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2011年12月04日
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刘松山主任医师 成都中医药大学附属医院 血液科 四川省中医医院/成都中医药大学附属医院血液科 真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病和骨髓纤维化等均为骨髓增殖性疾病。由于其彼此间可相互转化，某些患者最终可以发展为急性粒细胞性白血病，故亦可以看成同一疾病的不同阶段。 骨髓增殖性疾病共具起病隐蔽、进展缓慢、病程漫长之特点，临床均以瘀血、毒热、正虚为特征，大多认为属中医瘀血、症积、毒热、血劳范畴，其病因、病机、发展、转归及治则、用药均具共性。 一、病因病机： 该增殖性疾病的主要致病因素为毒邪。毒邪感人有先后天之分。先天之毒即胎毒，为母体之毒通过胎血循环传致胎儿，潜伏体内。后天之毒即外毒，分为三种： ①六淫化毒，即六淫之邪盛极，化为毒邪侵伤机体； ②毒气 ，指一些特殊致病物质 ，如电离辐射、化学物质等，其性质暴烈、伤人至深；③药毒，指药物所含的毒性物质，若误服、过服、久服或服法不当，药毒通过口鼻粘膜、胃肠、皮肤等不同途径侵入机体，损伤脏腑经脉。机体染毒之后发病与否及潜伏期长短与正气 (免疫功能) 强弱有关，若毒邪暴烈 ，正气难以抵御 ，多感而即发；若毒邪不盛 ，则潜伏体内 ，一旦正虚或复受外毒侵袭 ，伏毒泛溢 ，继而发病。 骨髓增殖性疾病之病因、病机，中医认为离不开毒、瘀、虚三方面。毒是致病主因，毒之为患 ，其势猛烈 ，染病之后 ，直中骨髓 ，病情发展难以控制； 其毒无处不及 ，侵害脏腑经脉、耗伤气血 ，预后不良。而瘀是因虚染毒、毒伤髓血、气滞而成 ，是病程中因毒致实、致虚的一种病理产物，是毒之微盛及正之虚实的一个标志 ，是髓病显现于外的体征之一 ，瘀深、瘀重、毒瘀互结则示病情进展、病情恶化。虚是发病及病情进展之根本 ，病初中期 ，耗伤阴精气血，其虚重在肾与肝； 病终末期 ，阴损及阳、阴竭阳脱致死亡。 二、临床表现 骨髓增殖性疾病临床表现，根据病因病机，一般以毒、瘀、虚三方面为主。 1、毒：导致骨髓增殖性疾病之毒常为阳毒 ，其性火热 ，可侵血犯肝扰血，致肝经热炽、心火亢盛而见头晕而胀 ，头痛如裂、耳鸣目赤、心烦易怒、少寐多梦 ，尿赤便秘 ，鼻齿肌衄、舌红脉数。结合西医检查: 骨髓增生明显活跃 ，以某一系统增生尤著 ，血象示该系细胞计数明显高于正常 ，其它系细胞亦见增生或受抑 ，尚可见到粒、红两系各阶段的幼稚细胞。此乃中医毒邪犯髓扰血之象。 2、瘀：骨髓增殖性疾病血瘀深重无处不及 ，以胁下症积最突出，坚硬疼痛； 尚有皮肤粘膜紫暗、皮下瘀点瘀斑、鼻衄齿衄、舌暗脉涩。瘀阻脑脉 ，可见中风不仁； 瘀阻心脉 ，可见胸痹心痛； 瘀阻经脉可见脉痹水肿； 瘀及手足 ，指趾青紫灼痛，甚则坏疽等。 3、虚：因个体差异及病程阶段不一 ，气血阴阳虚损各有侧重，但肾虚是本 ，肾阴不足又是虚之关键。病初、中期患者分别见肾阴虚、脾气虚、心肝血虚诸证 ，病至终末期 ，诸虚及阳、虚阳外脱 ，四肢厥冷 ，冷汗淋漓 ，脉微欲绝。结合现代医学骨髓中因恶性细胞增生抑制正常细胞生长，血象亦见相应异常。 具体各病其临床表现各有不同 ，真性红细胞增多症以血瘀为重，心肝热炽； 原发性血小板增多症亦血瘀明显，病多损于经脉 ，以脉络瘀阻多见；慢性粒细胞白血病则以毒邪为甚 ，毒热夹瘀； 骨髓纤维化 (慢性型) 正虚突出、虚瘀互见。 三、治疗原则： 解毒、扶正、活血三大原则必不可少，贯穿整个治疗过程的始终。 1、解毒： 即清泻毒热，为治疗毒热之主因之法，可阻止病情的进展及恶变的发生。在疾病恶变前期及恶变后，此法当重用。常用药物为两大类： ①清热凉血解毒 适用于内外热炽并兼见血象异常的患者 ，如羚羊粉、人工牛黄粉、赤芍、丹皮、黄连、黄芩、黄柏、栀子、青黛或配合六神丸等； ②抗癌解毒，多用于血象异常而临床热象不著者，如白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、蛇莓、蟾酥、卷柏等。 2、扶正：扶补正气 ，提高机体免疫功能以抗毒去邪 ，抑制病态细胞恶性增殖，改善患者生存质量。在疾病相对稳定阶段及联合化疗致骨髓明显受抑时重用本法。扶正重点在滋肾填精 ，常用药物如二地、山萸肉、女贞子、旱莲草、桑椹子、元参、石斛等；适时尚可益气养血 ，选用黄芪、太子参、西洋参、白术、当归、白芍、鸡血藤、兔丝子、枸杞子等。 3、活血：目的主要有三个方面：一可消除髓血瘀滞、通畅血脉，有助于解毒扶正药力的发挥；二可防毒瘀再结而致病势发展；三可预防疾病后期向骨髓纤维化转化。活血可用于疾病任何阶段 ，瘀象轻微时适量选加活血之品，如丹参、红花、桃仁、赤芍等； 若瘀象显著及因瘀而反复出现并发症如中风、胸痹、脉痹等时 ，可酌情加大活血药量甚或破血，如选用三棱、莪术、姜黄等。活血谨防耗伤正气，需配合益气药同用；瘀甚难消之时，必有瘀毒互结，当化瘀解毒并用。 以上三种治疗方法因疾病各异、阶段不同各有侧重。真性红细胞增多症瘀象突出 ，心肝热炽，治疗重在破血逐瘀、泻肝清心凉血，常用血府逐瘀汤合龙胆泻肝汤加减，常加用水蛭、土虫 ，并送服牛黄清心丸； 瘀毒互结病进时 ，加用卷柏、连翘、黄柏等解毒之品。原发性血小板增多症亦血瘀明显 ，出血著时 ，急则治标 ，审因辨治；瘀象明显 ，重在化瘀益气、配合滋补肾阴 ，常用补阳还五汤合二至丸加水蛭、牛膝、元参、石斛； 病情反复 ，血小板计数上升时 ，宜破血清热解毒 ，少佐扶正。慢性粒细胞白血病以毒甚为主 ，毒热夹瘀、真阴耗损 ，解毒为首法。慢性期宜滋阴益气、解毒化瘀散结；加速期当清热解毒、滋阴益气、化瘀止痛； 急变期应清热抗癌、解毒凉血、兼顾正气。骨髓纤维化正虚突出 ，症积明显 ，治疗首当扶正 ，辅以化瘀消症，配合解毒 ，扶正以健脾益气、滋肾温阳为主 ，解毒则以抗癌药配合六神丸治疗。2011年05月08日10872
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徐文江主任医师 廊坊市中医院 血液科 1. 什么是骨髓增殖性疾病？主要有哪几种？ 骨髓增殖性疾病(MPD)是某一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖所引起的一组疾病统称，而不是一个独立的疾病。临床见有一种或多种血细胞质和量的异常，脾肿大、出血倾向以及血栓形成。本组疾病原因未明，多见于中老年人。这些疾病的流行病学人群的发病率约为每年6~9/10万。本组疾病临床上根据增生为主细胞系列的不同分为：真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）、慢性特发性骨髓纤维化（CIMF）、慢性粒细胞白血病（CML）、慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL）/高嗜酸性粒细胞综合征（HES）、系统性肥大细胞增多症（SM），慢性中性粒细胞白血病（CNL），和8P11骨髓增殖综合征（MPS）等。2. 骨髓增殖性疾病（MPD）患者检测JAK2基因有何意义？MPD患者中JAK2基因（V617F）突变发生率非常高，约80%的PV，以及50%的ET和IMF患者含有该突变。JAK2蛋白是一种细胞质酪氨酸蛋白激酶，促进细胞内信号的级联放大。JAK2基因发生V617F突变后，使JAK2蛋白持续磷酸化和活化，被认为增加了红细胞生成素的敏感性，以及不依赖红细胞生成素的髓系造血干细胞的存活，进而导致不受控制的细胞增殖。JAK2基因V617F突变检测是MPD可靠的鉴别诊断方法，将MPD与其它先天性或获得性红细胞增多症，原因不明血小板增加，起源不明的骨髓纤维化等疾病区别开。JAK2基因V617F突变水平变异较大，有报道JAK2基因突变水平与疾病的症状和预后存在一定相关性。3. 真性红细胞增多症的有哪些临床症状与体征？ （1）一般症状：发作隐潜，症状多变，有时可无明显自觉症状，仅于体检时才被发现，或疲乏无力，头晕，眩晕。 （2）多血症状：如头痛，头胀，眼花，耳鸣和手足发麻。半数可伴高血压，少数可有静脉栓塞和脑出血。 （3）出血症状：皮肤瘀斑，鼻衄和齿衄出血较常见，还有颅内，子宫，肠道出血及创伤，术后大出血等。除以上症状外，常兼有肢端动脉痉挛及肠胃道症状如腹胀、嗳气、便秘或汗出增多，体重减轻等症状。 （4）肝脾肿大：约75%患者有轻至中度脾肿大，质较硬；1/3~1/2有肝肿大。 （5）皮肤粘膜呈暗红色，以口唇、鼻尖、耳垂、手掌和眼结膜最为明显，外观如酒醉状。4.真性红细胞增多症应如何进行中医治疗？ 本病早期或不愿用西药者，可选择单用中医药治疗。中期可配合化疗增效减毒。晚期化疗药疗效不好，全身情况差，中药可选以扶正、增强免疫、改善机体一般状况，以求延长生存期或提高生存质量。由于本病的基本病理改变为瘀血内停，故宜以活血化瘀为基本治则，且应贯穿于疾病的始终。若兼见肝胆火盛者，应配合清肝泻火之法；兼气滞者宜配合行气止痛；兼热入营血者，宜配合清热凉血之法；兼肝脾肿大、坚硬着，则直配合软坚散结之法；若出现中风、胸痹等又应按各自主症进行辩治；晚期患者属正虚邪实之证者，则应采用攻补兼施之法。5.什么是原发性血小板增多症？原发性血小板增多症是一种原因不明的以巨核细胞异常增生伴血小板持续增多为主的出血血栓性疾病，好发于老年人，男女比率相近，其临床特征为血小板持续增多，高于1000×109／L，有自发出血倾向，血栓形成，半数以上患者可有脾脏肿大。本病与慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症及骨髓纤维化关系密切，常合称为“骨髓增殖性疾病”，它们可以互相转化，亦可合并发生。其血液学特点为血小板质与量的改变，骨髓中巨核细胞增生，多数患者有脾脏肿大及白细胞增多。6.原发性血小板增多症患者如何选择治疗方法？尽管大多数专家认为当病人血小板计数超过1000×109／L和存在出血或栓塞并发症时要给予治疗，然而原发性血小板增多症治疗的适应证尚不大明确。骨髓抑制疗法包括羟基脲（每天剂量为10~15mg/kg，每周一定要检查血细胞数，剂量可参照前面治疗真性红细胞增多症的规定进行调整），32磷亦已成功地用于对原发性血小板增多症的治疗(剂量为2.7mCi/m２静脉注射，但总量可达到但不超过7mCi。治疗的目的在于使血小板数＜600000/μl,而无明显临床毒性或抑制其他骨髓成分的现象。无论是羟基脲，还是32磷,显效期都相当长，需要2~6周。因而当急需立即降低血小板数时(例如严重出血或栓塞或急症手术前)可应用血小板单采(置换)法处理。小剂量阿司匹林(即80mg/d口服)是常用作抗血小板的药物，可防止血栓形成，但其效果不如减少血小板数量的疗效。最近几年有人提出用α-干扰素治疗原发性血小板增多症，它可对巨核细胞生成抑制及血小板生存期缩短，可用于维持治疗以控制血小板数。7.如何早期发现骨髓纤维化？其诊断标准是什么？典型的骨髓纤维化病例在诊断上并不困难。但针对临床上骨髓纤维化早期，起病隐匿，症状不典型，尤其是白细胞不增高，脾脏肿大不明显者，由于此为少见的疾病，一般医院缺乏实验室检查条件，且医师也缺乏较多的经验，此时对本病要作出明确的诊断就成了难题，如何尽快给予明确诊断，我们认为为应强调对该病的认识，熟悉该病的诊断要点，只要临床提示多次骨穿干抽或稀释，且骨质坚硬者，应注意该病的可能性，要及时常规行骨髓活检，以免延误诊断、耽误治疗，造成不良后果。国内原发性骨髓纤维化的参考诊断标准如下：（1）脾明显肿大。（2）外周血象出现幼稚粒细胞和/或有核红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞。白细胞及血小板的增多或减少。（3）骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”。（4）肝、脾、淋巴结病理检查示造血灶。（5）骨髓活检病理切片示纤维组织明显增生。上述第（5）项为必备条件，加其他任何两项，并能排除继发性骨髓纤维化及急性骨髓纤维化者，可诊断为慢性原发性骨髓纤维化。8. 骨髓纤维化脾脏明显肿大者如何缓解巨脾引发的症状？能否进行脾切除术？大多数骨髓纤维化患者病情进一步发展，可因巨脾而诱发脾周围炎，机械性肠梗阻，脾梗塞等而诱发脾区剧烈疼痛及发热等症状，易并发食管或胃底静脉曲张破裂出血，可危及生命。此时采取中西医结合救治，中医内外兼治有一定效果，从瘀、毒、气滞等论治，可应用活血破瘀、解毒软坚、理血顺气中药内服，及脾区外敷治疗，有良好疗效，在上述药物基础上可重用虫类药物等。脾切除对本症从理论上来说是禁忌的，而通过近年来的实践，切除脾脏后对本症病程大多未带来不良后果。由于脾脏肿大，可造成脾内溶血及血小板破裂增多，故主张脾切除。适用于以下3种情况者：①巨脾引起的疼痛、压迫梗死、破坏等并发症者。②脾肿大造成脾亢，严重血小板减少，有出血倾向者或严重贫血需反复输血，常用于，肾上腺皮质激素及难治性溶血性贫血。③脾肿大在出现门脉高压症者、血小板过低者，宜先输血小板后再手术。有DIC者禁忌手术。——以上为我在《燕赵都市报·健康互动专家答疑》2009年9月4日徐文江 廊坊市中医医院血液科 副主任中医师2009年08月18日21681
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