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2022年10月18日
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 骨科门急诊工作时，会遇到摔伤导致的股骨颈骨折患者（有年轻人也有老年人），经常会被问到大夫股骨颈骨折了，是手术好还是保守好？还有的患者跑了好几家医院，有大夫解释说保守治疗就行、有的就说微创空心钉固定，有的直接让行关节置换；而有的患者惧怕手术选择保守治疗，又担心保守治疗，影响效果，耽误病情影响疗效，纠结其中，导致患者很困惑。今天简单科普解惑一下：1、概述股骨颈骨折主要因为直接或者间接暴力导致股骨头以下股骨颈基底以上部位骨折，由于解剖结构的特殊性，股骨颈骨折(femoral neck fracture)或多或少会破坏股骨头的血液供应,不仅影响骨折的愈合，甚至会引起股骨头缺血坏死。治疗主要取决于患者的年龄、骨折类型和骨折的稳定性。2、治疗保守治疗：主要是针对无移位的或外展嵌顿性头下骨折,尽管股骨头的主要营养血管很少受到破坏,骨折也有足够的稳定,保守治疗有望愈合，但骨折仍有继发移位的可能（保守治疗的方法主要是需要卧床下肢皮牵引、穿丁字鞋、患肢制动等等，主要的并发症卧床时间了容易出现压疮、下肢静脉血栓、泌尿系感染、坠积性肺炎、骨折不愈合、股骨头坏死等等），再就是有明显手术禁忌的患者。手术治疗：多数医生主张这类骨折应当手术内固定,尤其是年轻和活动较多的老年患者。即便是体弱、麻醉耐受性差的患者,也应争取在基础加局部麻醉下,采用创伤较小的微创经皮空心钉固定技术如下图,能早期让患者活动,并可以降低死亡率。这是经典微创经皮穿刺空心钉内固定术如图。患者损伤小恢复快。移位的不稳定股骨颈骨折的治疗有闭合或手术复位、空心钉或动力髋螺钉(dynamic hip screw, DHS)内固定，人工股骨头置换或全髋关节置换,通常根据患者的年龄、活动情况、骨骼密度、伴发其他疾病、预期寿命和依从性来决定合适的手术方法。适应症的选择：1、一般来说.全身情况稳定,没有慢性疾病的65岁以下患者应急诊手术微创复位内固定;2、75~80岁患者可以考虑假体置换手术;伤前活动量大、骨骼质量好,又有较高功能要求的患者也可以选择内固定。骨折复位的质量对愈合影响很大。复位结果要用C形臂机在两个平面上评估,前后位上必须解剖复位或者轻度外翻,不允许有内翻畸形;侧位上允许与解剖位置存在轻微差异。闭合复位不成功即应切开复位,不能迟疑和犹豫内固定方法的选择取决于骨骼的质量和骨折的位置与形态，骨骼质量好、骨折线位于股骨头下或经股骨颈者,可使用三枚空心拉力松质骨螺钉固定，彼此平行排列并有较好的分散度,有1枚螺钉要支撑股骨颈的后下方皮质,螺钉尖端应达到关节面下5mm。骨折线位于股骨颈基底，尤其是后方有明显粉碎骨折者,可以采用 DHS 固定,并在其近侧加用一枚拉力螺钉,以增加抗旋转稳定性。新鲜股骨颈骨折急诊行假体置换的适应证仍存在较大争议,究竟是做人工股骨头置换术还是全髋关节置换也存在争议。半髋置换有手术简捷、术中出血少患者耐受性好的优点;但术后有髋臼软骨磨损,导致腹股沟部疼痛,甚至磨穿髋臼不得以进行翻修之虞,只适合于留给高龄、身体条件差、活动量不大、夹杂症多、功能要求较低的患者。年龄在70~80岁、骨折移位大、预期寿命长、功能状态良好的患者可考虑全髋关节置换。当然，治疗选择考虑更多的是患者的生理年龄2021年08月03日3096
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董健主任医师 上海中山医院 骨科-脊柱外科 人生最后一次骨折 据统计，跌倒是导致伤害死亡原因的第四位，而在我国的65岁以上老年人中则为首位，且跌倒死亡率随年龄的增加急剧上升。这其中，跌倒导致的髋部骨折（股骨颈骨折、转子间骨折等）是老年人的常见损伤之一，具有“人生最后一次骨折”的称谓。“人生最后一次骨折”不是说这次骨折后就再也不会骨折了，而是一旦发生这种骨折，有的老年人的人生就走到了终点。现实生活中，除了车祸、坠楼等严重的创伤，单单一处骨折很少会导致患者死亡，而老年人髋部骨折恰恰就是一个例外。 为什么这样说呢？发生髋部骨折的老年人往往年岁已高，家属忌惮于手术风险，认为“这么大年纪了怎么吃得起这一刀”，从而选择了保守治疗，殊不知保守治疗风险比手术治疗还高，保守治疗一年内死亡率接近50%。 首先，保守治疗的方式为卧床制动，至少需要卧床2～3个月，甚至更长。为了骨折端复位有时还要在腿上穿过钢针或套上皮肤牵引套做牵引，绝对不能下床，大小便也要在床上。一旦下床或者搬动，则会引起骨折端移位，每一次挪动身体或者是翻身拍背都会引起骨折部位剧烈的疼痛，对病人和家属都是一种折磨，护理难度极大。其次，这种长期卧床压迫臀部和腰背部，从而引起局部血供不良，发生褥疮和创口感染；长期卧床还会引起坠积性肺炎，导致老年人身体情况进一步衰退；长期卧床后泌尿道感染、肌肉萎缩、深静脉血栓等发生率也会大大增加，严重者危及生命。因此，整体而言保守治疗效果欠佳，除了少数移位不明显的骨折外，多数患者即使骨折愈合也是畸形愈合，加上长期卧床导致的肌肉萎缩，关节僵硬，后期影响走路，有些患者还会骨折无法愈合，大大降低了生活质量。 那么在医学技术飞速发展的今天，我们是如何应对这“最后一次骨折”呢？目前认为，如果患者平时全身条件较好，可以有一定生活自理能力，则选择手术“搏一下”对患者以后生活质量的恢复具有很重要的意义，能大大降低骨折后1年内的死亡率。 中山医院骨科团队近年来针对高龄患者髋部骨折的处理方面已形成卓有成效的规范化管理流程，取得了令人瞩目的成绩，这其中不乏数位百岁高龄的老人，均已顺利出院，并能下地行走，恢复了生活自理能力。例如： 2020年8月，我科创伤组治疗团队为105岁股骨转子间骨折患者进行了闭合复位髓内固定手术治疗. 2017年9月，我科关节专科团队为95岁双侧股骨颈骨折老年人行半髋置换手术，这亦是国内见诸报章的同期双髋置换手术的最高龄记录.在手术治疗方面，中山骨科团队总结了如下经验：一．尽早手术手术时机必须争分夺秒，骨折后卧床对老人的体能会造成极大的消耗，因此每一天都极其宝贵，需要竭尽所能快速自准备，开启“绿色生命通道”；二．规范化流程化快优康复管理原则与措施必须规范化流程化，以保证其确切贯彻并落实到位，在术前即开始调整病人机能至最佳状态，术中采用标准化与少创化的多种手术与麻醉措施减少对机体的损伤，控制其炎症与应激反应的程度，术后耐心与精心护理；三．强大MDT团队的密切合作以手术团队为核心，整合麻醉科、内科各科室、监护室、康复科、心理科、药剂科、放射科、膳食科以及护理部，使所有相关科室与人员无缝衔接，高效合作，是成功的重要保证。作者：曹露林红 李娟指导：邵云潮单位：复旦大学附属中山医院骨科复旦大学医学科普研究所上海市老年医学中心本文受以下项目资助：上海市科委科普项目（编号：20DZ2312000）上海市卫健委优秀学科带头人项目（编号：GWV-10.2-XD11）上海市“医苑新星”青年医学人才培养计划（编号2019-72）2021年07月06日2385
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郑龙坡主任医师 上海市第十人民医院 骨科 专家简介：郑龙坡，医学博士、博士后，主任医师、教授、国际AO讲师团讲师、英国莱斯特大学（University of Leicester）荣誉博导。现任上海市创伤急救中心主任、同济大学附属第十人民医院骨科创伤中心主任、骨科智能化微创诊疗中心主任。开展各类手术约8000余台，擅长复杂骨盆及髋臼骨折的微创治疗；复杂四肢骨折、关节内骨折、胸腰椎骨折、骨不连、骨坏死、骨缺损的微创治疗；股骨头无菌性坏死、膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎的手术治疗；复杂髋、膝、肩、肘等人工关节置换与翻修；骨盆及四肢肿瘤的切除与功能重建、微创治疗；腰腿痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的微创治疗；退行性及运动性关节损伤的微创治疗等，在国内较早开展了射频消融技术微创治疗骨与软组织肿瘤的系列工作。老年髋部骨折常被人称为“人生最后一次骨折”。为什么称老年髋部骨折为“人生最后一次骨折”，因为老年人在骨折后多由于各种原因的并发症去世。据统计，发生髋部骨折老人在一年内死亡率超过20％。你可能会好奇，髋部骨折为什么死亡率这么高。这是因为髋部骨折后的患者多必须长期卧床，连起身都比较困难，所以会很容易继发呼吸系统和泌尿系统感染，同时还有深静脉血栓和褥疮等并发症，这其中任何一个并发症出现，都会危及病人的生命。所以早发现，早进行手术治疗就是在救命。老年髋部骨折包含股骨颈骨折，股骨转子间骨折和股骨转子下骨折。其中股骨颈骨折最为多见。随着人的寿命延长，其发病率日渐增高，尤其随着人口老龄化，已成为严重的社会问题。因此尽早发现、及时就医以及正确的术后护理对股骨颈骨折的愈合和保护患者的生命十分重要。为什么会发生股骨颈骨折股骨颈骨折与老年人骨质疏松、青壮年的车祸或高处跌落等严重损伤有关。此外老年人易发生股骨颈骨折是因为老人的髋关节周围肌肉群退变、反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力。因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。居家如何判断股骨颈骨折1. 髋部（大腿根部）疼痛酸胀、不敢站立和走路。叩击大腿根部外侧出现疼痛加重。2. 患肢屈髋屈膝及外旋。3. 患肢缩短。4. 患者受到轻微外伤或者外伤导致的髋部疼痛，一定要第一时间进行就医。股骨颈骨折确诊需要做哪些检查X线检查: 初步判断股骨颈骨折。CT检查：检查错位不明显的股骨颈骨折，指导手术治疗。如何治疗股骨颈骨折目前治疗方法主要是手术治疗，能耐受手术的患者都应该进行手术治疗。1.非手术治疗1）适宜人群：身体合并较多基础疾病，存在麻醉禁忌或手术禁忌的患者。2）主要治疗方法：卧床牵引，”丁“字防旋鞋固定。3）优点：避免手术，一定程度缓解疼痛。4）缺点：无法改变持续卧床的生活状态，易发生骨不连，股骨头坏死，下肢短缩，骨折再移位；持续卧床导致极易出现呼吸系统感染，泌尿系统感染，褥疮和血栓等并发症从而大大增加患者的死亡率。2.闭合复位微创内固定1）适宜人群：中青年患者（<55岁），运动功能要求较高的患者。2）主要治疗方法：空心螺钉内固定，动力髋螺钉。3）优点：手术创伤小，出血少，保留自体股骨头，减少卧床时间。4）缺点：骨折愈合时间较长，术后需禁止负重，可能会出现股骨头坏死和内固定松动导致翻修。对于老年患者，内固定术后骨折不愈合，股骨头坏死的风险增大，长期卧床会带来一系列并发症，骨折不愈合通常需要二次手术行髋关节置换。所以通常选择关节置换术治疗。3.关节置换1）适宜人群：通常老年患者均采用髋关节置换。2）主要治疗方法：半髋关节置换和全髋关节置换。3）优点：较少出现骨不连和股骨头坏死等并发症，患者可早期负重（一般术后第二天），尽早进行功能锻炼，避免长期卧床，降低5年内再手术机率和3年内死亡率。4）缺点：手术切口相对较大。术后护理宜1、早期床上功能的训练：术后早期活动的目的是保持关节的稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。做法：术后指导患者做深呼吸运动和下肢肌肉收缩活动及膝关节的主动/被动运动。2、积极预防并发症：应积极预防褥疮、肺炎、尿路感染、深静脉血栓等发生。做法：定时翻身、按摩尾骶部促进血液循环以预防褥疮发生；轻叩后背，鼓励患者有效咳嗽以预防肺部感染，多饮水多排尿、保持会阴部清洁以预防尿路感染；自行做下肢肌肉收缩活动及按摩下肢以预防深静脉血栓形成。3、饮食饮食方面应吃些能转化为有机质骨胶的食品。做法：高蛋白（瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类）、高纤维（新鲜蔬菜、水果）。忌1、忌盲目补钙。骨折后是否需要补钙取决于骨折的原因，若是骨质疏松引起的骨折，应遵医嘱补钙。若是外伤、车祸等引起的非缺钙性骨折则禁忌补钙。（盲目补钙可能引起血钙增高，弊大于利。）2、忌过量食用骨头汤。骨的愈合主要靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在体内骨胶原增加的情况下才能更好地发挥作用。骨头汤是高脂肪高嘌呤，大量进食可引起血脂升高、尿酸升高，弊大于利。2021年01月11日1240
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翟赞京副主任医师 上海第九人民医院 骨科 一、老年人，尤其是老年女性，都存在不同程度的骨质疏松。老年人骨质强度下降，加之股骨颈位于松质骨和密质骨的交界处。在这个地方密质骨相对较薄弱，是应力上的弱点。以上均可导致股骨颈自身生物力学结构减弱，股骨颈脆弱，在外力作用下，容易骨折，这是老年人发生股骨颈骨折的主要因素。二、老年人髋关节周围肌肉力量降低，反应迟钝，不能有效抵抗髋部瞬间爆发的有害应力，加之受到的应力大（体重2～6倍），局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、床上跌下或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。三、老年人反应迟钝，步态缓，肌力差，身体协调差，躲避障碍能力低，易滑倒。在摔倒时缺乏保护机制。年轻人摔倒后，用双手支地去缓冲摔倒的影响。老年人摔倒时，缺乏向前的动力，缺少上肢的保护缓冲机制，通常直接摔到髋部。四、如果老人的精神或者行为异常，如帕金森、老年痴呆，也会容易出现跌倒的情况。附注：上海市关节外科临床医学中心位于上海第九人民医院骨科，代表上海市及华东地区关节外科最高临床及研究水平。身为其中一份子，感到自豪的同时也承担着一份责任，愿尽我所能，助您解除病痛。2021年01月06日917
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郑龙坡主任医师 上海市第十人民医院 骨科 专家简介：郑龙坡，医学博士、博士后，主任医师、教授、国际AO讲师团讲师、英国莱斯特大学（University of Leicester）荣誉博导。现任上海市创伤急救中心主任、同济大学附属第十人民医院骨科创伤中心主任、骨科智能化微创诊疗中心主任。开展各类手术约8000余台，擅长复杂骨盆及髋臼骨折的微创治疗；复杂四肢骨折、关节内骨折、胸腰椎骨折、骨不连、骨坏死、骨缺损的微创治疗；股骨头无菌性坏死、膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎的手术治疗；复杂髋、膝、肩、肘等人工关节置换与翻修；骨盆及四肢肿瘤的切除与功能重建、微创治疗；腰腿痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的微创治疗；退行性及运动性关节损伤的微创治疗等，在国内较早开展了射频消融技术微创治疗骨与软组织肿瘤的系列工作。股骨颈骨折老年髋部骨折常被人称为“人生最后一次骨折”。为什么称老年髋部骨折为“人生最后一次骨折”，因为老年人在骨折后多由于各种原因的并发症去世。据统计，发生髋部骨折老人在一年内死亡率超过20％。你可能会好奇，髋部骨折为什么死亡率这么高。这是因为髋部骨折后的患者多必须长期卧床，连起身都比较困难，所以会很容易继发呼吸系统和泌尿系统感染，同时还有深静脉血栓和褥疮等并发症，这其中任何一个并发症出现，都会危及病人的生命。所以早发现，早进行手术治疗就是在救命。老年髋部骨折包含股骨颈骨折，股骨转子间骨折和股骨转子下骨折。其中股骨颈骨折最为多见。随着人的寿命延长，其发病率日渐增高，尤其随着人口老龄化，已成为严重的社会问题。因此尽早发现、及时就医以及正确的术后护理对股骨颈骨折的愈合和保护患者的生命十分重要。为什么会发生股骨颈骨折股骨颈骨折与老年人骨质疏松、青壮年的车祸或高处跌落等严重损伤有关。此外老年人易发生股骨颈骨折是因为老人的髋关节周围肌肉群退变、反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力。因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。居家如何判断股骨颈骨折1. 髋部（大腿根部）疼痛酸胀、不敢站立和走路。叩击大腿根部外侧出现疼痛加重。2. 患肢屈髋屈膝及外旋。3. 患肢缩短。4. 患者受到轻微外伤或者外伤导致的髋部疼痛，一定要第一时间进行就医。如何确诊X线检查:初步判断股骨颈骨折。CT检查：检查错位不明显的股骨颈骨折，指导手术治疗。如何治疗股骨颈骨折目前治疗方法主要是手术治疗，能耐受手术的患者都应该进行手术治疗。具体的手术方案应考虑到患者的年龄，受伤前活动情况，骨骼质量，合并疾病，预期寿命和患者依从性。1.非手术治疗1）适宜人群：身体合并较多基础疾病，存在麻醉禁忌或手术禁忌的患者。2）主要治疗方法：卧床牵引，”丁“字防旋鞋固定。3）优点：避免手术，一定程度缓解疼痛。4）缺点：无法改变持续卧床的生活状态，易发生骨不连，股骨头坏死，下肢短缩，骨折再移位；持续卧床导致极易出现呼吸系统感染，泌尿系统感染，褥疮和血栓等并发症从而大大增加患者的死亡率。2.闭合复位微创内固定1）适宜人群：中青年患者（<55岁），运动功能要求较高的患者。2）主要治疗方法：空心螺钉内固定，动力髋螺钉。3）优点：手术创伤小，出血少，保留自体股骨头，减少卧床时间。4）缺点：骨折愈合时间较长，术后需禁止负重，可能会出现股骨头坏死和内固定松动导致翻修。对于老年患者，内固定术后骨折不愈合，股骨头坏死的风险增大，长期卧床会带来一系列并发症，骨折不愈合通常需要二次手术行髋关节置换。所以通常选择关节置换术治疗。3.关节置换1）适宜人群：通常老年患者均采用髋关节置换。2）主要治疗方法：半髋关节置换和全髋关节置换。3）优点：较少出现骨不连和股骨头坏死等并发症，患者可早期负重（一般术后第二天），尽早进行功能锻炼，避免长期卧床，降低5年内再手术机率和3年内死亡率。4）缺点：手术切口相对较大。病例分享髋关节置换年龄大于55岁的股骨颈骨折患者，多合并有严重的骨质疏松和一定程度的慢性疾病，如采用内固定术，常伴有骨折不愈合，股骨头坏死的并发症，同时长期卧床会带来一系列的并发症，同时内固定术二次手术的概率多高于10％，给患者的身体健康，骨折恢复和财产造成损害，所以常推荐使用髋关节置换进行治疗。髋关节置换的患者多能在手术后第二天进行下地活动，同时二次手术率低，极大地减少卧床时间和术后并发症，提高患者生活质量。上海市第十人民医院郑龙坡教授团队在使用髋关节置换治疗高龄患者的髋部骨折方面有着丰富的经验，被治愈的高龄患者能在术后第二天通过辅助下地进行活动，尽早的进行功能锻炼，早日达到生活自理的生活状态。90岁老太太，半髋关节置换术后第二天通过学步器辅助下地进行行走和功能锻炼。术后护理宜1、早期床上功能的训练：术后早期活动的目的是保持关节的稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。做法：术后指导患者做深呼吸运动和下肢肌肉收缩活动及膝关节的主动/被动运动。2、积极预防并发症：应积极预防褥疮、肺炎、尿路感染、深静脉血栓等发生。做法：定时翻身、按摩尾骶部促进血液循环以预防褥疮发生；轻叩后背，鼓励患者有效咳嗽以预防肺部感染，多饮水多排尿、保持会阴部清洁以预防尿路感染；自行做下肢肌肉收缩活动及按摩下肢以预防深静脉血栓形成。3、饮食饮食方面应吃些能转化为有机质骨胶的食品。做法：高蛋白（瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类）、高纤维（新鲜蔬菜、水果）。忌1、忌盲目补钙。骨折后是否需要补钙取决于骨折的原因，若是骨质疏松引起的骨折，应遵医嘱补钙。若是外伤、车祸等引起的非缺钙性骨折则禁忌补钙。（盲目补钙可能引起血钙增高，弊大于利。）2、忌过量食用骨头汤。骨的愈合主要靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在体内骨胶原增加的情况下才能更好地发挥作用。骨头汤是高脂肪高嘌呤，大量进食可引起血脂升高、尿酸升高，弊大于利。2020年11月17日4195
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王波副主任医师 上海长征医院 关节外科 专家简介：王波，上海长征医院骨科医院关节外科副主任医师，副教授 。在上海长征医院关节外科长期从事关节外科专业，主要研究方向为股骨头坏死保头治疗、髋膝微创关节置换及人工关节置换感染与松动。在人工关节外科，关节矫形及股骨头坏死保头治疗方面积累了丰富的临床经验，建立股骨头缺血性坏死“长征分型”。同时擅长于高度脱位先天性髋关节发育不良、严重膝关节畸形等复杂初次人工关节置换及髋关节翻修等复杂手术。病例介绍：77岁的王老太平时患有高血压，今年上半年不幸出现脑梗症状，虽然及时就诊但还是出现左侧肢体力量明显下降的并发症。得益于现在国家分级诊疗体系的良好布局，王老太可以在家门口社区医院进行康复训练，左侧肢体的力量也明显增加，可以拄着拐杖慢慢行走了。但前两天在锻炼的时候由于腿脚不灵便被地毯绊倒了，摔倒在地后便感觉左髋部疼痛难忍，不能行走，被紧急送往上海长征医院就诊。入院检查，患者左下肢外旋畸形，腹股沟区压痛，X线平片检查确诊为明显移位的左股骨颈骨折。按照治疗原则这种明显移位的股骨颈骨折应该进行关节置换，但是王老太存在脑梗后遗症，下肢力量明显降低，常规的关节置换非常容易产生脱位的问题，辗转几个医院都因为担心术后并发症没有进行手术。最后王老太抱着最后的希望来到了上海长征医院，关节外科王波副主任医师与团队充分讨论病情，认为王老太情况特殊，常规手术术后出现脱位风险极高，最好能进行微创手术尽最大的努力降低术后脱位的风险，最终王波副主任医师决定为王老太进行几乎不会脱位的DAA入路微创髋关节置换手术。经过精心的术前准备，只用了一个多小时就顺利完成了手术，术中出血仅约100ml，不需要输血，患者术后症状立即缓解，当天即下地活动，在床上也没有体位限制，术后3天出院，仍然按照原有的脑梗康复方案锻炼，不需要考虑手术的影响。据王主任介绍，老年性股骨颈骨折是骨科常见病、多发病，如果不积极治疗，老人长期卧床容易引起各种并发症，危及患者生命，人工髋关节置换手术是最佳治疗方法。DAA入路微创髋关节置换手术创伤小，恢复快、效果好，尤其适用于一些下肢力量较弱存在明显脱位风险的老年患者。01为什么老年人容易发生股骨颈骨折？俗话说：“老怕摔”。由于衰老，很多老年人都存在运动的灵活性降低、力量减弱和骨骼质量下降等问题。这也导致了哪怕只是缓慢滑倒或者轻微磕碰，也容易造成老人骨折。在种种摔倒造成的损伤中，股骨颈骨折又是极为常见的一种。老年人跌倒后说髋部疼痛，不能站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能，并及时将老人送到医院检查和治疗。股骨颈骨折长期卧床，容易引发肺炎、下肢深静脉血栓、泌尿系感染、褥疮等严重并发症，危及患者生命。因此，股骨颈骨折也被称为“人生最后一次骨折”。02老年股骨颈骨折为什么要进行关节置换？随着人口老龄化，股骨颈骨折临床发病率升高，由于老年人多数存在高血压、心脏病等基础疾病，无论保守治疗，还是切开复位内固定手术治疗，治疗效果均不理想，骨折愈合率低、股骨头坏死率较高，不能早期从病床上解放出来，并发症多，多数患者会从此卧床不起。人工髋关节置换可以彻底解决股骨颈骨折常见的骨折不愈合和股骨头股骨头缺血性坏死的的问题，避免二次手术。此外，关节置换可以术后第一天就下地活动，早期活动避免了长期卧床引起褥疮、肺炎和泌尿系统感染等并发症。人工关节置换术已成为治疗老年人股骨颈骨折的首选措施。03髋关节置换手术入路有哪些？髋关节置换的手术入路有好几种，因为只要能到达髋关节的入路都可以做髋关节置换：(1)目前最常用的是后外侧入路，这类手术入路的好处就可以充分的暴露髋关节，将假体装的比较精确，而且同时可以对于部分比较复杂的髋关节翻修或者是先天性髋关节发育不良这类复杂的病人比较有优势；后外侧入路得缺点是会破坏关节周围的肌肉结构，对患者的损伤大，同时由于肌肉对关节具有重要的稳固作用，破坏了肌肉，术后关节就容易出现后脱位，从而导致手术效果不佳。(2)第二类手术入路叫前外侧入路，从前面外侧进行手术入路，该手术的好处是相对脱位率比较低，但是缺点是可能手术当中要对肌肉分解比较多，术后的创伤比较大，术后可能会出现跛行和力量下降的并发症；(3)微创DAA入路，即直接前入路全髋关节置换术。04什么是DAA 手术？有何优点？DAA 手术是近年来发展的一种微创的手术入路，叫直接前入路全髋关节置换术，该入路从肌肉的间隙进行手术，创伤非常小，术后几乎不存在早期脱位的可能性，可以早期的下地活动，甚至可以早期的下蹲。对患者的体位限制比较小，病人的感受也比较舒服。但是这类手术入路对病人有一定的要求，对于部分比较胖、肌肉比较发达、疾病比较严重或者有明显伴有畸形的患者，不适合直接前入手术入路。由于DAA手术是通过正常的肌肉间隙暴露关节而进行的手术，对手术器械和医生的技术要求都比较高，因此开展的医院不多，但相信随着患者对术后疗效越来越高的要求，这种微创手术术式会逐渐得到广大医生和患者的认可。2020年10月27日3187
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杨立文副主任医师 苏州市第九人民医院 骨科 （一）定义股骨颈骨折是指发生在股骨颈处的骨小梁连续性中断。（老年人一般指75岁以上） 如下图所指位置。 股骨颈骨折示意图（二）老年人股骨颈骨折发病特点：1）老年人； 2）常见诱因：骨质疏松、骨强度下降，高龄患者髋部肌肉群力量下降相关等； 3）致病原因：由于上述因素，股骨颈骨折不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。 股骨颈骨折摄X片的表现（三）临床表现及体征1）髋部疼痛 2）不能站立或行走（部分嵌插型可行走，往往被忽视或漏诊，需特别注意！） 3）患肢外旋短缩畸形 4）纵向叩击或旋转患肢导致疼痛加重 5）局部可有淤血，肿胀多不明显，由于髋部肌肉和关节囊较深的原因 6）功能障碍，即受伤关节不能活动 （四）骨折类型骨折按移位程度的Garden分型骨折按部分分型（五）检查X线检查作为首选检查，髋关节正侧位片；有些无移位的骨折X线片上可以看不见骨折线，需行CT、磁共振检查，或2～3周后，因骨折处部分骨质发生吸收现象，骨折线才清楚地显示出来。凡在临床上怀疑股骨颈骨折的，虽X线片上暂时未见骨折线，仍应按嵌插骨折处理，2～3周后再拍片复查。 （六）诊断受伤史、影像检查，结合临床症状和特征查体，可明确诊断，必要时行CT、MRI磁共振检查。 （七）并发症1）骨折不愈合、股骨头坏死、创伤性关节炎 2）长期卧床导致肺部感染、尿道感染、胃肠功能紊乱 3）深静脉血栓、肺栓塞等，甚至死亡。 （八）老年人如何选择治疗1: 股骨颈骨折空心螺钉内固定治疗空心螺钉内固定治疗失败股骨头坏死2: 人工股骨头置换治疗（九）保守或内固定治疗的弊端老龄患者股骨颈骨折保守治疗面临长期卧床，导致肺部感染、尿道感染、胃肠功能紊乱；深静脉血栓、肺栓塞等，甚至死亡。再次由于股骨颈骨折保守或内固定治疗发生不愈合比较常见，其不愈合率为7%～15%，而且股骨头缺血坏死是股骨颈骨折常见的并发症，导致部分患者面临二次行人工股骨头置换术或失去二次手术机会，终身致残或危机生命可能。 对于不能耐受人股骨头置换患者可行骨折内固定，减轻疼痛感，改善护理和适度减少卧床并发症。 （十）人工股骨头置换对老年患者的益处人工股骨头置换是目前比较成熟的手术，该手术能有效解决患者疼痛，改善患者生活质量，早期下床活动，减少患者卧床并发症，减少致残率和病死率。2020年03月11日4285
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李嘉副主任医师 承德医学院附属医院 关节外科 在日常生活中，我们经常可以看到或听到老年人摔倒或撞伤后髋部疼痛，有的当即就不能站立及行走，有的忍着疼痛还可拐着走，但2、3天后发现不能下床，来医院就诊拍X线后被诊断为：髋部骨折（主要包括股骨颈骨折、股骨转间骨折两大类）。为什么老年人易发生髋部骨折呢？1、老年人骨量丢失、骨强度下降、合并骨质疏松。2、髋部肌群退变，不能有效抵挡有害应力。3、活动能力减低，机体协调能力下降。4、多合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病，认知障碍等，易昏厥摔倒。老年股骨颈骨折有什么特点呢？1、具有较高的发病率，我国目前的老龄人口中，髋部骨折约达660万，其中超过20%骨折一年后死亡。50~70岁的男性髋部骨折发生率为18%,女性为27%,而 >78岁男性上升到30%,女性上升为40%。2、不愈合率高，10%-20%。3、股骨头坏死率高，20%-40%。如何诊断股骨颈骨折呢？1、明确外伤史；2、疼痛、患肢压痛、纵向叩击痛；3、髋部肿胀、瘀斑；4、肢体外旋短缩畸形；5、X线、CT改变。股骨颈骨折分型：如何选择治疗方案?目前对于老年股骨颈骨折，除伴有严重基础性疾病或无法耐受手术者，一般均主张手术治疗。非手术治疗虽然避免手术风险，但易发生骨不连、股骨头坏死、下肢短缩，此外、卧床时间长、褥疮、血栓并发症发生率高。1、对于年龄＜50岁的，即使移位股骨颈骨折，建议选择内固定手术，将来发生股骨头坏死 在考虑关节置换。2、对于55岁—80岁的移位股骨颈骨折患者，建议选择全髋关节置换术，可以早期下床活动，此外，全髋关节置换术使用约20~30年左右，使用时间长。3、对于年龄＞80岁的老年人，不管骨折是否移位，都可以选择人工股骨头置换术治疗，创伤相对较小，手术时间短，但假体使用年限一般10年左右。本文系李嘉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月06日6575
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