神经外科

先说一下今天的事情吧。周一上午是我固定的门诊时间，如同平常每个日子一样，我今天七点前就到病房把病人看了一圈。早上快速查完房，一溜小跑到门诊开始看诊，已经挂了20几个号出去。今天的患者确实有问题的比较多，肿瘤、血管病、退行性变，不一而足，开了6张住院单。一直憋着尿，等一名老患者来就诊时，我才让他稍等，飞快的去放松了一下。至此，虽累，心情还不错。之后就在我给一名患者看诊的时候，推门进来一个中老年女性，很礼貌的称呼我为伊主任，让我帮她看看结果。我说好，您等着叫号就行。她还是挺礼貌的说：上次你给我开的检查，帮我看一下吧，看一眼就行，如果没事，我就不挂号了，有事我再去挂号。我只能暂时停止看诊，给她解释：“您得去挂号，如果挂不上，我可以帮您加号，但不挂号我没法帮您看。简单的看一眼我无法告诉您有事没事，我得对您负责，也得对前面挂号等待就诊的患者负责。”这一下，对方马上变脸了，不再是姿态优雅，语气温和，直接就硬狠狠的说：“你怎么这么不负责啊，上次就只给我开了检查。”言下之意，我这次就该让她不用挂号，直接加塞进来看片子，看检验结果。我想请问，我需要怎么负责？加上这次，您也才是第二次找我就诊，我不仔细给你看片子，判读化验结果，如何给你正确诊治？再说第一次看门诊，经过问诊，查体，我给你开了检查单和化验单，不就该这样吗？我第一次不开检查，难道要直接开颅不成？我的很多老患者每次来就诊，都会挂好号，在门口静静地等着叫，有时真的就是看一眼化验单的问题，因为长期找我就诊，我对他们的病情了如指掌。可他们每次都是规规矩矩的挂好号来，让我颇为温暖。对于新就诊的患者，真的更需要挂号就诊，你挂号就诊意味着你和医院及医生之间建立了看病的合约，大夫需要对你负责，你也要对自己负责。看这位女士的穿着打扮，像是个读过书有知识的人，怎么就是不通道理？对这种人，我从来就坚持道理，在我的坚持下，她嘟嘟囔囔，骂骂咧咧的出去了。无非是大夫怎么不讲医德，不负责任的话。我都懒得听，也懒得理了。我有时真的很难理解：我一个主任医师的号80元，医保报销后自费40元，您的健康和生命真的不值这40元吗？所以我想就今天的这个事，和朋友们说明几点，不当之处，请批评指正。一、关于挂号。挂号就诊，天经地义，千万不要再去和大夫说，上次来你就给我开了化验和检查单，这次就看看检查结果，为什么还要我挂号？再也不要说：就是看个结果嘛，就看一眼…。如果这一眼就这么简单的话，化验单、检查报告白纸黑字写着呢，你自己看不就行了吗？还需要医生看什么呀？要知道，医生判读你的影像资料和化验单，要做出很多诊断和鉴别诊断，才能做出正确的处置方案或最接近正确的方案。这一眼的背后是十几年的经验积累和不断学习。同样，医生在给你开出检查化验单的时候，也是同样的需要在脑海里经过一番思考，这背后都是医生的知识付出。所以，请自觉挂号就诊，请尊重医生的劳动，也请尊重您自己的生命和健康。二、关于看诊时间。门诊看诊时间不是平均分配的，而是按病情需要分配的。有些疑难杂症的患者，不夸张的说，真的是带着”三五斤”片子，外加一大摞“档案”来就诊，病史长的就如同现在的某些连续剧。医生除了问病史，看这厚厚的片子和病历，还需要查体，真的可能需要半小时时间。而有的患者就是个头痛脑热，没有大碍，片子也没事，可能就需要解释下病情，3分钟就够了。千万不要以为自费花了10块钱的挂号费，就一定得和医生唠十块钱的嗑，真没必要，除了浪费自己的时间，浪费医生的时间，挤占别的患者的时间以外，别的一无所获。所以请记住两点：1、医生给患者的就诊时间不是平均分配的，而是按病情分配的。2.就目前国内公立医院，尤其是三甲大医院的现状，要求每个患者都能保证多长时间看诊，真的做不到。设想如果每个患者看诊半小时，那一上午就只能看八个号。那其他患者那怕病情再急，再需要尽快就诊，也加不了号，那很多真正需要及时诊治的患者的利益就只能被牺牲掉了。当然，如果将来分级诊疗做好了，找专科医师就诊的患者确实都是有专科的问题需要解决，那时可能每位患者的就诊时间也差不多一样了，专科大夫也不用像大海捞针一样从乌泱泱的患者中找真正需要救治的患者了。三、关于就诊次序。挂了号就应该按时来就诊。很多时候，有患者挂了号不早来，算着时间差不多到自己了再来，或者同时挂几个科的号时间又相互冲突。所以经常出现过了号的患者随时推门进来要求加到前面就诊，理由是：“我的号靠前”。靠前您不早来？银行办事取号排队，餐馆就餐取号排队，还讲究个过号重排，怎么到了医院就理直气壮起来了？四、其他。医生半天看十几甚至几十个患者，如果碰上一个无理取闹的，真的会影响医生心理和情绪，有时甚至会影响到对其他患者的病情判断，要知道，医生是人，不是神；也要知道，医师要在很短的时间内做出一个理性而周全的诊治计划是很专业，很职业的，是需要心无旁骛的投入其中的。试想一下如果有人蛮不讲理，和你大吵一架，还要求你不受影响，心平气和的继续工作，这是不是很难？所以如果你就诊时遇到大夫刚被前面的人气的够呛，请安慰一下你的大夫，这对医生和你都好！

原发性三叉神经痛的治疗最有效的办法是做显微血管减压术。继发性三叉神经痛最常见的原因是肿瘤压迫，如颅内胆脂瘤，神经鞘瘤，脑膜瘤等，需要切除肿瘤治疗三叉神经痛。下面这例年轻患者则是因为颅内动静脉畸形（AVM）导致继发性三叉神经痛，小脑上动脉作为AVM的供血动脉变得异常粗大，压迫三叉神经导致疼痛。介入栓塞畸形后疼痛立即缓解。术后半年复查造影示AVM得到治愈性栓塞，三叉神经痛已完全消失。原先增粗的小脑上动脉也已经明显变细，恢复到正常直径。上图为半年前栓塞之前影像，下图为复查影像。

室管膜瘤是最常见的髓内肿瘤，约占30-60%。发病年龄高峰为30-40岁。脊髓室管膜瘤起源于脊髓中央管或终丝的室管膜细胞。可位于沿脊髓任何部位。其中约一半出现在腰骶部脊髓或终丝，另外50%发生于颈部脊髓或胸部脊髓。神经外转移少见。根据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)的脑肿瘤分类，室管膜肿瘤分为四个主要类别：室管膜瘤、黏液乳头状室管膜瘤、室管膜下室管膜瘤和间变性室管膜瘤。室管膜瘤又被细分为细胞型、乳头状型、透明细胞型和伸长细胞型。临床上，患者病史一般较长，起病多较缓慢，肿瘤发生出血或囊变时病情可突然加重。自发性疼痛和感觉异常是最常见的首发症状。肿瘤位于终丝圆锥者，可出现直肠和膀胱功能障碍，会阴部和大腿内侧感觉缺失。影像学检查最重要的是磁共振检查。脊髓内室管膜瘤在MRI平扫图像上，脊髓内室管膜瘤在T1WI上呈低或等信号，在T2WI上肿瘤实质、囊变部分及周围水肿带均呈高信号，实质部分信号常较囊变和水肿部分信号低。增强扫描时肿瘤实质部分常显著强化，但由于肿瘤本身易于囊变，导致强化不均匀，强化有助于判断肿瘤与正常脊髓分界是否清楚。肿瘤上下端常伴有脊髓空洞。对于室管膜瘤的治疗首选手术切除，目前随诊高清晰手术显微镜的普及，显微外科技术的发展，术中电生理监测的应用，髓内室管膜瘤的手术效果逐步提高。在一些大的中心，有经验的神经外科医生可以在保留功能的前提下，对大多数肿瘤做到完全切除。髓内室管膜瘤全切术后不需要采取辅助放疗已经成为共识。对于近全切或部分切除术后是否需要放疗仍存有争议。有学者认为对于有肿瘤残留者应采取辅助放疗防止或延缓肿瘤复发，也有学者主张定期复查，发现复发，可择期二次手术治疗。化疗对复发性或转移性脊髓室管膜瘤的作用尚未得以证实。有作者报道曾偶然见到以卡铂为基础的治疗方案对晚期室管膜瘤患者的病情具有稳定作用。典型病例：