贵州医科大学附属医院

一、症状 ASO的临床症状的轻重主要取决于肢体缺血的发展速度与程度。主要有以下症状:①肢体怕冷、沉重感、麻木、刺痛感,甚至灼热感,这些症状主要是缺血性神经炎所致②间歇性破行;③静息痛,为本病最突出的临床表现之一,也是患者就医的主要原因,最初多发生在患者刚刚入睡后,0~15min时,为肢体动脉已经闭塞、缺血加重的表现。二、体征 1.肢体动脉搏动减弱或消失。 2.动脉血管弦硬、血管杂音。 3.营养障碍、溃疡和坏疽。三、临床分期 在国外曾有多种分期方法来描述其缺血表现,而以 Fontaine四期分类方法应用最多我国多采用Ⅲ期三级的分类方法。本节介绍的临床分期是根据1995年10月,中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的。 1.Ⅰ期(局部缺血期)有慢性肢体缺血表现,以间歇性陂行为主,有发凉、麻木、胀痈、抗寒能力减退 2.Ⅱ期(营养障碍期)肢体缺血表现加重,同时有皮肤粗糙、汗毛脱落,趾(指)甲肥厚,指(趾)脂肪垫萎缩,肌肉萎缩,间歇性跛行,有静息痛。 3.Ⅲ期(坏死期)除具有慢性肢体缺血表现,间歇性跛行、静息痛之外,发生肢体溃疡或坏疽,根据坏死范围又分为3级。 (1)1级:坏死(坏疽)局限于足趾或手指 (2)2级:坏死(坏疽)扩延至足背或足底,超过趾跖关节(手部超过指掌关节) (3)3级:坏死(坏疽)扩延至踝关节或小腿(手部至腕关节者)。四、辅助检查 1.全身检查 包括血脂测定、心电图心功能及眼底检查等。 2.局部检查 ①脉搏:腹主动脉、髂动脉闭塞性病变时,根据病变的不同程度及侧支循环建立的情况,双侧股动脉搏动可以有不同程度的减弱,甚至消失;②血管杂音:由于血流通过狭窄的管腔引起震颤,故临床上可以听到血管杂音。在腹股沟处听到血管杂音多提示髂动脉处的病变,脐周听到的血管杂音多为腹主动脉处的病变。 3.无创性血管检查 通过无创性血管检查手段不但可以确定对动脉硬化闭塞症的诊断,而且可以对病变的严重程度进行定量的评价。①多普勒超声血流检查:操作简单易行,与造影相比,其敏感性为919%,特异性为85%,总的准确性为89%~96.6%,尤其对胭动脉以下病变优于动脉造影。②节段动脉压:将血压计袖带放置在下肢踝部、小腿股下部及股上部,分别测量不同节段动脉压以确定闭塞部位。双下肢同一部位收缩压相差>4.0时,即表示有闭塞性病变。③彩色超声多普勒检查:可以直接显示血管管壁、管腔及血流,从而可以直接确定病变的位置及范围。在动脉粥样硬化的患者,动脉内壁可见大小不等、形态各异的强回声结节或斑块,管腔与对侧或正常值比较,有不同程度的狭窄。由于动脉管腔阻塞超过其断面面积的75%才出现临床症状,所以,该项检查有助于动脉硬化闭塞症的早期诊断。④光电容积描记(PPG):能比较客观地反映指(趾)部动脉血管的弹性和血供情况。轻度时波形的切迹消失,加重后波峰变圆钝。升支曲线轻度弓向基线,降支轻度背离基线是中度异常,重度异常则是收缩波峰的进一步降低,直至最后波形变为直线。 4.血管造影 血管造影一直被作为ASO诊断的“金标准”,经腰部腹主动脉穿刺或经股动脉穿刺插管造影术可以提示动脉病灶的确切范围、是否为多发性及动脉阻塞程度,也可了解侧支循环建立的情况,是制订手术方案所不可缺少的检查方法。 5.特殊检查 血浆内皮素、一氧化氮水平等血浆内皮细胞活性因子水平的检测对本病的诊断有一定的辅助作用。—周围血管病基础与临床

诊断流程：下肢静脉曲张虽然诊断不难，但准确的定位诊断和病情分级关乎治疗方案的正确与否，因此，血管外科医师需掌握本病规范的诊断流程，根据患者主诉，进行细致的体格检査、必要的影像学检査，才能合理、准确地评估病情，为下一步治疗提供决策基础。临床表现：下肢静脉曲张患者在病程初始时可无症状，患者没有任何不适感，这种现象可以维持很长时间，甚至长达数年。这也导致了大多数患者对病情的忽视，往往延误就诊，从而影响疾病的早期治疗。随着病程的进展，因静脉外膜感受器受刺激而出现下肢酸胀不适、沉重感、轻度疼痛，后期就诊者则以小腿静脉曲张隆起和由此而引起的并发症为主。由于下肢浅静脉曲张的病因是多方面的，所以临床表现因病情程度不同而异，一般认为，病情较轻者仅有程度较轻、范围较小的大隐静脉曲张而无深静脉病变，不会岀现肿胀、皮炎和皮肤营养障碍性病变；病情重者多是由于深静脉病变造成浅静脉曲张，可岀现患肢明显肿胀，以及踝部严重的皮肤营养障碍性病变，严重影响患者生活和工作能力。症状：临床上，下肢静脉曲张患者最常见的主诉是影响美观、足踝肿胀、酸胀疼痛感、小腿静脉隆起、局部皮肤色素沉着和湿疹等。(1)下肢酸胀、疼痛和沉重感：酸胀、疼痛和沉重感是引起患者重视疾病并就诊的主要原因，有些患者可出现沿曲张静脉走行部位的疼痛和压痛，这组症状是静脉高压的特征性表现。因浅静脉的持续扩张，静脉压力增高，静脉外膜感受器受到刺激所致。长久站立可使腿部的疼痛和沉重感加重，抬高下肢可使症状减轻，这点可与动脉疾病相鉴别。外界温度的升高可使静脉扩张程度加重，这也可以解释这组症状夏季发作较冬季相对增多、洗热水脚会加重症状的特点。合并深静脉或浅静脉瓣膜反流者可岀现突发或迅速进展的站立时肢体疼痛，合并严重多静脉系统反流的患者甚至会岀现静脉性跛行伴小腿痉挛。静脉性跛行与动脉性跛行的鉴别要点是皮温多正常，需加以注意。(2)小腿下段皮肤营养障碍性病变：在足靴区，尤其是踝部内侧，由于静脉网丰富，静脉压力高，静脉管壁薄，容易发生扩张，加之踝部皮肤和皮下组织浅薄，因此皮肤抓痒、湿疹、皮炎、色素沉着和溃疡形成等病变，多局限于踝附近。由于病情严重程度不同，皮炎、湿疹、色素沉着的程度和范围也有很大的差异，严重时可遍及小腿下段，甚至包括整个小腿。最严重的表现是溃疡形成，一般称为静脉性溃疡或静脉淤血性溃疡，可为单发或多发性，大小各异，愈合后可以复发，重者可表现为经久不愈的溃疡，持续数年甚至数十年不愈合，少数可发生癌变。(3)血栓性浅静脉炎：曲张的静脉内血流缓慢，易发生血栓性静脉炎。各种原因的外伤也可使隆起的静脉受到伤害，造成静脉壁的损伤。另外，局部的搔抓损伤后感染、不规范的硬化剂注射等也可对静脉造成伤害而诱发静脉内血栓形成，表现为局部曲张静脉红、肿、灼热、疼痛，呈硬索状，有压痛。范围较大和反应剧烈者可有发热等全身性改变。患肢活动受限，病变局部以隆起条索状或粒状结节状静脉为中心的局部肿胀、红热、触痛。一般急性期过后，肿胀逐渐消退，局部暗红色色素沉着，条索、粒状、结节状静脉隆起更加明显，质地更硬。(4)曲张静脉破裂出血：曲张静脉处皮肤、皮下组织营养差，皮薄萎缩，其下有许多小静脉承受高压处于怒张状态，或者在溃疡底面几乎都有交通静脉瓣膜功能不全，如果站立时不能耐受静脉高压，或者即使遭受极为轻微的损伤，就会穿破而造成急性出血。出血是相当危险的并发症，因为压力较高，相当于心脏与踝之间距离的流体静压，加上静脉管壁又无弹性，很难自行停止，必须紧急处理。应抬高患肢和加压包扎止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，可予以缝扎止血，以后再做根治性手术治疗。需要强调的是，患者在睡眠中发生的出血是非常危险的。—实用静脉曲张治疗学