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2022年07月12日
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赵金龙副主任医师 临沂市人民医院 胸外科 一、什么是膈疝？膈疝(diaphraginatichrni)，即腹腔内或腹膜后内脏器官通过膈肌裂孔或膈肌缺损部位疝入胸腔内的疾病状态，可分为创伤性膈疝和非创伤性膈疝。二、膈疝的分类①创伤性裂孔疝：是由于外伤致膈疝破裂，腹腔脏器病入胸腔所致，是胸外科急重症，常合并胸腹腔脏器损伤或严重的呼吸循环障碍。由于右膈有肝脏保护，故创伤性膈疝多见于左侧。临床表现：缺乏特异的临床表现，容易被延误诊断。典型体征：患侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈鼓音或浊音并且合并恶心、呕吐、腹痛等消化系统症状，患侧胸部闻及肠鸣音是膈疝的特有体征。②非创伤性膈疝又分为先天性与后天性两类。非创伤性膈疝中最常见的有食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。(1)食管裂孔疝：腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。由于食管下段由膈食管膜包绕，膈食管膜为一弹力纤维膜，连接食管下段与膈食管裂孔，且食管下段与胃连接分别由上、下膈食管韧带、胃膈韧带固定于食管裂孔处，因此食管裂孔疝的发生原因可为先天性因素，如横膈肌发育不足，食管-横膈韧带薄弱，但近年认为后天因素更重要，如肥胖、过量进食、剧咳、猛抬重物等造成腹压长期增高有关。食管裂孔疝是膈疝中最常见的一类，占90%。多发于40岁以上，女性（尤其是肥胖的经产妇)多于男性。(2)后外侧膈疝：Bochdalek疝，又称胸腹裂孔疝，腹内脏器通过膈后外侧的胸腹膜孔疝入胸腔则称胸腹膜疝，膈肌由多部分组成，其中外侧部由胸腹膜皱襞和胸壁肌肉组成，膈肌最后闭合的部分就是后外侧部三角区，即还在胚胎发育期右侧Bocadalek孔团合较左侧为早，故右侧胸腹膜疝较为少见：膈肌在发育过程中出现障碍，膈肌的胸腹膜裂孔延迟闭合，或肠管过早转入腹腔，腹内脏器容易经此孔脱出。因此胸腹膜疝是胎儿时期发生的一种疝，同时合并其他畸形，如肠旋转，先天性心脏病，肺发育不良等。此型大多无疝囊，疝内容物有小肠、结肠、肾脏、脾脏、胃、肝左叶。(3)胸骨后疝(retrosternalhernia)：即前膈疝，较少见。三、食管裂孔疝临床表现食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。患者的症状归纳起来有以下3方面的表现：1.胃食管反流症状表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物等均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。2.并发症相关症状(1)出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。(2)反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。(3)疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。3.疝囊压迫症状当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。四、得了膈疝怎么治疗？(1)创伤性膈肌破裂、膈疝形成，不能自行愈合，一经确诊应立即进行手术。(2)创伤性膈疝在慢性期，病情稳定，症状不严重者可继续严密观察，若发生嵌顿、绞窄应立即进行手术。(3)无症状或症状很轻的食管裂孔疝，通常不需要治疗。由于食管裂孔痛的症状主要是因胃酸反流刺激食管所引起，因此内科治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。(4)外科治疗胸腹膜疝及食管裂孔疝主要考虑其合并症及可能发生的并发症，并非基于其解剖缺损本身。而采用电视辅助镜进行裂孔疝修补及抗反流手术成为治疗食管裂孔新安全、有效的一种手术方式。五、膈疝手术后要注意些什么？(1)呼吸道管理：术后给予鼻塞吸氧3～5L/min,严密观察患者的呼吸频率，血氧饱和度的变化，及时发现有无缺氧及发绀等症状，遵医嘱使用化痰药物，教会患者咳嗽咳痰的方法，协助患者拍背，促进痰液排出，但应避免剧烈咳嗽，以免腹内压剧烈升高再次形成膈疝，鼓励患者采用呼吸训练器等方法进行训练，改善肺通气功能，促进肺部复张。(2)胃肠减压护理：保持胃管引流通畅并固定在位，根据医嘱给予持续胃肠减压，防止胃肠过度胀气及腹压增加致膈肌上升而影响呼吸功能，严密观察引流液的颜色、性质和量，出现大量血性胃液时应警惕发生应激性溃疡。(3)胸腔闭式引流管护理：妥善固定胸腔闭式引流管并保持引流管通畅，避免扭曲打折，防止引流液逆流，观察引流液的颜色、量、引流液性质，并详细记录。观察有无胸腔活动性出血，一旦出现应立即通知医生，尽快给予止血处理。(4)营养支持：术后患者应严格禁饮禁食，遵医嘱给予静脉高营养治疗，积极纠正低蛋白血症。控制输液速度及输液量，防止肺水肿的发生。患者胃肠功能恢复，胃管拔除后，给予少量温水口服，观察患者有无呛咳和吞咽困难、腹痛、腹胀等不良反应。后逐渐增加饮食量，由流食向普食逐渐过渡，以高蛋白、高热量饮食为主。(5)肢体功能锻炼：鼓励患者早期下床活动，加强患肢功能锻炼，注意锻炼的幅度、强度，循序渐进，以增强胃肠功能的恢复，防止静脉血栓栓塞症的形成。心理护理：加强巡视，主动沟通，取得患者的理解和信任，使其树立起战胜疾病的信心，以稳定的情绪和乐观的态度积极接受治疗和护理。六、膈疝术后出院了要注意些什么？(1)注意休息，避免重体力劳动。(2)加强营养，饮食应循序渐进，进食高蛋白、高热量的食物，少食多餐，避免生、冷、硬、辛辣、刺激的食物。(3)伤口敷料保持清洁、干燥，出现渗血渗液及时更换，3～4天换药一次，切口缝线术后10天拆线，引流管处缝线拔管后2周拆线。(4)定期复查。感谢胸外科刘淑云护士长为本文所做的贡献！如何才能找到赵金龙医生？门诊时间：每周周日胸外科专家门诊门诊地点：临沂市人民医院北城新区医院（临沂市兰山区卧虎山路与武汉路交汇处）门诊楼一楼A1诊区2诊室2022年07月11日877
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洪淳主任医师 广东省妇幼保健院 小儿胸外科 膈疝，先天性膈疝，是一种“讨厌”的疾病，一些重症膈疝，治疗效果确实不好。膈疝，属于隔开胸-腹腔之间的横隔肌肉发育缺陷，目前没有找到确切的致病原因。至少概率，我之前也写过文章，分析了一下，大概率也就5000分之一左右。既往文章：https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618564503&articleId=5552216356今天，再分享一篇数据文献，再次了解这个概率问题。《Prevalenceandriskfactorsforcongenitaldiaphragmatichernia:Aglobalview》“先天性膈疝的患病率和危险因素:全球观点”这是来自2020年JPediatrSurg《美国小儿外科杂志》的文章，作者来自加拿大、意大利。该文章主要是对文献进行了系统的回顾，搜索基于人口的流行病学研究，以评估全球和每个国家的CDH患病率。作者一共筛选了8230篇摘要。得出总体的数据是：（看图）先天性膈疝总体流行率为每1万名新生儿中有2.3人(73663,758名活产婴儿中有16710人患有该先天性疾病)。也就是4347名新生儿宝宝中，就有一例出现先天性膈疝的概率。另外，从统计数据看，发现该先天性疾病中，男婴概率大于女婴。而母亲年龄>35岁也是危险因素之一。该系列数据统计表明，世界范围内缺乏基于人口的研究，而那些报告流行率和危险因素的研究来自少数国家。在不同的地理区域内和不同的地理区域，CDH的流行程度各不相同。对这种先天性疾病的了解，就像一个圆圈，外围代表着未知；知道的越多，就越觉得还是存在很多疑问。所以才需要不断提出问题，解决问题。2022年06月11日281
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元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 什么是膈疝？ 定义：膈疝是腹内疝的一种，系腹部脏器通过膈肌的先天性或获得性缺陷进入胸腔内，而形成的。 出现症状的解剖原因？ 膈呈圆顶状，环周附着于胸壁和腹壁，是负压胸腔与正压腹腔之间的分界，由肌肉和肌腱组成；其在呼吸力学中发挥着重要作用，受损会妨碍通气和氧气输送。 疾病名称/定义的演变：无 膈疝如何分类/分型/分期？在不同的维度上，膈疝有不同的分类。以下列出最重要的几种分类方式： 根据病因可分为：先天性膈疝、获得性膈疝。 先天性膈疝根据缺损部位可分为：食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨后疝、中央腱疝。 根据是否有胸腹部创伤可分为：创伤性膈疝、非创伤性膈疝。 创伤性膈疝根据皮肤是否与外界相通可分为：开放性膈疝、闭合性膈疝。 根据患病人群特点可分为：胎儿膈疝、婴幼儿膈疝、成人膈疝。 根据疝内容物进入疝囊（疝类似于鼓起的气球，疝环为气球口，疝囊是气球壁）的不同情况，可分为 4 类：易复性膈疝、难复性膈疝、嵌顿性膈疝和绞窄性膈疝。 意义：上述分类有助于医生寻找可能病因，识别症状轻重，以及选择适宜的治疗方案。 会累及哪些部位或器官？本病主要累及消化、呼吸系统，如腹腔、胸腔、肺、小肠、胃、结肠和脾脏等脏器。 会传染吗？不会。 能治愈吗？会复发吗？ 治愈：可治愈。 复发：会复发。 会遗传吗？无法一概而论。其中，先天性膈疝具有遗传倾向。 膈疝很常见吗？无法一概而论。先天性膈疝多见于婴幼儿，在新生儿中发生率约为 1/2500~1/5000；膈肌损伤所致的创伤性膈疝，在所有创伤患者中占 0.4%。2021年11月13日728
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张炳副主任医师 福建省儿童医院 小儿外科 先天性膈疝是由于膈肌发育不全，腹腔内脏器经过缺损面进入胸腔的一种疾病，分为胸腹裂孔疝、胸骨后疝、食管裂孔疝。今天我们主要探讨的胸腹裂孔疝（以下简称先天性膈疝）。先天性膈疝的发生率大概是1:3000，男女比例约2:1。 1、先天性膈疝会遗传吗？ 目前认为先天性膈疝是遗传因素和环境因素共同作用的。 2、产前检查能发现吗？ 部分宝宝在胎儿期行产前彩超检查时就能发现，可以进一步完善胎儿磁共振检查。超声和磁共振检查对胎儿是非常安全的，所以宝妈们完全不用担心这些检查带来的风险。 3、产前发现的先天性膈疝，还需要做什么检查？ 先天性膈疝的合并畸形发生率比较高，所以在产前检查怀疑先天性膈疝后，除了常规检查，还需要进一步完善其他检查，如胎儿染色体检查、胎儿心脏超声检查。 4、产前检查发现胎儿膈疝，能继续怀孕吗，宝宝能要吗？ 有人认为胎儿1.4，仅需要密切随访，待足月分娩后再治疗。孕25周前发现、疝内容物体积大(表现为纵隔移位明显、扩张的胸腔内胃、肝脏疝入或LHR2020年12月13日2515
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2020年09月13日1648
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 纵隔疝是指一侧部分肺脏经纵隔进入对侧胸膜腔,因此,它是一种临床症候群而不是一种独立疾病。除了肺脏可以疝入对侧胸膜腔,其他脏器也可疝入一侧胸膜腔,临床上最多见的是食管部分切除后,胃替代食管恢复消化道连续性,在颈部或胸膜腔内进行食管胃颈部或主动脉弓上吻合,位于纵隔内的胸腔胃,严重扩张时可以疝入对侧胸膜腔。 一侧肺脏多经过纵隔薄弱部位疝人对侧胸膜腔,常见的薄弱部位有3个:前上纵隔、后上纵隔和后下纵隔。在3个纵隔疝疝人胸膜腔薄弱处,临床上最常见到的是肺脏经前上纵隔疝入胸膜腔。当胸腔胃形成纵隔疝时,一般来说多有纵隔胸膜撕裂,左、右胸膜腔之间形成交通,为纵隔疝形成提供了发生的条件。 胸膜腔有两个重要的生理特点:密闭和负压。密闭的内容有三:①胸膜腔与外界大气不相通;②胸膜腔与胸内脏器不相通;③两侧胸膜腔彼此也不相通。负压的含义是无论在吸气相或呼气相胸膜腔永远保持在负压状态,吸气时胸内压力为-10cmH2O~8cmH2O,呼气时为-5cmH2O~-4cmH2O,凭借胸腔内的负压,肺脏进行不间断舒缩,产生呼吸运动。除了与外界保持负压状态以外,两侧胸膜腔之间也需要保持压力平衡,当一侧胸膜腔压力超过对侧压力,或者是一侧胸膜腔的压力低于对侧,两侧胸膜腔压力不平衡,高压力可使纵隔向对侧移位,主要是气管和心脏移位,同时胸腔内的高压造成肺组织经纵隔薄弱处向对侧移位,肺组织外尚有纵隔胸膜包盖,故形成纵隔疝。这种情况临床上最多见于张力性气胸、巨大肺大疱、张力性肺大疱、局限性阻塞性肺气肿、大量胸腔积液、巨大肺囊肿,明显地都是一侧胸膜腔存在巨大的占位性病变,从而经纵隔疝向对侧。除了一侧胸腔内病变使得该侧容积增大外,另一种情况是一侧胸膜腔因病变而致容积缩小,压力减低,使得纵隔移向患侧,随之健侧肺过度影胀并疝入患侧。如先天性一侧支气管或肺不发育或发育不全,一侧全肺不张,一侧全肺切除后,肺结核致一侧损毁肺等。食管胃胸内或颈部吻合术后胸腔胃,经过后下纵隔路径也可疝入对侧胸膜腔。 纵隔疝的临床症状取决于引起纵隔疝的原发性疾病,以及纵隔疝的严重程度,它本身无明确特征性的症状和体征。婴幼儿先天性支气管或肺不发育,或发育不全造成的纵隔疝,平时一般无明显临床症状,当健肺发生感染,多经胸部X线检查才发现纵隔疝。有的无先天性肺或支气管发育异常患儿,肺部发生严重感染时也可造成纵隔疝。先天性支气管肺发育不全患者,在青春发育期可出现活动后心慌、气短、胸闷、憋气、咳嗽,甚至呼吸困难。这些呼吸系统症状均缺乏特异性。严重的纵隔疝影响到循环功能时,可出现心悸、气短、活动受限,甚至肢端水肿。体格检查可能发现气管、心脏位置偏移,两侧胸廓不对称,患侧胸廓塌陷,心尖搏动移向患侧,呼吸音减低、消失,对侧呈过度轻音,呼吸音增强。 胸胃纵隔疝多出现在颈部吻合或胸内弓上吻合,纵隔疝大多数疝入到右侧胸膜腔(左侧开胸手术)。主要症状为术后早期餐后出现胸闷、心悸与间歇性恶心、呕吐。查体发现主要是右侧胸部呼吸音明显减低,叩诊上方呈鼓音,下方为浊音。 确诊纵隔疝主要依靠影像学检查。胸部平片上可以发现胸廓不对称,患侧肋间隙狭窄,肺野出现局部过度透亮区,系疝入的肺组织。健侧肺透光度增强,肺纹理增重。心脏、纵隔向患侧移位。胸胃纵隔痴可见右胸内有巨大气液平面,肺组织被压缩。CT对诊断纵隔疝有重要价值,它可确切显示纵隔疝的位置、范围和严重程度,同时也可以显示造成纵隔疝的原发疾病,如先天性支气管肺发育畸形、肺部感染,或者胸胃纵隔疝。 纵隔疝本身并不是一种独立的疾病,它是各种原因产生的一种症候群,因此,纵隔疝本身并不需要治疗,解除纵隔疝的症状需要处理其原发病。由于造成纵隔痴原发病的原因不同,治疗方式也不尽相同。如张力性肺大疱可以即时行肺大疱穿刺减压,以缓解呼吸窘迫。继之行肺大疱切除术，巨大肺囊肿、巨大肺肿瘤和慢性脓胸纤维化以及损毁肺可进行相应的手术治疗。对于一侧先天性支气管、肺不发育或发育不全造成的纵隔疝,治疗需要慎重。 胸胃纵隔疝常常是在急性胃扩张产生症状时,才需要处理。一般胸胃纵隔疝除了进食后患者有胸闷、胀满感外,并无其他特殊不适。此时不需要进行特殊处理。当患者出现临床症状,或发生急性胸胃扩张时,应禁食水,予有效胃管抽吸,减少胃内容物量。静脉输液供给营养,维持水、电解质平衡。经此治疗,一般均可恢复。若怀疑胸腔胃发生绞窄,应急诊开胸探查,将胸胃还纳复位,并固定于食管床,或固定在后胸壁。若胸胃较大过长呈“s”形,可拆除横膈胸胃固定缝线,将过多的胸胃回纳入腹腔,重新固定胸胃于新裂孔。2020年07月20日3624
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