耳外科

睡醒后发现嘴巴歪了，喝水时嘴角漏水，眼睛怎么闭不上了，昨天还好好的呢......”到医院检查，医生告知这是得了贝尔面瘫了。迄今为止，贝尔面瘫确切病因尚不明确。其发病机理存在较多假说，如病毒感染/再感染学说、神经缺血学说、免疫缺陷学说等。贝尔面瘫多为突然发病，多有面部吹冷风、受凉等诱因，往往在晨起洗漱时发现口角漏水或进食时患侧留存食物，或闭目不全而发现患病。该病多为急性发作、单侧面神经不完全麻痹，发病及进展较快，1-3天达到高峰。其病程有自限性，85%的患者1个月内恢复。15%的患者出现面神经完全麻痹，不能彻底恢复。面神经功能不恢复或恢复不完全都给患者带来了巨大社会和心理压力，严重影响社交活动及生活质量。贝尔面瘫起病急骤，早期主要症状包括闭眼不全、口角歪斜、鼻唇沟变浅或消失、耳部疼痛，临床症状在1-3天内进行性加重，3天内若不加干预（＜72小时）可能发展为完全性面瘫。60%的患者通常出现在耳后疼痛，有时可放射到面部、咽部或肩部。25%患者疼痛先于运动无力，部分病人存在面部麻木感。此外，面神经的其他功能也可受到影响，包括听觉过敏、口干、味觉障碍、眼干和鼻干等。贝尔面瘫的鉴别诊断首先要排除中枢性面瘫和其它影响面神经功能的传染性疾病、炎症、肿瘤、外伤、先天性病变等。通常通过病史采集和体格检查等进行鉴别，例如：逐渐加重的面瘫应排除可引起神经外在压迫的病变，如胆脂瘤或面神经肿瘤、颅底或腮腺肿瘤等。贝尔面瘫的患者需要做颞骨CT和颞骨强化MRI，可初步确定面神经麻痹的可能外科，另外面肌电图检查可以定量评价面神经功能。贝尔面瘫的早期治疗包括口服糖皮质激素、联合应用抗病毒药物及营养神经药物治疗，对于眼睛闭合不全或无泪的患者，眼部护理比较重要，可用人工泪液、眼膏。若病情严重，面肌电图提示患侧较健侧损伤大于90%时、严重面瘫（HB-Ⅴ、Ⅵ级），意味着恢复能力差，需要早期考虑进行面神经减压术的手术治疗，可在2周内进行。大多数贝尔面瘫患者在出现症状后2至3周内出现一些恢复，在4至6个月内完全恢复。面瘫是一种可以发病于任何年龄段且无征兆性的常见疾病，针对它可以选择相关性的药物、手术、康复锻炼等治疗方式，绝大多数可以被治愈，切忌病急乱投医！

近日，来自英国皇家格温特医院的耳鼻喉医生 Leigh 等于 2016 年 2 月 18 日在 British Medical Journal 上发表了一例病例。 患者，男，26 岁，右耳剧烈疼痛伴少量溢液 5 天就诊。患者 1 周前度假回来，度假期间曾游泳。无头痛、发热或全身症状。体检见右侧外耳道口肿胀和溢液，耳廓无异常。右耳屏触诊可引发剧痛。耳镜可见外耳道水肿，少量溢液阻塞，致鼓膜暴露不完全。无耳后肿胀、红斑、乳突炎性触痛或假性脑膜炎体征。 问题： 1. 该患者最可能的诊断是什么？ 2. 该患者应如何处理？ 3. 患者何时应转上级医院？ 4. 你应该给患者什么建议？ 该患者最可能的诊断是什么？ 急性外耳道炎。 急性外耳道炎，常继发于细菌感染，病人多就诊于基层医疗单位。常见症状包括耳痛、耳部溢液、瘙痒和耳聋。典型病例中，体检可见外耳道水肿，伴或不伴红斑和溢液，鼓膜多正常。耳屏触痛是重要的临床体征，触诊耳屏可致突然发生的剧烈疼痛。通常外耳道炎可导致剧烈的外耳道狭窄、软骨膜炎、耳廓和周围皮肤的蜂窝组织炎。 急性外耳道炎症的危险因素包括外耳道创伤（耳塞或擦伤），外耳道进水，异物（如助听器），耳道湿疹，免疫系统下降（如糖尿病）等。常见病原体包括铜绿假单胞杆菌（20～60%）金黄色葡萄球菌（10～70%）。耳霉菌病少见，但也是造成外耳道炎症的重要病因，在复发性外耳道炎症患者中需提高警惕。 该患者应如何处理？ 预防外耳道进水，局部抗生素治疗，镇痛。 处理涉及多个方面。应强调预防耳部进水的必要性，使用耳塞或头巾防止洗澡时外耳道进水。镇痛也很重要，因此时患者疼痛剧烈，多可影响睡眠。急性外耳道炎患者常得不到恰当的治疗。研究发现约 45% 患者的处方为口服抗生素。典型病例的治疗主要应是 7～14 天的局部抗生素耳滴。英国公共卫生建议将 2% 乙酸滴耳剂作为首选治疗。抗生素包括氨基糖苷类（如庆大霉素）、氟喹诺酮类（如氧氟沙星）等均可局部使用。由于氨基糖苷类的耳毒性，应避免在鼓膜穿孔的病人中使用。 研究发现，局部抗生素治疗、糖皮质激素和乙酸滴剂的治疗效果相当。局部用药一般 72 小时内可见症状好转，完全康复需 2 周时间。耳拭子仅适用于局部治疗无效、疾病复发或怀疑坏死性外耳道炎和曾有耳部手术者。急性外耳道炎相关的感染和蜂窝组织炎可蔓延至耳廓和面部。此时需用口服抗生素，若病情未见快速好转，可降低转上级医院。 患者何时应转上级医院？ 若治疗开始 48-72 小时后未见明显效果，可考虑转上级医院。发生软骨膜炎或耳屏或面部蜂窝组织炎者对口服抗生素无效时，可考虑住院静脉抗生素治疗。 耳部吸引器可取出碎片，有助于局部治疗的进行。外耳道严重水肿和阻塞者（狭窄超过 50%），治疗可能需要耳芯棉。这是用显微镜放入外耳道的一种合成材料，遇液体可膨胀，有助于药物到达外耳道内面。耳芯棉放入耳部不可超过 3 天，取出后需对耳部情况重新评估。 发生软骨膜炎或全身状况不好的重度急性外耳道炎患者需急诊住院，行静脉抗生素治疗。对于免疫耐受的患者或糖尿病患者，要考虑恶性外耳道炎。这是一种颞骨骨髓炎，多由假单胞菌引起，病情凶险可危及生命。剧烈耳痛、局部治疗无效和出现颅神经病变体征的患者应怀疑此病。 你应给患者什么建议？ 预防水进入外耳道，坚持局部治疗，若症状加重或出现任何其他问题，及时复诊。 要确保患者对局部治疗的依从性，有效沟通是关键。研究显示仅 40% 患者坚持局部滴耳液治疗。医生应建议患者面向健侧侧躺，以使患耳朝上。若家属帮助患者滴耳，药物滴入后，患者需保持侧躺姿势 10 分钟，同时可按摩耳屏。 防止水进入耳朵很重要，医生应建议患者不要游泳，洗澡时可用耳塞、头巾或涂上凡士林的棉花堵住耳朵。外耳道暴露于水中可破坏耳垢形成的正常酸性环境，而酸性环境可降低感染的发生。因此，通常认为避免外耳道对水的暴露可降低急性外耳道炎的发生率。要强调急性外耳道炎患者出现病情加重或耳屏红斑或颅神经体征时尽快复诊。 患者结果 该患者接受了局部乙酸滴耳液和镇痛治疗，效果良好，10 天后症状完全消失。