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李光伟主任医师 阜外医院 内分泌病区 从‘床上死’看低血糖之害胰岛素的问世从根本上改变了糖尿病患者的命运，使得成千上万的一型糖尿病人不仅能活着，而且其中许多人能和非糖尿病人一样长寿。但是在高兴之余，医生们遭遇到一些怪事----有的病人用了胰岛素，血糖正常了，但在某天早上被发现已经莫名其妙地去世了。经过仔细调查才知道这些人是死于低血糖症。我见过一位用胰岛素已经多年的患者，在注射胰岛素赴宴，‘醉酒’后，未想到是低血糖，一夜后再送医院而致‘植物人’者！常有喝得酩酊大醉者，致命的低血糖在当晚偷袭！血糖控制不是越低越好大约50%糖尿病患者在糖尿病诊断之前就发现有大血管病变。也就是说，高血糖即使尚未达到糖尿病诊断，就能已经大大增加了心血管事件的危险。国外研究显示，糖化血红蛋白（HbA1C）高于6.2%，心血管事件的风险就明显增加。而且，即使血糖在正常范围，随着血糖升高，心血管事件的风险也增加。那么，血糖是是不是控制得越低越好呢？国外对此进行了研究，结果发现，对病程长、有心血管并发症的患者严格控制血糖，死亡率反而升高。原因就是血糖控制越严格，低血糖发生率相应的也越高，低血糖激发升糖、升压多种激素释放，可以引起心率加快、收缩压升高，对已有冠心病的患者，足以引发心绞痛甚至心肌梗死。因此，血糖并非降得越低越好，能够使血糖维持在合适的范围内即可。尤其对于老年患者，标准要放宽。如果不能解决低血糖，宁愿不达标！因为对老年人低血糖比高血糖更危险。宽松的血糖控制目标适合比较适合用于曾有低血糖、预期生命有限、存在的共病不适合严格控制的病人。降血糖治疗要宽严有别：糖化血红蛋白维持在6.5%~7.5%或更低比较理想，但是很难不引起低血糖；24小时内不可能均达到“血糖正常”而不出现低血糖。因此建议病人一天中大部分时间应保持血糖餐前6-7 mmol /L，餐后小于9 mmol /L，短暂高于这个值也是可以接受的；应尽量防止血糖浓度低于4 mmol /L。（在老年人甚至要求非餐后血糖不小于5.5 mmol /L）。65岁的糖尿病人将血糖从8％降到7％，生活质量不会改变，心脑血管事件不会增加，不会减少死亡，只是对微血管有点好处，很容易产生消极结果。老年患者降血糖治疗不要跟青年人相比。有些老人家天天为了血糖值发愁。其实让他的血糖到5.5％就害了他了。他会天天冒着低血糖的风险。因此，我们对老年人要放松标准，>65岁的7％都可以。预期寿命短的血糖达到8％都可以。那些身边无子女，眼睛也不好的老人，就只要不发生酮症酸中毒就行了。低血糖面面观不同的人，低血糖表现可能不完全一样。饥饿、心慌、出汗确实多见于初发低血糖。但是饥饿感并不等于低血糖。很多糖尿病患者有饥饿感时测血糖并不低，而且还可能很高。所以出现饥饿感时，及时监测血糖是必要的，但是所测出的血糖不低也不能否定已经发生过低血糖。因为你测定血糖时低血糖可能已经反跳成高血糖。血糖在短时间内下降过快或下降幅度过大患者也会出现心慌、出汗、手抖、饥饿等低血糖症状，但这时他们的血糖也不低。同是低血糖，症状可以不一样。临床观察发现，不同年龄段的糖尿病患者在发生低血糖时的临床表现并不完全一样。成年人发生低血糖往往症状比较典型，主要表现为交感神经兴奋症状，如饥饿感、心慌、手抖、出虚汗，四肢无力等。而发生于老年人的低血糖往往可表现为嗜睡、意识障碍、偏瘫、癫痫样抽搐、昏迷等，很容易被误诊为“急性脑卒中”。有些低血糖“凶相毕露”容易辨认，但是有许多低血糖却是“深藏不露”的。有些低血糖没有明显症状。它被称之为“无症状性低血糖”，多见于老年糖尿病患者以及长期频繁发生低血糖者，存在这一问题的患者，一定要加强血糖监测。要特别注意低血糖奇奇怪怪的表现。因为低血糖实际上是脑功能失常。这仅靠测定血糖是不能发现的！我们也发现某些病人低血糖发作时说头痛，发冷。有的人只是说话不清。他能听见人说话，知道什么意思但是不能回答，想回答但是嘴不听使唤。家属可见病人烦躁不安、走来走去不理人，意识处于模糊状态。更为奇特的是还有的病人在低血糖发作时或者和人打架、或者发生阵发房颤、或者仅仅感到舌根发麻......这里用得着中国的一句老话：疑似之迹不可不察。低血糖重在预防对于低血糖，防重于治，最好还是不要出现。为此，要做到：按时吃饭、适量活动、合理使用降糖药、监测血糖、随身携带糖果、定期看医生以调整治疗方案。欧洲糖尿病研究会的意见特别值得我们注意：(1)在早期糖尿病人，发生心血管的风险较小,所以在这些病例血糖控制的目标是接近正常范围。为此要采取一个强化的治疗原则，治疗要兼顾治疗所有的心血管风险因素；(2)在病程较长、年龄较大的病人还要考虑用抗高血糖药物还是用降血糖药物以尽量减少低血糖，特别是严重的低血糖，因为这些人的心脑血管状态已经受不起低血糖的‘考验’。要特别注意降低心血管风险。用磺脲类降血糖药物或注射胰岛素的病人老是饿，尤其是开始用药后七到十天的时候。血糖下降明显甚至低于正常，饥饿越来越明显。叫做‘药物性低血糖’。发生这种低血糖时可以少量加餐，一般三分之一两馒头或三、四饼干就够了。应该学会病人找到血糖“高峰”和“低谷”，并每周调整胰岛素用量一到二次。注射胰岛素的人还要记住准备好饭然后再用药，以避免低血糖发生。一旦出现低血糖症状，应及时采取措施后，咨询内分泌科医生，寻找低血糖的原因。重要的是减少药物剂量甚至可能要停这类药，而改成不诱发低血糖的药。所以老是饿时，应该想到是药吃得太多了！ 出现这种情况时，都应按低血糖处理，赶快吃些糖果。严重低血糖甚至昏迷者要进行急救，甚至住院抢救才能脱险。2015年04月21日3428
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秦书梅主治医师 邯郸市传染病医院 肝科 当血糖降低达到一定程度时就会出现低血糖反应，一般先出现的是饥饿心慌、大汗淋漓、无力手抖、面色苍白等自主神经警告症状，如果血糖继续降低，接下来患者就会出现精神和意识方面的症状，如头痛、头晕甚至昏迷等症状。不过，这些症状也有可能出现在其它疾病的状况下，所以到底是不是低血糖主要还是根据血糖水平确诊，临床上，低血糖的标准是血糖低于3.0毫摩尔/升。 糖尿病患者不但会发生低血糖，而且还比较普遍。糖尿病患者出现低血糖与自身疾病特点以及降糖药物的使用有关，糖尿病患者最容易发生的低血糖有2类：1）首先是反应性低血糖，2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌延迟，引起餐后高血糖，高血糖又刺激胰岛分泌胰岛素，造成食物吸收高峰过后，血中的胰岛素大量增高，最终导致反应性低血糖，这种低血糖大多发生在餐后4－5小时。2）其次是药物性低血糖，主要是因为饮食、体力活动和药物剂量之间不协调，及其它原因造成药物过量引起的。胰岛素治疗中低血糖常见，口服降糖药物中磺脲类药物主要刺激胰岛素分泌，所以使用不当时也容易发生低血糖。据统计，30岁以上应用胰岛素的1型患者至少每周有1次发生低血糖，而应用磺脲类药物的65岁以上老年人低血糖发生率为20%2012年02月05日21606
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杨家茂主任医师 邵武市中医院 国医馆 10.什么叫低血糖？为什么糖尿病人也会低血糖？低血糖是由于多种原因导致体内血糖浓度降到2.8mmol/L(部分病人在3.5mmol/L）以下，引起一系列症候群。如饥饿软弱、出汗心慌、肢体发抖、面色苍白、恶心呕吐，严重时神志模糊，伴有癫痫发作，甚至昏迷不醒。若及时给予葡萄糖后这些症状可以缓解，否则就有生命危险。糖尿病是由于血糖异常升高而命名的，为什么也会出现低血糖呢？分析起来，有这么几种情况；⑴2型糖尿病人早期胰岛素分泌能力仍然很强，只是反应迟钝和释放延迟。往往在饭后血糖高了，刺激胰岛素分泌显著增多，可能超过正常人的高峰水平，造成餐后3-5小时阶段性低血糖反应。⑵确诊的糖尿病人如果人为的禁食或剧烈运动以后，导致血糖生成不足或消耗加速，也可以引起低血糖。⑶口服磺脲类降糖药如果过量或与双香豆素、保泰松、磺胺类等药物合用，使降血糖的作用延长和加强而使血糖持续下降。尤其是伴有肝肾功能不全的时候更容易出现低血糖。其中年老体弱之人服用优降糖患低血糖的机率更多而且严重。⑷应用胰岛素治疗糖尿病时，发生低血糖的主要原因是胰岛素剂量过大或注射时间安排不当；注射部位的变异以及病人进食过少或未按时进食、及时加餐。或有饮酒或体力活动增加或剧烈运动，或并发心肾功能不全或合用阿斯匹林、心得安等药物时。⑸必须指出的是：糖尿病人由于植物神经病变，丧失早期的交感神经反应，虽然低血糖而可以没有症状，或症状轻微未能引起警觉，亦不能发挥抵抗机制，夜间血糖持续下降，进而出现低血糖昏迷等严重情况。因此，作为糖尿病人应该经常检测血糖，了解和警惕低血糖反应的表现。按照医生的指导进行饮食调整和药物治疗，以便更好地防治低血糖，达到血糖平稳，延长寿命，提高生活质2011年10月16日1892
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陈璐璐主任医师 武汉协和医院 内分泌科 沈婆婆得了糖尿病十多年，最近这几年沈婆婆听信了广告后去买了些金苦瓜胶囊吃，近期由于经常觉得心脏不舒服，到心内科住院，住院过程中，在一天深夜，沈婆婆发生了严重的低血糖，当时查血糖只有1.8mmol/L，结果第二天一早沈婆婆就因大面积心梗不治身亡辞别了人世。医生在为沈婆婆惋惜的同时，也在思考低血糖与沈婆婆的心梗之间有没有关联呢？许多糖尿病朋友都已充分认识到高血糖的危害和控制血糖的重要性，有时候却忽视了低血糖的危害，实际上，低血糖的危害丝毫不亚于高血糖，著名的糖尿病专家克赖尔教授曾经这样描述低血糖：“一次严重的低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”而事实的确如此，在沈婆婆的病例中，低血糖对沈婆婆的逝世难辞其咎，而象沈婆婆由于低血糖而导致严重不良后果的例子在临床上并不少见。近几年国内外的大型临床研究结果向我们揭示了低血糖的种种恶果，发生低血糖的患者在两周内发生心梗的风险较无低血糖者升高65%，而发生严重低血糖的患者发生心梗且致死的几率也大大高于无严重低血糖的心梗患者。对于正常人而言，血糖低于3.0mmol/L则称之为低血糖，而对于糖尿病患者，只要血糖低于3.9 mmol/L，即是低血糖事件，如果低血糖同时伴有意识障碍，临床上叫做“严重低血糖”。由于夜间禁食时间较长，加之入秋之后，夜晚时间更长，患者容易在夜间和凌晨发生低血糖，因此，“低血糖”伴着糖尿病患者过夜的情况屡屡发生。那么，糖尿病患者如何避免夜间低血糖，尤其是严重低血糖的发作呢？首先是合理使用降糖药，无论是胰岛素或者口服降糖药，药物使用过多是发生低血糖的重要主要原因，糖尿病患者要定期监测血糖，根据病情及时调整药物剂量。目前市场上很多号称能“治愈”糖尿病的“中药”，受到不少糖尿病患者的青睐，实际上，这些“中药”往往掺杂着降糖西药，而且，多为格列本脲，也就是以前常说的“优降糖”，此药降糖效果非常强，但由于低血糖副作用非常严重，在临床上现在已很少使用，我们推测沈婆婆发生低血糖的原因与其口服的“金苦瓜胶囊”中含有格列本脲有不可分割的关系。其次，养成良好的生活习惯，生活规律，饮食定时定量订餐，对容易发生低血糖的时段进行分餐制，匀出一部分主食量留作加餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量。再次，运动要适量，如果有糖尿病朋友有晚餐后出去活动的习惯，运动量不要太大，运动时间不要太长，同时要注意监测睡前的血糖，并进行必要的加餐，或是减少晚餐时段的药物剂量。最后，饮酒，特别是空腹饮酒也是造成低血糖的一大元凶，糖尿病患者要尽量减少饮酒。特别提出，老年、消瘦、病程长、肾功能不全的患者更容易发生低血糖，对这些患者，更要谨慎降糖，在避免低血糖风险的前提下控制血糖。2010年10月16日9258
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