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2022年11月08日 193 0 2
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翟赞京副主任医师 上海第九人民医院 骨科 老年人因为身体机能下降,比年轻人更容易跌倒,下面就教大家几招,让老年朋友可以在摔倒时也能最大程度地保护自己: 1、在向前摔时可以用手撑地,相对于臀部着地或一侧身体着地,用手撑地给老人造成的伤害以及治疗的难度要小得多; 2、向后倒时,立刻双手抱住头部,尽量用双手手臂着地,双脚顺势向上抬起,从而减小对臀部的冲击; 3、侧倒时:伸直摔倒侧手臂,双脚顺势抬起,尽量用手臂承受冲击力; 4、在跌倒后不要太急于起身,以防止出现二次损伤。应在确保环境安全的情况下,先通过自身感觉和轻微活动身体判断损伤程度。若跌倒后损伤较为严重,应尽可能保持原有体位,向周边人求助或拨打急救电话等待救助。 附注:上海市关节外科临床医学中心位于上海第九人民医院骨科,代表上海市及华东地区关节外科最高临床及研究水平。身为其中一份子,感到自豪的同时也承担着一份责任,愿尽我所能,助您解除病痛。2021年01月05日 1228 0 0
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邵云潮副主任医师 上海中山医院 骨科 1、哪些股骨颈骨折的病人可以做内固定治疗呢?目前我国卫生部的临床路径规定,对于65岁以下的股骨颈骨折,无论其移位与否、移位程度如何,都应采取内固定手术治疗;65岁以上的无移位型骨折(GardenⅠ型、Ⅱ型),则仍推荐内固定手术为首选,即使是牢固嵌插型骨折,也应该尽早内固定,否则嵌插处容易松动,导致骨折移位。复旦大学附属中山医院骨科邵云潮我国临床路径并未强调手术时机。而众多的国际指南则指出,股骨颈骨折后如果采用内固定手术,应尽早进行,以减少股骨头缺血时间,并应于术中进行关节囊内的减压,最佳的手术时机为伤后8-12小时以内手术,次佳的时间为24-48小时,也就是说,应该要尽可能地急诊手术。这些病人若在后期发生股骨头坏死,可以再行人工髋关节置换手术。内固定手术相对较小,对身体的创伤打击亦相对较小,但康复过程较长。按目前的技术,固定后应该可以让病人很快下床行走,但与之相关的常见并发症是骨折不愈合、延迟愈合或者内固定失败,但其总体发生率很低,后期股骨头坏死的发生率可能在10-30%之间。国内医生对下床活动时间的掌握普遍相对保守,特别是当病人骨质疏松较为明显时,许多医院与医生仍然会要求病人卧床2-3个月,但床上可以自由活动,可以坐起,只是不能走路。笔者团队通常采用比较折衷的“一坐二站三走”的方案,即术后第一个月可以坐起与床上自由活动,第二个月可以站起、患肢静态负重,第三个月可以练习行走,以期兼顾骨折愈合、骨质疏松治疗、功能训练、心理感受、护理工作量等各方面的收益与风险。2、哪些股骨颈骨折的病人需要做人工关节置换呢?根据我国卫生部的临床路径,对于65岁以上的移位型骨折(Garden Ⅲ型、Ⅳ型),由于内固定治疗的坏死率很高,为减少二次手术风险,可以首选人工髋关节置换手术。但是,也有较多的文献证据表明,60~65岁之间的移位型骨折,以及75岁以上的非移位型股骨颈骨折,直接进行人工关节置换手术可能是有益的,如果这些病人原来就存在髋关节的骨性关节炎等基础疾病,则更应该直接采用人工关节置换的方法。人工关节置换手术相对较大,但在以下几个方面存在巨大优势:(1)可以彻底解决股骨颈骨折常见的骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的问题,其二次手术率远低于内固定手术;(2)早期快速恢复行走能力,如果能采用加速康复的管理模式,手术创伤对病人机体的影响已经被控制到相当小的程度,绝大多数病人可以在手术当天或次日下床行走,高龄与体力差的病人要相对慢几天,少数最差的病人,也至少可以采用“一坐二站三走”的策略;(3)中远期功能状况优良,绝大多数病人可以忘记这个关节曾经做过手术;④远期80-90%以上的假体可以正常使用到15年、20年以上。常见的相关并发症包括术后脱位、疼痛、下肢深静脉血栓形成、感染、假体周围骨折等等,但其总体的发生率非常之低。由于人工关节置换手术优异的临床效果,该技术得到了快速的推广与扩散,在目前的临床工作中,已经成为治疗老年人移位型股骨颈骨折的首选措施。人工关节置换术治疗股骨颈骨折,常见的手术方法包括人工股骨头置换术(半髋置换)和全髋关节置换术,两者各有优、缺点。半髋置换术的手术创伤、手术时间、出血量等等都相对更小更短更少,适合于伤前活动能力低、全身情况较差、功能要求较差、难以耐受较大手术患者,特别是80岁以上的高龄患者。而全髋关节置换术后关节功能的优良率要远高于半髋手术,适合于身体相对健康、对关节功能要求高、术后要求活动量较大的患者。3、高龄与超高龄真是骨科手术禁区吗?高龄股骨颈骨折要不要做手术?许多医生团队对高龄病人心存畏惧,但高龄与超高龄决不是直接的手术禁忌证,同样年龄的病人,其活跃状态千差万别,因此,我们真正应该关心的是病人的活跃年龄,而不是其生理年龄。而且,真实情况是,90岁以上的老人之所以能够如此长寿,其总体的器官功能状态以及家庭的气氛和支持往往都很好。对于高龄与超高龄的股骨颈骨折病人,手术指证的掌握仍然应该着眼于病人伤前的总体活动能力状态,以及各种内科合并疾病的可控程度。另外,了解摔倒的原因非常重要,特别要重视因头晕而摔倒的病人,需要排除脑梗的可能性。长期卧床的病人也有可能从床上摔下而致骨折,这种病人通常就没有手术的机会了。在管理流程方面,这些病人确实有与年轻病人不同的地方。首先,在手术前,需要合理地评估、处理并控制内科合并疾病,比如高血压、高血糖等等必须快速调整到能够耐受手术的范围;并且对病人的手术风险进行合理的评估,与病人家属进行有效的沟通,使他们明白手术的必要性及其可能的风险与收益。其次,需要制定合理的手术方案,组建合适的手术团队,以尽可能小的创伤、短的时间、少的麻醉反应完成手术,以减少手术对机体的干扰;麻醉科的重要性丝毫不逊于主刀医生。再次,手术后的管理同样极为重要,实力强大的监护室以及内科、康复团队是良好恢复的有效保障4、什么是加速康复关节置换?对于终末期的髋关节和膝关节疾病来说,人工关节置换手术已经是标准的治疗方案。在1960年代前后,该领域的伟大先驱们致力于寻找和优化手术入路、假体材料与设计、抗感染、疼痛管理、康复护理等等,终使人工髋膝关节置换手术日臻成熟,造福无数病患,被誉为二十世纪最成功的外科手术。作为当代的关节外科医生,我们所追求的目标不应是简单地“会做”和“做好”手术本身,而是需要着眼于改善和提高病人的整体就医体验,不仅要想法降低手术的并发症风险,増增加安全性,更要使病人无痛、舒适、快速地恢复日常功能,同时还要能使假体在病人体内“长治久安”。因此,医生的工作范围已经从“做一个好的手术”扩展到了整个围手术期管理。在传统的管理模式下,有许多的临床“常规”操作来源于前辈医生的个人经验与感觉,其有效性并没有经过大量病例与其他医生的有效验证,缺乏循证医学的证据,直白地说,是无效的,甚至是起反作用的,非常不利于病人的无痛、舒适、快速康复。加速康复的理念由丹麦哥本哈根大学的Henrik Kehlet教授于1997年提出,用循证医学的方法,对许多旧有“常规”进行了反思与验证,在全球范围内掀起了整个外科管理的革命,时至今日,已经在各个外科亚专业形成了成体系的管理规范。总体的原则,是通过各种细节的程序化管理和标准化操作,在手术前调整病人机体到最佳状态,在手术当天减少病人的饥饿、干渴状态,手术中优化和微创化手术操作,控制手术创伤,以控制病人机体应激和炎症反应的严重程度,才能最终促成病人在手术后的更快更好更舒适的康复。加速康复关节置换是一整套多学科团队合作的管理模式,需要协调手术医师、麻醉科、手术室、监护室、营养室、内科各科室、护理部、康复科、直至病房护工,建立一整套的管理程序。对病人与家属进行充分的术前沟通与教育,使患方对住院的整个过程有一个清晰的“导航图”,尽可能地消除病人的紧张和焦虑情绪。在术前就开始纠正可能存在的贫血状态,以减少乃至消除输血,重视控制原有的内科合并疾病,如高血压、糖尿病等等,合理调整原有内科用药与本次手术用药之间的搭配,让病人睡得好、会洗澡、会锻炼,增加动物蛋白摄入,通过咳嗽训练增强肺功能。在手术当日确保病人不饿肚子,在手术开始前2小时喝能量饮料,麻醉用药与苏醒管理中强化预防恶心呕吐反应,采用控制性降压与限制性输液策略,术后回到病房后即可开始进食,仅需极少量补液。当然,手术本身的微创、少创化操作,以标准操作程序尽可能缩短手术时间,是减少创伤反应的必不可少的重要环节。加速康复程序中的许多管理理念与传统的外科学与麻醉学做法有非常大的不同,需要从业者放开胸怀,转变思路,更需要良好的团队合作精神。5、怎样才能预防老年人的股骨颈骨折和再骨折呢?老年人的股骨颈骨折本质上是骨质疏松性病理性骨折,问题在于,发生过一次骨松骨折的病人,再次发生骨折的风险是普通病人的三倍,发生过二次骨松骨折的病人,第三次骨折的风险是普通病人的八倍,因此,预防首次骨折和再骨折是极其重要的。老年人的股骨颈骨折多数是因行走或起立时跌倒,下肢扭转、内翻或外翻造成,跌倒是骨折的外因,而骨质疏松则是骨折的内因。因此,其预防需要同时从外因和内因两方面来着手。平均而言,大约每8次跌倒会发生一次骨折。跌倒本身亦有内因与外因两个因素,路滑、路面不平、上下台阶、光照不良、障碍物等等是跌倒的外部诱发因素,年老体弱、神经肌肉调节能力低下、平衡能力降低、关节不灵活、视力不佳、心悸、防御反应下降等则是跌倒的内在危险因素。跌倒的预防措施中非常重要的是需要病人自身以及家庭成员建立防跌倒意识,增强体育锻炼、减缓行动节奏、及时使用手杖等辅助工具、调整家庭设施等等,社会的公共设施改进也是很重要的一环。骨质疏松导致骨骼的强度减弱、脆性增加,是老年人骨折的内在因素。女性在绝经的头2年中会经历一个快速的骨钙丢失的过程,大约占此后生命周期中总丢失量的一半,因此,绝经后妇女普遍存在骨量减少,而骨质疏松的发病率则随年龄日益上升。因此,目前主张女性应该在绝经前期就开始常规补充元素钙剂、维生素D3与牛奶。男性在75岁以后也会面临骨钙丢失与骨量减少的过程,但相对并不像绝经期妇女那样快速和明显。因此,对于围绝经期的妇女,以及75岁以上的男性来说,常规补充元素钙剂、维生素D3与牛奶是重要的基础预防方案,另外,还需要加强体育锻炼,多晒太阳,以强壮骨骼,预防骨折。对于已经发生骨质疏松性骨折(比如股骨颈骨折)的病人来说,单纯用上述的基础治疗方案显然已经不太够了,还必须加上诸如密固达、福美加等的抗吸收治疗药物,如果已经有两次以上的骨折,则建议采用促成骨药物治疗,用复泰奥这样的药物。无论是内固定还是关节置换,中老年患者骨质疏松的后续治疗都是极其重要的管理内容,可以帮助病人减少再次骨折的发生风险。由于药物治疗的有效性,已经使得“人生最后一次骨折”的含义发生了变化,医生的任务与职责是帮助病人更好地理解骨质疏松的疾病知识与规律药物治疗的重要性,从而不再发生骨折,使得这一次骨折成为病人的“人生最后一次骨折”。2020年07月01日 4276 0 10
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王振霞副主任医师 李惠利医院 健康管理中心 小张的85岁的老父亲晚上起来小便,摔了一跤,结果股骨颈骨折,因为这种骨折很容易导致老年人死亡,又被称为“老年人的死亡骨折”。难怪小张这么着急害怕。请骨科专家张主任科普一下吧。 老年人的死亡骨折在医学上是指髋部骨折,常见的包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折。这是因为高龄的老年人骨质疏松,股骨颈骨强度下降,而老年人髋部周围的肌肉萎缩,固定股骨颈能力减弱,导致稍微的扭转或摔倒就会出现股骨近端骨折。 老年人发生髋部骨折需要长期卧床 ,容易引起多种并发症如坠积性的肺炎,下肢深静脉血栓,褥疮等,而且老年人伴有慢性老年性疾病,这种情况下老年人的免疫调节能力容易失衡,造成并发症更难治疗,最终影响生命。 如何预防这种骨折呢?骨质疏松的老年人最怕跌倒,跌倒容易引起骨折。怎样在日常生活中放跌倒呢? 第一:居住环境中做好防滑措施,比如地面注意防滑,有水的卫生间和厨房间放置防滑垫。 第二:马桶边上安装把手。 第三:老年人的拖鞋要跟脚,鞋底要防滑。 第四:对于高龄的老年人身边应该有照顾的人。 五:老年人跌倒后不要自行起来,容易二次受伤,应该打急救电话专业救治。 老年人骨折后如何选择治疗方案,应该请专业的医生评估,如果能够耐受手术,还是应该积极治疗,避免增加死亡率。2020年05月17日 2186 0 0
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陈晓斌副主任医师 北京同仁医院 骨科 一、老龄化社会已经来到我们身边 根据WHO的最新人口统计学标准,年龄在65岁以上为老年人。一个城市或一个国家60岁以上人口所占比重达到或超过总人口数的10%,或者65岁以上人口达到或超过人口总数的7%时,这样的城市或国家的人口称为“老年型”人口,这样的社会称为老龄化社会。 我国是人口大国,人们寿命普遍延长,老龄化趋势明显。按2011年国家统计局公布的人口普查结果,我国≥65岁人口占8.87%。2011-2015年,全国>60岁老年人将由1.78亿增加到2.21亿,平均每年增加老年人860万,老年人口比重将由13.3%增加到16%。2020年预计将增加至2.45亿,2050年预计将增加到4.38亿人,占总人口比例将达到25%。 二、人生的最后一次骨折 髋部骨折是老年人常见的一个疾病。老年人平衡能力差,身体条件差,常跌扑摔伤。很多人在跌倒后不能站立、走路,或是感觉髋部疼痛,一查是髋部骨折。髋部通俗地讲就是大腿与臀部联结的部位,老百姓常说的胯(kuà)部就是这里。我们都知道关节是人体运动最基本的功能单位,髋关节就是人体最大的关节。由股骨头、髋臼和股骨颈组成,下方与股骨相连接,具有支撑上身,连接下肢的功能,并能使双下肢做前屈、后屈、外展、内旋等各种运动。而当人体做各种剧烈运动时,髋关节不仅具有吸收、减轻震荡的功效,还能够适应由骨的杠杆作用产生的巨大力量。简而言之,髋关节是连接躯干与下肢最重要的的关节,也是全身负荷体重最多、受力最重的关节。所以,一旦髋部骨折,患者多不能行走,长期卧床对患者的心理和生理上都是严重的打击。 对于老年人的髋部位骨折,如股骨颈骨折、转子间骨折,往往被称为“人生最后一次骨折”,这并非危言耸听。为什么髋部骨折跟其他部位相比,后果严重了这么多呢? 首先,老年人的髋部骨折致伤率、致残率、致死率都很高;其次,因为受伤之后,老年人行走出现问题,长期卧床,就会出现很多并发症:褥疮、尿路感染、肺部感染、心肺功能下降、骨质疏松……这些都会严重影响老年人的健康。为什么长期卧床,会造成肺部感染这类看上去八竿子打不着的并发症呢?长时间无法活动,会影响肺部分泌物、痰的及时排出,导致肺部感染,或是胸腔积液。感染加重后全身虚弱,从而影响其他脏器,严重的还会造成呼吸衰竭。 三、如何正确面对老年髋部骨折的手术治疗 当老人发生髋部骨折后,手术就面临着许多问题。在我们的印象中,手术是一场高风险的救治。首先子女会担心父母身体虚弱,年级已大,怕下不了手术台,这是孝顺一点的子女。有的子女首先会思考费用的问题。老人骨折后手术需要多少钱?手术后老人还能活多久?手术到底值不值?许多手术过后的人身体都会比之前虚弱,需要一段时间来恢复。在人们的认知中,手术会大伤元气。因此,许多老人在晚年生病后,子女都会反对给老人做手术。大部分人认为,老人经不住手术,下不来手术台,做了也是浪费钱。另外,髋部骨折之后,很多老年人出于对手术的恐惧,宁愿终日卧床休息也不愿意做手术。而不少家属也认为与其手术造成痛苦,不如卧床休养。然而,由于此处骨折愈合缺乏血管供给营养,往往很难愈合,而髋关节在人体直立运动过程中又起着十分重要的作用。如此一来,患者只能长期卧床,很多人便因此走到了生命的尽头。髋部骨折为何危害如何之大呢?很多人都会有这样的想法:这么大年龄了,还承受得了手术吗? 其实,评价一个人是否能承受手术创伤,不是看年龄,而是看全身各系统的状态。同是 80 岁老人,身体状况却不一样。有人各项检查做下来,发现很多器官功能都有隐患;有人抽血拍片之后就没什么问题。所以年龄并不是唯一的决定性因素,百岁老人进行髋部手术的也不少见。真正的危害源于卧床并发症。单纯就髋部骨折而言,它对人体的影响是有限的。真正的困扰在于卧床时发生的各种并发症,这才是导致本病可怕的根本原因。由于髋关节的血液供应特点,股骨颈骨折、转子间骨折后,股骨头的血液供应将受到严重影响。此时手术治疗,可使患者在相对较短时间内恢复髋关节功能并下地行走。倘若不接受手术治疗,患者则需要卧床3个月或更长时间。髋部骨折的患者年龄都比较大,身体自身条件也相对较差,多数患者会伴有有一些高血压、糖尿病、心脏病等基础病。如果无法进行手术,患者需要卧床至少要3个月,由于疼痛和牵引治疗的特殊姿势,多数只能采取平躺,几乎无法翻身,更不用说站立。这就会极大降低患者的生活质量,造成身心痛苦。长期卧床还会导致肺部的分泌物(痰液)无法顺利排出,时间一长,非常容易形成坠积性肺炎,引起全身难以控制的感染。除此之外,同样麻烦的还有泌尿系统感染、深静脉血栓和褥疮。这些常见却严重的卧床并发症无一不是对老年人生命安全的极大威胁。 四、保守治疗行不行 总体来说,现代手术治疗风险可控,现代手术技术已经很成熟,大部分患者术后均可坐起床上活动,一部分可以下床活动,从而避免长期卧床可能出现的严重并发症。更重要的是手术治疗可恢复髋关节的功能,康复很快。很快就可以回归原来的生活轨迹。而保守治疗则弊大于利。所谓保守治疗,一般说的是卧床、牵引固定,等待骨折自己愈合。费用看似低廉,不用开刀出血,感觉上好像很安全,但其实缺点更多,首先,护理难度大:老年人长期卧床,需要在腿上穿过钢针做牵引,绝对不能下床,大小便也要在床上。每一次挪动身体或者是翻身拍背都会引起骨折部位剧烈的疼痛。对病人和家属都是一种折磨;其次,卧床时间长:一般髋部骨折通常要床边牵引制动 2~3 个月甚至更长,患者常常苦不堪言;第三,并发症多:长期卧床压迫臀部、腰背部会引起局部血供不良,产生褥疮;长期制动会导致肌肉萎缩;肺炎、泌尿道感染等发生率也会大大增加,严重者危及生命;第四,治疗效果欠佳:除少数骨折位置特殊,患者又积极配合的轻度骨折以外,多数患者的骨折容易畸形愈合甚至不愈合,影响以后的生活质量。 五、手术怎么做?有哪些风险? 手术怎么做?可以不打“钢钉”“换关节”吗?骨折治疗,最常见的就是“打钢板”“打钢钉”或“换关节”。也就是医学上说的内固定和人工髋关节置换。髋关节周围骨折有好几种,老人的身体机能也各不相同,髋部骨折中的股骨粗隆间骨折一般血供较好,骨折愈合不成问题,医生一般多采用闭合复位内固定的方法。另外,移位不明显的股骨颈骨折也可考虑内固定治疗。是“打钢钉”,还是“换关节”,还得由主管医生根据患者的病情和全身情况综合判断。这时候,和医生多沟通,参考专业人士的意见,共同面对困难。 至于髋关节置换,很多患者提出可以不换吗?自己的总会好些吧?的确,“自己的”会更好些,但坏掉的也留不得。因为解剖上的原因,髋部骨折中的股骨颈骨折多数愈合能力低,股骨头坏死的几率高。有的患者保守治疗好几年骨折也长不上,有的老人即便骨折愈合了,过了几年又发生了股骨头坏死。再进医院的时候就很被动。所以,对于移位明显的股骨颈骨折医生多倾向于人工关节置换。换关节就像安装假牙一样,虽然创伤不一样大,但本质又是一样的。坏了的拿掉,换个假的上去。能接受假牙又为何不能接受人工关节呢? 当然,老年髋部骨折手术依然存在一定的风险。过去,髋部骨折手术创伤大,手术技术相对落后,做不做手术的效果差别不大。而近年来,骨科手术飞速进展,过去认为要保守治疗的疾病,现在都有了很好的手术方案。手术患者的死亡率也远低于保守治疗,关节功能的恢复情况也更好了。任何手术都有风险,但周全的术前准备可以把它降到最低限度。身体重要器官的状况术前会详细地检查,有慢性病的先将病情控制之后再手术也来得及,术前有贫血的可以输血,有炎症的也可以先抗感染治疗。即使如此,医生在术前仍会评估手术风险,只有风险可控,才会建议手术治疗。当然,风险可控并不等于没风险。只是与保守治疗相比,整体的手术收益更大。 六、预防是最好的治疗 最后,还有一点非常重要,预防就是最好的治疗,没有跌倒,就没有骨折!尤其是在冬季的时候。冬季是骨折的易发期,这与冬季的气候和天气特征有关: 1、因为冬季天气寒冷,寒主收引,血管收缩,相应的肌肉、关节变僵硬,人对外界突发的一些事件、意外的反应比较差。 2、冬天衣服穿的多,身体灵活性下降,不像夏天摔倒后可以马上抓住身边物体或者很快稳住身体;另外,冬天戴帽子或者头盔的情况较多,阻挡视线,容易绊倒摔伤,骨折风险随之增加。 3、冬季,雨雪过后马路湿滑,特别是山区、菜市场,路面经常结冰,容易发生意外。2019年10月10日 1323 0 0
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