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2021年09月17日
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2021年07月31日798
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方海明副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 消化内科 肠病乃万病之源，肠道健康在维系我们人体健康中起到至关重要的作用。那么什么是肠道健康呢？维系肠道健康的核心是什么呢？今天我们就来谈一谈这个话题。回答上述问题，绕不开的主题就是肠道微生态或者说肠道菌群。 肠道是人体最大的微生态系统,亦被认为是人的“第二大脑”。肠道菌群在维系人体健康以及调节机体免疫功能方面发挥至关重要的作用。肠道菌群失调不仅与消化道疾病如炎症性肠病和肠易激综合症等相关，还参与了一些消化道外疾病如肥胖、糖尿病、代谢综合征、心血管疾病、过敏性疾病及精神性疾病的发生与发展，被认为是“看不见的器官”。 粪菌移植（Fecal microbiotatransplantation，FMT），又称肠道菌群移植，其定义是将健康人粪便中的功能菌群，移植到患者胃肠道内，重建新的肠道菌群，实现肠道及肠道外疾病的治疗。需要强调的一点或者需要消除误解的是，粪菌移植绝不是直接给患者进行移植粪便，而是将健康捐赠者的粪便中经特殊工艺提取出来后，再将这些健康的菌群移植到患者肠道内来治疗疾病。 粪菌移植概念最早记载于1700年前我国东晋时期葛洪所著的《肘后备急方》“饮粪汁一升，即活”。明代李时珍著《本草纲目》中也有记载人粪治病的方法。1958年粪菌移植治疗严重伪膜性肠炎开启了粪菌移植的现代医学研究新纪元,后续的研究进一步证实了粪菌移植在伪膜性肠炎治疗方面的获得确切的疗效，欧美以及中国指南均明确指出，粪菌移植适用于复发性伪膜性肠炎的治疗，尤其是第三次发作以后，治愈率可高达 90%以上。但粪菌移植的价值远不止于此，其治疗潜能更多在于其他难治性肠道疾病如炎症性肠病，尤其是溃疡性结肠炎、慢性便秘、肠易激综合征以及肠道以外的疾病如高血压、糖尿病、自闭症等等。 关于粪菌移植安全性方面，主要的不良反应为消化道症状如恶心呕吐、腹痛腹胀、腹泻，消化道外症状主要为发热，大部分症状均为自限性，一般不需要特殊处理。2019年报道 2例病例接受粪菌移植后导致严重的多重耐药菌感染，其中69岁肝硬化伴有肝性脑病的男性患者住院治疗后好转，而73岁骨髓增生异常综合征的男性患者死亡，该患者在进行肠道菌群移植治疗前，接受了骨髓移植治疗，免疫系统受损，增加了菌群移植后的感染致死风险。该事件恰恰从另一层面警示，肠道菌群移植是一项系统工程，治疗过程涉及供体的筛选、粪菌提取与保存、受体适应症的选择、治疗时机、移植途径、移植剂量与频次、疗效评估、风险与安全评估、治疗后监测与随访以及监管与法律法规等诸多方面，是一项严谨的科学技术。既不能认为粪菌移植是“万金油”，啥病都能治疗，甚至有患者进行“自我医疗”，又不能因噎废食，全盘否定。 常健康，肠联系，后续我们慢慢道来，感谢您的关注。2021年07月25日12979
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胡明副主任医师 山东第一医科大学第二附属医院 神经内科 刚刚啊，门诊来了一名即将参加高考的患者，他说前段时间频繁模考，只要一开考就肚子痛，眼看就快要高考了，这几天每隔两三个小时就往厕所里跑，特别的焦虑。与他有同样烦恼的还有一位同学患者，他说老师发病前都问同学们还有什么问题，他不得赶紧举手说大便憋不住了。 吃过药，看过消化科，做了很多的胃肠道检查，都显示正常，没有办法来看看神经科了，这确实是神经调节问题，叫肠易激综合征，不仅考试前容易发生，有的人只要一紧张激动，就容易闹肚子。 这个病主要是因为肠道动力异常和内脏的敏感性增高，典型的症状包括腹痛、腹泻、腹胀、便秘。受情绪影响明显，因为精神压力可以改变肠道动力，而肠易激的患者情绪不稳定，焦虑、紧张、担忧，郁郁不乐，忧心忡忡，情绪起伏较大，在遇到磁器时。 有强烈的情绪反应，也不利于病情的发展。那如何应对肠淤积综合症呢？对于可能肠预激综合症的考生，高考期间要额外注意调整作息、规律饮食，释放压力，调整心态，以免诱发腹痛、腹泻等症。 即便上述的症状出现了，也无需过多的担忧，可以暂时通过口服一些药物来解决症状，包括遗酸剂、胃黏膜保护剂、止泻药、止痉药、抗焦虑药物等等。 具体的用药遵医生处2021年05月28日652
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徐奇奇副主任医师 北京积水潭医院 普通外科 序论：生活中有不少人会出现无明显诱因的腹痛、腹泻或者是出现长时间的排便困难。他们自觉无大碍，口服抗生素与润肠通便的药，但无明显改善。心理压力很大，很怕自己是否得患上了“不治之症”，去医院做了结肠镜、抽血化验等各项检查指标，最终确诊为——肠易激综合征（IBS）。这种疾病在临床上非常多见，患有此类病人都有一个共同的特点：精神心理障碍。也就是说患有此病的患者，经常处于高度紧张，高压之下。大量调查表明，肠易激综合征患者常伴发焦虑、抑郁等表现，此外，急性和慢性应激事件，如失业、亲人死亡、性虐待、体罚等均可诱发或加重症状。随着肠易激综合征患病率的持续增长。今天我就来给大家科普一下什么是肠易激综合征。肠易激综合症的概述肠易激综合征（IBS）是常见的一种功能性胃肠病，以腹痛、腹胀或腹部不适，伴有排便习惯，如频率和（或）粪便性状改变等为主要临床表现；腹痛与排便相关，多在排便后改善；症状多反复发作或慢性迁延。肠易激是一种常见的功能障碍性综合征。腹痛或腹部不适，伴排便习惯是本病最大的特点。发病年龄多在20~50岁之间病程长，症状反复，但预后一般较好。据统计，目前我国肠易激综合征患者目前仍有很多患者并未多医院就诊。肠易激综合征的女性患病率略高于男性。各年龄段人群均可发病，但以中青年（18~59岁）更为常见，老年人（60岁）的患病率有所下降。发病病因肠易激综合征（IBS）的病因和机制还未明确，目前认为是多因素相互作用，引起肠-脑互动异常的结果。有研究显示，饮食因素（包括免疫性一即食物过敏，非免疫性一即食物不耐受两个方面）可诱发或加重患者症状。这其中包括了常见的五种症状。1.内脏高敏感性肠易激综合征患者对结直肠扩张的疼痛阈值明显低于正常人，更易产生腹胀、腹痛等症状。内脏高敏感性能是肠易激综合征的核心发病机制，在该病的发生、发展过程中起到重要作用。2.胃肠动力学异常肠易激综合征患者胃肠蠕动或增强、或减弱，或痉挛，对如进食、肠腔扩张、肠内容物以及某些胃肠激素的动力学反应过强，并呈反复发作过程。胃肠动力学异常是该病的重要发病机制，但不同亚型的肠易激综合征患者胃肠动力学改变情况有所不同。3.神经系统异常肠易激综合征患者存在中枢神经系统的感觉异常和调节异常，肠易激综合征可以被认为是对脑-肠系统的超敏反应，包括对肠神经系统和中枢神经系统。4.肠道微生态失衡研究表明，肠易激综合征腹泻型患者肠道内乳酸菌、厚壁菌和双歧杆菌数量明显减少及拟杆菌的增多，而肠易激综合征便秘型患者韦荣球菌数目增加。肠道微生态失衡在该病发病中发挥重要作用。5.精神心理障碍大量调查表明，肠易激综合征患者常伴发焦虑、抑郁等表现，此外，急性和慢性应激事件，如失业、亲人死亡、性虐待、体罚等均可诱发或加重症状。肠易激综合症的临床表现：典型症状包括下列三种：腹痛以下腹部为多，疼痛部位也可发生变化，较少夜间发作。发作和持续的时间缺乏规律，常在排气或排便后缓解。腹泻持续性或间歇性腹泻，粪量少，糊状且含大量黏液，通常无血便。大多在晨起或餐后出现，每日腹泻次数一般不超过10次。便秘往往伴有便后不尽感，也可腹泻与便秘交替出现。多数患者一般情况良好，可有腹部压痛，直肠指检可发现肛门痉挛和痛感。临床诊断肠易激综合征的诊断在缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常基础上，反复发作的腹痛，近3个月内平均发作至少每周1次，伴下面2项或者2项以上症状：与排便相关；症状发生伴随排便频率改变；症状发生伴随粪便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。相关检查结肠镜检查（首选）符合上述“报警征象”者，家族中有大肠癌患者，年龄在40岁以上的患者，若近期出现排便频率、大便性状持续性改变或者症状发作的形式改变或症状逐渐加重，应当十分警惕，建议进行结肠镜检查以排除器质性疾病病变。应空腹状态下进行。腹部CT检查、腹部B超检查必要时需进行这两种检查，应空腹状态下进行。血、尿、大便常规三大常规是门诊及住院患者要做的基本检查项目。血常规检查之前需要空腹12个小时。检查前一天晚上，应该避免吃油腻的食物。尿常规检查采集尿液标本时，要求留取中段尿，女性应避免经期前后三天。大便常规检查前3天建议避免进食血制品，化验前一天建议进食清淡易消化食物，保证充足的睡眠。血生化、血沉、肝功能检查必要时可进行这些检查，血生化主要检查血糖、肌酐情况和甲状腺功能。病原学检查粪便细菌培养粪便标本应该在疾病早期，抗菌药物开始治疗以前采集，应于排便后立即检查。从脓血和稀软部分取材，寒冷季节标本传送及检查时均需保温。治疗原则肠易激综合征的治疗以改善症状、提高患者的生活质量、消除顾虑为主。主要包括一般治疗、药物治疗、心理和行为疗法，具体来说，医生会根据患者个人情况，制定个体化的综合治疗策略。哪些症状需要考虑是肠易激综合症呢？40岁以上近期出现症状；近期出现消瘦、体重下降》3kg； 贫血、呕血或黑粪；黄疸；发热；吞咽困难；腹部包块；症状进行性加重。对有精神心理障碍者也应及时检查。有针对性地排除其他器质性疾病后，诊断肠易激综合征。如有上述症状，需及时就医。虽然肠易激综合征的病程较长，也会反复发作，但预后一般较好，大多患者在1年内症状消失。腹部症状持续的患者预后较差，约5%~30%的患者在5年后仍有症状。有严重心理障碍、病程长、既往有手术史者提示预后不良。如有任何疑问，可在本篇文章下方留言，本人会认真回复每一条留言，解答疑问。若想当面咨询，联系方式如下：1.挂号：北京积水潭回龙观院区普外科普通号，公众号京医通、电话114可预约，医院挂号机当日上午现场号（数量有限）；仍无法挂号着，可咨询本人好大夫在线问诊给予加号预约。2.开具检查：持挂号信息，到规定诊室进行评估及开具相关检查，主要包括：血常规、肝功能、感染筛查、胃肠镜申请单，疫情期间需要做核酸检测及CT筛查。3.缴费及预约：缴费后，持相关单据于积水潭回龙观院区三楼内镜中心护士站预约检查时间，告知相关抽血时间、新冠筛查时间、检查前注意事项等。4.实施检查：按规定日期就诊实行胃肠镜检查，检查完毕后告知后续注意事项及是否需要复诊随诊。如有任何疑问，可在本篇文章下方留言，本人会认真回复每一条留言，解答疑问。2021年05月22日1468
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叶晓瑞医师 江苏省第二中医院 肛肠科 肠易激综合征，最重要就是易激这两个字，可以表现出结肠炎或者肠功能紊乱的症状。比如腹痛、肠痉挛，或者腹泻、大便不成形，但原因一定是易激，什么叫易激？就是肠粘膜受到外界因素的激惹。任何年龄段都可以发现，比如青少年，第二天要考试了，特别紧张，马上肚子就会疼，这时候就得赶快找厕所要拉屎，其实很痛，但是拉了一点稀，瞬间就不疼了。可能明天喝凉牛奶，又出现肠子痉挛或者腹痛、腹泻的症状。一般肠易激综合征是没有粘液便和血便的，更多强调和情绪相关。多发于20-50岁的中青年，其中女性多于男性。肠易激综合征该如何防治？1、调整饮食在日常生活中，缓解肠易激综合征最好的方法就是保证饮食健康，避免过量的脂肪及刺激性食物如咖啡、浓茶、酒精等，并减少产气食物（奶制品，大豆，扁豆等）的摄入。另外，出现腹泻的患者应注意少渣、易消化、低脂肪、高蛋白食物的摄入，便秘者应注意多吃纤维蔬菜、粗粮等食物，最好养成定时排便的好习惯。2、调节肠道菌群可适当补充益生菌、益生元等调节肠道菌群平衡。据估计，被诊断为患有肠易激综合征的人群中，大约有一半都有肠道菌群平衡失调的状态，因此补充益生菌可能会让他们受益。3、对症治疗对肠易激综合征引起的各种症状进行对症治疗，比如：出现腹痛症状时，可以用解痉药来为腹部绞痛的患者减轻症状，热敷也可以让患者症状得到缓解；出现腹泻症状时，可选用蒙脱石散等来达到止泻的作用；出现腹胀便秘症状时，可选用多潘立酮等可改善腹胀和便秘，对于腹胀便秘严重者，可用乳果糖口服或灌肠；出现精神症状时：可在医生的指导下服用适量抗焦虑、抗抑郁类药物。总之，该病应采用综合治疗的方法，心理治疗是关键，药物治疗是保障，只有合理恰当，因人而异选择治疗方法，才能成功治疗肠易激综合征。2021年02月18日2223
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 利福昔明是利福霉素的衍生物，是一种半合成的抗生素，抗菌活性与利福霉素相当，通过与细菌DNA依赖的RNA聚合酶β亚单位不可逆的结合而抑制细菌RNA的合成，最终抑制细菌蛋白质的合成。该药于1987年在意大利上市，2004年开始美国FDA批准用于临床2009年起美国胃肠病学学会推荐使用利福昔明治疗非便秘为主的肠易激综合征。利福昔明具有较宽的抗菌谱，对大多数革兰阳性菌、革兰阴性菌，包括需氧菌、厌氧菌均有良好的抗菌活性。其最主要的临床特点是口服给药后几乎不被肠道吸收，粪便中浓度高，极少分布在其它器官中，很少与其它药物发生反应，因此安全性高。近年来，人们发现，利福昔明能够增加短链脂肪酸、丙酮、芳香族化合物等物质的合成,减少甲醇、乙醇和谷氨酸盐量等有害物质的产生,同时增加乳酸菌、双歧杆菌等菌属的丰度,具有益生元样肠道调节功能。利福昔明主要用于以下疾病：1.旅行者腹泻旅行者腹泻指的是旅行者到达目的地后每24 小时内出现3次及3次以上的未成形大便且至少伴有一种其他症状，如腹部绞痛、里急后重、恶心、呕吐、发热或大便紧迫感等。其腹泻常因食用被各种细菌、病毒或寄生生物等污染的食物和水引起，大部分的病例均由肠道细菌感染导致。国际旅行医学学会建议常规予利福昔明400 mg，2次/天，持续3天，作为患者的自我治疗，同时也可用于预防。2.非便秘型肠易激综合征2015年5月美国批准利福昔明用于非便秘型肠易激综合征的治疗。其发挥作用的确切机制目前仍未完全明确，但多数研究者认为与其能够改善肠道菌群组成、减少肠道细菌的酵解以及酵解所产生的氢和甲烷，进而减少腹胀、腹痛等症状有关。研究者们采用的剂量和疗程不同，其中TARGET研究采用利福昔明550mg，3次/天，较对照组相比，治疗两周显著改善症状。3.炎症性肠病Maccaferri 等使用利福昔明 (1800mg/天) 治疗克罗恩病患者的结果显示:在不改变肠道菌群整体组成的前提下,利福昔明可增加双歧杆菌活性,改变菌群代谢谱,对宿主产生有益影响。Gionchetti等使用利福昔明（400mg， 2次/天）治疗激素抵抗溃疡性结肠炎，获得了一定的疗效。有学者认为，利福昔明对各类炎性肠病患者安全有效,可有效缓解患者症状,改善患者预后。4.小肠细菌过度生长（SIBO）小肠细菌过度生长指远端肠道菌群易位进入小肠，引起小肠内细菌过度生长，其特征为细菌总负荷的增加和不同种类的肠杆菌、拟杆菌、梭状芽胞杆菌、梭杆菌在小肠中的出现。临床可表现为腹胀、腹泻及营养吸收不良等症状。有研究显示，使用利福昔明200 mg，3次/天，连续使用1周，可有效减少SIBO的发生；也有研究采用了较高剂量（1200mg-1600mg/天）获得了更好的疗效，而且没有增加不良反应。5.肝性脑病肝性脑病是由于肝功能严重障碍所致的一种以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征。肝硬化患者肠内细菌存在过度增殖、肠内细菌移位及高内毒素血症，从而诱发体内炎性因子增加，加重肝脏损伤。利福昔明通过清除肠道细菌，一方面能减少氨的形成，另一方面能降低内毒素水平。有研究显示，利福昔明（550mg 2次/天）比安慰剂组显著降低了显性肝性脑病的发生率。目前利福昔明还应用于结肠憩室病、预防自发性腹膜炎、梭状芽孢杆菌感染等方面的治疗，均取得了一定的疗效。与其它利福霉素相似，长期大剂量服用，特别是肠道粘膜有损伤时，尿液会呈粉红色。 (Rifaximin; small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)参考文献：1. Use of rifaximin in gastrointestinal and liver disease. World J Gastroenterol,2016,22(29):6638-6651.2. Rifaximin Therapy for Patients with Irritable Bowel Syndrome without Constipation. N Engl J Med, 2011,364:22-323.叶院宁,毛华,汪芳裕. 利福昔明在消化道疾病中的应用进展.胃肠病学和肝病学杂志，2018,27(2):212-215.4.韩伟,赵丽,周金池.利福昔明在胃肠道疾病中的应用现状. 胃肠病学和肝病学杂志，2020,29(4):466-468.2020年10月06日11485
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 在上一期的推送中我们介绍了慢性盆腔痛可能由肠易激综合征（IBS）引起，IBS是一种慢性功能性胃肠病，特征为慢性腹痛和排便习惯改变而不存在器质性疾病。10%-15%的成人及青少年有符合IBS的症状，虽然并非所有IBS患者均会就医，但IBS患者在胃肠病门诊和其他门诊就诊中占相当大的比例。北京协和医院妇科王姝IBS的定义为在最近3个月内腹痛反复发作，平均每周至少1日，且至少伴有以下2项特征：腹痛与排便有关、伴排便频率改变或伴粪便性状（外观）改变。IBS的亚型定义如下：便秘型IBS（IBS-C）：患者所诉排便异常通常为便秘；腹泻型IBS（IBS-D）：患者所诉排便异常通常为腹泻；混合型IBS（IBS-M）：患者所诉排便异常通常为便秘和腹泻同时存在，其中，便秘和腹泻在全部排便异常中所占比例均超过1/4；未分类型IBS（IBS unclassified）：符合IBS诊断标准，但不能被准确归类为其他3种亚型的患者。那么对于诊断为IBS的患者，都有哪些治疗方法呢？1、初始治疗：对于症状轻、间断发作且不影响生活质量的患者，首先推荐单纯调整生活方式和膳食习惯，而不是特定的药物治疗。对于初始治疗无效的轻度-中度症状患者，以及存在影响生存质量的中度-重度症状的患者，建议将药物治疗作为辅助治疗。（1）教育和安慰：建立医患互动以确认患者症状是非常重要的。还应告知患者：尽管IBS不会增加恶性肿瘤的风险，但它是一种慢性病。临床医生应提出切合实际且始终如一的治疗目标，并让患者参与治疗决策。（2）膳食调节：详细了解膳食史可发现与特定食物相关的一些症状类型。不摄入产气食物，或降低膳食中的可发酵寡糖、双糖、单糖和多元醇（FODMAP），可能使IBS患者获益；某些患者避免乳糖和麸质也可能获益。无足够证据支持IBS患者行常规食物过敏原检测。低FODMAP膳食和严格的传统IBS膳食均可改善IBS症状。一项随机试验中，75例IBS患者被分至低FODMAP膳食组或更传统的IBS膳食组（规律的进食模式，避免过度膳食，减少脂肪、不可溶性纤维、咖啡因及产气食物如豆类、甘蓝和洋葱的摄入）。值得注意的是，传统膳食确实也对高FODMAP食物有一些限制。4周试验结束时，上述两组膳食患者IBS症状严重程度与基线相比，均明显降低。然而，两组间症状严重程度的降低和治疗有效患者的比例差异均无统计学意义。应建议IBS患者避免摄入可加剧肠胃气胀的食物（比如豆类、洋葱、芹菜、胡萝卜、葡萄干、香蕉、杏子、梅脯、抱子甘蓝、小麦胚芽、咸脆饼干和百吉饼）、酒精和咖啡因。潜在的内脏高敏感性可能是IBS患者摄入产气食物后出现过度不适的原因。已知有乳糖不耐受的患者应采用限制乳糖膳食。对于那些不进食产气食物仍有持续性腹胀的患者，建议经验性尝试无乳糖膳食。采用无乳糖膳食后症状改善并不一定意味着存在乳糖消化不良，所以对那些缺乏明确的乳糖消化不良证据且不愿坚持长期采用乳糖限制性膳食的患者，可行呼气试验确认是否为乳糖不耐受。若患者呼气试验未显示乳糖不耐受证据、但摄入牛奶后出现症状，则可能是不耐受牛奶中的其他成分（如牛乳蛋白），其可能可以耐受其他哺乳动物的奶及大豆。尽管IBS患者中乳糖吸收不良的发生率并未增高，但合并乳糖不耐受的IBS患者摄入乳糖后会出现过度不适。对于有未诊断的乳糖不耐受的患者，接受乳糖限制膳食可获得持久的临床改善。对于不摄入产气食物仍有腹胀或腹痛的IBS患者，建议采取低FODMAP膳食。这些短链碳水化合物在肠腔吸收差且有渗透活性，可在肠腔内迅速发酵，导致腹胀和腹痛的症状。低FODMAP膳食排除了较多的高FODMAP食物，而这些食物可能并没有在仅要求避免产气食物（如，含有果糖的食物，包括蜂蜜、高果糖玉米糖浆、苹果、梨、芒果、樱桃或寡糖，也包括小麦）的膳食中排除。应由经培训的营养师提供低FODMAP膳食教育，以避免不必要的过度膳食限制和营养过于充足的膳食。低FODMAP指导包括初始6-8周去除FODMAP的膳食，然后根据个体症状，在症状消除后，再逐渐添加富含可发酵碳水化合物的食物，以确定患者对特定可发酵碳水化合物的耐受性。已证实麸质能改变IBS-D患者的肠道屏障功能。人们猜测非乳糜泻性麸质敏感是导致IBS患者出现症状的潜在机制，但支持IBS患者避免摄入麸质的证据相互矛盾。无麸质膳食导致的症状改善可能并不是由于去除了麸质蛋白，而是由于降低了果聚糖。在一项随机双盲交叉试验中，59例自诉存在NCGS的患者被分配至接受7日含麸质但不含果聚糖膳食、含果聚糖但不含麸质膳食或安慰剂，随后经历至少1周的洗脱期。13例患者符合IBS的罗马Ⅲ标准。果聚糖膳食组的总胃肠道症状分级评分和腹胀评分均明显高于麸质膳食组。麸质膳食组与安慰剂组的症状评分差异无统计学意义。纤维对IBS患者的作用是有争议的，但鉴于其无严重的副作用及具有潜在益处，应考虑将洋车前草和卵叶车前草用于便秘为主要症状的IBS患者。尚不清楚食物过敏在IBS中的作用。虽然食物过敏有可能在症状发生中起作用，但无可靠的方法鉴别这类患者。有人提出检测特定膳食抗原的血清免疫球蛋白，并避免相应食物，但在推荐这一方法之前，还需进一步研究以明确检测结果和症状改善之间的关系。其他评估食物过敏的方法（如皮肤点刺试验、放射过敏原吸附试验和特应性斑贴试验）尚未在IBS患者中进行过深入研究。（3）体育锻炼：鉴于运动对IBS症状可能有益并有总体健康获益，应建议IBS患者进行体育锻炼。在一项随机试验中，102例IBS患者被分成增加体育锻炼组和维持现有活动水平组。增加体育锻炼组每周3-5日进行20-60分钟的中等至高强度的活动。医生规定的体育锻炼量在一定程度上取决于患者的基线活动水平。75例患者完成了研究增加体育（锻炼组38例，对照组37例）。12周后，与对照组相比，增加体育锻炼组有IBS症状严重性得到临床改善的患者更多的趋势，此外，与对照组相比，增加体育锻炼组出现IBS症状恶化的可能性显著更低。2、药物辅助治疗：存在中度至重度症状且影响生活质量的IBS患者，采用药物治疗。由于IBS通常有复杂的症状表现，治疗应基于主要症状和分型，每2-4周逐渐调整治疗。已有随机试验对特定药物进行了评估，证实其优于安慰剂。然而，关于这些药物如何与其他治疗方法（如纤维疗法）协同使用、疗程长久、持续给药还是按需给药，目前仍少有对照研究对具体治疗策略进行评估。通常会使用药物干预控制症状发作（比如止泻剂），但也会持续药物治疗（如三环类抗抑郁药）数月或数年。（1）便秘：对于可溶性纤维（如洋车前草/卵叶车前草）尝试治疗失败的IBS-C患者，建议使用聚乙二醇（PEG）。使用PEG治疗后仍存在持续性便秘的患者，给予鲁比前列素或利那洛肽。①渗透性轻泻药：PEG便宜易得，与其他渗透性轻泻药（如，乳果糖、氢氧化镁）相比副作用更少。然而，因可出现腹胀和腹部不适的副作用，PEG的应用受到限制。PEG治疗可以改善便秘，但不能缓解腹痛。一些针对儿童的随机试验表明，在治疗便秘方面，PEG与乳果糖及氢氧化镁相比疗效更好或相近，但对于成人，尚无研究将PEG与其他渗透性轻泻药进行直接比较。在一项随机试验中，139例成人IBS-C患者被分成PEG组和安慰剂组，治疗28日。与安慰剂组相比，PEG组患者明显有更多的自发排便、粪便性状改善和排便费力程度减轻。然而，PEG组与安慰剂组相比，腹胀和腹痛严重程度的差异无统计学意义。②鲁比前列素：鲁比前列素是一种局部作用的氯离子通道激活剂，可以增加富含氯离子的肠液分泌。对使用PEG后仍存在持续性便秘的女性IBS患者，使用鲁比前列素。鲁比前列素可用于18岁及以上的女性IBS-C患者。鲁比前列素治疗IBS-C的批准剂量（8g，一日2次）低于治疗慢性特发性便秘的批准剂量。尚无研究将鲁比前列素与其他IBS-C治疗方案直接比较，因此其长期安全性亦尚未确定。虽然鲁比前列素的疗效已经在两项随机试验中得到证实，但参加试验的患者大多数是女性，且安慰剂反应率远低于预期。在这两项多中心、安慰剂对照研究中，1154例（92%为女性）IBS合并便秘的成人患者被随机分成鲁比前列素组（8g，一日2次）和安慰剂组，治疗12周。结果显示，鲁比前列素组有明显更高的总反应率（18% vs 10%）。严重不良事件与安慰剂组相似。最常见的不良事件是恶心（8% vs 4%）。一项开放性随访研究纳入522例患者，发现52周时鲁比前列素的获益仍持续或增强。③鸟苷酸环化酶激动剂：利那洛肽和普卡那肽（plecanatide）均属鸟苷酸环化酶激动剂，可刺激肠液分泌和肠内容物传输。由于其长期风险未知，利那洛肽和普卡那肽治疗IBS-C时仅用于PEG治疗后仍存在便秘的患者。④5-羟色胺4受体激动剂：可刺激神经递质的释放，并提高结肠动力。然而，第一个批准用于IBS-C的5-HT4受体部分激动剂替加色罗在美国因心血管副作用撤出市场。（2）腹泻：容易发生腹泻的IBS患者，其粪便特征是松散、排便频繁，但一日的总量正常。对于以腹泻为主要症状的患者，将止泻药（如洛哌丁胺）作为初始治疗，胆汁酸螯合剂作为二线治疗。①止泻剂：对于IBS-D患者，建议采用固定方案于餐前45分钟使用2mg洛哌丁胺。止泻药可抑制肠蠕动、延长肠内容物的传输时间，并降低粪便量。然而，洛哌丁胺不应用于IBS-C患者，对腹泻与便秘交替的患者应该限量、按需使用，一日最大剂量为16mg。洛哌丁胺是唯一在IBS-D患者中进行过随机试验评估的止泻药。一项系统评价分析了3项评估洛哌丁胺治疗IBS结果的对照试验。这3项试验均周期短、患者例数少，并有方法学局限性。总的来说，这些试验表明，洛哌丁胺与安慰剂相比，对治疗腹泻更有效（通过减少排便频率和改善粪便性状），但对缓解腹胀、腹部不适和IBS总体症状无效。艾沙度林兼有-阿片受体激动剂和-阿片受体拮抗剂的作用。该药已被批准用于治疗IBS-D，但还需要进一步的研究来确定可能从艾沙度林治疗中获益最大的IBS-D患者亚群。②胆汁酸螯合剂：对于使用止泻药后仍有持续性腹泻的患者，使用胆汁酸螯合剂（如，考来烯胺、考来替泊、考来维仑）。然而，这些药物的应用因胃肠道副作用而受到限制，包括腹胀、肠胃气胀、腹部不适和便秘。对IBS-D患者使用胆汁酸螯合剂的依据是：高达50%的功能性腹泻和IBS-D患者有胆汁酸吸收不良。胆汁酸通过刺激结肠分泌和运动引起腹泻。在一项随机试验中，24例IBS-D患者接受考来维仑（1.875g，一日2次）治疗或安慰剂，结果显示，考来维仑延长了结肠传输时间，与安慰剂相比平均延迟4小时。③5-羟色胺3受体拮抗剂：阿洛司琼是一种5-羟色胺3受体拮抗剂，已被批准用于治疗症状持续6个月、病情严重且对所有其他常规治疗无效的腹泻为主型IBS女性患者。阿洛司琼可调节来自胃肠道的内脏神经传入活动，从而降低结肠动力和分泌，并可能改善腹痛。一项包括14项随机试验的meta分析显示，5HT-3受体拮抗剂阿洛司琼或西兰司琼使IBS症状总体改善，并缓解了腹痛和腹部不适。阿洛司琼因存在缺血性结肠炎的副作用和严重便秘的并发症而撤出美国市场。然而，评估上市后资料后，目前在美国阿洛司琼可以在限制条件下使用，起始剂量应低于之前批准的剂量，并且应由加入了阿洛司琼处方计划的医生开具处方。在一项随机交叉试验中，120例IBS-D患者被分至昂丹司琼（起始剂量4mg）治疗组或安慰剂组治疗5周，结果显示，昂丹司琼明显改善了粪便性状、排便频率和排便急迫感，但没有明显改善腹痛。（3）腹痛和腹胀：IBS引起腹痛的患者，按需给予解痉药物。对于IBS-C患者，仅在治疗便秘后仍有腹痛的情况下才开始使用解痉药物。对使用解痉药后仍持续腹痛的患者，推荐尝试抗抑郁药治疗。对于无便秘的中度至重度IBS患者，尤其是有腹胀的患者，若其他治疗无效，建议给予为期2周的利福昔明尝试治疗。①解痉药：解痉药应按需给药和/或在预计会出现能使疾病恶化的应激原时给药。解痉药可以短期缓解IBS患者的腹痛症状，但其远期疗效尚未确定。解痉药包括直接松弛肠平滑肌的药物（如美贝维林和匹维溴铵）和通过抗胆碱能或抗毒蕈碱特性起作用的药物（如，双环维林和莨菪碱）。解痉药和薄荷油通过选择性抑制胃肠平滑肌，减少刺激性结肠运动，可能对存在餐后腹痛、排气、腹胀和排便急迫感的患者有益。一项2011年的meta分析显示，与安慰剂相比，解痉药显著改善了患者的腹痛、总体评估结果和症状评分。亚组分析显示，西托溴铵/双环维林、薄荷油、匹维溴铵和曲美布汀带来了有统计学意义的获益。②抗抑郁药：抗抑郁药除了能改善心境外，还具有镇痛作用。TCA通过其抗胆碱能作用延长肠内容物传输时间，可能为腹泻为主的IBS患者提供益处。鉴于其对肠内容物传输时间的影响，TCA应慎用于便秘患者。抗抑郁药用于治疗IBS腹痛时，应从小剂量开始。应根据耐受和反应情况调整初始剂量。由于抗抑郁药起效延迟，应经过3-4周的治疗尝试后才考虑增加剂量。如果患者对一种TCA不能耐受，可以尝试另外一种。与TCA相比，针对其他抗抑郁药如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）的相关文献较少，且这些少数已发表试验（主要针对SSRIs）的结果不一致。2015年的一项meta分析纳入了12项在IBS成人患者中应用抗抑郁药的随机试验，该分析得出结论认为，与安慰剂相比，抗抑郁药对改善总体IBS症状明显更有效（RR 1.38，95%CI 1.08-1.77）。然而，亚组分析显示，相比对照组，采用TCA（而不是SSRIs）治疗可使总体症状改善。由于缺乏始终如一的高质量证据证实SSRIs/SNRIs治疗可改善症状，故不使用其治疗IBS。对抑郁为辅助因素的IBS患者，也可以使用SSRIs/SNRIs。③抗生素：虽然不应对所有IBS患者常规推荐使用抗生素，但对于无便秘的中度至重度IBS患者，尤其是有腹胀症状的患者，如果其他治疗（如，低FODMAP膳食、解痉药和TCA）无效，建议给予为期2周的利福昔明尝试治疗。一项对5项随机试验的meta分析显示，与安慰剂相比，利福昔明能更有效的改善IBS总体症状，并且明显更有可能减少腹胀。然而，该meta分析中的随机试验随访时间相对较短，且无便秘IBS患者的腹胀改善效果程度小。被纳入meta分析的两项最大型的随机试验表明，与安慰剂相比，利福昔明治疗也能改善腹泻。在这些试验中，1260例无便秘的IBS患者被分为利福昔明治疗组（550mg，一日3次）或安慰剂组，持续治疗14日，然后随访10周。在随访的最初4周，与安慰剂组相比，利福昔明组的患者更有可能报告IBS总体症状的充分缓解（41% vs 32%），同时利福昔明组患者也更有可能报告腹胀的充分缓解（40% vs 30%）和一日粪便性状的改善（76% vs 66%）。在余下的随访期中，利福昔明治疗组的患者继续报告更好的症状缓解。④益生菌：不推荐IBS患者常规进行益生菌治疗。虽然有研究表明益生菌可改善症状，但获益程度及最有效的益生菌菌种和菌株尚不确定。（4）难治性症状：小部分IBS患者存在难治性症状。对于药物辅助治疗后仍持续存在症状的患者，应仔细重新进行评估，特别注意持续症状的类型、症状改变的程度、患者对药物治疗的依从性，以及是否出现提示应进一步评估的警示特征。（5）行为治疗：有精神障碍相关顽固性症状的患者，可从行为改变联合抗抑郁药治疗中获益。抗焦虑药在IBS患者中的使用，应仅限于短期（少于2周）应用以减轻可能促进症状的急性情境性焦虑。抗焦虑药的副作用包括发生成瘾、撤药反弹、药物相互作用的风险。此外，苯二氮卓类药物可通过激动-氨基丁酸（GABA）受体来减少脑5-羟色胺，从而导致疼痛阈值降低。（6）其他治疗：其他一些治疗虽然已在IBS患者中作了评估，如草药、针刺治疗、酶补充剂、粪便菌群移植（FMT）和肥大细胞稳定剂，但它们对治疗IBS的作用仍不明确。①酮替芬：基于肥大细胞激活会促进内脏高敏感性的理论，已有人研究过酮替芬（一种肥大细胞稳定剂）治疗IBS的效果。一项包含60例患者的随机试验表明，基线时对于直肠气囊扩张高度敏感的患者，酮替芬治疗8周提高了直肠扩张带来不适的阈值，而对于基线时敏感性正常的患者无此影响。虽然试验提示接受酮替芬治疗患者与安慰剂组患者相比，症状有所改善，但结果并无统计学意义。②粪便菌群移植：在一项随机试验中，90例IBS-D和IBS-M患者被分为两组，分别接受通过结肠镜进行的活性（新鲜或冰冻）供体FMT或安慰剂FMT[100].3个月时，与安慰剂FMT组相比，活性FMT组中IBS症状严重性评分降低的患者明显更多（65% vs 43%）。但该差异并未维持到12个月时。该研究未进行基线或FMT后进行粪便微生物多样性评估，且排除了IBS-C患者。尚需进一步的研究来证实这些发现，以及确定可能获益于FMT的患者亚组。综 上对于症状轻、间断发作且不影响生活质量的患者，首先推荐单纯调整生活方式和膳食习惯，而不是特定的药物治疗。对于初始治疗无效的轻度-中度症状患者，以及存在影响生存质量的中度-重度症状的患者，建议将药物治疗作为辅助治疗。2020年10月03日2021
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双剑博副主任医师 西京医院 肝胆胰脾外科 上次和朋友一起吃饭，朋友的公司临时出了一点事情，然后我看朋友就一直拿着手机在回消息、打电话，处理问题。事情处理完之后，他还对我说，“哎，都不想吃东西了，也不知道怎么回事，每次有事情要处理，心里就急着要去做、也有点紧张，接着肚子就会特别不舒服，感觉胀气、肚子痛。相信很多人都有过这样的经历，尤其是现在的人生活节奏快，长期处于一种忙碌的节奏中。有的人一紧张就肚子痛、腹胀；有的人一吃辣的或者凉的，就拉肚子；还有的人是便秘，或者是便秘和腹泻交替进行。去医院做了胃镜肠镜检查，却没有发现胃肠道有任何异常，不存在器质性的改变，这就可能是得了“肠易激综合征”。我国普通人群中IBS总体患病率为6.5%。肠易激综合征（IBS）是肠道的动力性疾病，主要就是胃肠功能的紊乱，这是一种慢性疾病，病情可以反复或者迁延不愈。虽然这个疾病有一系列的症状，表现为腹痛、腹胀、大便习惯和性状的改变，大便后腹痛的感觉缓解，但通过胃镜肠镜的检查，并没有明显的器质性病变。肠易激综合症的发生是比较复杂的，常见的有消化道动力异常、内脏高敏感、脑肠轴异常、肠道感染、精神心理因素、肠道微生态的失调有关。最直接的原因就是肠道动力和感觉敏感性相关。引起肠易激综合征最常见的两个发病因素是，生活饮食习惯和精神因素。暴饮暴食或进餐速度过快、生活压力发，都可以导致肠易激综合征的发作；焦虑和抑郁等精神相关因素，可以通过影响胃肠动力以及脑肠轴，导致出现腹痛和排便习惯的改变，目前治疗肠易激综合征的方法很有限，主要是对症治疗，最大程度缓解患者的腹痛腹胀等不适的症状，尽量避免给工作和生活带来影响。目前，临床上主流的治疗方式还是以药物治疗为主1. 促分泌剂 ：推荐使用利那洛肽、普卡那肽等氨基酸制剂促进肠道分泌，调节伴有便秘患者的胃肠功能。2.胃肠解痉药：主要用于以腹痛、腹胀为主的表现。3.针对便秘或者腹泻的情况采取药物治疗。4.抗抑郁药物的使用：有部分人的腹痛，是精神心理因素引起的，要考虑对抑郁症患者使用药物，主要是三环类抗抑郁药，其次是5-羟色胺再摄取抑制剂。5.益生菌：6.使用止痛药物：这种疾病是胃肠动力改变引起的疼痛，腹痛严重时只能使用止痛药了。7.使用抗生素。那么非药物治疗的方法有哪些呢？1.运动：运动可能能够改善IBS患者的整体状况。2.控制饮食：推荐低FODMAP饮食，用于改善整体症状。低FODMAP饮食是由澳大利亚莫纳什大学（Monash University）的研究人员发现的。低FODMAP饮食是一种简单的治疗肠易激综合征(IBS)的方法，帮助摆脱那些你非常熟悉的症状，如腹痛、腹胀、便秘、腹泻和胀气。低FODMAP饮食法被认为是治疗肠易激综合征最有效的饮食疗法，75%的患者可以得到缓解。3.心理治疗：认知行为治疗、放松治疗、催眠治疗和多元心理治疗等。这些方法是可能有改善作用，但缺乏有效证据。肠易激综合征是常见的疾病，约有95%患者未被正是诊断。当明确诊断后，选择何种治疗方式，至关重要。个人介绍：双剑博 医学博士，外科医生，普外科副主任。擅长甲状腺结节消融，下肢静脉曲张微创消融手术，乳腺微创，高危部位肝脏肿瘤消融，腹部疾病，腹腔镜疝修补，腹腔镜胃肠道手术。感谢大家一直以来对我的关注@微创外科双5枪，欢迎大家把关心的话题写在评论区，我会作为后续选题，希望创作出更多大家喜欢的内容。如果您或身边亲友有健康疾病困扰，我会为您提供具体、专业的指导意见。2020年09月11日1517
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