据世界卫生组织的统计,目前冠心病是全球最常见的死亡原因之一,其致死人数超过所有肿瘤死亡人数的总和,近年来发病呈年轻化趋势,可以说冠心病已成为威胁人类健康的主要疾病之一,是人类健康的“头号杀手”。新冠疫情肆虐以来,给人们的工作生活带来极大影响。对于那些罹患慢性疾病需要长期服药和治疗的病人来说,尤为如此。冠心病的病人便是其中之一。经过临床确诊的冠心病病人,包括单纯药物保守治疗的、冠脉支架术后和冠脉搭桥术后的病人,均需要服用一些药物,这些药物中,有的是因为支架术后需要服用一定时间可以停掉的,但大多数是因为冠心病本身需要服用的,能够改善冠心病的预后。有些病人因为现如今的疫情形势,不愿意或不敢去医院而随意中断服药,有时会造成严重的后果,甚至有生命危险。因此,有必要向大家介绍一下冠心病的用药常识。冠心病常用的药物主要可分为以下几大类:(1)抗血小板聚集药:阿司匹林为首选药物,维持量为每天75~100毫克,所有冠心病患者没有禁忌证应该长期服用,这类药物可以抑制血小板聚集,避免血栓形成而堵塞血管。另外一类抗血小板聚集药为ADP抑制剂,这类药物包括噻氯吡啶,氯吡格雷,替格瑞洛,普拉格雷等等。一般来说,支架术后的患者需要双联抗血小板药物治疗,即常规服用阿司匹林+一种ADP抑制剂(如氯吡格雷),其中阿司匹林应该长期服用,氯吡格雷服用时间为6-12个月,12个月后视病情调整或停药。阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激,较常见的症状有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等,胃肠道溃疡患者要慎用。这类药物共同的不良反应为出血、皮疹以及一些胃肠道症状。(2)调脂药物:所有冠心病患者,除非有禁忌症,均需长期服用。主要为他汀类药物,常用药物有:瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等,高胆固醇血症特别是低密度脂蛋白胆固醇的增高和冠心病的发生、发展关系密切有关,因此必须控制血脂。他汀类药物主要通过降低低密度脂蛋白胆固醇来保护心血管。他汀类药物的常见不良反应与用药剂量相关,主要需要警惕肌病和肝脏功能受损,其他还有胃肠反应、皮肤潮红、头痛等。他汀相关性肌病临床表现包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。一般通过定期血液检查,可以及时排除。(3)减慢心率的药物:所有冠心病患者,除非有禁忌症,均需长期服用。这类药物为β受体阻断剂,常用药物有:美托洛尔、比索洛尔和兼有α受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔等。这类药物可以减慢心率,降低心肌耗氧量,减少心脏做功,一方面可以使受损的心肌得到休息,另一方面也减少不必要的能量消耗。用药时要注意监测心率,心率不要低于50次/分钟,同时哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病禁用。(4)肾素血管紧张素系统抑制剂:所有冠心病患者,除非有禁忌症,均需长期服用。包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素2受体拮抗剂(ARB)。这类药物的主要作用是能够减轻心室重构,延缓心力衰竭,同时可以扩张外周血管,降低血压,减轻心脏负担,降低心肌耗氧,保护心脏。常用ACEI类药物有:依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出现明显的干咳副作用,可改用血管紧张素2受体拮抗剂,包括:缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等。用药过程中要注意防止血压过低。(5)其他:根据具体情况的不同,还可能需要一些对症和辅助的药物,如保护胃粘膜的药物、扩张冠脉血管的药物,以及治疗其它相关基础疾病如降血糖的药物等。总之,已经明确为冠心病的患者,需要服用几种常规的药物以防治病情加重,其中大多数药物是针对冠心病本身所需,个别药物在支架术后需要服用一段时间,然后根据医嘱停用。除此之外,患者还应该改善不良的生活方式,积极控制血糖、血压、血脂等相关危险因素。
颈动脉是反映全身动脉状态的理想窗口。颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的局部表现,其发生与高血压、高血脂、高血糖等因素有关。动脉粥样硬化斑块破裂及继发的血栓形成是脑卒中及急性冠状动脉综合征发生的病理学基础。但是,有颈动脉斑块的患者不用过分紧张。颈动脉斑块是否会导致心、脑血管事件的发生,还取决于颈动脉处的斑块是否稳定。如果斑块稳定,则即使有轻中度的颈动脉狭窄亦是良性的;而不稳定的斑块则容易破裂引发血栓事件。易损斑块是指易导致血栓形成或能快速发展为罪犯病变的所有斑块。对易损斑块的有效识别是早期预警并加强干预进而预防心脑血管事件风险的重点。
风湿性心脏病是临床上常见心脏病之一,其中风心病二尖瓣狭窄在临床上发病率最高,患者都有左心房增大、心房纤颤、肺淤血以及右心扩大,体循环瘀血等表现。外科手术换瓣是临床最佳处理方式,早期换瓣临床预后良好,但很多二尖瓣狭窄患者,尤其在我国,往往在疾病晚期才考虑手术,结果在换瓣手术后症状体征并没有明显减轻,仍然表现为心腔扩大、心房纤颤和心衰。本文观察了中西医结合治疗20例风心病二尖瓣狭窄术后心衰患者,并与单纯西药治疗20例相对照,报告如下:1 资料与方法1.1 临床资料2005年10月至2009年10月本院门诊和病房住院患者40例,诊断标准:所有患者均在本院或外院行二尖瓣置换术,所有患者术后均存在心衰表现,中医诊断符合心衰病表现,证型属于阳虚水泛,年龄≥18周岁。排除标准:不符合纳入标准;有严重精神疾患(精神分裂症、神经症等),不能配合;有严重肝肾功能不全、严重感染、全身免疫性疾病、恶性肿瘤,可能影响实验结果;急性冠脉综合征患者。采用随机数字表法,将患者随机分为治疗组和对照组,每组20例。对照组中,男性8例、女性12例,年龄(67. 8 ±11. 7)岁;治疗组中,男性9例、女性11例,年龄(65. 8 ± 8. 4)岁。两组患者的年龄、性别、服药情况等差异无显著性意义( P > 0. 05) 。1. 2 方法1. 2. 1 对照组:常规应用西药硝酸脂类(单硝酸异山梨酯缓释胶囊:长效异乐定)、β—受体阻滞剂(美托洛尔)、抗凝血药物(华法林钠)、血管紧张素转换酶抑制剂(培哚普利)、利尿剂(呋塞米)、醛固酮受体拮抗剂(安体舒通)和洋地黄类(地高辛)。剂量根据患者个体情况增减,疗程3个月。1. 2. 2 治疗组:在西药治疗基础上加用温阳利水,泻肺平喘中药,每日1剂。温阳利水泻肺平喘中药组成:熟附子(后下)9g、茯苓20g、猪苓20g、益母草20g、葶苈子20g、桑白皮20g。临床根据症状不同适当予以辨证加减,疗程3个月。1. 3 观察指标:中医症候积分参照《中药新药临床研究指导原则》[1]制定的标准,包括胸闷、心悸、或怔忡不已,气喘,咳吐泡沫痰涎,面浮足肿,不能平卧,尿少。苔白腻或白滑,脉弦滑数疾或结代。疗效判定根据《中医病症诊断疗效标准》的标准。心脏超声:采用美国HP5500型心脏彩色多普勒超声心动图机,治疗前后分别测定左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDd),左心房内径(LAD)。治疗前后各测一次。血浆BNP(B—型利钠肽,ng/L):清晨空腹抽肘静脉血,高灵敏度免疫放射法(IRMA)检测。治疗前后各测一次。1.4 统计学处理:SPSS17.0统计分析软件,治疗前后采用组内比较的配对T检验,两组间采用独立T检验,计数资料采用卡方检验。P<0.05为具有显著性差异,P<0.01为具有非常显著性差异。2 结果:2.1 中医症候疗效比较对照组显效1例,有效11例,无效8例,总有效率12(60%)例;治疗组显效6例,有效13例,无效1例,总有效率19例(95%)。两组总有效率比较具有显著性差异(P<0.05),结果见表1。表1 中医症候疗效比较组别 例数 显效 有效 无效 总有效率对照组 20 1 11 8 12(60%)治疗组 20 6 13 1 19(95%)**X =7.03,P<0.052.2 心脏超声学及BNP比较对照组治疗前后LVEDd和LAD无显著改善(P>0.05),治疗组治疗前后LVEDd和LAD无显著改善(P>0.05),治疗组治疗前LAD较对照组显著非常显著性增大(P<0.01);对照组和治疗组治疗前后LVEF均有显著性增加(P<0.05),两组间比较无显著性差异(P>0.05);对照组和治疗组治疗前后BNP均无显著性增加(P>0.05),两组间比较无显著性差异(P>0.05)。结果见表2表2 心脏超声及BNP比较组别 例数 LVEDd LAD LVEF BNP对照组 20 疗前 55.50±6.75 44.60±5.54 45.20±6.35 175.19±197.34 疗后 52.70±6.19 43.90±4.24 48.95±6.06# 163.71±186.58治疗组 20 疗前 55.30±6.87 52.50±6.43** 44.85±5.63 157.83±135.16 疗后 52.40±6.28 41.95±3.89 49.25±6.39# 145.38±124.42**,组间比较,P<0.01;#,组内治疗前后比较,P<0.05。3 讨论:风湿性心脏病是临床上常见心脏疾病之一,风湿性二尖瓣狭窄患者出现左心房增大,肺静脉瘀血,最后到肺动脉高压,右心扩大和右心心力衰竭,出现外周水肿。临床上研究发现,很多风湿性二尖瓣狭窄患者二尖瓣置换手术时机已晚,手术后患者仍然存在左右心心衰,而且由于大多数患者存在心房纤颤,左心房扩大不能回缩,造成症状持续存在,患者苦不堪言。与此相反,临床上尚没有一部指南来规范二尖瓣置换术后心衰患者的治疗,常规治疗心衰的方法不适应于这部分患者。中医药治疗心衰具有独特优势,可以通过辨证论治,改善患者的临床预后。风湿性心脏病术后患者可归于祖国医学的“喘证”、“水肿”、“胸痹”等的范畴中,从病机来看,患者总属于阳虚水泛,心神不宁。病位在心肺肾三脏,心主血脉,心气虚或心阳不足则鼓动无力,心血运行不畅,肺为水之上源,主治节,布散津液,肺虚则水液布散无权,聚而为饮、为痰,阻碍气机运行。肾主水,肾虚则水液不能蒸腾气化,水气凌心射肺则心悸喘促发作,水液代谢无力则尿少。葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略 》,功能泻肺行水,下气平喘。主治痰涎壅盛,咳喘胸满。,葶苈子为泻肺脏气郁水饮、利湿平喘要药,专泻肺气,泻肺既能泻水,其含有强心甙,有强心、减慢心率、增加心输出量、降低肺静脉压的作用,达到改善心肺功能的目的[2]。真武汤出自《伤寒论》,为温阳利水代表方,现代研究真武汤具有显著利尿作用[3]。二方相合,既能泻肺平喘又能温阳利水。本文以葶苈大枣泻肺汤合真武汤治疗20例风心病术后患者,并与20例西药组相对照,中医症候总有效率具有显著性提高(95% vs 60%)(P<0.05);在心房内径改善上,虽然二组治疗后无显著差异,但治疗前治疗组的左房内径非常显著增大(P<0.01),证明治疗组在改善左房内径上优于单纯西药组。风心病二尖瓣狭窄术后患者,往往均伴有心房纤颤,左心房多持续扩大,而中药治疗后有明显缩小趋势,提示中药治疗能够改善患者的预后。LVEF二组治疗前后均有显著性改善(P<0.05),BNP无显著性改善。心室肌细胞释放BNP,血浆BNP水平与心衰的严重程度及预后有关,临床敏感性与特异性均达90%以上,BNP越高,心衰越严重。风心病二尖瓣狭窄患者的左心室未受到影响,故治疗前后左心室大小无明显改善,代表心衰严重程度的BNP也无明显差异,LVEF二组治疗前后有明显改善,两组间比较无显著差异。提示以葶苈大枣泻肺汤合真武汤治疗风心病二尖瓣置换术后心衰具有减轻临床症状,改善左心房大小的功能。参考文献:1. 中华人民共和国卫生部. 中药新药临床研究指导原则 ( 第二辑). 1993: 57- 62.2. 柏正平,郑兵,卜献春,等. 复方葶苈子胶囊对肺动脉高压和心肌收缩力影响的实验研究. 湖南中医杂志, 2000, 16 (1) : 59 - 603. 禚君,谢人明,胡锡琴,等. 真武汤利尿作用研究,中药药理与临床,2009; 25 (4):10-12
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