除三角骨.治疗 需石膏固定4~6周.如疼痛持续存在且有软组织炎症,以皮质类固醇和局部麻醉剂联合浸润注射可能有效.可能需手术切除距骨外侧结节.跟腱前囊炎(Albert病) 跟腱附着跟骨处下方滑囊的炎症. 与创伤和炎症性关节炎(如为心肌病4)有关.任何增加跟腱劳损的情况都可为本病原因,如坚硬或高鞋帮也可成为致病因素.症状,体征和诊断 创伤引起的滑囊炎发病迅速,全身疾病引起者通常为逐渐发病.常见症状为跟骨后间隙疼痛,肿胀,鼻腔鼻窦癌1,行走不便与穿鞋困难.开始时肿胀仅限于跟腱的前面,但很快扩展到内侧与外侧.跟腱附近的肿胀,鼻腔鼻窦癌1和疼痛原发于软组织内,这两点可与距骨后结节骨折相鉴别.应作X线检查以排除骨折或类风湿侵蚀性跟骨变化.治疗 滑囊内注射可溶性皮质类固醇与麻醉剂,必须小心避免药物直接注入跟腱.热敷和休息也可以减轻疼痛.胫后神经痛 指疼痛沿着胫后神经分布扩展(神经痛). 胫后神经在踝的平面穿过伞状韧带内的纤维骨管,在出口处分内侧与外侧足底神经.跗骨管综合征是指神经在这个纤维骨管内受压迫,但此诊断已被不严格地用于不同原因引起的胫后神经痛.由于足功能异常或炎性关节炎引起的踝部屈肌腱滑膜炎有时可引起胫后神经继发压迫性神经痛.偶尔,静脉淤滞水肿也可引起胫后神经痛.症状,体征和诊断 踝内与踝周围(往往扩展到足趾)烧灼或针刺样疼痛.活动时疼痛加剧,休息时减轻.站立,行走或穿鞋时疼痛出现. 轻叩或触诊胫后神经在内踝下侧受压或外伤的部位常产生远端的刺麻感(Tinel征).电生理检查有助于明确诊断,对所有准备进行足部手术的病人都应作此检查.当神经区域有肿胀时,应寻找其原因(如风湿病,静脉炎或骨折).治疗 用胶布将足固定于自然位置或轻度内翻,或在鞋上装上矫正器以保持足在内翻位置以减少胫后神经的张力.胫后神经在纤维骨管内没有真正受压时,不溶性皮质类固醇与局部麻醉药作局部浸润治疗可能有效.外科手术只用于那些保守治疗无效的病例。
1.麻醉医生是做什么的? 麻醉医生在手术中的位置非常重要,除了在手术开始前为病人作麻醉前评估及施行麻醉外,在外科医师进行手术的同时,还必须负责处理病人因为接受麻醉及手术而引起的生理反应,维持病人在麻醉状态中的基本生命功能,像心跳、呼吸、血液循环及氧气输送等重要功能的维持;另外,还必须注意病人的麻醉深度是否适中、预防及紧急处理麻醉中可能出现的异常,以免发生并发症及严重的后遗症。手术结束,病人安全地完全脱离麻醉状态,麻醉医师还会根据病情对病人进行数次的回访观察,对需要的病人进行术后镇痛,让患者无疼,舒适,安全地恢复. 麻醉医生具有在危急时抢救病人生命的能力,他们不但是手术室的重要人物,也是紧急救护及许多重症病房、加护病房的加护照顾及急救主力。另一方面,由于麻醉医生十分清楚人体的神经系统的运作模式,因此,也是处理各种疼痛的个中高手。从产痛、手术产生的急性疼痛,到身体各项慢性疼痛,从幕后功臣到幕前治疗,麻醉医生这个止痛专家的角色,真可以说是"一路走来,始终如一"。 "好的手术功劳一半该归麻醉医生",正是因为有了麻醉医生的保驾护航,外科手术在近一个世纪以来才得以突飞猛进地发展,外科医生才得以在手术台上从容不迫地进行各种操作,病人才得以平稳度过手术最危险的阶段;正是因为麻醉医生对镇痛工作的积极参与,无疼人流,介入,无疼胃镜等操作检查才得以广泛开展,无数病人在诊疗过程中的巨大痛苦才得以缓解。2.怎样配合麻醉和手术? 麻醉与手术能否顺利进行,除了医务人员的技术水平和认真负责的工作精神外,您配合也十分重要,可从以下几个方面进行配合。 1、要树立信心,相信医生,全身放松,消除紧张情绪。过份紧张,睡眠不好,可使手术当天血压波动,进而影响手术进程。 2、要严格按照医生的嘱咐进行准备,对医生要讲老实话。尤其是全身麻醉手术前,是否吃了东西,是否发热,女性是否月经来潮,都应先告诉医生,让医生考虑是否暂停手术,以免术后增加痛苦。 3、进手术室前,要排空大小便,戴有活动假牙的病人,要取下假牙,以防麻醉插管时脱落,误入食管或呼吸道。有贵重物品,在进手术室前,交给病房护士长或亲属保管,不要带到手术室去;进入手术室时,要按规定更换鞋子,戴上手术帽。 4、不同的手术,不同的麻醉,所采取的体位不同。腰麻和硬脊膜外麻醉,是采取坐位或侧卧位进行操作的,手术时的体位应充分暴露手术区域,方便手术者操作。当医生和护士为您摆好体位后,不能随意移动或改变,如有不适或疼痛,可告诉医生。乱动会影响手术操作。 5、有的手术要插导尿管或胃管,这些导管都会给您带来一些不适或痛苦,但要忍受,千万不能随意将导管拔出。 6、非全身麻醉手术,病人在手术台上处于清醒状态,应安静闭目接受手术,不要随意和医护人员谈话,更不要胡乱猜疑医护人员的某些话,以免引起误会或枉背包袱。3.麻醉方法主要有哪些? 主要有三种麻醉方法: 1.全身麻醉 2.区域阻滞麻醉 3.局部麻醉 每一种都有很多形式和用途。4.病人可以要求采用何种麻醉吗? 可以,一些手术可以采用多种麻醉方法,麻醉医生在了解情况之后,将会告知采取何种麻醉方法,如何麻醉、对你有何影响,如果你对某种麻醉有自己的看法,可以和医生讨论,虽然医生的看法是专业性的,他还是会考虑病人的意见,以便制定有效的计划。5.全身麻醉到底怎么回事? 全麻分三个过程,分诱导、维持、恢复阶段。麻醉前先建立静脉通路,相应监测仪的连接。作出麻醉前生命体征的评价。 诱导期 麻醉诱导的目的是使病人从清醒的状态转变为麻醉状态的过程。通常使用静脉全麻药,镇痛药、肌松药等,病人在几分钟之内发生如下变化:由意识清醒状态到意识消失;呼吸16-20次/分到呼吸停止,此过程需要气管插管(使用一种气管导管插入肺内,用呼吸机代替病人的呼吸);痛觉存在到消失等。这期间病人生命功能发生较大变化,需严密监测,随时准备处理发生的情况。 维持期 诱导期过后,外科医生准备手术,诱导期麻醉药只能维持较短的时间,在手术中要不断应用麻醉药物以维持一定的麻醉深度。通常有静脉全麻药、吸入全麻药等,并根据麻醉深度和药物对病人的影响调整用药。在维持期进行监测,随时观察手术操作对病人生命的影响,必要时进行治疗,以确保病人的生命安全。 恢复期 当手术结束后,病人进入恢复期。麻醉药物将被停止使用,一些药物将被用来逆转麻醉药物的作用。在麻醉恢复室你的意识将逐渐恢复,病人的生命症状仍被持续监护,一些药物用来减少你的不适,当病人的呼吸功能恢复较好时拔除气管导管。病人感受到疼痛时,进行术后疼痛治疗。整个过程由麻醉医生、护士来管理,病人意识恢复后,对手术过程并不知晓。6.麻醉医生为什么要问许多问题? 因为手术和麻醉将很大程度上影响人体,所以麻醉医生要尽可能多的了解他的病人。 麻醉医生除在手术中使你解除疼痛、舒适外,对重要生命功能的维持负绝大部分的责任,所以了解病人的医疗状况是非常重要的,其中包括以往疾病史、近期用药、过敏史、以往麻醉史等。 麻醉医生必须非常熟悉你的健康情况,以便在手术过程中提供最好的麻醉治疗。 对病案情的详尽了解将帮助医生对发生的情况作出快速、准确的判断和治疗。 有一些病人在接受手术时伴有其他疾病如糖尿病、哮喘、气管炎、心脏病其他疾病。 在麻醉医生术前访视病人时,你应告知医生你的以往病史,使麻醉医生有所准备,对一些疾病在麻醉过程中进行治疗,以免影响到生命安全。7.为什么病人在手术前不应进饮食? 禁食在大多数麻醉病人是非常重要的,使呕吐、误吸的几率大大降低。因为一些麻醉药物减弱人体正常的保护性反射。例如,肺对外来物体有保护性反射,如胃内的食物,防止它们进入肺内。但是,麻醉以后,这些反射消失了。而胃酸对肺的刺激非常大,常引发吸入性肺炎, 可导致呼吸衰竭,影响生命。所以为了你的安全,应遵循医生的嘱咐,术前应禁食。8.麻醉医师如何保证病人安全? 血压计、血氧仪、呼吸监测仪、血气监测仪、平均动脉压、中心静脉压、肌松监测仪、温度、心电、SWANGANZ导管等仪器常被用于麻醉中的监测,分分秒秒地提供病人的变化信息,医生可以更有效地评价病人的情况,进行治疗。监护仪——麻醉医生的有利武器。9.为什么要签麻醉同意书? 由于个体差异及合并疾病的不同,每个人对麻醉的耐受和反应都不一样,麻醉过程中可能会出现意外和并发症。任何麻醉都伴随着一定的风险,作为患者及家人,有必要也有权利充分了解麻醉存在的风险,这就是为什么手术患者都要进行麻醉前谈话并签字的原因。10.为什么麻醉了还有感觉? 麻醉后,很多病友都会问麻醉医生这一问题。 其实除了全身麻醉,多数麻醉方法本身并不会影响意识,患者保持清醒,神经阻滞区域(已被麻醉部位)也并非没有了所有的感觉,触觉、压力及本体感觉等仍然存在,只是温度觉、痛觉等已消失。 由于进入手术室后大多数患者都会有不同程度的紧张,麻醉医生一般会给予适当药物使患者镇静入睡,因此大家根本不需要担心。11.为什么术后要进麻醉恢复室? 手术与麻醉都会在一定程度上扰乱人体的正常生理,特别是对那些术前一般情况较差、经受了全身麻醉或大型手术的患者。术后患者如存在麻醉未醒、呼吸循环功能不稳定等需要持续监护的情况,将被送入麻醉恢复室。 麻醉恢复室内配备有专职医务人员及齐全的设备,能实施及时有效的监测及抢救,使患者顺利度过术后、麻醉后的不稳定时期,进一步保障患者的安全。12.术后镇痛会影响伤口愈合吗? 术后,麻醉医师会根据患者不同的情况采用不同的镇痛方式,这些镇痛方法均不会增加伤口的感染率及影响切口边缘组织的生长。有效的镇痛还可以改善睡眠、增强术后免疫功能、利于患者咳嗽排痰、提前下床活动等,从而加快术后康复,有效减少了肺部感染、下肢静脉栓塞等术后并发症。13.为什么会术后寒战? 术后寒战是指手术后出现不能自主的肌肉收缩抽动,其具体原因尚不清楚,局麻药、吸入性麻醉气体、长时间手术、术中大量输血输液及术野暴露等都会使寒战的发生率增高。 保暖、吸氧都能使寒战得到缓解,必要时医生会给予一定的药物治疗。14.术后躁动怎么办? 由于药物的残余作用,全麻术后的 患者可能出现情感波动、躁动不安,这时家属应该配合医务人员做好患者的固定工作,以防跌落或碰伤,同时尽量安抚患者,注意观察异常情况,并陪伴患者直到完全清醒。15.全身麻醉会对智力有影响吗? 现代麻醉采用的全身麻醉药均为对人体影响极小、作用可逆的药物,手术后可经人体代谢完全排出,每年世界范围内有数百万人次使用全身麻醉进行手术,实践证明,在专业人士的正确使用下,全身麻醉药不会对智力有任何的影响。16.喝酒影响麻醉吗? 这是麻醉医师做麻醉前访视时,常常听到杯中之友的疑问。 到底酒精与麻醉之间有甚么影响?诚如一般大众所想,长期酗酒者在接受麻醉过程的确须要比一般人更大的剂量,不过这也不完全是不变的法则,对于麻醉医师而言,手术之中剂量的变动可以随时依病人的情况做调整。 17.老年患者麻醉风险更大吗? 是的!与年轻病患相异之处,年老患者常并有糖尿病、高血压、心血管疾病、脑血管病变等全身性疾病。这些高危险因素增加手术及麻醉的困难度,有时手术成功,但最终病人还是因其它因素死亡。 所以麻醉前的评估要审慎,以生命安全为第一,除非须紧急手术才得以救命,否则宁愿暂缓手术。因其生理及体能状况较差选择适当的麻醉方式,术中各项心血管、肺呼吸、肾脏功能的监视,术后的照护及止痛,体温的维持则更重要。 术后发生并发症如呼吸衰竭、心肌缺氧、心绞痛、心肌梗塞、中风等。甚至比术前及术中来的高。 麻醉药物也因老年人病患的组织器官衰老而代谢减缓。故要注意剂量的减少及药物的延缓作用。18.麻醉前为什么要禁食? 患者可能会问,我上半身麻醉也需要禁食吗?是的,不论你上全身或半身麻醉都需要禁食。 那为什么要禁食呢?因为在麻醉当中意识的丧失或意识不清时,都可能因病人发生呕吐而把呕吐物吸入肺中引起吸入性肺炎。而吸入性肺炎是一种可能危及生命的麻醉合并症。为了减少这种合并症,麻醉前的禁食是必须的。 半身麻醉的病人不是意识清醒吗?原则上是的,但在手术当中可能因为手术的需要或因半身麻醉的止痛程度或麻醉高度不够等等原因,而改上全身麻醉。为了避免前述情形发生时,因为改上全身麻醉而额外增加病人的危险性,所以即使半身麻醉的病人也同样要求禁食。19.需要禁食多久的时间呢? 传统的方式就是从手术当日的午夜起,停止进食一切的固体或流体食物。但是这并没有考虑到固体食物和清澈液体在胃内排空速率的不同。同时若是病人手术延迟到下午时分,很可能因饥饿难耐及口干舌燥而显得焦躁不安,而一些小孩或是年轻女性还可能发生低血糖的情形。所以目前已改成比较人性且合乎安全的方法。一般说来原则上成人或小孩应在麻醉前6-8小时,停止固体食物,包括牛奶或有果粒的果汁。而距离麻醉两个小时之前,则可喝一些清澈的液体如白开水或不含果粒或果渣的果汁,这样做不但可减少病人的不适,同时因为像白开水之类的饮料,在胃内停留的时间很短,并不会因此增加病人发生呕吐而引起吸入性肺炎的危险。而只哺育牛乳或母乳的婴儿则应禁食4-6小时,但同样在两小时前可喂予一些开水或糖水,这样可减少婴儿的哭闹。20.平时服用的药物需要停止吗? 一般说来,除了心血管的药物如抗高血压药之外,其余在禁食期间都停止服用。当然服用时可以配白开水吞服。另外糖尿病的病人尤须注意,禁食期间不要服用降血糖的药物或施打胰岛素,以免在禁食期间或麻醉当中发生低血糖的情况。 诚实且清楚的告诉你的麻醉医师你的病史及服药的纪录,同时在手术麻醉前遵守禁食的规定,那你就能很愉快且安全的渡过这次的手术而恢复原来的健康。
在癌症疼痛治疗临床工作中,常存在一些误区。这些误区可能对合理使用止痛药产生影响。癌症疼痛治疗的误区大多集中在对阿片类药的错误认识。误区一:使用非阿片类药更安全 事实上,对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人,使用阿片类药更安全,长期用药无肝、肾等器官毒性作用。然而,对于长期服用非甾体抗炎药的危险性也随之增加。医生就该熟悉非甾体类抗类药的限制性用药剂量。根据临床实验,一般将非甾体抗炎药的上限剂量限定为标准推荐用药剂量的1.5-2.0倍。当非甾体类抗炎药用药剂量达到限制性剂量时,如果仍然不能满意控制疼痛,应该只增加阿片类药物的用 剂量。中度或重度癌症疼痛治疗,应首选阿片类止痛药。 WHO在2000年提出:“尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样,但是在所有止痛治疗方法中,阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人,阿片类止痛药具有无可取代的地位。因此,国际麻醉药品管制局(INCB)强调必须保证止痛治疗中阿片类药品的供应。”误区二:疼痛剧烈时才用止痛药 事实上,及时、按时用止痛药更安全有效,而且所需要的止痛药强度和剂量也最低。长期得不到有效止痛治疗的癌症疼痛病人,容易出现因疼痛导致的与神经性疼痛相关的交感神经功能紊乱,表现为痛觉过敏的异常疼痛等难治性疼痛。误区三:止痛治疗能使疼痛部分缓解即可 事实上,止痛治疗的目的是缓解疼痛、改善病人的生活质量。无痛睡眠是止痛治疗的最低要求,理想的止痛治疗除达到此目标外,还应争取病人达到无痛休息和无痛活动的目标,以实现真正意义上提高病人生活质量的目的。误区四:用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应,应立即停用阿片类药 事实上,除便秘副作用外,阿片类药物的不良反映大多是暂时性或可耐受的。阿片类药物的呕吐、镇静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天,数日后症状多自行消失。对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗,可以减轻或者避免不良反应的发生。误区五:使用度冷丁是最安全有效的止痛药 事实上,WHO已将度冷丁列为癌症疼痛治疗不推荐的药物。度冷丁的止痛作用强度只为吗啡的1/10。代谢产物去甲度冷丁的消除半衰期长,而且具有潜在神经毒性及肾毒性作用。此外,因度冷丁口服吸收利用率差,多采用肌肉注射给药。肌肉注射本身会产生疼痛,不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。误区六:终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药 事实上,阿片类止痛药的用药剂量有较大的个体差异,少数病人止痛治疗需要剂量阿片类药。阿片类止痛药无封顶效应,如果病情恶化及疼痛加剧,可以通过增加阿片药物的用药剂量提高止痛治疗的效果。对于任何重度疼痛病人,无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短,只要止痛治疗需要,都可以使用大耐受量阿片类止痛药,以达到理想的疼痛缓解。误区七:长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾 事实上,癌症疼痛病人长期用阿片类药治疗,尤其是口服或透皮贴剂按时给药,发生成瘾(精神依赖性)的危险性极微。孙燕教授在长期从事晚期肿瘤病人诊治的过程中,40余年只遇到过4例发生精神依。平均每10年才有1次,而从1990年开展WHO癌症止痛以来一例也没有发生。国外Porter报告用阿片类药发生精神依赖性的危险性低于万分之四(4/11882例)以上事实均说明癌症病人阿片类成瘾非常罕见。对阿片类药物产生耐受性或身体依赖性,并非意味已成瘾,也不影响继续安全使用阿片类药物止痛。阿片类控缓释剂型或透皮给药的方式,按时用药可以避免出现过高的峰值血药浓度,从而减少发生成瘾的危险。 尽管如此,但广大公众,甚至部分医务人员、药物供应及管理人员依然为阿片类药的使用存有戒心,甚至恐惧。全国癌症疼痛治疗现状调查结果显示,公众、医务人员及药物供应及管理人员对阿片类药物的“成瘾性”感到恐惧。同时,近几十年的全国禁毒宣传深入人心,对麻醉类药物实行了严格的管理政策,强调了关于阿片类药物不正确使用及滥用的后果。然后,在强调阿片类药的负面影响的同时,也使人们对正确使用阿片类药物治疗癌症疼痛产生顾虑,甚至恐惧。误将阿片类药物耐受性等同于“成瘾性”等错误观念,也是导致人们对阿片类止痛药恐惧的重要原因。对阿片类药物产生耐受性,临床表现为随着阿片类止痛时间的延长,对药物的不良反应产生耐受,并且可能需要在一定程度上增加阿片类药物的用药剂量。对药物耐受性在癌症治疗中普遍存在,不影响癌痛病人继续使用阿片类止痛药。 WHO已经不再使用“成瘾性”这一术误。替代的术语是“药物依赖性”。而药物依赖性又分为躯体依赖性和精神依赖性两大类,躯体依赖性不等于“成瘾性”,而精神依赖性才是人们常说的“成瘾性”。躯体依赖性常发生于癌症疼痛治疗中,表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性,突然中断用药时出现戒断症状。躯体依赖性和精神依赖性在癌症疼痛治疗中是相互独立出现的。癌症疼痛病人因止痛治疗的需要,对阿片类药物产生的躯体依赖性不影响继续合理使用阿片类止痛药。临床上,癌痛病人需要长期用阿片类止痛药,或需要增加用药剂量的主要原因是癌症止痛治疗的需要,而并非“成瘾”所致。癌症疼痛病人对阿片类药产生耐受性及躯体依赖性,并非以为已成瘾,不影响继续安全用阿片类止痛药。 阿片类药物滥用是指阿片类药物的非医疗目的的使用。而医源性成瘾则是由于医疗目的用药不合理所致病人产生的精神依赖性。 此外,阿片类药物“成瘾”的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高,容易出现欣快感及毒性反应,从而易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中,采用控、缓释制剂,口服或透皮给药,按时用药等方法,可以避免出现过高的峰值血药浓度,并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。这种规范化的用药方法,可以在保证理想止痛治疗的同时,显著降低发生成瘾的风险。误区八:阿片类药物如果广泛使用,必然造成滥用 积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,开展合理用阿片类止痛药的宣传教育工作,不仅将使广大癌痛病人得到理想的止痛治疗,同时也可避免或减少阿片类药物滥用的危险。 WHO自1992年发布癌症三阶梯止痛指导原则以来,全球吗啡医疗消耗呈上升趋势。20世纪80年代全球吗啡医疗消耗量在2.2吨左右,而进入90年代全球吗啡医疗消耗量达22吨左右。然而,在全球阿片类药物消耗量明显增加的同时,并未增加阿片类药物滥用的危险。误区九:一旦使用阿片类药,就可能终身需要用药 事实上,癌症疼痛因疾病控制及疼痛的消失后,随时可以安全停用阿片类止痛药。吗啡日用药剂量在30-60mg时,突然停药一般不会发生意外。长期大剂量用药者,突然停药可能出现戒断终合症。建议对长期大量用药的病人逐渐减量停药。在最初的两天内减量25%-50%,继后每2天减量25%,直至日用量减至30-60mg时停药。减量时观察病人的疼痛情况,及有无腹泻等激动症状,如果疼痛评分>3-4,或有戒断症状时,应缓慢减量。误区十:用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死用阿片类止痛药治疗不是进行安乐死,相反,根据癌痛病情使用阿片类止痛药,不仅能有效控制疼痛,而且能降低因剧烈疼导至死亡的危险,提高生活质量,有效延长病人的生存期。据调查,身体的广泛疼痛可能与癌症死亡危险相关。Maefartane报告,1991-1992年对英国西北地区6569例癌症病人进行长达8年随访的前瞻性疼痛调查,结果发现,患有局部疼痛及广泛疼痛病人的死亡率比率为1.55,全身广泛疼痛病人则为2.07。有全身广泛疼痛的非疾病以外原因(如车祸、自杀、他杀等)造成的死亡也较多(死亡率比率为5.21)。研究者认为,癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关。据此结果推算,全身广泛性疼痛持续一天就可能使癌症死亡的危险至少增加20%,因此积极地进行止痛治疗,与减少因疼痛而致死的危险性,起到间接延长生命的作用。误区十一:肺癌病人不能用阿片类药物 事实上,肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药。人们对肺癌病人使用阿片类止痛药疑虑的症结在于对阿片类药物呼吸抑制作用的担心。人们担心肺癌、肺转移癌病人可能因肺功能不良,对阿片类止痛药的耐受性低。肺疾病所引起的呼吸困难是外周性病变,即肺部病变所致,而阿片类药物引起的呼吸抑制是药物的中枢性作用,即对呼吸中枢抑制的副作用,一般仅发生在过量用药,尤其是血药峰浓度值极剧快速上升的情况下,如静脉大剂量用药时,或药物蓄积中毒,如肾功能不全时。癌症疼痛病人合理用阿片类药物,出现呼吸抑制不良反应是极少发生的。其主要原因:一是因为疼痛是阿片类药物呼吸抑制不良反应的天然拮抗物,剧烈疼痛病人合理用阿片类止痛药极少出现呼吸抑制;二是因为癌症疼痛病人长期用阿片类药很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受。误区十二:麻醉药品管理麻烦,品种越少越好 事实上,阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物,其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化给药。WHO(2000)提出:“尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样,但是在所有止痛治疗方法中,阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人,阿片类止痛药具有无可取代的地位。因此,国际麻醉药品管制局强调必须保证止痛治疗的阿片类药品供应”。目前多数医院可供临床使用止痛药的种类及剂型还不能满足所有病人,尤其是有特殊病情病人的需要。例如,误认为有阿片控、缓制剂即可。事实上,对于大多数癌症病人来说,在使用阿片类控、缓制剂的同时还需要备用即释剂。在止痛治疗初期,使用阿片即释制剂有利于迅速滴定到个体化用药的最佳剂量。在止痛治疗过程中,备用阿片类即释剂有助于控制突发性或爆发性疼痛。