肠瘘

    肠瘘的治疗方法在临床探索中逐步得到改进完善，阶段性治疗策略已得到临床实践的验证，并让肠瘘患者获益。肠瘘的病程往往较长，需要判断其所处阶段，明确该阶段的治疗目标并实施合适的治疗措施。肠瘘的阶段性治疗策略    肠瘘的总体治疗大致可分为三个阶段：早期抗感染与复苏阶段、非手术治疗阶段和择期确定性手术阶段，治疗过程中要明确肠瘘所处阶段及面临的主要问题，制定阶段性治疗方案与治疗目标。    1.早期抗感染与复苏阶段，在于及时明确肠瘘并充分调查评估，以全面了解肠瘘已经导致的危害及潜在影响，最需重视的是并发的腹腔感染。通过液体管理、感染源控制、抗菌药物、对抗脓毒症、维护脏器功能以及营养支持等综合治疗，尽可能稳定患者病情。这个阶段术后腹腔感染病死率高、容错率低，需要尽可能提高诊断的及时性与治疗的精准性。本阶段的治疗关键是感染源控制，经过临床大量肠瘘病例的探索，我们建立了阶梯式的感染源处理策略，并形成了规范化治疗。    2.非手术治疗阶段，针对肠瘘进行充分评估，稳定并优化治疗方案，实施个体化治疗措施。根据解剖、生理和病因等对肠瘘进行分类，判断肠瘘能否自行愈合，对于合适患者促进肠瘘自行愈合是本阶段的努力目标。明确是否有影响愈合的因素，如瘘道<2cm、瘘口直径>1cm、瘘口远近端肠管离断、瘘口周围有脓肿或者异物、瘘段肠管受到放射性损伤、远端肠道有梗阻、存在营养不良等。   使用黎介寿院士设计的滴水负压吸引双套管进行主动冲洗引流是消除瘘口周围组织炎症水肿的有效手段，结合新型的内镜下夹闭技术可以促进肠瘘愈合。内镜下OTSC夹闭瘘口可以达到55.1%的成功率，但肠瘘持续时间长会降低夹闭后瘘口愈合率。    3.择期确定性手术阶段，对于不能自行愈合的肠瘘，在腹腔粘连松解、营养状况改善、脏器功能恢复的情况下实施确定性手术。肠瘘确定性手术时机的选择非常重要，一项研究共纳入4197例接受肠瘘手术患者，其中择期手术3995例（95.2%），急诊手术202例（4.8%）。相较于择期手术的1.8%，急诊手术修复肠瘘的病死率为11.9%，增加近7倍，而且急诊手术后感染并发症和再瘘的发生率也显著增加。因此，应该通过包括肠内营养治疗在内的术前预康复治疗来减轻腹腔粘连程度、改善营养状况与脏器功能以提高手术安全性和成功率、减少术后并发症。    黎介寿院士一直强调“手术犹如战斗”，并坚持每一例肠瘘确定性手术均应进行术前讨论。通过术前讨论，综合分析评估腹腔粘连程度、瘘口位置以及腹壁缺损等各种情况，并制定个体化的肠瘘切除与消化道重建的手术预案。腹腔粘连严重程度是决定肠瘘手术难易程度的关键因素之一，对于腹腔粘连较局限的肠瘘患者，可以选择腹腔镜手术。绝大多数肠瘘仍然需要开腹手术，首先要选择合适的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘连，可以从原手术切口的上方或下方入腹，避免损伤粘连于切口的肠管。耐心细致地松解粘连至关重要，分离任何可能影响术后肠功能和吻合口愈合的粘连，分离后应仔细检查游离出来的肠管，所有肠管的全层损伤与浆膜损伤都应修复。切除瘘段肠管后消化道重建时，应保证吻合口血供良好、无张力、没有炎症水肿，并且远端肠管无梗阻。    虽然并非每一例肠瘘都要经历三个阶段，但平稳安全地对抗住肠瘘发生后继发的腹腔感染等一系列并发症，降低其病死率是努力的首要目标。黎院士推广应用的损伤控制性外科理念在肠瘘并发腹腔感染的治疗中得到充分贯彻应用，控制住肠瘘及其引发的一系列威胁生命的并发症，为后面阶段的治疗创造机会，“先保命后治瘘”是重要原则。

从腹腔引流管或者切口流出肠液，此时可以轻而易举判断发生肠瘘，但往往已是术后7天甚至更长时间。临床上更需要在肠瘘发生的第一时间能够精准诊断，从而为后继治疗制定对策，诊断的延误将导致治疗的延迟，不良预后的风险亦升高。一旦错过最佳的治疗干预时机，将使得治疗难度增大，病死率增加。肠瘘的早期诊断可以从直接征象与间接征象两个方面进行，直接征象包括腹腔积液或者腹腔引流液的性质与细菌学的变化等；间接征象包括腹腔感染引起的腹部体征、生命体征、脏器功能以及腹腔内压等的变化。另外，某些部位的瘘如十二指肠瘘残端瘘，其首要表现为腹腔出血，需要临床警惕。2.1基于直接征象的肠瘘早期诊断观察术后腹腔引流液颜色与性状，疑诊者可以检测其淀粉酶。引流液出现异常微生物，提示肠瘘可能。常规的细菌培养往往需要数天时间，而病原微生物宏基因组检测则可以更为快速地诊断术后腹腔感染。通过瘘出的亚甲蓝等染料可以初步诊断肠瘘，更为直观且精准的诊断是内镜或者影像学手段。术后早期内镜检查有增加腹腔感染和腹腔压力的风险，相对风险较低的是CT或者消化道造影检查。常规的CT检查有约1/4的漏诊率，联合消化道造影与CT的小肠造影CT检查，可以提高诊断的精准度。2.1基于间接征象的肠瘘早期诊断术后伴有腹痛与腹肌紧张的发热要警惕肠瘘；持续腹腔压力升高，也是重要征象。术后出现神志改变、血压下降（收缩压≤100mmHg）和呼吸频率增快（≥22次/min），即应考虑发生腹腔脓毒症可能。现有多种感染标志物，其中降钙素原对细菌感染具有特异性，诊断术后腹腔感染的准确性超过C-反应蛋白和白细胞，在临床上得到广泛开展应用，成为肠瘘早期诊断的重要指标。

有幸拜入黎院士门下，学习并从事肠瘘的治疗，已二十余载。谨以此文，追思恩师！黎院士的谆谆教诲犹在耳边，音容笑貌宛在眼前，不思量自难忘！每逢佳节倍思亲，长者已逝，幽思长存！吾辈当不忘初心，赓续黎院士对肠瘘孜孜不倦的钻研探索精神。

这位咱们中国同胞，在澳大利亚墨尔本EHSBoxHillHospital先后三次手术，术后反复肠瘘。万般无奈之下，辗转回到国内至我院住院，经过我们充分的调查评估和预康复治疗，成功手术治愈，跟大家分享一下成功的喜悦。

OTSC是一种安全有效的肠瘘非手术治疗方法，我们这项研究的肠瘘病例数量全世界最多，可以达到超过50%的临床成功率。共有98名胃肠瘘患者接受了OTSC治疗，中位年龄为50岁，瘘管的中位持续时间为185.5天。技术成功率为100%，最终55.10%（54/98）临床成功治愈。但是我们也发现，瘘管持续时间是影响临床成功的危险因素，也就是说肠瘘持续时间越长，OTSC的成功率越低。所以即使有先进的治疗手段，也得要及时进行治疗。ZhangJ,DaB,DiaoY,etal.Efficacyandsafetyofover-the-scopeclips(OTSC®)forclosureofgastrointestinalfistulaslessthan2cm.SurgEndosc.2022;36(7):5267-5274.doi:10.1007/s00464-021-08904-1

最近的外科界有一件大事，不得不和大家说一下，就是黎介寿院士的与世长辞。南京军区总院，有着一个富有传奇色彩的科室，以及一位德高望重的学术大师，黎介寿院士。普外科中有一种疾病叫肠瘘，是腹部手术后的严重并发症之一，肠瘘的高发生率以及高死亡率，曾经让多少普外科专家谈之色变、畏之如虎。从60年代起，南总普外科的领军人物，黎氏三兄弟之一的黎介寿院士，看准肠瘘及腹腔感染这一高难领域，知难而上，勇攀高峰，系统研究了肠瘘的成因、病理生理基础、复杂多变的临床表现，在南京，黎院士被称之为“研究一根肠子到底的人”。他在6-70年代创造性提出一整套肠外瘘的治疗原则和方法;80年代研究了一套适合我国国情的，创造了运用腹腔灌洗引流，控制腹腔内感染的方法，大大提高了肠瘘的自愈率。黎院士最著名的，是创造性发明了“黎氏三套管”，并且摸索出肠瘘后的多种置管方法，这种方法在全国广为流传，挽救了无数人的生命。他所领导的全军普外科研究所接收的1000多例肠瘘病人，治愈率高达92.6%;手术的成功率为99.1%，在国际上居领先地位。2006年我和我科的康牧欣主任一起有幸参加了南总举办的“肠外瘘的治疗与研究高级学习班”，当时年事已高的黎介寿院士，顶着82岁的高龄，坚持亲自在台上站立讲课2个多小时，为下一代医生授业解惑，此情此景，仿佛历历在目。今天黎院士已驾鹤西去，悲痛万分，特发此文，聊表纪念！  

医学顾事1个月前·中华医学会理事神经外科教授关注文章图片1文章小结：1.环境性肠功能障碍广泛存在于贫困地区的儿童和成人中；2.患者通常不存在急性的症状，但小肠却会有病理性的改变，包括小肠绒毛萎缩、小肠黏膜炎症、以及肠道通透性的增加；3.环境性肠功能障碍会造成营养吸收不良和贫血，对于儿童群体而言，则会导致生长发育迟缓和大脑发育不良；4.营养不良是环境性肠功能障碍的一个结果，但营养缺乏本身就会增加环境性肠功能障碍的发生；5.事实上，食物营养密度即便不那么够，也往往并不会直接造成营养不良；6.但食物营养密度不足，则可能会增加肠漏和肠道炎症的风险，而肠漏和肠道炎症所引起的吸收不良和营养需求增加，才是造成营养不良的根本原因。7.充足的维生素A、维生素B6、钙、蛋白质和锌，能减少环境性肠功能障碍以及相关的肠漏和肠道炎症的发生。正文：研究肠道炎症和肠漏，我们不得不提到环境性肠功能障碍（Environmentalentericdysfunction）这种疾病。你可能会对”环境性肠功能障碍”这个名词感到陌生。是的，这种疾病在城市化程度较高的地区是罕见的。但在贫困地区，这种疾病却广泛存在于儿童和成人中。环境性肠功能障碍的患者，常常没有什么急性的症状。然而，患者的小肠却会存在病理性的改变，包括小肠绒毛的萎缩、小肠黏膜的炎症、以及肠道通透性的增加。患者的肠道炎症标记物，髓过氧化物酶（myeloperoxidase）、新蝶呤（neopterin）和α-1-抗胰蛋白酶（α-1-antitrypsin）会显著升高。与此同时，他们的肠漏指标，乳果糖/甘露糖测试的比值，也要显著升高。对于儿童患者而言，这些问题会造成营养吸收不良，从而引起贫血、身体发育迟缓以及大脑发育不良的问题。事实上，在所有儿童发育迟缓的病例中，环境性肠功能障碍可能要占到40%以上。环境性肠功能障碍被认为和感染有关。在贫困地区，由于卫生条件较差，食物和水常常容易受到病菌和寄生虫的污染。而正因如此，这一地区的人们，更容易遭受反复的肠道感染，或者是慢性的细菌或寄生虫的感染。这些反复或慢性的感染，会引起肠道炎症和肠漏，进而造成肠道对营养的吸收不良。营养不良，似乎是环境性肠功能障碍的一个结果。但我们知道，健康的肠道屏障和免疫功能，依赖于许多重要的营养素，包括蛋白质、维生素A和锌。那反过来，饮食中营养的缺乏，是否也会增加环境性肠功能障碍的发生？一项2019年发表于《美国临床营养学》杂志的研究，就分析了环境性肠功能障碍与营养缺乏的关联。文章图片2这项研究纳入了1283名贫困地区儿童的样本。研究者评估了这些孩子9到15个月期间的多项指标，包括：肠道炎症指标（髓过氧化物酶、新蝶呤和α-1-抗胰蛋白酶）肠漏指标（乳果糖/甘露糖测试的比值）来自辅食的日常营养摄入待这些孩子15个月大时，他们还进一步地分析了这些儿童的贫血、维生素A、锌、铁蛋白以及转铁蛋白的指标。研究结果表明，存在环境性肠功能障碍（肠道炎症和肠漏），会增加多种营养不良的风险，包括贫血、锌缺乏、维生素A缺乏、铁蛋白偏低的风险——这是在我们意料之内的。更近一步地，研究发现，更高的饮食营养密度，特别是更高水平的维生素A、维生素B6、钙、蛋白质和锌的摄入，能显著降低环境性肠功能障碍的发生风险。有些出乎意料的是，如果排除环境性肠功能障碍的影响，是否会最终出现营养不良，和摄入的食物营养密度并没有明显关联。换句话说，食物营养密度即便不那么够，也可能并不会直接造成营养不良。真实的情况可能是，食物营养密度不足，会增加环境性肠功能障碍的风险，而环境性肠功能障碍所引起的吸收不良和营养需求增加，才最终造成了营养不良。所以，研究的结论是：摄入充足的营养（维生素A、维生素B6、钙、蛋白质和锌）或能减少环境性肠功能障碍；而要减少营养不良，控制环境性肠功能障碍是关键。木森说经常听到有患者抱怨，说为什么身边的一些人，明明吃得很差，但却依然看起来还很健康。环境性肠功能障碍的例子，也许能够给到合理的解释。如果肠道吸收正常，食物营养密度即便不那么够，也可能并不会直接造成明显的营养不良。但当肠道受损，出现了肠道炎症和肠漏，肠道对营养的吸收就会下降；并且由于在制造大量的炎症蛋白，身体对各种营养的需求也会增加。因此，对于病人而言，所需要的营养支持，往往要超于正常人维持健康所需的营养。但不管是治疗肠道疾病，还是预防肠道疾病，充足的营养都起着关键的作用。蛋白质、维生素A、维生素B6、钙、锌，这些营养都会是不可或缺的要素。参考文献：Intestinalpermeabilityandinflammationmediatetheassociationbetweennutrientdensityofcomplementaryfoodsandbiochemicalmeasuresofmicronutrientstatusinyoungchildren:resultsfromtheMAL-EDstudy.(2019).https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC676644