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湘雅医院

呼吸与危重症医学科

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疾病： 肺炎
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肺部感染性疾病影像及鉴别~以下是常见肺部感染性疾病的影像及鉴别：细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎：通常起始于肺外周的气腔，贴近脏层胸膜表面或者叶间裂，不累及支气管，表现为肺实质炎症，不穿过叶间裂等解剖屏障，会有肺叶膨胀。影像学上多为大叶性实变影，内见支气管充气征。肺炎克雷伯菌肺炎：有局限性，因痰液粘稠会造成叶间裂膨出，肺内可能会有蜂窝样改变，右肺上叶发病最常见，常伴有空洞形成，还可能出现胸腔积液。金黄色葡萄球菌肺炎：一般表现为支气管肺炎，双肺多发斑片结节影，有明显的树芽征，随后可发展为实变空洞影，还可能伴有脓胸、液气囊、毒血症等。大肠埃希菌肺炎：一般表现为双肺多发灶性实变影，呈小叶、亚段、或段性分布，空洞不常见，胸腔积液比较常见。非典型病原体肺炎支原体肺炎：影像特征有支气管壁增厚、支气管扩张样改变、支气管充气征，可见小叶小结节，有点状或者斑片状的浸润影、实变影，表现为树芽征、树雾气征，常累及下肺。军团菌肺炎：影像学表现为大片实变，可伴有纤维化，病变变化快，有重力效应，还可见支气管壁增厚、胸腔积液、空洞及淋巴结肿大（免疫低下者）。病毒性肺炎流感病毒肺炎：可出现斑片状实变，1-2cm范围，可迅速融合，提示双重感染可能，也可表现为弥漫磨玻璃密度影、网格状影伴或不伴实变，较多分布于下叶，还可见小叶中央型小结节，胸腔积液少见。腺病毒肺炎：可表现为支气管肺炎，为双侧多发沿叶、段分布的磨玻璃密度，斑片状实变影，类似细菌性肺炎，还可能有肺叶膨胀、支气管扩张，婴幼儿常见，后遗症可为支扩、闭塞性细支气管炎、单肺透亮度增高。真菌性肺炎曲霉菌感染：包括曲菌球、变态反应性支气管肺曲菌病、侵袭性肺曲菌病等。曲菌球表现为肺厚壁空洞内有肿块，可见空气新月征，真菌球随患者体位变更而移动，增强后不强化；侵袭性肺曲菌病典型表现包括结节伴或不伴晕征和空洞伴或不伴空气新月征、以胸膜为基底的楔形实变影。隐球菌肺炎：免疫正常患者可表现为单发或多发结节或肿块，1-5cm，边缘较清楚、光滑，结节内可见空洞，结节周围可有晕征；免疫抑制患者可出现广泛气腔实变、淋巴结病、胸水、播散至脑膜。肺孢子菌肺炎：影像学表现为双肺对称、弥漫分布的磨玻璃影，趋向于主要累及肺门周围或中下肺野，病变进展可导致肺门周围或弥漫性气腔实变，还可见小叶间隔增厚的网格影、线条影、铺路石征，肺囊肿多见于接受喷他眯雾化器及复方新诺明治疗者。其他肺部感染肺结核：影像表现多样，可有树芽征、磨玻璃影、实变、空洞、结节、纤维化、支气管壁增厚、多形态病灶等，病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。肺吸虫肺炎：可出现实变、隧道样空腔、线状条带影，慢性期有条索影、多囊空洞、胸水。
肺部感染的精准诊疗（一）青年女性，低热咳嗽一周入院，胸部CT如下图左肺下叶空洞样病变，考虑肺脓肿，但其症较轻，与典型的肺脓肿症状不符，入院后完善电子支气管镜检查，灌洗液送检mNGS，提示格雷文尼放线菌针对放线菌的治疗，首选大剂量青霉素，故治疗选用青霉素联合多西环素，治疗效果显著，两周后复查胸部CT见下图后续继续抗感染治疗至少三个月，根据实际情况调整抗感染疗程。患者青年女性，非免疫抑制人群。追问病史，其诉发病前一月左右有全麻妇科手术史，发病原因考虑可能为术中误吸。mNGS即宏基因二代测序，在肺部感染精准诊疗中起到非常重要的作用。
CT发现胸膜下牵拉，是肿瘤还是炎症导致？CT发现胸膜下牵拉（胸膜牵拉）可能是由多种原因引起的，包括肿瘤和炎症。可能的原因1.肿瘤：??-肺癌：肿瘤内部的纤维化瘢痕组织会收缩，通过肺纤维支架结构牵拉游离的脏层胸膜，导致胸膜牵拉。肺癌引起的胸膜牵拉通常伴有其他恶性征象，如分叶、毛刺、血管集束等。??-其他恶性肿瘤：如转移瘤等也可能引起类似表现。2.炎症：??-慢性炎症：如球形肺炎、结核球等慢性病变，会引起胸膜增厚或粘连，导致胸膜牵拉。炎症引起的胸膜牵拉通常与纤维条索有关。??-感染后纤维化：感染后形成的瘢痕组织也可能导致胸膜牵拉。如何区分-影像学特征：?-肿瘤：如果胸膜牵拉伴有分叶、毛刺、血管集束等恶性征象，恶性肿瘤的可能性较大。?-炎症：如果胸膜牵拉表现为细长的纤维条索，且病灶边缘平直，更倾向于慢性炎症。-病史和症状：?-肿瘤：患者可能有长期吸烟史、肿瘤家族史，或出现持续性咳嗽、咯血等症状。?-炎症：患者可能有近期感染史，或出现发热、咳嗽、咳痰等炎症症状。-动态观察：?-肿瘤：恶性肿瘤引起的胸膜牵拉通常会随着时间进展，病灶可能会增大。?-炎症：炎症引起的胸膜牵拉在抗炎治疗后可能会改善，病灶可能会缩小或稳定。建议如果CT发现胸膜下牵拉，建议患者及时就医，结合病史、症状及其他影像学表现进行综合判断。必要时可进行穿刺活检等进一步检查以明确诊断。