常用的抗焦虑药物有苯二氮䓬类药物和5-HT1A受体部分激动剂。常用的抗抑郁药物包括选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、去甲肾上腺素及特异性5-HT能抗抑郁剂(NaSSAs)、三环类和杂环类药物(TCAs)、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、可逆性单胺氧化酶A抑制剂(RIMAs)。此外还有抗焦虑和抗抑郁的复合制剂,如氟哌噻吨美利曲辛。一、5-HT再摄取抑制剂5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)为一线用药,主要有氟西汀(Fluoxetine)、帕罗西汀(Paroxetine)、舍曲林(Sertraline)、氟伏沙明(Flovoxamine)、西酞普兰(Citalopram)、艾司西酞普兰(Escitalopram)。5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)的适应证包括抑郁障碍、广泛性焦虑症、惊恐障碍、社交焦虑障碍、强迫障碍、创伤性应激障碍。禁忌证包括对药物过敏者、严重肝肾病及孕妇慎用;禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用。5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)常见的不良反应包括以下几种。胃肠道不良反应常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘;神经系统不良反应常见头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转躁;过敏反应以皮疹多见。性功能障碍常见阳痿、射精延缓、性感缺失;其他不良反应包括罕见低钠血症、白细胞减少。表:常用的SSRIs类药物比较二、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)常用的药物有文拉法辛(Venlafaxine)和度洛西汀(Duloxetine)。该类药物起效较快,有明显的抗抑郁剂抗焦虑作用。SNRIs类药物禁忌证包括严重肝肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用,避免出现中枢5-羟色胺综合征。该类药物常见的不良反应可见恶心、口干、便秘、腹泻、头晕、疲乏、出汗、嗜睡等。表:常用SNRIs类药物比较三、去甲肾上腺素及特异性5-HT能抗抑郁剂常用的去甲肾上腺素及特异性5-HT能抗抑郁剂(NaSSAs)药物有米氮平。该药无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状,对性功能几乎没有影响,改善睡眠障碍,有促进食欲的作用。适用于明显焦虑、激越、失眠的患者。推荐剂量为30mg/d,必要时可增至45mg/d,晚上服用。米氮平常见的不良反应有镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤和水肿。该药的禁忌证包括严重心、肝、肾病,白细胞偏低的患者慎用。不宜与乙醇、苯二氮卓类和其他抗抑郁药物联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用,避免出现中枢5-羟色胺综合征。表:常用NaSSAs类药物比较四、传统抗抑郁药物传统的抗抑郁药物有三环类抗抑郁药(TCAs)和四环类。常见的TCAs药物例如阿米替林(amitriptyline)、米帕明(imipramine)、氯米帕明(clomipramine)、多塞平(doxepine)。常见四环类药物有马普替林(maprotiline)。表:传统抗抑郁药物比较TCAs的不良反应包括:①中枢神经系统:过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退、转为躁狂发作;②心血管:体位性低血压、心动过速、传导阻滞、有可能出现心源性猝死;③抗胆碱能:口干、视物模糊、便秘、排尿困难;④其他:体重增加、性功能障碍。五、苯二氮䓬类药物苯二氮䓬类药物短期使用时可用于应激所致GAD样反应,严重的焦虑、惊恐发作,需要尽快控制焦虑症状等。该类药物的不良反应包括镇静、肌肉松弛及呼吸抑制,过量使用时可导致共济失调。此外,该类药物容易产生耐受性,不宜单一长期使用,尤其是短效苯二氮䓬类药物。表:常用苯二氮䓬类药物比较六、5-HT1A受体部分激动剂5-HT1A受体部分激动剂为抗焦虑药物,常用的有丁螺环酮(15-30mg/d)和坦度螺酮(30-60mg/d)。该类药物的优点为不良反应轻微,没有依赖性和耐药性,缺点为起效较慢。适用于慢性焦虑。药物治疗技巧1、惊恐障碍的药方:一线用药包括SSRI、BZ、SNRI。二线用药包括加巴喷丁/普加巴林、MAOI、三环类、米氮平、曲唑酮。辅助治疗包括安眠药、认知行为疗法、SDA/DPA、拉莫三嗪、托吡酯。2、广泛性焦虑障碍的治疗药方:一线用药包括SSRI、BZ、SNRI、丁螺环酮。二线用药包括加巴喷丁/普加巴林、三环类、米氮平、曲唑酮。辅助治疗包括安眠药、认知行为疗法、SDA/DPA。图:抑郁的治疗流程图:焦虑的治疗流程焦虑和抑郁药物治疗的时候,在开始治疗阶段需要注意对患者进行关于服药的患者教育,从低剂量开始,滴定加量。1-2周时评价耐受性、依从性和治疗进展。一般4-6周后达到推荐剂量。达治疗剂量后4-8周内,每2周评估一次,尽可能单一用药,足剂量、足疗程用药。在药物减停阶段应逐渐减少药物剂量,密切观察。减药过程中出现症状,应及时加回到之前的剂量。一般停药通常需要数周时间或更长。图:焦虑抑郁的初始治疗及停药在治疗开始阶段应注意:关于服药的患者教育;低剂量开始,滴定加量;1-2周时评价耐受性、依从性和治疗进展;4-6周后达推荐剂量;达治疗剂量后4-8周内,每2周评估一次;尽可能单一用药,足剂量、足疗程。复制搜一搜划线划线并转发
遗传性感觉神经病归类于遗传性周围神经病,这是一组由遗传因素引起的以周围神经受损为主的疾病。遗传性感觉神经病多呈显性遗传,典型表现为皮肤因感觉缺失而致四肢末端反复发作性无痛性溃疡,深感觉缺失所致步态不稳。手足溃疡以及继发的骨髓炎、骨溶解症和蜂窝织炎。运动障碍不明显。主要包括:成人致残性遗传性感觉神经病;儿童致残性遗传性感觉神经病;先天性痛觉缺失3个亚型。由于遗传性感觉神经病往往有严重的自主神经受累,因此上述3个亚型与家族性自主神经功能不全又统称为遗传性感觉自主神经病。病因多为常染色体显性遗传,多为近亲结婚所致。成人致残性遗传性感觉神经病为常染色体显性遗传。先天性痛觉缺失十分罕见,为常染色体隐性遗传,基因缺陷定位于1q,靠近CMT1B型的基因位点,该基因编码神经生长因子受体蛋白。家族性自主神经功能不全,又名Riley-Day病。为常染色体隐性遗传。临床表现1.成人致残性遗传性感觉神经病为常染色体显性遗传,10~20岁起病,主要累及双足,开始为足底胼胝形成,之后出现水疱、溃疡、淋巴管炎和刺激性疼痛。远端痛温觉缺失,触压觉受累相对较轻,常伴有无汗或少汗。多数患者无任何疼痛,少数可出现双下肢或肩部针刺样疼痛。腱反射多消失或减低,肌力大致正常,少数患者可有腓骨肌和胫骨前肌无力,出现足下垂和跨阈步态,偶见轻微的弓型足。电生理检查示感觉神经传导速度降低或引不出。2.儿童致残性遗传性感觉神经病婴儿或儿童早期起病,学步延迟,常有弓型足和共济失调。足趾和手指末端溃疡反复感染形成甲沟炎和趾(或指)头炎。各种感觉均受累,触压觉较痛温觉明显,主要影响肢体远端,有时也可波及躯干。腱反射消失,肢体肌力多正常。3.先天性痛觉缺失本病十分罕见。为常染色体隐性遗传,基因缺陷定位于1q,靠近CMT1B型的基因位点,该基因编码神经生长因子受体蛋白。全身性痛觉缺失、无汗和直立性低血压。体温可随环境温度变化波动。另有一种先天性痛觉淡漠是指患者对针刺有辨别能力,而且能够区别有害刺激和无害刺激,但对疼痛性刺激无反应,表现漠视,神经系统无器质性改变。4.家族性自主神经功能不全患儿出生时即有吸吮困难、无明显诱因的高热和反复发生肺炎。查体可见明显的痛温觉障碍,而触压觉受累相对较轻,腱反射消失,运动障碍较轻。以后逐渐出现自主神经功能不全的临床表现,如瞳孔固定、眼泪少、角膜溃疡、出汗过多、一过性皮肤白斑、手足发凉、直立性低血压、体温异常波动、吞咽困难、食管和小肠扩张等。患儿还可有智力低下和精神发育迟滞。约1/4的患者在20岁左右死亡。检查1.血液检查包括血糖、肝功、肾功、血沉、风湿系列、免疫球蛋白电泳等与自身免疫有关的血清学检查;血清重金属(铅、汞、砷、铊等)浓度检测;对鉴别诊断有意义。血清多巴胺羟化酶减少常作为本病诊断的一项重要的生化指标。2.基因缺陷分析。3.其他检查(1)肌电图检查多数正常,部分病人表现为感觉神经传导速度变慢,以下肢较明显。(2)X线检查可发现趾骨,跖骨破坏,骨质溶解或增生,骨膜增厚。(3)肌肉活检正常或呈失神经性改变,横纹消失,有散在变性的肌纤维,周围神经活检,发现细小无髓纤维几乎完全消失,有髓纤维脱髓鞘。诊断诊断主要依靠特征的临床表现,有家族遗传史,基因缺陷分析、周围感觉神经电生理检查及周围神经活检,有助于确定诊断。鉴别诊断1.脊髓空洞症多为一侧或两侧上肢的分离性感觉障碍,呈马褂或半马褂样分布,表现痛温觉障碍而触觉及深感觉正常。受累肢体可有肌肉萎缩,皮肤干燥无汗,指甲变脆,夏科关节等自主神经功能障碍等表现与本病的感觉障碍不同,易于鉴别。2.麻风病有典型的皮肤损害,周围神经(尺、桡、耳大神经等)肥大,受损皮肤的痛觉、温度觉受累,严重损害区不规则,查麻风杆菌阳性可与本病区别。3.淀粉样变性具有腹泻,便秘等消化系统症状;阳痿,泌汗异常与直立性低血压等自主神经症状;足尖与下肢异常,感觉、痛温觉障碍等特点。直肠黏膜及周围神经活检在组织内有淀粉样沉积物可与本病区别。并发症由于感觉障碍,可导致对外在环境伤害因素的漠视,从而易外伤(烫伤、烧伤、刮碰伤等)。自主神经功能不全者,还可出现如瞳孔固定、角膜溃疡、吞咽困难、食管和小肠扩张等。患儿还可有智力低下和精神发育迟滞。治疗无特殊治疗方法,主要为对症处理,如避免伤害性损伤、加强营养、调节心血管功能、促进胃肠道蠕动等。对周围神经损害可用神经营养代谢药,如维生素B1、维生素B12、维生素E、胞磷胆碱、三磷腺苷(ATP)、辅酶A等,以及神经生长因子等药物,或可促进神经功能的改善。对本病所致的溃疡行局部用药治疗。也可配合针灸,理疗等治疗。预后照顾周全的患者也可以生存到30~40岁。虽然是遗传性疾病,但相当罕见。多数患儿因肺炎或其他并发症而夭折。
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