丙肝

据推测，我国一般人群丙肝病毒（HCV）感染者约560万例，如加上高危人群和高发地区的HCV感染者约1000万例。在医疗、工作、学习或日常生活中，可能会遇到丙肝病毒意外暴露的情况，那么这种情况如何应对呢？首先，有伤口的，在伤口周围轻轻挤压，有出血则排出伤口中的血液（无出血不必勉强），再对伤口用等渗盐水或清水冲洗，然后消毒液进行消毒处理；其次，伤口按上述处理后，或存在无保护的性接触者，检测外周血抗HCV和丙肝病毒定量（HCVRNA）。如果均为阴性，则在1～3周后再次检测HCVRNA，如果HCVRNA仍然为阴性，基本可以排除感染；如果1～3周后HCVRNA阳性，可以再过12周观察是否发生HCV自发清除。因为暴露于HCV后，约45%的急性感染者可在12周内自发清除病毒。如果不能自发清除，HCVRNA仍然阳性，则应启动抗病毒治疗，一般推荐直接抗病毒药物（DAA）方案几乎都能治愈。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

丙肝患者是肝癌的高危人群，HCV感染会促进肝癌发生，HCV肝硬化肝癌的年发生率为2%～4%。因此，清除HCV能直接降低肝癌发生风险。丙肝的抗病毒治疗目前主要为两类：干扰素联合利巴韦林和直接抗病毒药物（DAAs）。抗病毒治疗后HCV相关肝癌年发生率下降，且呈逐年下降趋势，具体数据各家报道不一，还需进一步研究结果。因此，尽管两类抗病毒药物尤其DAAs能清除HCV，治愈丙肝，显著降低肝癌发生风险，但是也无法完全避免肝癌的发生，建议最好还是6月一次甲胎蛋白和彩超的常规检查。

目前效果最好、治愈率最高的丙肝药：吉三代（Sofosbuvir+Velpatasvir）吉三代是目前已经上市的最好的丙肝药，治愈率已经非常接近百分之百，但是具体治愈率还是要看基因分型，不同分型的丙肝患者服用吉三代的治愈率也略有不同。吉三代可以用于全部六个基因型，如果没有肝硬化，没有前期治疗史，不是难治的基因三型，目前所见的案例全部一个疗程治愈，而基因三型可能需要服用吉三代两个甚至三个疗程，具体需要医生诊断。吉三代的副作用很小，几乎可以忽略不计，因为有的人完全没什么感觉，有的人只是有些轻微感冒的感觉，比如轻微头疼乏力等，不影响正常的工作和生活。吉三代Sofosbuvir+Velpatasvir是一个以索菲布韦为骨架的丙肝直接抗病毒药，是由索菲布韦(Sofosbuvir,SOF)400mg+维帕他韦(Velpasvir,VEL)100mg组成的复合片剂(SOF/VEL)。它是全球首款，也是唯一一个全口服、泛基因型、单一片剂的丙肝治疗药，适用于治疗全部6种基因型丙肝，副作用极小，治疗时间较短，仅需12周即可痊愈。此外，吉三代也是获批治疗基因型2和基因型3丙肝的首个单一片剂方案（不需要联合利巴韦林），标志着丙肝临床治疗的重大进步。一、适应症1-6型丙肝、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化二、服用方法12周一个疗程，每天口服1片。整体的耐受性良好，无明显的副作用。本品在临床上的治愈标准为：当1个疗程结束后的3个月时间，复查丙肝的RNA病毒量，恢复正常即视为治愈成功。根据个体性不同，有的人在3至4周病情逐渐转好，有的人是3至个月，不论个体差异性有多大，切记本品的服用需要定时定量，不可随意喊停。1、最佳服用时间：保持空腹效果最好，定时服用，可以选择早九点或者是晚九点都可以。2、服用禁忌：在服用本品的期间，饮食要尤其规范，不能饮酒，要保证休息，让药效发挥最大的功效。三、禁忌1、避免与Codarone（胺碘酮）合用，或导致心动过缓。若必须合用，建议密切监测心脏；2、除非有医学上需要，否则不建议本品与质子泵抑制剂合用；3、与替诺福韦合用，或产生肾脏的相关毒性，建议定期肾脏监测肾脏；4、抗坏血酸药物应在服用本品前或者其后4个小时单独服用，H2受体抑制剂应与本品同服或者是二者之间间隔12小时；5、女性怀孕期间建议专科咨询，评估治疗的紧迫性，是立即开始还是分娩后开始，不建议妊娠期妇女使用。服用本品期间需要检测育龄妇女的怀孕情况，建议为其和伴侣提供至少两种非激素避孕的办法。四、不良反应可能会出现乏力、头痛、皮疹、咽喉不适、恶心呕吐、胸痛等症状。如果病情比较严重的话，停药，并及时就医。

在我国肝病是常见病和多发病，通常可将肝病分为病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损伤、脂肪肝、肝硬化及肝癌等几大类。肝炎又可分为（HAV）、（HBV）、（HCV）、(HDV)、戊型肝炎病毒，其中乙型肝炎的危害最大、发病率也较高,乙肝和丙肝的临床特点是表现多样化，且易发展为慢性肝炎、肝纤维化和肝硬化，少数患者病情会进一步恶化成原发性肝癌,由于丙肝的感染症状不明显，所以丙肝检出率一直很低，在中国等发展中国家的公众认知程度也远低于乙肝，据统计急性感染HCV后未经治疗会有约75-80%发展成慢性肝炎。慢性丙肝发展成肝硬化的概率在20%左右,酒精肝和脂肪肝等“富贵病”发病率逐年提高，患病人数甚至已经超过乙肝患者。脂肪肝是一种由各种原因引起肝脂肪积蓄过多的的一种病理状态,它包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化一系列疾病。约10%的单纯性脂肪肝会进展至脂肪性肝炎阶段，其中将有20%-40%可发展成为肝纤维化和肝硬化，最终导致肝癌。

丙型病毒性肝炎（简称丙肝）是我国面临的重大疾病，是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。绝大多数丙型肝炎病毒（HCV）感染者没有临床症状，甚至不知不觉中进展为肝硬化、肝细胞癌，所以被称为“沉默杀手”。2021年9月15日，国家卫生健康委办公厅等九大部门联合制定了以“全面落实丙肝防治措施和保障措施，最大限度遏制新发感染，有效发现和治愈患者，显著减少丙肝导致的肝硬化和肝癌死亡，切实减轻疾病负担，消除丙肝公共卫生危害”为行动目标的《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021-2030年）》。 临床丙肝筛查工作中存在的难点及解决方式是什么？如何发现HCV感染者？ 丙肝在世界范围内的感染人数较多，世界卫生组织估计，2015年全球有7100万慢性HCV感染者。中国一般人群的丙肝感染率在0.43%，如果加上特殊人群，据估计，我国约有1000万例慢性HCV感染者。2016年，WHO发布了《慢性丙型肝炎病毒感染患者的筛查、关怀和治疗》指南，丙肝患者的抗病毒治疗效果较好，绝大多数患者都可以达到临床治愈。但是目前临床工作中最大的短板是丙肝病毒的筛查-如何找出HCV感染者。目前为止，通过传染病报告系统报告的我国HCV感染者总病例数300余万，也就是说仍有60%以上的HCV感染者没有被发现。要实现2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害的目标，筛查出HCV感染者是亟需解决的问题。 丙肝筛查暂时无法实现全民筛查，只能针对特殊人群、高危人群进行筛查，高危人群，包括：①有输血、血制品史者；②单采浆献血者（有偿献血员）；③静脉吸毒人群；④有医源性暴露史者：如手术、不洁注射、不洁口腔诊疗操作、血液透析、器官移植等；⑤其它高危人群：HCV感染者的性伴侣或家属、HCV感染者母亲所生的子女、职业暴露医护人员等。另外，进行一些特殊检查、特殊治疗前一定要筛查丙肝，包括：①输血和血制品前；②做手术、有创性操作前；③做内镜检查（胃管、肠镜等）前；④住院患者尤其是40岁以上的住院患者应该进行HCV检测。 丙肝筛查主要是检测HCV抗体，目前多使用化学发光方法。但是HCV抗体的检测，只能代表是否感染过HCV。HCV RNA检测是确定HCV现症感染的最直接证据，并且病毒载量的高低可以反应病毒复制的强弱以及传染性的大小：病毒载量越高，传染性越强，病毒载量越小，传染性越弱。不同于HCV抗体的筛查作用，HCV RNA检测是HCV感染者的确诊依据。 发现HCV感染者后，哪些人群需要进行治疗？患者治疗期间HCV RNA检测与用药的关联性如何？ 中国《丙型肝炎防治指南（2019版）》建议“所有HCV RNA阳性的患者，无论是否有肝硬化、合并慢性肾脏疾病或者肝外表现，均应接受抗病毒治疗”。 治疗前需要评估肝病的状态、其它合并症、合并用药情况、是否合并乙肝病毒感染等。并进行HCV基因分型后，才能确定是否以及选择何种方案进行抗病毒治疗。治疗前的HCV RNA检测可以作为基线来评估治疗效果。治疗开始后的第4周、治疗结束时（一般是第12周）以及治疗结束后的第12周或第24周应进行HCV RNA检测。该检测是评估疗效非常直观的指标。通常选用灵敏度高、特异性强、线性范围宽的HCV RNA检测试剂。 如何对HCV抗体阳性、HCV RNA阴性患者进行临床监管呢？ HCV抗体阳性、HCV RNA阴性的情况有三种：①HCV感染后的自发清除，约55-85%的丙肝感染会慢性化，其余的会自发清除；首次发现抗-HCV阳性、HCV RNA阴性者建议6个月以后用高灵敏度核酸检测试剂再次检测HCV RNA。②HCV感染者经过有效治疗后，HCV RNA转阴，抗体携带时间较长甚至终生；由于这部分人群仍然有发生肝癌的风险，建议即使获得持久病毒学应答（临床治愈），一般的慢性丙肝患者每1-2年、丙肝肝硬化患者每3-6个月随诊一次，包括血常规、生化、甲胎蛋白、B超等。③病毒感染后的低病毒血症（LLV），目前使用的都是高灵敏度检测试剂，这种情况相对较少。 丙肝筛查具体是如何进行？建议哪些科室可以率先开展核酸筛查？ 临床筛查方法是先检测抗体，抗体阳性者再测核酸。该方法筛查成本低，但是患者需要再次抽血测核酸，容易出现偏远地区患者遗漏、周期较长延误治疗等问题。有些特殊人群，比如免疫力低下人群（血液透析、器官移植、合并HIV感染者、强效免疫抑制剂治疗的患者等），产生的抗体浓度较低甚至检测不到，此时如果怀疑HCV感染，建议HCV抗体与HCV RNA同时检测。

由于大力开展丙肝病毒感染的筛查工作，不少潜伏的感染者浮出了水面。不少感染者是没有症状、没有体征的，甚至除了丙肝病毒相关的检查，其他的抽血检查、影像学检查都没有异常发现，这些患者需要治疗吗？ 特别地告诉大家一下：所有HCV RNA阳性的患者，无论肝脏情况怎么样，均应该进行抗丙肝病毒的治疗。具体来说就是①需要测定HCV RNA的含量②需要检测HCV的基因分型③需要根据制定个体化抗丙肝病毒方案。显而易见，需要患者到正规的感染科专科进行咨询和治疗。