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白洁主任医师 天津医科大学第二医院 血液内科 经典费城染色体阴性骨髓增殖性肿瘤（Ph-MPNs）包括原发性血小板增多（ET）、真性红细胞增多（PV）和原发性骨髓纤维化（PMF)，是一组异种造血干细胞恶性克隆性疾病。骨髓纤维化(MF)和急性髓系白血病（AML）转化是MPN重要的并发症。进展为骨髓纤维化后的MPN，将会有近40%发生疾病加速进而转化为AML，即：进展期MPN。PV、ET或PMF患者外周血或骨髓中的原始细胞占10%-19%定义为MPN加速期（MPN-AP）。外周血或骨髓中原始细胞≥20%定义为MPN急变期（MPN-BP）。从Ph-MPNs演变而来的AML与原发的AML之间存在显著的临床和生物学差异，因此更加难治，预后更差，中位生存仅为2.6个月。由于MPN的中位发病年龄为50-60岁，所以，这部分进展期的MPN多为大于60岁的老年患者，其接受强化了的体能条件有限。即使应用常规的化疗，这些患者的中位生存也仅为3.9个月，治疗相关死亡率高达35%。JAK2抑制剂芦可替尼，是一种激酶抑制剂, 抑制Janus相关激酶(JAKs)JAK1和JAK2介导对造血和免疫功能重要的若干细胞因子和生长因子信号。芦可替尼可以有效地改善患者的体质性症状，如乏力、盗汗、脾大等症状。MPN患者无论是否携带JAK2V617F突变，都能从芦可替尼获得临床意义上的益处，包括提高生存率。来自梅奥中心的研究结果说明了芦可替尼联合包括去甲基化治疗、小剂量化疗均能够使MPN患者生存期延长，并改善生活质量。（来源：@dzu-doodles）近年来，癌症的免疫治疗获得了最重要科学突破的榜首。其中最重要的治疗方法之一就是程序性死亡因子1(programmed death-1 receptor, PD-1)抑制剂。这种方法利用T细胞来对抗肿瘤。研究显示，从JAK2V617F阳性骨髓增生性肿瘤(MPNs)患者分离的原代细胞中PD-L1表达较高，PD-1的抑制可以延长小鼠MPN模型的存活时间，提示PD-1抑制剂的免疫调节方法可以靶向JAK2V617F阳性MPN。在美国MD安德森癌症中心开展的PD-1抑制剂联合去甲基化药物阿扎胞苷治疗AML的临床试验中，复发难治的AML患者中，与单用阿扎胞苷的患者相比，接受PD-1抑制剂和阿扎胞苷联合用药的患者其ORR可达66%，OS明显增加。这一结果提示，PD-1抑制剂联合去甲基化药物可能成为难治、高危AML的新的治疗手段并可能推广到进展期的MPN。造血干细胞移植之脐血移植造血干细胞移植是治愈进展期MPN的唯一方法，但是，对于高龄的进展期MPN，同胞患者异基因造血干细胞移植的供者寥寥无几。老年的进展期MPN患者基本没有体能承受半相合异基因造血干细胞移植。脐血移植作为造血干细胞移植的方法之一，有其独特的优势：该方法具有较高GVL效应，较低的移植后原发病复发率，较低的GVHD发生率。合理应用脐血移植，可以提高移植后患者生存质量，使治愈恶性血液病成为可能。研究显示，脐血输注用于治疗AML，其OS为69.7%，持续CR率为63.3%。脐血移植是对这部分患者的不二之选。自2018年起，天津医科大学第二医院已经陆续开展了上述多项对于进展期难治的MPN患者的治疗方案。其中芦可替尼联合地西他滨、PD1抑制剂为基础的方案治疗进展期的MPN，中位生存时间大于18个月，较国外资料明显延长。2020开始，我们中心对这部分进展期MPN患者，在取得一定程度的缓解后，进行了桥接脐血微移植，结果非常惊人，取得了意想不到的好疗效，缓解率高达70%以上，造血恢复时间明显缩短。尤其在二重肿瘤的患者中，取得了较好的成就。目前正在进行多中心临床研究。这些治疗方的应用，给进展期MPN带来了新生的曙光，可能成为MPN-AP/BP患者更加有前景的治疗手段。总之，已经发生AML转化的进展期、老年MPN患者，是髓系肿瘤治疗，最大的国际性难点。诊断早期对患者进行形态学、免疫学、遗传学、分子生物学和二代测序，确定危险分组。对高危组患者及早采取芦可替尼等积极治疗。规范地，定期监测疾病变化，以进行适当的疾病进展风险评估。对于已经发生AML转化的进展期MPN患者，采取个体化的合理治疗，是延长这部分MPN患者生存的重中之重！天津医科大学第二医院血液科地址：天津市河西区平江道23号住院部：天津医科大学第二医院B座6楼门诊：天津医科大学第二医门诊楼2楼第四诊区2314诊室联系方式：022-883296392020年11月10日
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佟红艳主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 血液病科 骨髓增生异常综合征(MDS) 是一种起源于造血干细胞的恶性疾病，常见于中老年人。临床上常见症状有：慢性进行性贫血，如面色苍白、乏力、活动后心悸、气短，老年人贫血常使原有的慢性心、肺疾病加重；中性粒细胞功能减低，表现为反复发生的感染及发热；严重的血小板降低可致皮肤淤斑、鼻出血、牙龈出血及内脏出血。诊断为MDS的患者要遵从专科医生的建议，积极配合治疗。当然，个人生活习惯上也要有所注意。注意日常饮食应该说没有什么食物是MDS患者不能食用的，但要注意几个原则：新鲜，清洁温凉软食，避免腌制及刺激食品，水果能去皮最佳，避免反季节水果。加强营养，配合饮食疗法，对提高机体抗病能力、保证各种治疗顺利进行、提高病人的生存质量，具有重要意义。常用的营养食品有各种瘦肉类（如牛、羊、猪、兔、鸡、鸭）、鱼类、参类、蛋奶类、谷类、豆制品等，均含有丰富的营养物质。在烹调加工制作中，应注意易于消化吸收又少破坏营养成分。进食量不易过饱，咀嚼要细。果品及蔬菜也应有所调配，如芦笋、香菇、猕猴桃等还具有一定抗癌作用。对于经常输血的病友可伴有铁过载，贫血不是由于缺铁引起的，应避免进食过量的含铁丰富的食物，如动物内脏等。若结合中医治疗，请听从中医师主张的饮食忌口，化疗期间不主张中医治疗，化疗后可中医调理。养成良好的个人卫生习惯平时避免接触有毒、有害化学物质及放射性物质，警惕染发剂、杀虫剂对人体的损害；保持房间清洁，避免接触感冒人群，少到或不到公共场所；坚持饭后、睡前漱口，软毛牙刷刷牙，保持大便通畅，便后保持肛门清洁；注意个人卫生，勤剪指甲，勤洗双手，不要用力擤鼻涕。病人常因发热、出汗，皮脂腺丰富处易并发疖肿，故应勤洗澡、勤换内衣、 勤理发、剃胡须。长期卧床病人，按时翻身，以防褥疮发生。保持乐观的情绪临床统计数字显示：90%以上的肿瘤患者均与精神、情绪有直接或间接的关系。所以，患者平时要注意生活规律，保持心情舒畅，拥有一个好的情绪。好心情对治疗任何疾病都是十分有利的。病友及家属要保持乐观向上的精神，保持平和的心态，避免不良的精神刺激带来更多的精神负担而影响日常生活。学会管理自己的情绪，适时调节心理状态，不但可以调节机体免疫能力、减轻症状、提高生活质量，还能对治疗起积极的作用。家人与朋友的支持也必不可少。患者有情绪压抑时，要学会倾诉，家人及朋友要尽力陪伴，耐心倾听，保持乐观，积极鼓励。本文系佟红艳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年02月12日18536
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