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苏州大学附属第一医院

呼吸与危重症医学科

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疾病： 肺结核
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结核病短程治疗新纪元：从传统短程方案到精准更短疗程的跨越引言：短程治疗的历史意义结核病的短程治疗研究，曾经是医学研究史上的明珠。20世纪70年代，科学家们通过一系列开创性的临床试验，成功将传统的长程治疗方案（12-18个月）优化为6个月短程治疗方案，建立了现代结核病治疗的基础。这一突破不仅拯救了无数生命，更重要的是，它证明了通过科学的药物组合和疗程设计，可以在保证疗效的前提下大幅缩短治疗时间，提高患者依从性，减少社会负担。如今，随着新药物的不断涌现和临床研究的深入发展，结核病治疗正迎来新的变革。从传统的6个月短程治疗，到现在的4个月药物敏感结核方案和6-9个月耐药结核方案的全面推广，治疗时间的进一步缩短标志着我们正迈入精准更短疗程的新纪元。最新的结核病治疗指南，推荐了多个革命性的短程治疗方案，为患者带来了更短、更安全、更有效的治疗选择。药物敏感结核病：向4个月疗程迈进WHO的4个月方案推荐目前WHO已推荐4个月的方案治疗药物敏感结核病，尽管这一方案在中国尚未得到广泛推荐，主要原因是需要在我国人群中进一步验证其有效性和安全性，同时存在剂量优化的问题。最新国际指南的突破根据2025年最新发布的国际指南，对于12岁及以上的药物敏感肺结核患者，有条件推荐使用4个月方案：异烟肼、利福喷汀、莫西沙星和吡嗪酰胺治疗2个月，随后异烟肼、利福喷汀、莫西沙星治疗2个月。这一方案相比传统的6个月标准治疗方案，在中等质量证据支持下显示了相似的疗效。对于3个月至16岁的儿童非重症药物敏感肺结核，推荐使用4个月方案：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗2个月，随后异烟肼、利福平治疗2个月。注意尚需要在我国人群中进一步验证其有效性和安全性，同时存在剂量优化的问题。耐药结核病：6-9个月短程方案的重大突破异烟肼单耐药的6个月方案异烟肼单耐药结核病推荐使用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合氟喹诺酮类药物治疗6个月，该方案的治疗成功率可达95%以上。这一方案彻底摒弃了传统的9个月含异烟肼延长疗程策略，效果显著优于既往治疗。耐多药结核病的短程方案革命根据《耐药结核病化学治疗指南（2025年）》，MDR/RR-TB患者优先推荐短程方案，其次使用长程方案治疗策略。目前推荐的短程方案包括：6个月方案（优先推荐）BPaLM方案：适用于氟喹诺酮敏感的MDR/RR-TB患者，由贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺和莫西沙星组成BPaL方案：适用于氟喹诺酮耐药的MDR/RR-TB患者（Pre-XDR-TB），由贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺组成BDLLfxC方案：由贝达喹啉、德拉马尼、利奈唑胺、左氧氟沙星、氯法齐明组成9个月方案（替代选择）BLMZ方案：贝达喹啉+利奈唑胺+莫西沙星+吡嗪酰胺BLLfxCZ方案：贝达喹啉+利奈唑胺+左氧氟沙星+氯法齐明+吡嗪酰胺BDLLfxZ方案：贝达喹啉+德拉马尼+利奈唑胺+左氧氟沙星+吡嗪酰胺这些6个月BPaL/BPaLM方案推荐用于14岁及以上的利福平耐药患者，相比传统的15个月或更长的治疗方案，在安全性和耐受性方面都有显著改善。同时，9个月方案为不完全符合6个月方案条件的患者提供了重要的替代选择。短程方案的科学优势1.提高患者依从性传统的耐药结核病治疗往往需要18-24个月，漫长的疗程严重影响患者的治疗依从性。短程方案通过减少药物种类和治疗时间，显著降低了患者的服药负担，提高了治疗完成率。2.减少不良反应6个月BPaL/BPaLM方案在临床试验中显示出更好的安全性和耐受性，不良反应发生率明显低于传统长程方案。3.改善生活质量短程方案使患者能够更快恢复正常生活和工作，减少了疾病对个人、家庭和社会的影响。4.降低医疗成本治疗时间的缩短直接减少了医疗费用，提高了医疗资源的利用效率。方案选择的个体化原则短程方案的选择需要基于患者的药敏结果、年龄、既往用药史、基础疾病状况以及药物可及性等因素进行个体化决定。总体原则是优先选择6个月方案，氟喹诺酮敏感患者首选BPaLM方案，氟喹诺酮耐药患者选择BPaL方案。普托马尼可及时优先选择BPaLM或BPaL方案，不可及时可选择其他含德拉马尼的替代方案。对于有心脏疾病、肝肾功能不全等特殊情况的患者，需要仔细评估禁忌症并选择合适的替代方案。中国的实践进展临床研究现状我国在耐药结核病短程方案方面开展了多项临床研究，积累了宝贵的临床经验。需要注意的是，目前这些短程方案在我国引入时间不长，临床应用经验相对有限，其长期疗效和安全性仍需要更多的临床实践验证和随访观察。政策支持《全国结核病防治规划（2024—2030年）》的发布，为我国结核病防治工作提供了政策保障，也为短程治疗方案的推广应用创造了有利条件。未来展望随着结核病新药研发的不断进展和精准医学技术的发展，未来的结核病治疗将更加个体化和精准化。基因组学、药物基因组学等技术将帮助医生根据患者的基因型、药敏模式制定最优的治疗方案。同时，WHO已更新的结核病预防性治疗指南，包括对暴露于耐药结核病人群的预防性治疗，将有助于从源头控制结核病传播，为全球终结结核病流行目标提供有力支撑。结语结核病短程治疗方案的发展，从最初的12月以上长程到的到6个月药物敏感性结核治疗，到如今4个月药敏结核方案和6个月耐药结核方案的推出，代表着结核病治疗领域重大进步。这些突破不仅为患者带来了更好的治疗体验和生活质量，也为全球终结结核病流行的目标提供了有力的工具。正如2025年世界防治结核病日的主题"是的！我们能够终结结核病：承诺、投资、行动"所强调的，只有通过持续的科学研究、政策支持和临床实践，我们才能真正实现终结结核病这一全球最致命传染病的目标。短程治疗方案的推广和应用，需要医务人员的专业培训、患者的积极配合、政策的有力支持以及社会的广泛参与。让我们共同努力，为建设一个没有结核病的世界而奋斗！
学生查出PPD强阳性别慌张！五步科学处理指南如果碰到学生PPD强阳性，有些学生和家长有可能出现恐慌和焦虑。本文希望能让学生及家长科学应对PPD强阳性结果，避免过度恐慌或延误治疗。针对学生群体查出PPD试验强阳性的情况，结合临床指南和结核病防控规范，建议采取以下分步骤处理：?一、PPD强阳性的临床意义解读1.提示近期感染：PPD硬结平均直径≥15mm或出现水疱/坏死，提示体内存在结核分枝杆菌感染，可能是潜伏感染（约95%），也可能是活动性结核病（约5%）。2.需排除疫苗接种影响：我国普遍接种卡介苗，但卡介苗引起的PPD阳性通常为弱阳性（5-10mm），强阳性多提示自然感染。若为了更准确的检测，条件允许的情况下可以抽血查结核感染T细胞。?二、确诊性检查流程1.影像学检查优先????-立即进行胸部X线或CT检查，筛查肺部活动性病灶（如肺结核、胸膜炎）????-若无肺部病灶，需排查肺外结核（如淋巴结超声、腹部CT等）2.病原学检测：若肺部影像学有病灶，需进一步行痰病原学检查。????-痰涂片/痰培养：连续3天留取晨痰检测抗酸杆菌????-分子检测：有条件可加做GeneXpertMTB/RIF检测耐药基因????-疑似肺外结核者，需穿刺或活检获取组织样本?三、预防性治疗方案（潜伏感染处理）1.适用条件：影像学阴性且排除活动性结核??2.药物选择（需专科评估）：????方案：异烟肼单药治疗6-9个月；?利福平单药治疗4个月；异烟肼+利福平（3个月）或异烟肼+利福喷丁（每周2次）（3个月）?；3.注意事项：????-治疗前需评估肝功能，治疗期间每月监测肝酶????-需签署知情同意书，强调规范用药的重要性???四、生活管理建议1.营养支持：保证优质蛋白（鸡蛋/牛奶/瘦肉）和维生素摄入，纠正营养不良??2.作息调整：避免熬夜、过度劳累，保持每天7-8小时睡眠??3.环境改善：保持宿舍通风，每日开窗≥3次，每次≥30分钟??4.症状监测：记录体温波动、夜间盗汗、咳嗽持续时间等指标?五、学校防控措施1.无需休学：潜伏感染者不具有传染性，可正常学习??2.集体防护：????-班级/宿舍成员需接受PPD筛查????-加强教室紫外线消毒（每日1小时）????-开展结核病防治知识培训??3.动态随访：????-每3个月复查胸部影像，持续观察1年????-出现持续咳嗽≥2周立即就诊???六、学生心理疏导要点1.消除歧视：强调潜伏感染≠肺结核，避免同学间恐慌??2.治疗依从性教育：用"耐药结核治疗需2年且费用超10万"等案例警示随意停药风险??3.建立健康档案：学校与属地结防机构联动跟踪管理。预防性治疗方案
从鲁迅看 “全球头号传染病杀手”—— 肺结核一、鲁迅与肺结核的渊源（一）鲁迅的发病过程1936年1月3日，鲁迅腋肩及肋均感剧痛；3月2日，出现气喘症状；3月8日，先是低烧，随后发展为持续高烧；10月18日，气喘不止；10月19日，与世长辞。（从鲁迅的日记和相关信件可知，在患病的几个月里，他频繁出现咳嗽、咳痰、咳血、气喘、发热症状，同时伴有乏力、日渐消瘦的情况，体重最低时仅38KG。）（二）鲁迅患肺结核的易感因素?营养不良：鲁迅遗传了父亲的牙病，这影响了他的进食，加上食量不佳，身形一直较为消瘦。相关记录显示，他最瘦时仅有38公斤。?吸烟：鲁迅吸烟的习惯极为突出，几乎烟不离手。长期大量吸烟会削弱呼吸道黏膜的防御能力。?作息不规律：鲁迅常常熬夜写作，一工作就通宵达旦，每天仅休息4-5个小时。这种不规律的作息扰乱了身体生物钟，影响正常代谢和免疫系统功能，增加了患肺结核的可能性。?肺结核密切接触史：他的父亲因肺部问题不治身亡，不排除鲁迅有肺结核密切接触史。（三）死亡原因鲁迅逝世后，关于他的死因众说纷纭1984年2月，上海鲁迅纪念馆组织专家讨论，结论是：根据病史摘录及一九三六年六月十五日后前位X线胸片，一致诊断为：慢性支气管炎，严重肺气肿，肺大疱，两肺上中部慢性肺结核病，右侧结核性渗出性胸膜炎。根据逝世前二十六小时的病情记录，大家一致认为：“鲁迅先生死于上述疾病基础上发生的左侧自发性气胸。”二、认识肺结核WHO发布的《2024年全球结核病报告》显示，2023年全球新增结核病确诊病例数达820万例，患者总数攀升至约1080万人，成为1995年开始监测以来的最高水平。结核病全球负担急剧上升，超过了COVID-19，重新成为全球最致命的传染病之首，终结全球结核病流行仍任重道远。我国是结核病高负担国家。2023年估算的结核病新发患者数为74.1万，估算结核病发病数排第3位，占全球发病数的6.8%，低于印度（26%）和印度尼西亚（10%）。结核病死亡数估算为2.5万，结核病死亡率为2.0/10万。估算耐多药/利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）患者为2.9万（占全球的7.3%），居第4位。（一）临床表现肺结核是一种由结核杆菌引发的慢性传染病，堪称沉默的“杀手”。结核杆菌像隐匿的敌人，主要侵袭人体肺脏，且生命力顽强，在阴暗潮湿环境中能存活数月。其传播途径主要是空气，当肺结核患者咳嗽、打喷嚏或大声说话时，含有结核杆菌的飞沫会飘散在空气中，健康人吸入后就可能被感染。古代医疗水平有限，人们对肺结核几乎束手无策，“十痨九死”生动体现了当时肺结核的可怕。虽随着医疗技术进步，抗结核特效药物链霉素、异烟肼、利福平等相继问世，结核病不再是不治之症，但肺结核依然是全球性公共卫生问题。肺结核症状较为隐匿，易被忽视，大致分为全身症状和呼吸系统症状：全身症状：低热：常见表现之一，体温一般在37.3℃-38℃之间，多在午后或傍晚出现，如同隐匿的小火苗，持续燃烧却不易被察觉。盗汗：患者入睡后不自觉出汗，醒来时汗水浸湿衣物或被褥，严重时甚至湿透。乏力、体重减轻、食欲不振：儿童可能表现为体重不增。呼吸系统症状：咳嗽：最早出现的症状之一，初期可能只是轻微干咳，或伴有少量黏液痰，很容易被误认为是普通感冒。随着病情发展，咳嗽可能加重，咳痰量增多。若合并细菌感染，痰液会变成脓性。咯血：约有三分之一到二分之一的患者会出现。咯血量因人而异，轻者仅为痰中带血丝，重者则可能大口咯血。胸痛：当结核病灶累及胸膜时，患者会感到胸痛，这种疼痛通常是胸膜性胸痛，在呼吸或咳嗽时加剧。呼吸困难：一般是病灶范围大或出现并发症时出现。（二）诊断肺结核的诊断严谨且复杂，需综合运用多种方法：1、免疫学指标：仅能诊断结核感染，不能确定是否为活动性结核。?结核菌素试验：通过皮内注射结核菌素，依据注射部位的皮肤反应判断是否感染结核杆菌。通常在注射后的48-72小时观察结果，若注射部位出现硬结，且硬结直径达到一定标准，便提示可能感染过结核杆菌。但此试验存在局限性，无法确定是否发展为活动性肺结核，且曾接种过卡介苗的人可能出现假阳性反应。?结核感染T细胞检测：通过检测体内针对结核杆菌的特异性T淋巴细胞，判断是否感染结核杆菌，比结核菌素试验准确性更高，但同样不能区分是潜伏感染还是活动性结核。?EC实验：即结核分枝杆菌重组蛋白皮肤试验，操作相对简便，结果判读较为直观，不过也只能辅助诊断结核感染，不能确诊活动性肺结核。2、影像学指标：胸部影像学检查在肺结核诊断中地位重要。?胸部X线检查：是诊断肺结核的常规首选方法，能帮助医生发现早期轻微的结核病变，清晰展示病变的范围、部位、形态、密度等信息，还能判断病变是否具有活动性，有无空洞形成以及空洞的大小和洞壁特点等。?CT：分辨率更高，能发现X线难以察觉的微小病变，尤其是对于隐蔽部位的病灶，CT检查能提供更详细的信息，为医生的诊断提供有力支持，目前CT检查的应用更为广泛。3、细菌学指标：?痰涂片：?简单、快速且相对可靠的诊断手段。医生会要求患者留取清晨从肺部深处咳出的痰液，因为此时痰液中的结核杆菌浓度相对较高。在实验室中，专业人员将痰液涂片，通过特殊的染色方法，在显微镜下寻找抗酸杆菌。一旦发现抗酸杆菌，便对肺结核的诊断具有重要意义。但痰涂片检查的敏感性有限，可能会出现假阴性结果，即患者实际上患有肺结核，但痰液中未能检测到抗酸杆菌。?痰结核培养：是诊断肺结核的金标准，通过培养痰液中的结核杆菌，不仅能确诊肺结核，还能进行药敏试验，指导临床用药。但痰结核培养耗时较长，一般需要2-8周才能出结果。?痰结核菌核酸检测：利用核酸扩增技术，快速检测痰液中的结核杆菌核酸，具有较高的敏感性和特异性，能在较短时间内得出结果并能进行分子药敏试验，有助于早期诊断。但该方法也存在一定的假阳性和假阴性率，需要结合临床症状和其他检查结果综合判断。（三）治疗方案一旦确诊为肺结核，及时有效的治疗至关重要。目前，肺结核的治疗主要以抗结核药物治疗为主，必要时采用手术治疗，中医治疗也可作为辅助手段，起到一定的调理作用。抗结核药物治疗遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。早期治疗能使药物迅速发挥作用，有效杀灭大量繁殖的结核菌，阻止病情进一步恶化；联合用药利用多种药物的协同作用，防止结核菌产生耐药性，增强治疗效果；适量用药既能保证药物对结核菌的杀伤力，又能避免因药物剂量过大而产生严重的不良反应；规律、全程用药确保治疗的连贯性和完整性，彻底消灭结核菌，防止病情复发。对于初治活动性肺结核患者，治疗期通常分为强化期和巩固期。强化期一般采用四联疗法，即使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，需持续服药2个月，这一阶段主要是快速杀灭大量结核菌，控制病情发展。随后进入巩固期，采用异烟肼和利福平，或根据病情加用乙胺丁醇继续治疗4个月以上（医生会根据结核部位、病情严重程度来确定疗程），以彻底清除残留的结核菌，防止复发，总疗程至少6个月。至于多重耐药肺结核患者，药物使用更为复杂，治疗难度较大，服药时间也更长，强化期一般为9-12个月，总疗程至少达到18个月。特别提醒：诊断肺结核后一定要注意呼吸道隔离，保护他人就是保护自己。一定要遵医嘱治疗及定期复查，不能凭自己主观感觉随意停药。（四）预防肺结核新生儿接种卡介苗是预防结核病的重要手段，有助于预防重症结核病的发生，尤其是对结核性脑膜炎和粟粒性肺结核具有较好的预防效果。但卡介苗提供的保护作用并非100%，且保护效果只能持续10-15年。目前成人结核病没有可用的疫苗。在生活中，我们可以通过多种方式有效预防肺结核：?合理饮食：多摄入富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如肉类、鱼类、新鲜蔬菜水果等，保持营养均衡，为身体提供充足的能量和营养支持。?规律作息：避免熬夜，保持心情愉悦，有助于维持免疫系统的正常功能。?加强锻炼：建议每周进行至少三次有氧运动，如慢跑、游泳、骑自行车等，每次运动30分钟以上，能促进血液循环，增强心肺功能。?开窗通风：保持室内空气清新。?勤洗手：注意个人卫生，不随地吐痰，打喷嚏、咳嗽时捂住口鼻。?佩戴口罩：在人群密集的公共场所要佩戴口罩。定期进行体检筛查：有助于早期发现肺结核。特别是对于肺结核的高危人群，如肺结核患者密切接触者、免疫力低下者、糖尿病患者、尿毒症患者、酗酒者、尘肺病人、艾滋病毒感染者、老年人等，更应每年进行胸部X光检查或其他相关检查。结束语：肺结核，这个古老而顽固的健康威胁，如隐匿在暗处的“杀手”，悄无声息地威胁着人类的健康。尽管现代医学飞速发展，肺结核的诊断与治疗手段不断革新，但它依旧是全球性公共卫生挑战。预防和控制肺结核，不仅是医学问题，更是我们每个人的责任。我们要主动了解肺结核的症状、诊断方法、治疗手段和预防措施，树立“早发现、早治疗、早预防”的健康理念。在日常生活中，养成良好的生活习惯，保持室内通风，注意个人卫生，积极锻炼身体，增强自身免疫力，这些看似微小的行动，实则是抵御肺结核的坚固防线。