心脏外科

原创 师春焕 药评中心 10月20日 作者：师春焕，抗凝专业临床药师 单位：山东省东营市人民医院 来源：药评中心 半个多世纪以来华法林是唯一的口服抗凝药物，新型口服抗凝药（NOACs）的出现，破除了无法摆脱华法林的“魔咒”。称其为“新型”，是相对于“传统”抗凝药华法林而言。 到目前为止，全球范围内共有4种批准上市的NOACs，包括Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）和直接凝血酶IIa因子抑制剂（达比加群酯）。现在就来全面了解一下四种药物之间的区别。 1.作用机制 华法林是多靶点作用的抗凝药物，通过抑制维生素K依赖的凝血因子II、VII、IX、X的肝脏合成发挥抗凝作用。 新型口服抗凝药（NOACs）是单靶点作用的抗凝药，因此抗凝效果更为可控。 利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班通过抑制凝血因子Xa，发挥抗凝作用。达比加群酯在体内转化为达比加群，通过抑制凝血因子IIa（凝血酶）活性中心发挥抗凝作用。 2.出血风险 与华法林相比： 1）NOACs皆减少颅内出血的风险，且不增加致命性出血风险。 2）阿哌沙班和艾多沙班与华法林相比，不增加消化道出血风险。 3）达比加群酯和利伐沙班与华法林相比，均有增加消化道出血的风险。 3.适应症[1] 1）与华法林的区别 房颤（心房颤动）可分为瓣膜性房颤（中、重度二尖瓣狭窄，机械瓣换瓣术后）和非瓣膜性房颤，其中非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。 瓣膜性房颤推荐选用：华法林钠。 ——NOACs也曾在机械瓣及中重度二尖瓣狭窄的患者中进行过研究[2]，但结果均不理想。 非瓣膜性房颤推荐选用：NOACs。 ——NOACs的疗效不劣于华法林钠，颅内出血发生率低于华法林。 2）NOACs之间的区别 阿哌沙班在我国仅批准用于髋膝关节术后抗凝。 艾多沙班、达比加群酯被批准用于非瓣膜性房颤卒中预防和深静脉血栓的防治。 利伐沙班是拥有最多适应症的NOACs，被批准用于非瓣膜性房颤卒中预防、深静脉血栓与肺栓塞治疗与预防、髋膝关节置换术后抗凝，在美国和欧盟还获批用于冠状动脉疾病和外周动脉疾病的预防。 4.药效学和药动学参数[1] 与华法林的区别： 1）口服后血药浓度较快达到峰值（起效快），半衰期较短（停药后抗凝作用消失较快），有良好的剂量反应关系，常规使用不需要监测和调整剂量。 ——华法林对已经活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X无作用。凝血因子Ⅱ的半衰期长达60～72小时，因此需2-7日才达到最大药效。 2）与药物和食物相互作用少。 3）很少受遗传因素和疾病因素影响，患者服药依从性好等。 4）沙班类的特异逆转剂Andexanet和达比加群酯的特异性逆转剂依达赛珠单抗（Idarucizumab）均已批准上市。 ——华法林过量时可静注维生素K。 5.用法用量[1] 1）给药频次： 达比加群、阿哌沙班：2次/天。 利伐沙班、艾多沙班：1次/天。 ——给药频次既要考虑消除半衰期，也要考虑药效半衰期。利伐沙班和艾多沙班药效学半衰期比血浆清除半衰期更长，因此治疗剂量1天1次用药仍然可以维持24小时的抗栓效果。 2）服药时间： 患者需按医嘱每天固定时间服药。 3）给药剂量： NOACs常规使用不需要调整剂量。特殊情况下，如体重过小，合并用药，年龄过大或者肝肾功能存在问题，可能需要减小少剂量。 注释： a.如果CrCl≤50ml/min，利伐沙班减量为15mg qd. b.血清肌酐≥1.5mg；年龄＞80岁；体重≤60kg；满足以上任意2项，阿哌沙班减量为2.5mg bid. c.体重≤60kg；CrCl≤50ml/mi；合用p-gp抑制剂；满足以上任意1项，艾多沙班减量为30mg qd. d.年龄＞80岁；CrCl30-49ml/min；出血风险高；同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米等），达比加群酯推荐110mg bid。 6.用药交待 利伐沙班15mg或20mg剂量服用时，应与食物同服； 外科手术前请告知医生您正在服用NOACs； 服用NOACs期间应避免与其他抗凝药或抗血小板药同时服用； 达比加群酯胶囊需整粒服用，不能掰开服用。达比加群酯可能对食管有损伤，建议服药时须饮用足量水（100ml以上），服药后保持直立或坐位30min以上，餐时或餐后即刻服用。 服药剂量错误时的调整: 剂量错误在实际中很常见，一旦出现按照如下建议处理。 7.肝功能不全患者的的使用[3] 目前所有获批的NOACs都经肝脏代谢，因此肝功能异常可能导致出血增加。 肝功能不全患者可根据Child-Pugh评分来进行调整药物。NOACs在轻度肝损伤时（Child-PughA级）无需调整剂量，重度肝损伤时（Child-PughC级）全部禁用，中度肝损伤时（Child-PughB级），禁用利伐沙班，其他药物谨慎使用。 8.肾功能不全患者的的使用[3] NOACs需根据肾脏清除不同而进行剂量调整。 由于缺乏强力证据，指南不推荐CKD4-5期患者使用NOACs，但FDA根据药代动力学和药效学研究结果，增加了阿哌沙班和利伐沙班用于透析患者治疗的适应证。 在重度肾功能损害时，目前华法林仍然是首选抗凝剂。 9.NOACs与其他抗凝药物之间的转换[4] 临床中患者可能因为某些原因需要变换抗凝药物的种类，不同抗凝药物的转换原则需在保证抗凝不中断的前提下，尽量减少出血风险。 10.NOACs围手术期药物的调整[3] 根据患者肾功能不同及手术出血风险不同，NOACs术前停用时间也不同，大多数患者术前停药24～48h，可以安全地接受手术治疗。服用达比加群的慢性肾脏病患者可能需要更长的停药时间。 11.NOACs三临床研究（III期） 近年来国内外对于NOACs的研究越来越多，大量循证证据使NOACs在指南中的地位日渐重要。随着各项研究的进展，在真实世界的数据将进一步验证随机对照试验（RCT）中取得的证据，并在扩大的人群中取得新的证据。 参考文献： [1] 利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群酯FDA、EMA及中国产品说明书

心血管疾病是性命攸关的大事，严重的心血管病需要外科手术治疗才能挽救生命。常规手术的巨大创伤和风险使大多数人望而却步，甚至宁愿忍耐疾病的煎熬也不接受手术。近年来，随着科技的进步和医疗经验的积累，多种心血管疾病可以通过胸腔镜右胸微创手术来完成，手术后的最终疗效类似甚至优于传统开胸手术，微创的观念越来越被更多人接受。那么，右胸微创心血管手术除了切口小还有什么好处呢？复旦大学附属中山医院心外科杨守国1、 切口美观、隐蔽右胸微创手术切口位于右胸前外第四肋间，长约4cm至8cm；切口愈合后可被内衣覆盖，而女性患者的切口可做于乳缘下，术后穿内衣甚至泳装都可以覆盖而不被看到。常规开胸手术切口位于胸骨正中，长约20cm，切口上端会暴露于低胸衣领之外；而一些疤痕体质的病人，切口疤痕可能显著增生而导致瘙痒并影响外观。因此，对于爱美的人士以及对外形有极高要求的职业人员来说，微创切口是最理想选择。 （图1 右胸切口与常规胸骨切口比较）2、 维持正常胸廓稳定、完整右胸微创手术自右侧第四或第三肋间进入胸腔，组成胸廓的各个骨骼未破坏，胸廓是完整的。常规开胸手术的胸骨纵向完全锯开，手术过程中胸廓左右分开；手术结束后再将胸骨合拢，三个月后愈合，胸廓完整性遭到破坏，对于一些特殊患者三月后胸骨也可能愈合不彻底而影响运动、负力、锻炼；甚至有小部分病人（如糖尿病人等）胸骨反复不愈合出现慢性骨髓炎。这方面来说，微创对于肥胖、骨质疏松、糖尿病患者以及需负力的体力劳动者的效果更有利。3、 避免体内金属植入物常规开胸手术患者，术后胸骨采用金属合金丝或者钛合金板固定直到胸骨愈合，绝大多数合金丝或钛合金板将不会取出而留在患者体内，导致患者体内残留金属植入物，这会对患者乘坐交通工具或进入特殊场合通过安全检查造成不便，也会导致患者不能接受高场强的核磁共振（MRI）检查。而右胸微创手术患者术后切口固定缝合不采用任何金属材质，患者康复后体内无残存金属植入物，这对于安全检查要求较高的职业工作者更具有优势。4、 极大地减少手术出血、减少手术创伤胸骨和骨膜出血是常规开胸手术患者主要的出血来源，而右胸微创手术患者不切开胸骨而且胸壁切口小，完全避免了胸骨和骨膜出血的机会，并且微创手术组织切开分离部位更少，从而术中术后出血更少。对于一些特殊病人（如再次手术三尖瓣修复或换瓣），由于避免了解剖分离第一次手术造成的组织粘连，更极大地减少了出血量。右胸微创手术与常规开胸手术比较，手术输血率可减少60%以上，而对于熟练有微创经验的手术医师更能极大地减少手术出血，手术输血率可以减少80%以上。手术出血少结合组织损伤减少，结果就可以很大程度上减少手术对人的创伤。这方面来说，微创更有利于血小板减少、肝硬化等有出血倾向的患者、胸前接受放射治疗有纵膈组织硬化的病人以及三尖瓣再次手术的患者选择。 （图2 微创手术与常规手术输血比较）5、 间接减少心脏外脏器损伤手术创伤造成的应急反应是心血管手术器官损伤的重要原因，综合右胸微创手术出血少、组织损伤少、胸廓稳定等优势，可以减少应急反应从而间接达到一定程度的保护器官的良好效果。因而微创手术对于慢性消耗性衰竭的病人更加有利，例如：尿毒症、高龄患者、营养不良者、部分肿瘤患者等。6、 恢复快、费用不增加右胸微创手术患者出血少、组织创伤小，可早日去除引流管而下床活动，康复快，平均术后5-7天即可出院。比常规开胸手术住院时间减少2天左右，综合住院费用相接近。总之，右胸微创心血管手术，在保障手术效果的前提下，达到美观、康复快、损伤小的更好效果。对于患有心血管病的特殊情况（骨质疏松、糖尿病、尿毒症、肥胖、血小板减少、高龄、营养不良、再次手术、特殊职业等）的患者更有优势。通过这些比较，您认为心血管手术应该选择什么方式？

微创瓣膜手术，是患者对更美、更舒适、更快康复的追求，科技进步让这种追求有有了实现的可能和更大进步的余地。 获得上海市科学技术二等奖是对我们工作的肯定和鼓励，推动这项技术造福于更广大范围的患者。