胆管结石

患者男56岁，数年前因为胃癌行全胃切除手术，此次因为腹痛入院，CT提示胆总管结石，传统的胆总管结石可以通过外科手术或者ERCP手术解决，但是该例患者因为胃癌手术导致消化道改道，传统的十二指肠镜下ERCP手术已无可能，由于输入袢较长要想到达乳头必须通过小肠镜辅助，在我中心通过小肠镜辅助的ERCP手术顺利去除结石，使患者免受开刀之苦。

前面提到，无症状胆囊结石，如果没有症状，暂时没有癌变风险且身体好，可以密切随访。那胆总管结石为何不行呢？如图所示：胆汁经肝脏分泌，通过胆管排至胃肠道，帮助消化脂肪类营养。胆囊单纯储存胆汁，胆囊病变不影响胆汁的正常分泌和流出。而胆总管一旦结石形成，则会堵塞胆管，引起严重后果。我常给患者打的比方就是：胆管就像长江，胆囊就像江边的一个大湖泊。湖泊即使消失，长江水仍然东流到海。而长江一旦堵塞，则会洪水泛滥，造成灾难。常见危害如下：第一，继发感染导致胆管炎，严重者感染性休克，有一定死亡率，需要抢救；第二，胆源性胰腺炎，因为胆管胰管汇合以后共同开口于十二指肠，胆总管下端结石同时堵塞胰管，造成胰腺炎，严重的胰腺炎也可能致命；第三，梗阻性黄疸，胆管堵塞的比较严重，导致胆汁无法流入肠道，急性期可导致黄疸型肝炎，胆红素脑病昏迷等，慢性病程可引起肝硬化，只有换肝才能治愈；第四，少数患者长期没有症状，其实并不是什么好兆头，说明身体对危险失去了警戒，严重的肝内外胆管结石往往属于这一类。因为结石往往会越来越多，向肝内蔓延，等到严重的时候就诊，往往需要多次手术，还不一定能取尽结石，可能需要切除部分肝脏，也容易复发。全国的最高记录是：同一个胆结石患者，总共做过16次胆道手术。懂行的人都知道，胆道手术做过2-3次以后，再手术及其困难。因此，该患者并不是碰到水货医生才做了16次手术，该记录的创造者和保持者是中国胆道外科之父黄志强院士。因此，我想说的是，有病要早治，简单，风险小，效果还好，不容易复发，且都可以行微创手术。需要强调的是，有些人是结石体质，容易复发，因此，术后需要用药预防复发。最最最重要的是，即使没有不适，也需要每年体检，复查肝功能、肝胆彩超等，以发现早期的胆管结石。每个患者均有特殊性，具体治疗指征和方式以及随访频率请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

1.注意饮食，半月内忌油腻，忌暴饮暴食，忌饮酒，食物种类不限制。2.开腹手术切口3天换药一次，2周拆线；腹腔镜手术切口如无必要无需换完，2周轻柔操作取掉辅料及拉力胶即可。3.术后2开始逐渐抬高T管引流，每天增加3cm左右，促使胆汁引流减少，至引流管抬高至肩膀后如无不适可尝试夹闭T管，如无不适则持续夹闭，如发热或不适症状严重，则间断夹闭且逐渐延长夹闭时间直至持续夹闭。术后一月（如有特殊情况医生会交代带管时间）当地医院就诊行T管造影，肝功能等相关检查，若无异常可拔出T管。4.若胆道炎症重，考虑结石复发几率高可间断口服熊去氧胆酸预防治疗。5.至少半年复查一次，早期发现结石复发早期处理。

1.胆总管结石一般来源有两种，一种是胆囊内结石或肝内胆管结石排出至胆管，另一种是胆管内自己长出的结石.2.诊断包括临床表现及辅助检查检验，临床表现有典型的胆绞痛，腹痛，黄疸，尿黄，发热寒战等等，检查首选肝胆B超，最经济无创的方式，其次有CT跟磁共振，尤其是磁共振及其水成像也就是MRCP是必须要查的，可以准确了解胆管大小与结石位置大小数目等等。3.治疗包括三种，最主要也是首选即是手术治疗，现在微创打孔手术取石很方便，但是要带一枚T管在身上1-3个月，也可以根据情况考虑能否行胆总管一期缝合；其次对于石头少直径不大的可选择做十二指肠镜子掏出结石，即ERCP取石；第三种对于单个很小的结石也可以选择保守治疗用解痉利胆药物排石看看，至于能不能排出来得看人，看他的运气跟人品了哈哈。

1.什么是胆总管结石？人的胆道系统非常复杂，而且与外貌类似，一人一个样子，大体上可以分为肝内胆管、肝总管、胆囊、胆总管。胆汁由肝脏产生，经各级胆管汇合，最终流入胆总管。在进食之前，胆总管末端的括约肌会收缩，使胆汁暂时储存在胆囊中；而在进食时，括约肌会打开，胆汁进入肠道，帮助消化食物。胆结石的形成原因非常复杂，目前尚未完全清楚。结石出现在胆道的不同位置会引起不同的症状。胆总管结石通常会导致急性炎症，患者可能会出现腹痛、寒战、发热以及黄疸（皮肤和黏膜变黄，尿液变黄）。严重情况下，可能发展为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），可在数小时内危及生命。胆总管结石也可以导致慢性炎症，患者可能会反复出现腹痛、黄疸、食欲不振和乏力等症状，严重影响生活质量。如果结石长时间存在，还可能增加患胆管癌的风险。2.如何治疗胆总管结石？胆总管结石的治疗目前在技术上已经非常成熟，微创技术主要包括：腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术（LCBDE）和内镜下胆管逆行造影取石（ERCP）。（1）腹腔镜胆总管探查取石术主要适于单纯性胆总管结石，经术前腹部B超或MRCP检查明确。术后T管一般要留置2月，造影或胆道镜检查胆总管没有结石残留后方可拔除。（2）内镜下胆管逆行造影取石术在经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后，行EST，用网篮将结石取出。更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行ERCP取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除术（LC）。但费用相对较高，而且ERCP并不能保证100%成功。

近期，来自浦东的王大妈突感腹部绞痛，伴有发热，来到医院后，很明显的可以看到，王大妈病人皮肤、眼球发黄，医生急忙给王大妈查了腹部CT，根据CT结果，医生高度怀疑是胆总管结石堵塞胆管所致，王大妈很害怕：“医生，怎么办啊？我听说这个病要开刀的。我的身体虚，受不了的。”这时，医生提出可以试试通过ERCP治疗，这种方法不需要开刀治疗，创伤较小，但是王大妈很疑惑，什么是ERCP呢？当我们被怀疑有胆总管结石、壶腹部肿瘤等疾病时，医生常建议我们去做一个ERCP。但相较于广为人知的胃镜、肠镜，ERCP这项技术似乎还不够为人知晓，下面，就让这篇科普带你揭开ERCP的神秘面纱。所谓的ERCP就是用十二指肠镜直接观察十二指肠乳头及开口，经此插入导管注入造影剂，在X光透视下观察胰管、胆管、胆囊显影并拍片，称之为逆行胰胆管造影术（EndoscopicRetrogradeCholangioPancreatography，ERCP）。ERCP在我国始于1973年，经过多年的临床实践，已经成为临床检查及治疗胆胰疾病的重要手段。ERCP是诊断和治疗胆胰疾病的重要手段，我们的胆胰系统如下图所示是一种很复杂的管道系统，那么如何对这么复杂的管道系统进行检查、疏通工作呢？ERCP应运而生，医生将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管，复杂的管道从此可以从体外看见，从而给与医生检查，处理这些管道的可能性。1）梗阻性黄疸2）胆道结石3）胆道肿瘤4）胆道术后综合征：经ERCP可确诊，如残石、狭窄。5）胆道畸形或损伤6）胆道蛔虫7）胰腺疾病：胰管狭窄，胰管结石，合并胆道梗阻，胰腺囊肿，假囊肿或脓肿。8）原因不明的胰腺炎9）Oddi括约肌测压10）胰管或胆管的组织活检需要强调的是由于CT、超声内镜和核磁共振下胰胆管成像技术（MRCP）的进步，单纯诊断性的ERCP目前很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要ERCP协助诊断时才考虑应用。经过多年的不断发展，ERCP已经不仅仅局限于单纯的检查之中，已经被广泛的利用于临床治疗当中：|胆总管结石：通过经口的十二指肠镜行ERCP可以将结石轻松取出到肠道里，这就是常说的“口中取石”。|急性梗阻化脓性胆管炎：经EST和经鼻胆管引流（ENBD）、内支架引流（ERBD）有效地引流出感染的胆汁，迅速降低胆管压力，降低并发症和病死率。|急性胆源性胰腺炎：特别对重症胆源性胰腺炎，及时行EST减压和ERBD、ENBD引流胆汁，可明显降低死亡率。|奥迪氏括约肌痉挛或良性狭窄：行EST后疗效可靠。|手术后胆汁外瘘：胆囊切除术或胆管切开术后早期发生胆瘘，行ERCP后置入支架到达瘘口近端，胆汁引流通畅后胆管瘘口一般能在几天内封闭，可以替代危险性极高的胆管再探查手术。|晚期壶腹周围癌的减黄：行ERCP后引流胆汁，缓解黄疸，提高生存质量。1.微创：ERCP经人体自然腔道（口腔及胃肠道）完成操作，相比传统手术，避免了有创操作过程，可以减少出血等并发症；2.ERCP在操作过程中，可以实现对十二指肠乳头的直接观察并可以进行组织学检查（活检），对胆总管末端梗阻引起的部分梗阻性黄疸有确诊价值；3.对于因胆总管结石引起的梗阻性黄疸，ERCP可以经十二指肠乳头进行取石，在减黄的同时，去除病因；4.经ERCP途径，可以行胆道双侧、多支胆管引流，而不明显增加创伤。对于如肝门部胆管狭窄（肿瘤或非肿瘤）引起的左、右侧多支胆管梗阻，可以一次或经多次治疗实现多个梗阻胆管引流，更好、更快地降低胆红素水平。专业特长:徐美东教授是国内最早开展ESD系列技术治疗消化道早癌及癌前病变、POEM治疗贲门失弛缓症的专家之一；同时擅长ERCP治疗各种复杂胆胰系统疾病，硬化剂及套扎治疗食管胃底静脉曲张，超声内镜诊断与治疗各种消化道疑难疾病，对各种难治性消化道良恶性狭窄梗阻的处理有独到造诣。国际上首创STER（内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术）已广泛推广用于治疗各种消化道黏膜下肿瘤，称为“徐氏”手术，2017年和2019年两次被ASGE（美国胃肠内镜学会）作为治疗黏膜下肿瘤的标准安全手术方式写入治疗指南。多次应邀出席美国、意大利、西班牙、德国、荷兰、希腊、印度等世界各地的国际消化内镜学术大会做大会主题演讲及手术演示，是蜚声国际的内镜专家。现任中华医学会消化内镜全国委员，中华消化内镜学会隧道技术协作组副组长，中华消化内镜学会外科学组委员，中国医师协会内镜医师分会常委，中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会常委，海峡两岸医药卫生交流协会消化外科专委会副主任委员，中国医师协会上海消化病分会秘书，上海市消化内镜学会胃食管静脉曲张专业委员会委员等。注：图源来自网络参考文献：[1]万炳年,王海,张红梅.内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)在胆胰疾病诊疗中的价值探讨[J].实用临床医药杂志,2013(11):77.[2]中华医学会消化内镜学分会ERCP学组.内镜下逆行胆胰管造影术(ERCP)诊治指南(2010版)[J].中国继续医学教育,2010,02(6):1-20.

肝门部胆管结石一般在胆管切开后通过取石钳或胆道镜取石，结石过大时可通过钬激光或液电碎石后取出。取石后再行狭窄环切开整形及胆肠吻合。但若遇到肝门部胆管巨大结石嵌顿，取石及碎石均无效时，需采用围肝门技术暴露结石嵌顿处的肝内胆管，切开该支胆管方能取出结石。【病史摘要】1.主诉：反复中上腹痛伴发热4月余2.现病史患者2月前无明显诱因下出现畏寒、发热，体温最高达38.7℃，伴右上腹轻度胀痛，无寒战，无恶心呕吐，无腹泻，二便正常，前往外院就诊，超声提示“肝内胆管多发结石”，给予抗炎补液治疗后体温恢复正常，一周后上述症状再次发作，抗炎补液治疗有效。25年前行胆囊切除术。3.体格检查：皮肤巩膜无黄染，上腹部可见陈旧手术疤痕，触诊软，无压痛、肌卫和反跳痛，未及包块。4.实验室检查（1）肝功能：ALT47U/L，AST29U/L，白蛋白43.4g/L，γ-GT144U/L，AKP194U/L，TB9.4umol/L，DB3.5umol/L。（2）血肿瘤标志物：AFP、CEA、CA199、CA125、CA50等均在正常范围内。（3）全血分析、凝血功能、肾功能、血气分析均在正常范围内。5.影像检查（1）上腹部增强CT：肝内外胆管扩张，左右肝内胆管多发结石，胆管炎；肝门部局部胆管壁增厚（图1）。（2）上腹部MRI+MRCP：肝内外胆管扩张，左右肝内胆管多发结石，胆管炎（图2）。图1腹部CT：肝内外胆管扩张，肝内胆管多发结石。肝门部局部胆管壁增厚图2MRI+MRCP：肝内外胆管扩张，肝内胆管多发结石【疾病诊断】肝内胆管多发性结石（IIa型）【手术规划】肝门部胆管切开取石+肝门胆管成形+肝管空肠Roux-en-Y吻合术【手术要点】1.中上腹正中切口，逐层进腹，分离腹腔内粘连，寻找肝十二指肠韧带。2.解剖肝十二指肠韧带，解剖胆总管，显露左、右肝动脉和肝固有动脉，予以保护。3.穿刺证实胆总管后，纵向切开胆总管，胆道镜探查胆总管远近端。4.切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带和右冠状韧带，充分游离肝脏。5.降低肝门板，进一步显露肝门。继续向肝门纵向切开，可见狭窄环和肝门部嵌顿结石下缘。6.取石钳无法取出肝门部嵌顿结石。7.沿正中裂超声刀切开肝脏（切开范围为前1/3），CUSA刀逐层深入，所遇管道均予缝扎或结扎，肝创面出血点仔细结扎，至第一肝门，敞开肝门板，充分暴露左右肝管汇合处。8.判明肝固有动脉分支和门静脉分支左向右，分别切开左右肝管狭窄环，取出肝门部嵌顿结石。9.反复加压冲洗左右肝管，直至无结石涌出。10.横断胆总管，远端缝闭。11.将左右肝管开口用5-0PDS线整形，然后用5-0PDS线粘膜对粘膜、连续外翻缝合的方法与空肠吻合。术后保肝治疗。术后无并发胆漏。术后6天拔除引流管，11天拆线、出院。【评论】肝内胆管结石疾病的主体在肝内胆管，但处理的突破点在肝门，因为狭窄大多位于肝门胆管，狭窄环上方胆管的“挡门石”也位于肝门胆管。在解剖肝门胆管时更重要是解剖肝固有动脉、左肝动脉、中肝动脉、右肝动脉及门静脉，虽然在疤痕组织中解剖有一定困难，但这是手术成功的关键。误伤血管造成术中大出血，将导致手术失败，误缝肝动脉将导致术后严重并发症。该病例采用了围肝门外科技术处理肝门部胆管狭窄和结石嵌顿。首先通过肝门板降低技术，充分显露肝门胆管。循胆管断端向肝门方向解剖，探查胆管狭窄环。由于通过肝门板降低技术，仍无法充分显露肝门胆管和狭窄环，取石“挡门石”，故采用肝中裂劈开技术敞开肝门板，此时可充分显露狭窄环并切开。因此，利用围肝门技术敞开肝门板，打开狭窄环，既为取石钳或胆道镜进入进行取石与碎石提供路径，又为精确的胆肠吻合提供吻合空间。对于弥漫性肝内胆管结石不合并肝叶萎缩者，取净结石是关键，不应考虑切肝，为将来治疗预留空间。可通过胆道镜碎石取石，亦可置入导尿管，用手指堵住该段胆管开口，用水加压冲洗。经几次胆道冲洗取石后，再用胆道镜检查，以取净残余结石。手术结束前应再次应用胆道镜检查胆管，并用B超检查有无残余结石，可大大提高结石的取净率。