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疾病： 胰腺癌
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胰腺癌术后辅助治疗研究进展随着外科技术的日益精细化和药物治疗的不断精准化，胰腺癌的治疗模式逐步由外科为主的单一模式，转变为以手术为基础的多学科综合治疗模式。尽管外科手术仍为胰腺癌治疗的核心手段，但单纯手术仅可解决局部病灶问题，术后仍存在较高的局部复发及远处转移风险。以化疗为代表的辅助治疗在胰腺癌管理中具有重要作用，术后常规实施辅助治疗已成为共识。本文就胰腺癌术后辅助治疗的发展历程及未来方向进行探讨。（1）化疗尽管指南普遍推荐所有胰腺癌术后病人常规接受辅助化疗，但我国术后辅助治疗的实际执行率明显低于欧美国家。根据2016—2020年中国胰腺癌多中心数据库的一项真实世界研究结果显示，我国胰腺癌术后辅助治疗的完成率仅为24.3%，而欧美国家可达60%～70%。导致我国辅助治疗参与率偏低的原因可能包括以下几个方面：（1）病人认知与健康教育不足。部分病人及家属对术后化疗的必要性缺乏科学认识，过度担忧化疗可能带来的副反应（如恶心、呕吐、骨髓抑制等），同时术前及术后缺乏系统宣教，难以准确权衡治疗获益与潜在风险。（2）术后并发症的影响。术后胰瘘、腹腔感染等并发症发生率较高，常导致病人体能恢复延迟，无法及时启动化疗；此外，部分病人因术后长期处于虚弱状态而无法耐受强度较高的化疗方案。（3）人群老龄化因素。胰腺癌术后辅助治疗强调尽早启动、足剂量及足疗程的规范化原则。尽早实施治疗有助于降低术后残余肿瘤细胞引起复发与转移的风险，而足量、足疗程的化疗则是提高总生存率的关键因素。虽然改良FOLFIRINOX（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂）、白蛋白紫杉醇联合吉西他滨（AG）、吉西他滨联合卡培他滨（GEM-CAP）等方案在临床中已广泛应用，但目前尚缺乏针对各方案系统性的横向比较研究。总体来讲，FOLFIRINOX毒性反应显著，需要严格筛选适应证。而脂质体药物递送系统逐渐受到关注。NALIRIFOX（伊立替康脂质体）方案在转移性胰腺癌一线治疗中表现出良好疗效，其所采用的纳米药物递送系统可增强药物溶解性、优化体内分布并提高靶向性，在提升治疗效果的同时降低AEs。缺点是治疗费用较高。（2）靶向治疗及免疫治疗靶向治疗与免疫治疗在局部进展期或转移性胰腺癌中展现出良好应用前景。KRAS抑制剂在晚期胰腺癌治疗中取得一定突破，抗体偶联药物（antibody-drugconjugates，ADC）通过抗体介导肿瘤抗原的特异性识别结合细胞毒性药物，为精准治疗提供新方向，其中针对Claudin18.2的ADC在晚期胰腺癌中已表现出较好疗效。尽管当前靶向治疗与免疫治疗尚未被纳入术后辅助治疗的常规推荐范畴，但对于存在KRAS突变、微卫星不稳定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或高复发风险的病人，未来可考虑在标准化疗基础上联合使用靶向治疗或免疫治疗，以探索个体化的综合治疗策略。因此，参加相关临床试验是一种较好的选择。??（3）评估进展约翰·霍普金斯医院团队关注循环肿瘤细胞（CTCs）在延迟辅助治疗中的作用，其前瞻性研究结果表明：术后移行性CTCs（trCTCs）阳性病人若延迟（≥8周）未接受辅助治疗，RFS明显缩短，提示延迟治疗可能导致肿瘤进展。因此，建议根据病人体能状态合理评估辅助化疗启动时机，尽可能在术后3个月内启动辅助治疗。类器官（PDO）技术在个体化辅助治疗中的应用也逐步拓展，通过建立来源于病人穿刺或手术标本的PDO进行体外药敏实验，结果发现接受匹配化疗方案的病人预后显著改善，其中RFS为15.9个月vs.8.5个月，OS为30.3个月vs.19.5个月。但目前PDO技术仍处于商业化阶段，未进入医院层面开展。总结：胰腺癌术后辅助治疗已成为综合管理的核心环节，主流方案包括FOLFIRINOX（纳米脂质体NALIRIFOX）、AG、吉西他滨联合替吉奥等。足剂量、足周期的化疗是提高病人生存获益的关键。循环肿瘤细胞（CTCs）、循环肿瘤DNA（ctDNA）等生物标记物，以及病人来源类器官（PDO）药敏检测和人工智能辅助转录组分析等技术，为精准化、个体化辅助治疗提供了重要支撑。【参照】?胰腺癌术后辅助治疗研究进.中国实用外科杂志,2025,45(6):645-649.
胰腺癌为什么称为癌中之王
转载:2025 CSCO胰腺癌诊疗指南更新：开启胰腺癌治疗新时代胰腺癌，这个被称为“癌中之王”的疾病，一直以来都是医学领域的巨大挑战。它的早期诊断极为困难，胰腺深藏于腹腔内部，位置隐匿，早期症状不典型，常常被患者忽视，等到出现明显症状如腹痛、黄疸、消瘦时，病情往往已经进展到中晚期。有数据显示，超过80%的患者在确诊时已处于局部晚期或转移性阶段，错失了最佳的手术时机。从发病率来看，虽然胰腺癌的发病率相较于肺癌、乳腺癌等常见癌症相对较低，但它的死亡率却极高，5年生存率长期徘徊在个位数，堪称癌症中的“死亡杀手”。胰腺癌的恶性程度极高，癌细胞生长迅速，侵袭性强，极易发生转移，对放化疗的敏感性也较差，这使得治疗手段极为有限。传统的手术切除是唯一可能治愈的方法，但仅适用于少数早期患者，大部分患者确诊时已无法手术，只能依赖化疗、放疗等姑息治疗手段，效果却不尽如人意。随着医疗技术的不断进步，人们对胰腺癌的认识逐渐深入，但目前的诊疗现状仍不容乐观。临床实践中，缺乏有效的早期筛查手段、精准的诊断方法以及更有效的治疗药物和方案，都成为了制约胰腺癌治疗效果的瓶颈。因此，对胰腺癌诊疗指南的更新迫在眉睫，它不仅是医学发展的必然需求，更是无数患者生命的希望之光。part012025CSCO胰腺癌诊疗指南更新背景BETTERLIFE2025年，中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌专家委员会迎来了重要的换届时刻，这一事件为胰腺癌诊疗指南的更新注入了新的活力。在过去的十多年里，CSCO胰腺癌专家委员会在推动胰腺癌诊疗规范化、提升临床治疗水平方面发挥了关键作用。从2012年成立之初，专委会就致力于集合国内肿瘤内科、外科、放疗科、影像科、病理科和介入科等各领域的专家学者，共同探讨胰腺癌的多学科规范化和个体化治疗。在2025年1月11日的换届会议上，采用线上和线下相结合的方式，选举产生了新一届的领导团队。秦叔逵教授当选为新一届主任委员，戴广海、傅德良、郝继辉等教授当选为副主任委员。新当选的秦叔逵主任委员在致辞中强调，将坚决落实中国临床学会的五大任务，其中制定专家共识和临床指南是重中之重。他指出，尽管医学在不断进步，但胰腺癌的治疗仍然面临诸多困境，需要全体专家共同努力，推进多学科合作，为创新研究提供支持，进一步提升胰腺癌的治疗效果。此次指南更新并非一蹴而就，而是建立在大量前沿研究和临床数据的基础之上。近年来，国际上多个关于胰腺癌的大型临床试验取得了突破性进展。例如，NAPOLI3研究对转移性胰腺导管腺癌（mPDAC）患者的治疗方案进行了深入探讨。该研究的两项事后分析为临床实践提供了重要指导，其中一项评估了mPDAC患者接受NALIRIFOX治疗方案时剂量调整对总生存（OS）的影响，结果显示伊立替康脂质体或奥沙利铂剂量减少不影响患者的OS，剂量降低的患者具有更长的暴露持续时间和更高的累积剂量，提示OS延长可能和更长的治疗持续时间和剂量调整相关，为接受NALIRIFOX治疗的mPDAC患者OS的优化提供了潜在路径。另一项分析评估了UGT1A128纯合状态对伊立替康脂质体治疗出现不良事件（TEAEs）的影响，结果显示UGT1A128纯合子患者中TEAEs发生率与杂合子患者相似，在NALIRIFOX治疗组中，纯合子患者腹泻、恶心、呕吐、贫血等常见TEAEs发生率和总人群类似，且纯合子和杂合子患者因TEAEs停药、减量或剂量中断发生率相似，证实UGT1A128多态性对NALIRIFOX方案的TEAE发生率或剂量调整需求方面没有显著影响，从基因多态性角度再次证实了伊立替康脂质体的良好耐受性，并有助于简化临床流程。基于这些研究成果，2025CSCO胰腺癌诊疗指南在制定过程中，充分考虑了如何将最新的研究证据转化为临床实践中的有效指导，以提高胰腺癌患者的生存率和生活质量。part01新版指南更新要点全方位解读（一）诊断标准优化新版指南在诊断标准方面进行了全面优化，旨在提高胰腺癌的早期诊断率和准确性。在影像学检查手段上，除了传统的CT、MRI等，还新增了一些先进的技术。例如，磁共振胰胆管造影（MRCP）能够更清晰地显示胰胆管系统的结构，对于发现早期胰腺癌引起的胰胆管改变具有重要价值，有助于在疾病早期发现病变，为后续治疗争取宝贵时间。正电子发射断层显像-计算机断层显像（PET-CT）在评估肿瘤的全身转移情况方面具有独特优势，它可以一次性检测全身各个部位，发现潜在的转移灶，对于胰腺癌的分期和治疗方案的制定提供更全面的信息，避免因遗漏转移灶而导致治疗方案的偏差。肿瘤标志物的检测也得到了进一步完善。除了常见的糖类抗原19-9（CA19-9），新版指南纳入了一些新的标志物，如糖类抗原242（CA242）、癌胚抗原（CEA）等。这些标志物的联合检测可以提高诊断的敏感性和特异性。CA19-9虽然是目前临床上应用最广泛的胰腺癌标志物，但在部分患者中可能出现假阴性或假阳性结果，而CA242和CEA与CA19-9联合检测，可以从不同角度反映肿瘤的生物学特性，相互补充，减少误诊和漏诊的发生。基因检测项目在新版指南中也占据了重要地位。对于胰腺癌患者，推荐进行BRCA1/2、PALB2、NTRK等基因突变检测。存在BRCA1/2或PALB2基因突变的患者，对含铂类化疗药物可能更为敏感，通过基因检测可以筛选出这部分患者，从而制定更具针对性的化疗方案，提高治疗效果。NTRK基因融合的患者，则可以从相关靶向药物治疗中获益，精准的基因检测为这部分患者找到了更有效的治疗途径。（二）治疗方案革新手术治疗：手术治疗作为胰腺癌最重要的治疗手段之一，在新版指南中有了显著的改进。随着机器人手术技术的不断发展，其在胰腺癌手术中的应用逐渐增多。机器人手术具有高清的三维视野、灵活的机械臂操作等优势，能够更精确地进行手术操作，减少对周围组织和器官的损伤，降低手术并发症的发生风险。在胰十二指肠切除术中，机器人手术可以更清晰地暴露血管和胆管，精细地进行血管吻合和胆管重建，提高手术的成功率和安全性。新辅助治疗和辅助治疗与手术的配合方案也进行了调整。新辅助治疗旨在缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，提高手术切除率。对于一些潜在可切除的胰腺癌患者，新版指南推荐在手术前进行新辅助化疗或放化疗。对于局部进展期的胰腺癌患者，通过新辅助化疗可以使肿瘤缩小，部分患者可能从原本不可切除转变为可切除，从而获得手术根治的机会。辅助治疗则是在手术后进行，目的是消灭残留的癌细胞，降低复发风险。新版指南根据患者的具体情况，如病理分期、淋巴结转移情况等，制定了更个性化的辅助治疗方案，对于高危复发风险的患者，可能会加强辅助化疗的强度或联合放疗，以提高患者的生存率。化疗方案：化疗是胰腺癌综合治疗的重要组成部分，新版指南在化疗方案上有了诸多更新。在一线化疗方面，除了传统的吉西他滨、氟尿嘧啶等药物，出现了一些新的药物和组合方案。吉西他滨联合白蛋白紫杉醇的方案在临床上得到了广泛应用，研究表明，该方案相较于吉西他滨单药化疗，能够显著延长患者的生存期，提高客观缓解率。白蛋白紫杉醇能够更好地将紫杉醇输送到肿瘤组织中，增强药物的抗肿瘤活性，同时减少不良反应的发生。FOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康、奥沙利铂）也展现出了良好的疗效，尤其适用于体力状况较好的患者，该方案能够更全面地抑制肿瘤细胞的生长和分裂，为患者带来更好的生存获益。在二线化疗中，也有了新的选择。纳米脂质体伊立替康与5-FU/LV联合方案，为既往接受过吉西他滨为基础化疗的患者提供了新的治疗希望。NAPOLI-1研究显示，该联合方案较5-FU单药方案能显著延长患者的生存期，为晚期胰腺癌患者在二线治疗时提供了更有效的治疗手段。这些新的化疗药物和组合方案，相较于传统方案，在疗效上有了明显提升，同时在安全性方面也进行了优化，通过合理的药物剂量调整和联合方式，减少了不良反应对患者生活质量的影响，使患者能够更好地耐受化疗。靶向与免疫治疗：靶向治疗和免疫治疗为胰腺癌的治疗带来了新的曙光。针对特定基因突变的靶向药物在新版指南中得到了推荐。对于存在NTRK基因融合的胰腺癌患者，拉罗替尼、恩曲替尼等靶向药物能够精准地作用于突变靶点，抑制肿瘤细胞的增殖和生长。这些药物具有高度的特异性，能够在不影响正常细胞的情况下，有效地控制肿瘤进展，为这部分患者提供了精准治疗的选择。免疫治疗方面，虽然胰腺癌对免疫治疗的反应相对其他肿瘤较为有限，但联合治疗方案展现出了一定的潜力。免疫检查点抑制剂与化疗、靶向治疗等联合应用，能够激活机体的免疫系统，增强免疫细胞对肿瘤细胞的识别和杀伤能力。帕博利珠单抗联合化疗方案在一些临床试验中显示出了较好的疗效，能够提高患者的客观缓解率和无进展生存期。免疫治疗的联合应用为胰腺癌患者开辟了新的治疗途径，尽管目前仍处于探索阶段，但未来有望成为胰腺癌治疗的重要手段之一。（三）分期系统调整新版指南采用了更新后的AJCC分期系统，这一调整对胰腺癌的治疗决策和患者预后评估产生了深远影响。在T分期中，更加注重肿瘤的大小和侵犯范围的精确界定。旧版分期中对肿瘤侵犯范围的描述相对模糊，而新版分期根据肿瘤最大径将T2定义为肿瘤最大径2cm-4cm（包括4cm），T3定义为肿瘤最大径＞4cm，使得肿瘤的分期更加准确和客观，医生可以根据更精确的T分期来判断肿瘤的局部进展情况，从而制定更合适的治疗方案。对于T2期的肿瘤，手术切除的可能性相对较大，而T3期的肿瘤可能需要更综合的治疗，如术前新辅助治疗联合手术等。N分期也进行了细化，从原来仅分为区域淋巴结有无转移，改为依据区域淋巴结个数进行区分，N1为1-3个区域淋巴结转移，N2为≥4个区域淋巴结转移。这种细化能够更准确地反映肿瘤的淋巴结转移状态，对于评估患者的预后和制定治疗策略具有重要意义。当患者被诊断为N2期时，意味着淋巴结转移较为严重，可能需要在手术的基础上加强辅助化疗或放疗，以降低复发风险。分期系统的调整使得医生能够更精准地评估患者的病情，为每个患者制定个性化的治疗方案。对于早期分期的患者，可以采取更积极的手术根治策略，争取治愈的机会；而对于晚期分期的患者，则可以根据具体情况选择更合适的姑息治疗方案，以提高生活质量和延长生存期。这种基于精准分期的个性化治疗，有助于提高胰腺癌的整体治疗效果，改善患者的预后。part01指南更新带来的临床实践变革（一）多学科协作加强新版指南进一步强调了多学科协作（MDT）在胰腺癌诊疗中的核心地位，这一理念如同一条坚实的纽带，将外科、内科、放疗科、影像科、病理科等多个学科紧密地联系在一起。在诊断阶段，影像科医生凭借先进的影像学技术，如高分辨率CT、MRI等，能够清晰地呈现胰腺肿瘤的位置、大小、形态以及与周围组织和血管的关系，为临床医生提供直观的病变信息；病理科医生则通过对穿刺活检或手术切除标本的细致分析，明确肿瘤的病理类型、分级等，为后续治疗方案的制定提供关键的病理依据。在治疗阶段，多学科协作的优势更加凸显。以外科手术为例，外科医生在制定手术方案时，需要与肿瘤内科医生共同探讨患者是否需要进行术前新辅助治疗或术后辅助治疗，以提高手术切除率和降低复发风险。对于一些复杂的胰腺癌手术，如胰十二指肠切除术，手术难度大、风险高，需要外科医生具备精湛的技术，同时也离不开麻醉科医生的精准麻醉管理、手术室护士的密切配合，以及术后重症监护室医护人员的精心护理。放疗科医生则在合适的时机介入，为局部晚期无法手术切除的患者提供放疗，通过精确的放疗技术，如调强放疗（IMRT）、质子重离子放疗等，精准地照射肿瘤组织，最大限度地杀灭癌细胞，同时减少对周围正常组织的损伤。在实际临床案例中，许多患者在MDT模式下获得了良好的治疗效果。比如56岁的李先生，被确诊为胰腺癌，肿瘤位于胰头部位，且与周围血管关系密切。当地医院的MDT团队迅速组织了多学科专家会诊，影像科医生通过详细的影像学检查，准确评估了肿瘤与血管的侵犯程度；病理科医生对穿刺活检标本进行分析，明确了肿瘤的病理类型。外科医生、肿瘤内科医生和放疗科医生根据患者的具体情况，制定了先进行新辅助化疗，再结合放疗，最后进行手术切除的综合治疗方案。经过几个周期的新辅助化疗和放疗后，李先生的肿瘤明显缩小，手术得以顺利进行。术后，肿瘤内科医生又为他制定了个性化的辅助化疗方案，以降低复发风险。在整个治疗过程中，李先生得到了多学科团队的全方位关怀和治疗，身体逐渐恢复，生活质量也得到了显著提高。（二）患者管理优化基于指南的复发风险评估模型为胰腺癌患者的个性化治疗提供了有力支持。该模型通过整合患者的临床特征、病理指标、基因检测结果等多方面信息，运用先进的统计学方法和机器学习技术，能够准确地预测患者的复发风险。临床特征包括患者的年龄、性别、身体状况、肿瘤的大小、位置等；病理指标涵盖肿瘤的病理类型、分级、淋巴结转移情况等；基因检测结果则关注与胰腺癌复发相关的基因突变，如BRCA1/2、KRAS等。通过对这些信息的综合分析，将患者分为低危、中危和高危复发风险组。不同风险组的患者采用了截然不同的治疗策略。对于低危复发风险组的患者，由于其复发风险相对较低，治疗方案倾向于较为保守，在保证治疗效果的前提下，更加注重生活质量的维持。可能会适当减少化疗的强度和疗程，避免过度治疗带来的不良反应，同时加强定期随访，密切监测病情变化。中危复发风险组的患者，则需要采取适度积极的治疗策略。在手术切除后，根据具体情况给予标准的辅助化疗，以清除可能残留的癌细胞，降低复发风险。化疗方案的选择会根据患者的身体状况、基因检测结果等进行优化，确保治疗的有效性和安全性。高危复发风险组的患者面临着较高的复发风险，治疗方案则更为激进。除了常规的手术、化疗和放疗外，可能会考虑加入靶向治疗、免疫治疗等新兴治疗手段，以提高治疗效果。对于存在BRCA1/2基因突变的高危患者，可能会使用PARP抑制剂进行靶向治疗，这种药物能够特异性地作用于突变基因，抑制肿瘤细胞的DNA修复机制，从而达到杀灭肿瘤细胞的目的。对于一些适合的患者，还可能会尝试免疫治疗联合化疗的方案，通过激活患者自身的免疫系统，增强对肿瘤细胞的杀伤能力。在治疗过程中，会更加密切地监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，以应对可能出现的复发情况。part01展望未来：胰腺癌诊疗新征程2025CSCO胰腺癌诊疗指南的更新，无疑是胰腺癌诊疗领域的一次重大飞跃，它为临床医生提供了更科学、更精准、更全面的诊疗依据，犹如一盏明灯，照亮了胰腺癌患者治疗的道路。从诊断到治疗，从手术到放化疗，再到新兴的靶向和免疫治疗，指南的每一处更新都蕴含着无数医学专家的智慧和努力，凝聚着前沿研究的成果和临床实践的经验。它不仅提高了早期诊断的准确性，为患者赢得了宝贵的治疗时机，还革新了治疗方案，为患者带来了更多生存的希望。展望未来，胰腺癌诊疗领域还有很长的路要走。随着医学技术的不断进步，我们有理由期待更多创新的诊断技术和治疗手段的出现。液体活检技术的发展，有望通过检测血液中的肿瘤标志物、循环肿瘤细胞等，实现胰腺癌的早期无创筛查，提高早期诊断率。人工智能在医学影像分析中的应用也将更加深入，通过深度学习算法，能够更快速、准确地识别胰腺癌的影像学特征，辅助医生做出更精准的诊断。在治疗方面，靶向治疗和免疫治疗的联合应用将成为研究的热点，有望进一步提高治疗效果。随着对胰腺癌发病机制的深入研究，更多新的治疗靶点将被发现，为开发更有效的靶向药物提供可能。同时，基于基因检测的个体化治疗将更加精准，根据患者的基因特征制定个性化的治疗方案，实现真正意义上的“量体裁衣”，提高治疗的有效性和安全性。我们也希望更多的患者能够受益于指南的更新。这需要我们加强对指南的宣传和推广，提高临床医生对指南的认知和应用水平。医疗机构可以开展相关的培训和学术交流活动，让医生们深入了解指南的更新要点和临床应用技巧。患者和家属也应该积极了解胰腺癌的相关知识，与医生密切配合，共同制定最适合的治疗方案。2025CSCO胰腺癌诊疗指南的更新是一个新的起点，它为胰腺癌诊疗领域带来了新的机遇和挑战。让我们携手共进，关注指南的应用和研究进展，为攻克胰腺癌这一“癌中之王”而不懈努力，相信在不久的将来，胰腺癌将不再是无法战胜的绝症，更多的患者将能够重获健康和新生。