甲状腺结节的检出率越来越高,其实真的不必要过分担心。对于超声报告有恶性可能的结节和体积较大影响美观造成不适的结节可以手术治疗。伴有功能亢进的结节也需要手术切除。但对于良性结节,使用化瘀散结通络的药物治疗,可以使60%左右的结节缩小,有的结节可以血流较少,钙化消失。对于手术后再次生长的良性结节,更应首选药物治疗。伴有甲状腺功能低下和免疫指标升高的患者,可服用甲状腺素片和硒制剂,可以使80%左右的指标恢复正常。不是所有结节都要切除,切除也不能解决所有问题,中西医结合与内外科结合,才是解决问题的最佳方案。
Eat better, move more, weigh less,live longer!明智吃饭,积极活动,控制体重,万寿无疆。是现代人的健康生活观念,更应该成为肿瘤患者的特别追求。前三条是手段,后者是目的。只有move more,才能weigh less。大规模的研究已经证实:体力活动(physical activity)既是一项有效的肿瘤一级预防措施,也是一项有效的肿瘤三级预防措施。肿瘤一级预防《世界公共卫生建议及健康促进活动》向全世界推荐的三项行之有效的肿瘤预防措施分别为饮食调整,控制烟草,体力活动。研究发现,健康人群的体力活动对乳腺癌,结肠癌,前列腺癌,肺癌,子宫内膜癌均具有明确的预防作用,作用机制涉及改善代谢状况,性激素水平,免疫功能,炎症反应,氧化应激等多个方面,其中的核心机制在于体重控制及中心脂肪减少。对其他肿瘤的直接预防作用研究较少,目前没有确定性结论。根据世界卫生组织《关于身体活动有益健康的全球建议》及《美国国家体力活动计划》,推荐6岁以上的任何个人积极参加体力活动,有助于改善生理功能,增强体能,优化身体组成。正常健康人群的体力活动要求可以参照《美国国家体力活动计划》标准执行,具体请参考本人的上一篇博文《体力活动》。肿瘤三级预防体力活动对肿瘤患者是安全的,有益的,而且广泛适用于不同诊断,不同性别,不同年龄,不同分期(I期至IV期),不同治疗措施(手术,放疗,化疗)的肿瘤患者。Fong DYT等人发表在英国医学杂志的最新随机对照研究荟萃分析显示:平均13周(3-60周)的体力活动,可以降低胰岛素样生长因子1水平,改善仰卧举重,腿举(leg press),抑郁,疲劳及生活质量;改善体重,BMI,右手握力,6分钟最远行走距离,峰值氧耗,峰值心排量。结合其他人的研究报告,肿瘤患者的体力活动还可以改善生殖激素,代谢激素,脂肪因子,生长因子,预防肥胖,减少中心脂肪,增强免疫功能,增加瘦肉块,减少体脂;降低血糖水平,胰岛素水平及IGFBP-3水平;减轻DNA氧化损伤;减轻化疗,放疗毒副反应;促进手术后恢复。提示肿瘤患者体力活动可以改善患者的生理功能,免疫功能,身体组成,机体功能,心理状态及生活质量。肿瘤相关性疲劳,厌食,早饱,腹胀,便秘等是影响肿瘤患者生活质量的最常见原因,研究证明体力活动是治疗这些症状的最佳非药物方法,更是美国肿瘤护理学会the Oncology Nursing Society(ONS)推荐的常规临床措施。体力活动可以减轻多种不同背景,不同分期情况下的肿瘤相关性症状,对处于姑息治疗终末期的肿瘤患者也常常有效。肿瘤患者更常见的死亡原因是心脑血管疾病,糖尿病,骨质疏松等并存疾病,而不是肿瘤本身。体力活动通过降低并存疾病的死亡风险,间接延长了肿瘤患者的生存时间。体力活动还可以显著降低第二原发肿瘤的发病率,从而又间接延长了肿瘤患者的生存时间。体力活动通过降低肿瘤的复发与转移,直接延长了肿瘤患者的生存时间,对乳腺癌,结肠癌,前列腺癌的这种作用已经有很多研究证实。最新研究报告,体力活动可以将乳腺癌,结直肠癌患者的死亡风险降低30-50%,这是任何一种药物治疗都无法达到的疗效。体力活动要求2010年美国运动医学学院推荐肿瘤患者每周至少5次中强度至高强度体力活动,每次30-60分钟。但是要根据患者的体力状态及肿瘤分期情况进行,每周至少一次30分钟以上的中强度体力活动是最低要求。日常生活基本体力活动属于低强度体力活动,低强度体力活动对肿瘤的作用未经证实,因此,不能以日常生活基本的体力活动代替本文所述的中强度及高强度体力活动。对成年肿瘤患者,推荐在日常生活体力活动以外,每周至少5次,每次30-60分钟的中强度及高强度体力活动。每次45-60分钟的中强度体力活动更好。对儿童及青少年肿瘤患者,推荐在日常工作及生活体力活动以外,每周至少5次,每次60分钟的中强度及高强度体力活动。同时减少在屏幕(如电脑,游戏机,电视)前的时间,每天不超过2小时。NCCN指南推荐患者从低强度,短时间的运动开始,逐步过渡到推荐的运动强度及运动时间,并根据患者的情况随时调整运动计划。开始运动最少要求20-30分钟,每周3-5次。肿瘤患者的体力活动不是时间越长越好,也不是强度越大越好。有研究显示,每天超过60分钟的高强度运动会反过来增加患者的疲劳,从而降低患者的生活质量。体力活动类型中强度体力活动:如快走(≥3英里/小时),跳舞,骑马,割草,瑜伽,高尔夫,工作相关的走路,举高,太极拳,乒乓球,网球双打,骑自行车(<10英里/小时)。高强度体力活动:如竞走,跳绳,跑步,快骑自行车(>10英里/小时),足球,山坡滑雪,重体力劳动(如伐木,建筑),打篮球,网球单打,来回游泳,背包履行。肿瘤患者的体力活动类型应该结合肿瘤患者的实际情况及环境条件综合选择。在实施体力活动前,要求进行专业评估,认真评估哪种运动方式对患者是最有利的。骨质疏松,肿瘤骨转移等患者骨折风险很高,不宜进行负重而剧烈的体力活动,如跳舞,跑步,球类,田径运动等,但是可以挑选太极拳,游泳等节奏较慢的体力活动。骨转移,白细胞减少,血小板降低,贫血,发热的患者要权衡利弊,这些患者的运动要特别小心。白细胞减少的肿瘤患者要避免高感染风险的运动项目及运动环境,体育馆,游泳池等人员较多,感染风险较高。对绝大多数肿瘤患者来说,最简单但是非常有效的运动是晚饭后快步走。国人最重要的一顿饭是晚饭,吃得最好,也吃得最多,所以要选择晚饭后。晚饭后走路的基本要求有两个:一是快,普通的散步是没有作用的,或者说作用不大;二是长,时间不能短于30分钟,否则达不到效果。身心放松更好研究发现,体力活动结合身心放松对肿瘤患者更加有效。Adamsen L等将269例平均年龄47岁的21种肿瘤化疗患者(骨,脑转移的患者除外)随机分为运动/身心放松组与常规护理组,235例患者完成了随访。运动/放松组接受指导性心血管活动,对抗运动,放松训练(肌肉放松,30分钟/4次/周),身体唤醒及恢复训练(如瑜伽,普拉提思想训练,90分钟/周),按摩(30分钟,每周2次),结果发现,体力活动加身心放松组患者活力,体能,身体素质,应激及精神健康明显改善,疲劳减轻;而常规护理组则无明显改善。身心放松是我国传统医学的一个优势项目,一个特色措施,如气功,太极拳,针灸,推拿,按摩,催眠等。肿瘤患者在体力活动后不妨进行放松治疗,既有助于改善体力活动后的疲劳,同时有助于改善肿瘤预后。一举多得,何乐不为?衷心祝愿所有肿瘤患者move more,live longer! 2012/05/03 于美国Notting Hill
医生真正的老师是病人,而不是在课堂上的教师。临床医学,尤其是外科学,是一门实践科学,医生是在医疗实践中成长的,所以才有“看一百次,不如动手做一次”之说。教科书里学到的知识是共性的,而每一个病人是特殊的;同一种疾病,不同病人的临床表现可能不同;相反,同一种临床表现却可能来自不同的疾病。有人说“良医救人,庸医杀人”。实际上,没有医生能保证不犯错误。良医与庸医的区别不是犯错误与否,而是犯错误的多少,以及从错误中学到了什么?做医学生时,我们从解剖学标本上看到的组织器官是死的,是静态的,而病人是活的,是动态的。我第一次单独做阑尾切除术时,因为找不到阑尾,只好请住院总医生来指导。几十年过去了,我仍然清楚地记得住院总医生的训话:“这不是阑尾吗?阑尾出来找你了,它认识你,你不认识它。”阑尾切除术是一个简单的初级手术,所有医学生都学过,但在实际临床工作中误诊、误治仍然屡见不鲜,究其原因是没有认真阅读病人。临床医生要认真阅读病人,读得越透,诊治越正确;读得越多,经验越丰富。读病人不同于读教材,这要求医生详细询问病史,认真检查身体,深入了解病情。病人是本书,书中有珍贵的人生体验。人生考验,莫大于生死;对疾病的恐惧,莫大于恶性肿瘤。人吃五谷杂粮,哪能不生病。但是,生病后的态度、表现千差万别。对待疾病,有人消极,有人积极;对待肿瘤,有人悲观,有人乐观;对待不幸,有人抱怨,有人承受。1998年我为一位直肠癌合并肝转移的患者实施了手术,尽管肝脏病灶不足1厘米,但从分期上她已经是第四期了。2012年底她来复查时仍然非常健康,无任何转移或复发表现。我问她有什么秘诀,她说老公是领导干部,对家属要求严格,于是手术后不到一个月,即回到单位上班,就这样一直工作到正常退休。她爱好运动,每天晚上坚持跳广场舞一个小时。我问她是否担心肿瘤复发转移,她说:“工作太忙,运动太嗨,家务太多,根本没有时间考虑那个。”赵小姐是一位刚过20岁的女孩子,腹部恶性肿瘤经历4次手术,每次来住院时都是笑容满面。她最后一次来住院时,已经全身多处转移,生命危在旦夕。我告诉她已经没有机会再次手术时,她反过来安慰我,“没关系,不要难过,我要独自去香格里拉旅行,找一个圣洁、安静的地方死去。”王先生是一位腹膜后肿瘤病人,由于肿瘤侵犯神经,病人疼痛无比,但他紧咬牙关,一声不吭,默默忍受,以免影响其他病人休息。仔细阅读病人,我们一定会常常感动、时时感悟,会倍加珍惜生命、快乐生活、善待自己。病人是本书,书中还有珍贵的社会阅历。每个人的家庭背景、成长过程、生活环境、工作经历不同,所以,每个人的生活态度、社会观点、价值取向不同。方老先生原是大学老师,抗日战争爆发后,他积极响应“十万青年十万军”的政府号召,投笔从戎,杀敌报国,并多次荣获战斗勋章。1949年后,方老先生遭受了不公待遇。前几年方先生来住院时已经是95岁高龄,我问老人可曾后悔,方老没有直接回答,而是说:“如果日寇再犯,我虽然不能冲锋了,但是我可以替青年人挡子弹。”张女士,早年与丈夫一起从美丽的杭州远赴万里戈壁,投身我国第一颗原子弹的研究工作,退休后回到杭州。因为没有安置住房,他们自己又买不起,只好去广州与子女同住。张女士身患恶性肿瘤,单位要求她回杭州治疗,考虑到杭州没有子女照顾,老人选择在广州治疗,因此单位只予报销部分治疗费用。我建议老人打报告向政府部门说明情况,老人说不愿意给国家添麻烦。实际上,每一个病人,尤其是老年病人,都有自己的故事,就看医生是否愿意听,愿意看,愿意读。一个医德高尚、医术精湛的医生一定是病人这本书的忠实读者。