普通外科

世界范围内，食管胃结合部癌和胃上部癌的发病率逐渐升高[1-4]。一段时间内为了清扫远端胃周可能转移的淋巴结和避免近端切除后出现严重的反流性食管炎，全胃切除术成为临床上治疗胃上部癌和部分食管胃结合部癌惯用的手术方式。然而全胃切除术不可避免地会引起一系列的营养代谢障碍，尤其对于早期胃上部癌或早期食管胃结合部癌的患者来说，这种营养代谢障碍更为突出[5-7]。近年来，随着早期胃癌及早期食管胃结合部癌检出率的增高以及对淋巴结转移规律认识的深入，近端胃切除术重新引起临床医生的关注，并在临床应用中逐渐增多[8]。近端胃切除术切除了食管胃结合处的抗反流解剖结构（包括贲门、His角等），同时离断了迷走神经导致幽门痉挛发生率升高，残胃排空出现障碍，部分患者术后出现反流性食管炎，严重影响术后生活质量。研究表明，近端胃切除传统食管胃吻合术后反流性食管炎发生率接近50%[9-10]。因此，学者们一直致力于探索近端胃切除后抗反流消化道重建方式以降低反流性食管炎发生率，并取得了一定的研究成果。总的来说，对于早期胃上部癌和早期食管结合部癌而言，理想的术式是保留远端胃从而改善患者营养代谢障碍，应用抗反流消化道重建方式以减少反流性食管炎的发生。近端胃切除抗反流消化道重建方式层出不穷，其临床功效参差不齐，缺乏统一认识。2020年初，笔者与国内专家共同编写了《近端胃切除消化道重建中国专家共识》，详细介绍了各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点和优缺点[11]。本文就近端胃切除抗反流消化道重建方式研究进展作归纳总结，为临床上选择近端胃切除消化道重建的方式提供参考。近端胃切除抗反流消化道重建方式的基本机制目前在临床实践中已有很多近端胃切除抗反流消化道重建方式，其抗反流的机制也各不相同。根据日本学者内田雄三等[12]的总结，近端胃切除抗反流消化道重建方式的基本机制有：（1）制做抗反流袢样的结构，（2）保存食管下部的升压带，（3）利用空肠的蠕动功能，（4）保证幽门功能，（5）提高残胃的内压缓冲能力。近端胃切除术破坏了人体生理性的抗反流结构，所以，在食管胃吻合时，可以通过折叠胃底、重建His角、制作单向活瓣结构等模拟原有的结构以达到抗反流的目的。Kobayashi等[13]报道将食管、空肠储袋成锐角吻合，吻合部的膨胀作用可以发挥升压带的作用，获得了较好的抗反流效果。空肠自身对酸性及碱性消化液具有良好的耐受，加上自身的蠕动使反流的消化液回流至残胃，因此，间置的空肠可以有效地减少反流的发生，成为近端胃切除抗反流消化道重建的主流方式之一。近端胃切除时切断了胃的迷走神经，导致幽门痉挛和胃潴留，是引起反流的主要原因之一，然而解除胃内容物通过障碍的幽门成形术会引起胆汁反流性食管炎。因此手术过程中应当注意保护迷走神经，不建议加做幽门成形术，以保证幽门功能。抗反流消化道重建方式的分类及各种方式的特点根据抗反流机制的不同，将近端胃切除抗反流消化道重建方式分为四类：食管胃吻合、间置肠管、双通道吻合、其他。1.食管胃吻合 具有抗反流功效的食管胃吻合方式有：食管胃前壁吻合、食管管型胃吻合、食管胃侧壁（Side overlap）吻合、双肌瓣吻合、管型胃+假穹隆吻合等。1.1 食管胃前壁吻合食管胃前壁吻合是最早出现的近端胃切除抗反流消化道重建方式。食管胃前壁吻合后的残胃顶端形态上类似胃底，与食管残端形成His角结构，具有一定的抗反流作用。该术式只有一个吻合口，操作简单易行，因此应用较为广泛。Zhang等[14]比较食管胃前壁端侧吻合、食管胃后壁端侧吻合以及食管胃端端吻合三种食管胃吻合方式，结果显示接受食管胃前壁吻合的患者生活质量更佳，反流的发生率低于另外两组。然而,食管胃前壁吻合术后反流性食管炎的发生率仍然较高[14,， 15]，因此应用逐渐减少，主要适用于耐受力较差的高龄患者以及手术设备和技术条件一般的医院。1.2食管管型胃吻合食管管型胃吻合由Shiraishi等[16]于1998年首次提出应用于治疗早期近端胃癌。该术式切除了部分胃窦，减少了胃泌素和胃酸的分泌，客观上使反流的物质减少；管型胃使食物快速通过，避免了食物的潴留；残胃顶端类似胃底结构，可以缓冲胃液向上的反流速度，并暂时贮存反流的胃液；因此，该术式具有较好的抗反流效果。文献报道[17]，相较于传统残胃食管吻合，食管管型胃吻合使患者具有更高的生活质量。Chen等[18]报道，行食管管型胃吻合后，只有14.3%患者出现反流症状，5.7%的患者出现反流性食管炎，相较于传统的食管胃吻合具有显著的抗反流优势。Aihara等[19]发现，14%的患者在食管管型胃吻合术后出现反流症状，然而吻合口狭窄的发生率达35%。Ronellenfitsch等[20]的一项回顾性研究发现，术后早期（1-6个月）和远期（＞6个月），反流症状的发生率分别为21.4%和33.3%，但症状表现较轻，内镜检查结果显示29%的患者有食管炎表现，但这部分患者中只有2人有反流症状。另外，一项研究[21]显示，在术后3周-1年的随访中，食管管型胃吻合的患者反流症状要轻于传统的食管残胃吻合，然而术后2-10年食管管型胃吻合组在反流方面并不优于传统术式。1.3 Side overlap吻合Side overlap吻合由Yamashita等[22]针对腹腔镜手术而设计的近端胃切除抗反流消化道重建方式。该术式于左侧膈肌脚固定残胃，重建人工胃底，在使用直线切割闭合器行食管左侧壁和胃前壁侧侧吻合时，逆时针旋转闭合器再击发，使食管背段形成活瓣覆盖于吻合口，在人工胃底压力升高时吻合口闭合，从而起到抗反流的作用。该术式操作简单，吻合口较宽，具有避免吻合口狭窄的优势[23]。根据Yamashita[22]报道，7.1%的患者在术后出现反流症状，且在接受药物后症状消失；患者在术后6-12个月进行胃镜检查，观察到由于来自残胃的压力腹段食管处于关闭状态，但是可以被轻微的充气压力打开。由于该术式问世较晚，关于该术式抗反流效果的报道相对较少。1.4 双肌瓣吻合法双肌瓣吻合法又称为Kamikawa法，由Kamikawa等[24]于1998年首先报道，该术式在残胃切缘下方打开前壁的浆肌层，制作“工”字型浆肌瓣，在肌瓣的下方切开胃的粘膜及粘膜下层，将粘膜及粘膜下层与食管下缘吻合，最后将双肌瓣覆盖在食管下段和吻合口上方。该术式的原理是使食管下段形成高压带减少反流的发生。本中心在国内率先施行该术式，且已全腹腔下顺利应用。根据随访结果，此种重建方式的抗反流效果较明确，然而手术操作较为复杂，时间较长[25]。由于对食管游离长度有要求，不适用于肿瘤侵犯食管下段时。另外，保证双肌瓣的血供良好以及控制张力避免吻合口狭窄是该术式的难点。日本一项多中心回顾性研究[26]纳入了546例行双肌瓣吻合法患者，其中464例在术后第一年接受内镜检查以评估是否存在反流性食管炎，结果显示反流性食管炎的总发生率为10.6%，其中内镜下B级及以上反流性食管炎发生率为6.0%。由于其良好的抗反流效果，Kuroda等[26,27]认为，双肌瓣吻合可以作为近端胃切除术后首选重建方式。1.5 管型胃+假穹隆吻合日本学者Kanaya[28]等于2014年首次报道了管型胃+假穹隆吻合方式。该术式先制作管型胃，接着使用不带刀的45mm直线闭合器将残胃前壁与食管左后壁吻合，然后切开15mm吻合线形成“V”字型吻合口，最后通过手工缝合关闭开口。该术式在食管管型胃吻合的基础上，制作了穹隆样胃底结构，同时缩小了吻合口的直径，从而达到抗反流的效果。报道显示行该术式的15名患者均无反流症状的主诉；患者术后1年接受了内镜检查，30%的患者出现反流性食管炎，通过药物治疗均得到了良好的控制。但是，该研究为单中心、回顾性研究，且纳入病例数偏少，证据级别不高。因此管型胃+假穹隆吻合的疗效尚需要更多的研究证据来证实。2.间置肠管，包括间置空肠和间置空肠+储袋2.1 间置空肠利用空肠的蠕动作用是近端胃切除抗反流消化道重建方式的主要机制之一。空肠可以耐受酸性胃液及碱性消化液，间置空肠将一段带蒂的空肠袢置于食管与残胃之间，加上肠管自身的蠕动，在残胃与食管之间形成了抗反流屏障。1941年，濑尾貞信[29]首先报道了间置空肠的重建方式。相对于食管胃吻合，间置空肠虽然在操作上较为复杂，但是其术后吻合口狭窄，反流性食管炎发生率低，患者可以获得较好的术后生活质量。选择合适长度的空肠袢是该术式的要点。理论上，间置空肠袢越长，反流发生的概率就越低。然而过长的肠袢也会引起食管在肠管瘀滞和内镜检查困难等问题。研究表明[30]，间置空肠的长度为30cm时，内镜的残胃到达率仅为28.6%，而长度为15-20cm，内镜到达率为80%。近年来，多数学者认为，间置空肠长度以10-15cm为宜[31,32]。Namikawa等[33]研究表明，虽然间置空肠术后的生活质量在第一年优于全胃切除，然而其获益随时间而逐渐减少。2.2空肠间置＋储袋。 Kamecyama[34]实施了第一例间置空肠+储袋的重建术式。该术式是将有蒂的倒“U”形空肠储袋置于食管与残胃之间，其不仅有抗反流的作用，还具备良好的食物储存功能，而且便于术后残胃、十二指肠及胆胰系统的内镜检查及治疗。同样，选择合理的储袋长度是该重建术式的要点，且与患者术后的生活质量密切相关。过短的储袋反而会增加反流性食管炎的发生率，储袋过长（＞15cm）则会引起肠管松弛，蠕动减弱，食物淤积于肠管中[35]。3.双通道吻合该术式由日本学者Aikou等[36]于1988年在全球范围内率先报道，具有确切的抗反流效果。该术式先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后在距离食管空肠吻合口下方10-15cm处行残胃与空肠的侧侧吻合，食物可以通过空肠或残胃两条通道进入远端空肠，因此称为双通道吻合。文献报道在术后3个月进行胃排空检查，直接进入空肠与胃的食物流量比为3:2 [37]。该术式的抗反流的机制在于在残胃与食管间间置了部分空肠，保留的残胃可以作为储袋保留食物。由于手术对残胃大小没有过高的要求，因此绝大多数的近端胃切除术后都可以选择双通道吻合。然而该术式吻合口较多，术后吻合口漏的风险也随之增加[38]。目前，重点问题在于术后部分患者进食时，食物大部分直接进入远端空肠，而通过残胃的食物较少，没有达到手术预期的目的。也有研究表明发生这类情况时，近端切除的与全胃切除相比并无优势，患者并没有从双通道吻合术获益 [39,40]。因此在胃空肠吻合时需要注意吻合口的大小及方向以利于术后食物大部分进入残胃。笔者所在的中心使用60mm直线切割闭合器在空肠袢后方进行空肠和残胃的吻合，可以获得较宽的吻合口使食物顺利进入残胃；随访结果显示，接受双通道吻合的患者比全胃切除有更好的术后营养状态[41]。Ahn等[37]研究显示，双通道吻合术后4.6%的患者诊断为反流性食管炎，证实该术式在抗反流方面具有明确的效果。4. 其他除上述三类抗反流消化道重建方式外，仍然有一些抗反流术式在小范围内使用。包括间置胃吻合、长颈鹿吻合等。4.1 间置胃吻合间置胃吻合是在传统食管胃吻合的基础上利用直线闭合器闭合幽门，残胃与空肠行Roux-en-Y吻合，此法解决了残胃排空障碍的问题，但是该术式没有抗反流结构，故抗反流功效并不确切，需要进一步研究[42]。4.2 长颈鹿吻合近期，程向东等[43]报道了一种近端胃切除抗反流重建方式。该术式利用直线切割闭合器制作12 cm长的管型胃，并形成胃底和His角，然后作食管管型胃吻合；因其吻合后的形状类似长颈鹿（Giraffe），称为“程式Giraffe重建术”。研究报道34例实施该术式的患者，术后1个月进行胃排空检测，术后2个月进行食管24小时pH检测，结果显示该术式具有较好的胃动力及抗反流效果。迷走神经保留和幽门成形术迷走神经支配了胃和十二指肠的运动。迷走神经功能不全或异常是引起反流性食管炎的因素之一[44]。迷走神经在手术过程中被切断，术后残胃的蠕动功能异常、幽门痉挛，引起胃内容物潴留从而产生反流。信岡隆幸等[45]报道了保留迷走神经的空肠间置术后患者的生存质量良好，食物能够顺利通过十二指肠通路，具有良好的抗反流作用。理论上，幽门成形术解除了幽门环痉挛，使食物能够顺利通过进入十二指肠，胃排空得到改善，因此胃食管反流减少。然而食管胃吻合后是否加做幽门成形术尚无循证医学的证据，争议较多[46]。幽门成形术在防止食物潴留的同时会引起胆汁反流，导致胆汁反流性胃炎，甚至胆汁反流性食管炎[47]。所以近端胃切除后加做幽门成形术可能并不利于防止反流。总结与展望随着食管胃结合部癌发病率的增高以及早期病例检出率的升高，近端胃切除术应用将越来越多。在保证肿瘤根治的基础上，应当重点关注患者术后的生活质量。目前，抗反流理念得到了广泛地认同和应用，并不断地应运而生新的抗反流重建方式。然而，各种近端胃切除抗反流消化道重建方式各有利弊，现有的临床研究证据级别不高，还处于探索阶段。在重建方法的选择中，应当针对病人的个体情况进行全面而合理的评估。术后应当对患者进行密切地随访，以获取更高级别的研究数据，为消化道重建术式的选择提供更多的证据。

自1994年Kitano等首次将腹腔镜技术应用于早期远端胃癌的手术[1]，此后的20余年间，腹腔镜技术在胃癌治疗中的应用得到了快速的发展[2]，腹腔镜胃癌手术的适应证也逐渐由早期胃癌向进展期胃癌拓展[3, 4]。多项前瞻性随机对照研究结果显示，腹腔镜胃癌根治术是安全可行的，且相较于开放胃癌根治术有更好的近期疗效[5-7]。目前，随着腹腔镜技术的发展，全腹腔镜胃癌根治术正逐步被外科医生所接受。相较腹腔镜辅助胃癌根治术，全腹腔镜手术微创效果更好，加速了患者的术后恢复[8]。1. 腹腔镜技术的进展腹腔镜胃癌手术根据腹腔镜的种类可分为2D腹腔镜胃癌根治术、3D腹腔镜胃癌根治术、荧光腹腔镜胃癌根治术以及机器人腹腔镜胃癌根治术等。1.1 2D腹腔镜胃癌手术2D腹腔镜胃癌手术是最早开展的腹腔镜胃癌手术。该技术将腹腔内脏器的图像清晰地显示于液晶屏幕上，医生一边看显示屏，一边通过腹壁小孔插入微小器械操作，完成传统手术需要20厘米以上切口才能完成的手术。由于腹腔镜的视频放大作用，医生可以更好的辨别解剖结构，操作更加精细，对胃淋巴结的清扫更加彻底。此手术具有创伤小、胃肠道干扰小、出血少、手术后疼痛轻、术后病人恢复快、切口瘢痕小等优点[9]。1.2 3D腹腔镜胃癌手术随着腹腔镜技术的发展，3D成像技术应用愈发成熟。与传统2D技术相比，3D成像技术克服了传统腹腔镜二维成象在空间定位和辨认解剖结构方面的不足，并且可以使手术视野具有更丰满的深度感，更好地帮助术者把握层次结构，防止剥离过程中的出血，并可缩短腹腔镜胃癌手术的学习曲线[10, 11]。1.3 荧光腹腔镜胃癌手术如何精准地切除肿瘤、彻底地清扫淋巴结、安全地重建消化道是施行腹腔镜胃癌根治术的关键问题。吲哚菁绿(indocyanine green,IGG)标记近红外(near-infrared,NIR)成像荧光腹腔镜技术的为上述问题提供了可能的解决方案。术前ICG标记可指导术者确定手术切除范围，选择更为合理的手术方式，保证肿瘤完整切除的前提下尽可能保留器官功能，进而提高患者术后生活质量[12]。此外,术中静脉注射ICG可用来评估重建后消化道的血供情况，能有效减少术后消化道瘘的发生,提高围手术期安全性[13]。另有研究发现：应用荧光腹腔镜进行胃癌根治手术时，清扫的总淋巴结数目高于非荧光组[14]。总而言之，荧光腹腔镜技术能够提高胃癌手术精准性、降低并发症，但其对肿瘤转移淋巴结显示尚无特异性，远期疗效仍需更多临床证据加以证实。1.4 达芬奇机器人胃癌手术进入21世纪后，随着科学技术的迅猛发展，达芬奇机器人手术已逐渐进入临床。在腹部外科领域，达芬奇机器人手术系统已被用于泌尿外科、腹部外科及妇科等多种手术[15]。相对于传统腹腔镜手术，达芬奇机器人手术系统消除了人手的颤抖，应用3D放大视野，使得手术的视野更清晰，操作更加便捷，缝合更加精确。研究表明：达芬奇机器人手术系统在进行胃癌手术时，虽然手术时间相对较长，但术中出血显著减少，术后住院时间缩短，而淋巴结清扫、术后并发症及短期死亡率等与开腹和腹腔镜手术无明显差异[16, 17]。一项多中心前瞻性单臂研究显示：临床分期Ⅰ、Ⅱ期胃癌行机器人胃切除术是安全、可行的[18]。然而，达芬奇机器人手术系统也存在缺点和不足，如：术者的触觉反馈功能缺失；设备体积大，安装调试比较复杂；术前准备及术中更换器械等操作繁琐而耗时；系统的购置及耗材使用成本昂贵等。达芬奇机器人胃癌手术尽管还存在着一些不足和缺陷，但其技术本身已经实现了腹腔镜技术上的一次飞跃。2. 腹腔镜胃切除术的进展腹腔镜胃癌手术根据切除部位分为腹腔镜根治性远端胃切除术、腹腔镜近端胃切除术、腹腔镜全胃切除术以及腹腔镜保留幽门的胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy, PPG）等。肿瘤学的安全性是开展腹腔镜胃癌手术的关键，而腹腔镜下消化道重建是腹腔镜胃癌手术的难点。2.1. 腹腔镜根治性远端胃切除术腹腔镜根治性远端胃切除术自问世以来已经经过20余年的发展，技术上已逐渐成熟。日本 Japan Clinical Oncology Group (JCOG) 0703试验证实早期远端胃癌的腹腔镜手术的5年总生存率和无病生存率均为98.2%，与开放手术相当[19]。JCOG 0912试验中期报告表明早期远端胃癌的腹腔镜手术组和开放手术组并发症发生率无差异[20]。韩国Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS) 01研究显示对于早期胃癌，腹腔镜手术具有与开放手术相当的总生存率和肿瘤相关生存率，可以作为开放手术以外的另一种选择[21]。中国Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (CLASS) 01研究显示：进展期远端胃癌行腹腔镜手术和开放手术两组并发症、死亡率无明显差异，而腹腔镜组3年无病生存率不差于开放手术组[22]。因此，腹腔镜根治性远端胃切除术无论是在手术安全性上，还是在肿瘤学安全性上都是安全可行的。随着腹腔镜器械的发展，全腹腔镜远端胃癌根治术逐步被外科医生所接受。相较于腹腔镜辅助远端胃癌根治术，全腹腔镜在手术视野暴露方面效果更好，而且还加速了患者的术后恢复。正在进行的中韩合作临床研究KCLASS 07针对早期远端胃癌行全腔镜下重建和腔镜辅助重建进行对比研究，其结果值得期待。腹腔镜远端胃切除后消化道重建的方式有Billroth I式吻合、Billroth II式吻合和Roux-en-Y吻合。Billroth I式吻合的优点在于保留了正常的消化道，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少，但对进展期胃癌而言，容易出现切缘不够、吻合口张力高等状况。腹腔镜下应用最多的Billroth I式吻合为三角吻合（Delta吻合），由Kanaya等于2002年率先报道应用[23]。除三角吻合外，另有一种利用直线吻合器进行腹腔镜下Billroth I式吻合的方法为重叠法（Overlap法）。Liu等研究发现腹腔镜远端胃切除后用Overlap法进行吻合是安全的，并且可以缩短吻合时间[24]。Jang等认为Overlap法相较于三角吻合，具有吻合口张力小、十二指肠游离长度短等优势，但其长期疗效仍需进一步评估[25]。Billroth II式吻合在腹腔镜下操作简便，且能够降低吻合口张力。但由于其改变了正常解剖结构，胆汁胰液通过吻合口，增加了术后并发症（包括碱性反流性胃炎、吻合口炎症、吻合口瘘、胃排空障碍等）的发生率[26]。研究显示传统Billroth II式吻合加Braun吻合有利于消化液分流，能够减少术后并发症的发生[27]。日本学者Takaori于2005年首次报道了全腹腔镜下远端胃切除后Roux-en-Y吻合[28]。研究表明全腹腔镜下应用Roux-en-Y吻合较Billroth II式吻合能够明显降低术后胆汁反流，吻合口炎症等并发症的发生[29]。传统的Roux-en-Y吻合术后可能出现Roux滞留综合症（Roux Stasis Syndrome, RSS），表现为呕吐、恶心、腹胀等。Uncut Roux-en-Y吻合由远端胃大部切除术后Billroth-II式吻合+Braun吻合加输入袢阻断演化而来。Kim等人在2008年首次报道全腹腔镜下Uncut Roux-en-Y吻合[30]。与传统的Roux-en-Y 吻合相比，由于不切断空肠及其系膜，而且不需要关闭系膜裂孔，明显缩短了手术时间，术中出血也明显减少。笔者所在中心于2014年开展了Uncut Roux-en-Y吻合方式并加以改进，通过绕脐小切口在体外直视下完成输入袢阻断-空肠空肠侧侧吻合后，再于腹腔镜下完成残胃及空肠的吻合，进一步降低了手术难度，缩短了手术时间，并能改善患者术后生活质量[31]。2.2 腹腔镜根治性全胃切除术1999年Uyama等首次行应用腹腔镜全胃切除术治疗胃癌。目前中、日、韩三国都对腹腔镜下全胃切除术的技术及肿瘤安全性开展了相关的临床研究。对于早期胃癌的腹腔镜全胃切除术，日本JCOG 1401临床研究证实了腹腔镜下全胃切除术技术上是安全可行的，其结果有望成为胃上部I期胃癌腹腔镜手术的适应症的证据。而韩国KLASS 03临床研究研究显示对于I期近端胃癌，腹腔镜全胃切除术的术后并发症发生率和死亡率可接受，表明了开展腹腔镜全胃切除的可靠安全性[32]。对比KLASS 03与JCOG 1401，在患者生活背景有很大差异的情况下，两个临床研究均证实了腹腔镜全胃切除术的可行性与安全性。对于进展期胃癌，KLASS-06研究旨在比较II/III期胃癌开放全胃切除和腹腔镜全胃切除；复旦大学附属中山医院孙益红教授牵头的胃癌腹腔镜和开腹根治性全胃切除术安全性的多中心、随机、对照临床研究（CLASS-02），都正在进行中，相信能够为腹腔镜下全胃切除术的技术安全性及肿瘤安全性提供更高级别的证据支持。食管空肠吻合是腹腔镜全胃切除后消化道重建的重点。各国学者都在积极地探索新的手术技术，以期望能够更安全地完成腹腔镜下食管空肠吻合。就目前而言，常用食管空肠吻合方式主要分为管型吻合与直线型吻合两大类。管型吻合根据钉砧座置入方式的不同可分为荷包缝合法、经口置入钉砧座装置（Orvil法）以及反穿刺法。荷包缝合在腹腔镜下采取荷包缝合食管残端并置入钉砧座，手术操作相对困难。Usui等和Kojima等分别应用两种不同的腹腔镜下荷包缝合装置（Endo-PSI、PSD）进行荷包缝合，降低了操作难度以及对技术的要求[33, 34]。Orvil法由麻醉师协助，将钉砧座经口置入，此方法减少了术中通过腹腔镜下食管荷包缝合放置钉砧座的困难，降低了手术难度。但经口置入钉砧座存在腹腔感染或食管粘膜损伤风险[35]。而反穿刺法则同时避免了繁琐的荷包缝合以及经口置入钉砧座所带来的腹腔感染及食管损伤风险[36, 37]。直线型吻合主要包括功能性端端吻合，Overlap吻合及π吻合。功能性端端吻合是国内最早使用的全腹腔镜下食管空肠吻合方式之一，因操作困难，且吻合平面较高时，关闭共同开口难度大，应用逐渐减少。Overlap吻合法由日本学者Inaba等首次报道[38]。该方法吻合口排空为顺蠕动方向，加之吻合口较宽，张力较小。已有多项研究表明Overlap吻合是一种较为理想的全腹腔镜下食管空肠吻合方式[39]。随着Overlap 吻合的推广，国内外也出现了多种改良Overlap吻合方式[40, 41]。π吻合于2016年韩国学者Kwon等首次报道[42]。这种吻合方法合并了胃食管离断，空肠离断及关闭共同开口三个手术步骤，有效地简化了手术过程，巧妙地避免了关闭共同开口这一技术难点。但是π吻合无法在吻合结束前判断肿瘤切缘，因此术前需对肿瘤进行定位；其次，如空肠系膜较短，易引起吻合口张力大。笔者所在中心在国内率先开展并报道了π吻合，并根据临床应用经验进行改良。在行食管空肠吻合之前预先离断空肠系膜，这样解决了吻合口张力大的问题，减少了吻合口瘘的发生。该术式又称为“断系膜π吻合”。我们认为断系膜π吻合是一种值得推荐的全腹腔镜全胃切除术后的消化道重建方式[43]。2.3. 腹腔镜根治性近端胃切除术根据《日本胃癌治疗指南》第五版[44]，对于cT1N0的胃癌，若肿瘤位于胃上部，且能保留1/2以上的胃，可考虑选择近端胃切除术。日本JCOG 1401研究结果显示：LATG /LAPG技术上是安全可行的。目前正在进行的KLASS 05研究对比研究腹腔镜近端胃切除双通道吻合术和腹腔镜全胃切除术治疗早期上1/3胃癌的疗效，目前已完成病人入组，结果值得期待。腹腔镜下近端胃切除后消化道重建方式主要有双通道吻合、双肌瓣吻合、Side-overlap吻合以及管状残胃食管吻合[45, 46]。腹腔镜下近端胃切除术重建方式的选择主要取决于抗反流效果、技术上是否可行以及是否可以改善患者的术后生活质量。1988年，日本学者Aikou首次报道了近端胃术后双通道吻合的手术方式[47]。2013年，来自首尔国立大学医学院的Ahn等首次报道了腹腔镜下近端胃切除加双通道吻合术，并通过回顾性分析43例行双通道吻合的患者，证明了近端胃切除+双通道吻合在改善患者血红蛋白、血清总蛋白及白蛋白等营养指标上优于全胃切除术。Jung等通过对比92例腹腔镜下近端胃切除加双通道吻合术的患者和156例腹腔镜下全胃切除术的病人，发现双通道术后的患者具有更好的营养状况和更少的反流症状[48]。双肌瓣吻合由日本的Muraoka等首先报道，又称kamikawa吻合[49]。笔者在国内率先开展该术式并应用与全腹腔镜下近端胃根治术。该术式抗反流效果佳，但操作复杂，手术时间长，在游离皮瓣的过程中对手术操作的要求较高，需控制皮瓣张力以防止吻合口狭窄[50]。Yamashita等[51][15]率先报道了腹腔镜下食管残胃Side-overlap吻合。该术式使用直线切割闭合器行食管胃侧侧吻合，吻合后的食管呈活瓣状覆盖于吻合口，当胃内容物压力增大时吻合口自行闭合从而发挥抗反流作用。研究表明Side-overlap吻合后反流性食管炎的发生率约为10%，其安全性和远期效果还需进一步研究[52]。管状残胃食管吻合是另外一种近端胃切除后具有抗反流功能的消化道重建方式。Yoshitake等研究表明近端胃切除术加管状残胃食管吻合与全胃切除术相比在手术时间和并发症上无明显差异[53]。Chen等研究表明该吻合方式能确切地降低反流地发生率[54]。朱甲明等在国内率先报道全腹腔镜下切开膈肌进入胸腔进行管状残胃食管吻合的术式,目前该术式尚在探索研究阶段[55]。2.4. 腹腔镜保留幽门的胃切除术根据日本胃癌治疗指南第五版[44]，对于cT1N0的胃中部、且距幽门4cm以上的肿瘤，可以采用保留幽门的胃切除术。该方法可以降低倾倒综合征和胆汁反流性反流性胃炎的发生率。但也可能引起引起排空延迟、残胃食物残留，而引发上腹饱胀不适[56]。Kanaya等率先报道了全腹腔镜下使用线性吻合器行胃胃三角吻合的方法[57]。Koshi等通过纳入60例全腹腔镜下PPG的胃癌患者验证了这一方法的安全性[58]。韩国首尔国立大学的HanKwang Yang教授团队研究数据显示：对于肿瘤位于胃上三分之一的早期胃癌患者，PPG相较于全胃切除术的生存率并没有显著差异，且PPG术后患者有较好的营养状况[59]。我国胡祥、赵刚等教授进行了腹腔镜保留幽门的胃切除术治疗早期胃癌的探索，结果证实腹腔镜保留幽门的胃切除术是安全可行的，并有利于改善病人术后生活质量[60, 61]。3. 总结与展望微创技术是未来外科手术发展的重要方向。腹腔镜胃癌根治术是目前应用最广泛的治疗胃癌的微创技术。相对于传统开腹手术，腹腔镜胃癌手术具有创伤性小、术后胃肠功能恢复快、术后疼痛较轻、平均住院时间短等优点。随着技术水平的不断提高，3D腹腔镜胃癌手术、荧光腹腔镜胃癌手术以及机器人胃癌手术也将逐渐成熟。而新近出现的4K、5G以及人工智能等新技术也正在腹腔镜胃癌手术中进行探索和尝试，并在临床上形成了初步的共识[62]，更是为腹腔镜胃癌外科的发展提供了无限可能。到目前为止，腹腔镜根治性远端切除术无论在技术上，还是肿瘤学上都是安全的；而腹腔镜根治性全胃切除术、腹腔镜根治性近端胃切除术以及腹腔镜保留幽门的胃切除术在技术上是可行的，但是其肿瘤学安全性仍然等待高级别研究证据证实。腹腔镜胃切除后消化道重建方式种类繁多，各种方式均存在各自的优势及局限性，目前国际上尚无统一的推荐方式。但笔者认为无论何种重建方式都必须以病人为中心，在保证肿瘤根治的前提下，以临床研究结果为指导，根据病人情况选择合适的重建方式。总而言之，腹腔镜胃癌手术是安全可行的，在临床工作中，应把握好腹腔镜手术的适应症，并在此基础上不断探索、孜孜追求，腹腔镜胃癌手术前景和未来值得期待。