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呼吸与危重症医学科

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疾病： 肺部结节
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最新肺结节专家共识要点一、概述随着低剂量胸部CT（LDCT）的普及，肺结节的检出率显著提高。肺结节的管理难点在于如何准确识别高危结节，并给予规范化的诊断和治疗。2015年首版专家共识发布后，各地区结合实际情况不断完善肺结节诊治策略。本共识由呼吸科、感染科、影像科、病理科等多学科专家共同制定，旨在为各级医疗机构提供肺结节规范化诊治的参考依据，提升早期肺癌的诊疗水平。二、肺结节的定义与分类1.定义肺结节是指肺内直径≤3cm的圆形或类圆形病灶，影像学表现为密度增高的实性或亚实性阴影，边界清晰或呈磨玻璃影，不伴肺不张、淋巴结肿大或胸腔积液。直径>3cm的病灶称为“肿块”，不在本共识讨论范围内。2.分类按密度分类：部分实性结节（mGGN）：含实性成分的磨玻璃结节，恶性概率最高。纯磨玻璃结节（pGGN）：无实性成分，恶性概率次之。实性结节（SolidNodule）：密度高，可掩盖内部血管和支气管影。亚实性结节（SubsolidNodule）：含磨玻璃成分，进一步分为：按大小分类：微小结节（<5mm）：恶性概率<1%。小结节（5~10mm）：恶性概率6%~28%。大结节（>10mm）：恶性概率33%~60%。高危结节的定义：实性结节直径>8mm，或存在分叶、毛刺、胸膜牵拉等恶性征象。有肿瘤家族史、长期免疫抑制治疗、接触致癌物（如石棉、氡等）的患者需特别警惕。三、肺结节的病因1.良性病因感染：细菌、真菌、寄生虫等引起的炎性结节。非感染性炎症：类风湿结节、结节病、肺血管异常等。其他：囊肿、黏液嵌塞等。2.恶性病因原发肺癌：最常见为腺癌。转移性肿瘤：乳腺癌、结肠癌、黑色素瘤等转移至肺部。3.多发性结节的特殊原因职业暴露（煤尘、二氧化硅等）。免疫功能低下或特殊感染（如结核）。四、筛查对象结合中国国情，推荐以下人群进行常规筛查：年龄：45~80岁。高危因素（满足其一）：吸烟≥20包年（每日吸烟包数×吸烟年数），或被动吸烟≥20年。长期接触致癌物（氡、砷、石棉等）。一级亲属患肺癌且本人吸烟≥15包年。高发地区（如云南宣威、个旧）人群。五、检测与评估手段1.影像学检查胸部X线：价格低但分辨率不足，不推荐用于筛查。低剂量CT（LDCT）：优势：辐射低，可检出直径>2mm的结节，评估结节形态、密度及倍增时间。关键指标：分叶、毛刺、空泡征、血管集束征等恶性征象。高分辨率CT（HRCT）：薄层扫描提升诊断准确性。MRI与PET-CT：MRI：对亚实性结节的血供评估有一定价值。PET-CT：适用于直径≥10mm的结节，代谢活性（SUV值）高提示恶性可能。2.临床信息评估年龄：年龄每增加10岁，肺癌风险上升。吸烟史：吸烟是肺癌首要危险因素，二手烟同样危险。职业暴露：长期接触石棉、铀等致癌物。3.恶性预测模型梅奥模型：结合年龄、吸烟史、结节位置等6项指标。北京大学模型（PKUPH模型）：更适合中国人群，AUC值达0.888。Brock模型：基于加拿大人群数据，临床应用较广。六、随访管理1.基线筛查结节低危结节（实性<5mm，非实性<8mm）：1年后复查。中危结节（实性5~14mm，非实性8~14mm）：半年后复查，若稳定则年度复查。高危结节（≥15mm或恶性征象）：多学科团队（MDT）会诊或抗炎治疗后复查。2.年度筛查新增结节新增非钙化结节：半年复查，若增大则MDT评估。原有结节增大或实性成分增加：直接进入MDT诊疗。七、治疗策略1.手术治疗适应症：持续性纯磨玻璃结节≥15mm，实性结节≥8mm，或混杂磨玻璃结节实性成分≥5mm。影像学显示恶性征象（分叶、毛刺等）。手术方式：肺楔形切除（外周病灶）。肺段或肺叶切除（位置较深），需术中冰冻病理确认切缘。2.立体定向放射治疗（SBRT）适用人群：无法手术的早期肺癌患者（如高龄、心肺功能差）。疗效：局部控制率与手术相当，5年生存率约34.8%。3.热消融治疗技术类型：射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融（Cryo-A）。适应症：周围型非小细胞肺癌（肿瘤≤3cm），无法耐受手术或拒绝手术者。寡转移灶（原发灶控制良好）。并发症：气胸（18.7%~45.7%）、肺内出血（6%~9.3%）。八、随访与预后术后随访：术后1个月基线CT，3个月复查，之后每6个月复查至2年，之后年度复查。消融后随访：1个月复查评估消融区，3个月活检确认病理。九、总结与展望肺结节的规范化诊治需结合影像特征、临床信息及预测模型，强调多学科协作（MDT）。低剂量CT筛查的普及显著提升了早期肺癌检出率，但需避免过度诊疗。未来需进一步优化风险预测模型，探索人工智能在结节分类和随访中的应用，为患者提供个体化管理方案。
发现肺结节怎么办？肺结节有很多原因，有炎症、结核、肿瘤等，要重视。一定要到医院看一下，必要时做相应的检查，明确性质。对于比较小的结节，良性可能性大的结节，可以定期复查随访。对于比较大的、不能排除恶性的结节，则要进一步检查，尽快明确性质，采取正确的治疗措施，以防耽误病情。进一步检查的手段包括增强CT，CT引导下穿刺，支气管镜导航穿刺，EBUS活检，PET-CT等
磨玻璃结节的科学处置肺结节多了，良性远远多于恶性！就算是磨玻璃结节，大多数也是惰性病灶，可以几十年不变化，没有必要过度医疗，花钱、伤肺、甚至发生一些并发症。所以对于比较小的磨玻璃肺结节，首次发现时通常选择先观察。一般首次复查建议间隔3个月，避免漏掉少数生长快速的结节，无变化的话，以后延长复查间隔。那么万一这个结节是肺癌，随访观察会不会耽误治疗？癌细胞会不会在观察期扩散，从而失去手术机会呢？不会的！！第一种结局最美丽，结节复查消失对于首次发现的磨玻璃结节，如果没有确凿的恶性征象，通常是先随访观察，某些良性结节会吸收（这是最好的结果）。这种情况不少见，多为炎症性结节，可以通过抗炎治疗、增强免疫力等方法促进吸收，甚至有些结节不采取任何措施也能吸收消散。所以，首次查出的磨玻璃结节，先等等，别着急手术，有些良性结节会吸收，这是第一种结局。第二种结局：长期不变，结节保持稳定这种情况是最常见的，也不着急手术，定期复查就好。磨玻璃肺结节定期复查，只要没有体积增大和密度增加，就可以继续安心观察。随着医学不断进步，也许以后会有无创伤的治疗方法出现。长期稳定，可能伴随终生，这是磨玻璃结节的第二个结局，也是最常见的。在三项专门针对多灶性磨玻璃结节的研究中，60%-95%的纯磨玻璃结节可保持稳定，少数减少或消失，仅少数增加或变成部分实性（提示切除）。第三种结局：复查进展，需积极治疗某些磨玻璃结节会进展，变成危及生命的毒瘤，通常表现为密度增加和/或体积增大（混合磨玻璃结节内部实性成分增加，也提示进展），就需要胸外科医生给它执行处罚措施，清理出身体：与肺癌相关的磨玻璃结节，通常包括：不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润性腺癌（MIA）、贴壁生长型腺癌（LPA）。其中前两种属于浸润前病变（AAH、AIS），大多为惰性病灶，可以长期随访，不会转移扩散。磨玻璃结节随访增大、或者密度增加，需要手术治疗，可以治愈！这是第三种结局。第四种结局，置之不理，少部分进展为晚期肺癌如果查出肺结节，不做定期复查，只凭保持心情愉悦，或者某些偏方，就有可能出现第四种结局。最后补充一句：肺结节的复查尽量为同一家医院，使用同一台CT，方便对比；另外，对于存在肺结节的人群，不推荐低剂量CT复查，因为低剂量扫描降低了图像清晰度，不利于细节观察。