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2019年09月03日
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边学海副主任医师 吉林大学中日联谊医院 甲状腺外科 46岁的张女士，一直是干农活的好手，可近些年却总是力不从心，动不动就骨头疼，一个小磕碰就骨折，去医院诊断为骨质疏松，还做了骨科手术。可奇怪的是几年后，她的身高居然矮了5厘米，出现了“逆生长”，吃什么吐什么，精神萎靡，无法正常行走，最后被家人抬到了医院。而导致张女士这些怪病的根源，居然是它——甲状旁腺出了问题, 甲状旁腺出现病变，导致分泌的甲状旁腺激素增高，骨头里的钙流失到血液中，而血液中的钙又会通过人体排泄不断丢失，造成骨质疏松，身高变矮。本期我们就来谈谈甲状旁腺的这些事儿。结石反复发作？身材短时间迅速变矮？咋回事?【边学海】：如果出现长期的不符合性别、年龄的骨质疏松，反复的肾脏结石有可能是甲状旁腺出现了问题。甲状旁腺是人体重要的内分泌器官，分泌的甲状旁腺素（PTH）在一定范围内。如果超出正常称为甲状旁腺功能亢进（甲旁亢），低于正常称为甲状旁腺功能减退（甲旁减）。有位患者，中年男性，年轻时奋斗打拼，现在公司上市，事业有成。不过就是有一个持续多年的“老毛病”--尿路结石，有时候疼得腰都直不起来，但自己总是忍着继续工作。他也曾做过数次碎石，但结石还是反复出现，也没有进一步检查。近期总是感觉乏力，骨痛，结果发现骨质疏松明显，来我院检查发现甲状旁腺素明显增高，颈部彩超发现长了一个超过3cm的甲状旁腺瘤，通过手术切除甲状旁腺瘤，他的身体恢复了健康，再也没有发生尿路结石。小器官，大作用【边学海】：甲状旁腺是人类发现和认识最晚的一个器官，因为依附在甲状腺的旁边，所以称为甲状旁腺。正常人平均有4枚甲状旁腺，多位于颈前甲状腺侧叶的后面，一般分为上下两对，有时也隐藏在甲状腺腺体实质内或胸腺内。正常的每一枚甲状旁腺长约5毫米，仅重约30毫克，也就是像绿豆粒大小。但别小看甲状旁腺，它是身体非常重要的内分泌器官，在医学界喻之为“人体的精灵”，它所分泌的甲状旁腺素对人体钙、磷的代谢，维持血钙的平衡起到至关重要的作用。甲状旁腺素主要使骨骼内的钙质释出入血，再由肾排出进行调节血钙平衡，故甲状旁腺的靶器官是骨与肾。甲状旁腺素分泌不足时可引起血钙下降，出现手足、口周麻木，肌肉抽筋；功能亢进时则引起骨质脱钙，容易发生骨折，其他器官的钙异常沉积，容易发生结石。这些症状，要小心【边学海】：甲状旁腺疾病很容易被忽视，有些病人起病隐匿、病程长；有些病人发病急骤，症状复杂、多器官功能障碍表现明显。甲状旁腺疾病从功能上大体分为甲旁亢和甲旁减。甲旁亢症病人表现：1.不明原因的全身酸痛、疲惫无力或关节疼痛；2.反复泌尿系结石发作者；3.不明原因精神活动异常，如感情淡漠或烦躁易怒，尤其伴多饮多尿等；4.不明原因的便秘、食欲减退、腹胀腹痛，或反复消化道溃疡或胰腺炎等；5.长期肾功能不良者；6.血钙升高者；7.骨密度明显比同性别同年龄人降低者；8.有甲状腺、肾上腺或垂体腺等肿瘤病史者。甲旁亢病人除了骨质普遍性脱钙、骨质疏松，形成泌尿系结石和肾钙化以外，如果功能亢进严重，血钙高于3.7mmol/L，称为“高钙危象”，病人表现食欲不振、恶心、呕吐；神经系统上轻者情绪低沉，失眠和表情淡漠等，重者有嗜睡、恍惚、幻觉、妄想；高渗性利尿，病人常多尿、多饮。若抢救不及时会造成急性肾功能衰竭，引发多器官功能衰竭，危机生命。追本溯源，好预防【边学海】：甲旁亢：1.原发性甲旁亢：也就是甲状旁腺自身发生了病变，病理改变有腺瘤、增生和腺癌3种，其中甲状旁腺腺瘤最常见，约占78％~90％，大多为单个；甲状旁腺癌罕见。2.继发性甲旁亢：临床上最常见为慢性肾功能不全，长期透析的病人的并发症，慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱药物控制欠佳病人，使甲状旁腺增生肥大所致的甲旁亢。甲旁减：甲状腺手术后或先天性甲状旁腺发育不全，先天性身体组织对甲状旁腺素不应答导致。一旦怀疑，尽快查【边学海】：一些人在颈部彩超或采血的检查中，发现可能存在甲状旁腺疾病，加之上述的一些症状，若怀疑甲状旁腺疾病需要到医院专业科室进行检查。1.功能定性检查：采血检查甲状旁腺素，这是检查甲状旁腺功能的金标准；同时检测血清钙、磷，碱性磷酸酶，骨密度测定等；2.甲状旁腺定位检查：甲状腺、甲状旁腺彩超；甲状旁腺双时相扫描；必要时CT、MRI；3.其他检查：双肾彩超、腹部彩超；尤其对肾功能不全继发甲旁亢症病人，心脏彩超，腹部侧位片、四肢平片、血气分析等。得了这病，咋治疗？【边学海】：当诊断清楚是甲旁亢的病人，一般需要手术治疗，没有药物能够彻底纠正高钙血症，因为原发的病灶在体内就会一直发挥作用。确实一般人很难想象，骨痛、骨折，反复尿路结石需要在脖子上开刀手术，不过这是唯一有效的治疗方案。有明显症状的甲旁亢的病人需要手术，没有症状甲旁亢的病人合并以下任一情况：1.高钙血症超过正常值0.25mmol/L；2.肾脏损害的临床证据；3.任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差(T值＜－2.5)，和/或出现脆性骨折;4.年龄小于50岁；5.不能接受常规随访，也需要积极手术治疗。如果暂不需要手术的病人，也必须定期复查相关指标。对于甲旁减的病人最主要的方法长期口服钙剂和维生素D维持血钙水平；甲状旁腺素替代治疗，长期应用的安全性证据仍不充分；甲状旁腺移植目前还存在供体来源、排异反应等诸多问题，因此尚在研究中，未应用于临床治疗。手术治疗，能去根？【边学海】：原发性甲旁亢病人在切除导致亢进的病变甲状旁腺后，会立刻扭转病人血钙的异常，解除危机生命的高钙危象，解除导致骨质疏松、肾脏结石的根本原因，不过想要恢复原疾病造成的长期骨质疏松等症状，需要一段时间正规的钙剂和骨化三醇的补充。原发性甲旁亢病人在异常增高的甲状旁腺素作用下，骨骼存在长期持续脱钙状态，当手术将病灶切除后，甲状旁腺素迅速下降至正常或早期略低，骨骼需要大量吸收血钙进行补充，病人会出现口周麻木，“过电感”或手足抽筋等低钙血症表现，医学界称之为“骨饥饿”，需要专科医生指导补钙，尽快改善症状。继发性甲旁亢，求关注【边学海】：目前，肾脏功能衰竭需要长期透析的病人不断增多，很多病人遭受骨痛、骨骼畸形的折磨，这是肾病及透析的并发症——继发性甲旁亢。慢性肾功能衰竭病人体内钙磷代谢紊乱引起甲状旁腺代偿性增生及甲状旁腺素的分泌增加。顽固的继发性甲旁亢可导致病人出现难以想象的骨痛，如蚁蚀般疼痛无法入睡，骨骼严重变形，身长短缩，异位钙化，面部狰狞畸形；因继发甲旁亢血管异位钙化等导致的心血管疾病，是这群人死亡的主要原因之一。早、中期病人可通过低磷饮食、透析监控、药物治疗在一定程度上可以控制，但是药物治疗昂贵，需要长期服用，也有一部分病人对药物抵抗，限制了早期药物治疗；另外，很多病人本人和肾内科、外科医生没有认识该病的进展，使其发展严重。甲状旁腺切除术是对内科疗效不佳，甲状旁腺素＞800pg/ml，同时伴有高磷和（或）高钙血症的继发甲旁亢病人有效的治疗手段，可提高生活质量，改善预后，延长生存期。继发性甲旁亢需要得到足够重视，早期控制会减少手术率，减少病人痛苦。但如果内科药物治疗不佳，应尽早手术治疗，越早病人恢复得越快，效果越明显。2018年08月17日5601
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罗克勤主任医师 佛山市中医院 老年医学科 原发性甲旁亢 定义：原发性甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌过多,导致的一组临床症候群,包括高钙血症、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主骨吸收增加等。 部位：甲状腺位于我们人体颈部喉结下方2-3cm处，而甲状旁腺则位于甲状腺左右叶的背面。 病因：最常见甲状旁腺腺瘤，少数为甲状旁腺增生和腺癌 临床表现： 1、乏力、疲劳，体重减轻。 2、全身骨痛、逐渐加重，骨质疏松，自发性骨折，活动能力减低，牙齿松动、脱落。 3、烦渴、多饮、多尿，反复泌尿系结石。 4、食欲不振、恶心、呕吐，便秘，腹痛，反复消化性溃疡，慢性胰腺炎。 5、高钙血症导致血压高，心律失常。 6、高钙血症导致神志淡漠、消沉、烦躁、甚至昏迷，肌痛，肌无力。 7、精神心理异常，嗜睡、倦怠、抑郁，认知障碍。 8、可合并贫血。 9、血糖代谢异常，糖尿病。 实验室检查：血钙高，低磷血症，血清碱性磷酸酶高，尿钙增多，PTH升高。 治疗原则： 1、手术治疗，首选，切除甲状旁腺腺瘤。 2、药物保守治疗 A、处理高钙血症：水化、促尿钙排泄，血液透析。 B、抑制骨吸收：双膦酸盐，降钙素。 3、术后药物治疗：钙，维生素D，骨化三醇 本文系罗克勤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年08月16日3417
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张凌主任医师 中日医院 肾内科 中日友好医院的甲旁亢治疗团队是目前国内开展继发甲旁亢手术量最多的团队之一、2000多例手术病人的术后管理积累了最丰富的临床经验，有一套完善的术前术后管理流程，并且建立了术后随访微信群，指导患者术后的检查、饮食、药物调整等，帮助患者顺利度过术后骨饥饿、低血钙时期，避免出现严重的并发症。为了帮助术后病友更好的自我管理，我们总结了一下我们随访群里大家最关注的一些问题，希望能够帮肾友树立更多的信心，这些问题都是术后常见的，也是需要大家注意的。在随访群里，如果有问题提问，一定要先填写术后随访表，要详细填写血钙、血磷、碱性磷酸酶及甲状旁腺激素的检测值，以及服用的骨化三醇和碳酸钙、静脉注射钙剂的剂量也要填写清楚，才能让医生们给你指导药物调整。这里所有医生都是义务劳动，牺牲自己时间帮助大家，请不要发与手术无关的内容。同时，这张术后随访表也要交给自己的主管医师看，让主管医生共同参与管理。关于术后碱性磷酸酶改变，甲状旁腺切除术后碱性磷酸酶增高是甲旁亢导致的骨质疏松恢复的主要迹象，这个酶会在术后先升高后下降，大约半年达到正常，这个时间段的长短与骨骼损害的程度、补钙的及时和剂量大小都有关系，一般不需要处理，观察它的变化就好。关于术后甲状旁腺激素（PTH）的理想范围。中日友好医院选的术式主要是甲状旁腺全切除或近全切除（保留带血管蒂的甲状旁腺组织大小约3*2*1mm）不加自体移植，术后甲状旁腺激素维持在60-300pg/ml是比较理想的。a.大部分患者术后甲状旁腺激素降到个位数，这也说明了手术是很成功的，术后为了纠正低血钙需要大量补钙剂和骨化三醇，透析时使用高钙透析液，高钙高磷饮食，目的是使血钙维持在1.8-2.1mmol/L，只要血钙达标就开始减骨化三醇，1粒1粒减，每减一次一周后化验一次，直至骨化三醇全部减完（大约术后3-6月）。b．有极少的患者术后PTH虽有下降，但仍然高于300pg/ml，这种情况考虑甲状旁腺切除不彻底或有异位甲状旁腺，此种情况我们可以用骨化三醇冲击治疗来降PTH（此时它的作用是既降低PTH也升高血钙），因为大部分的增生的甲状旁腺已经经过手术切除了，这时药物治疗要比术前有效。对于术后PTH仍高的患者，用药物治疗的同时一定要及时抽血化验随访，不断调整药物剂量，如PTH持续增高不降，可以在出院半年之后行核素扫描，检查是否有胸骨后异位甲状旁腺增生，如果有异位的甲状旁腺，再次就诊张凌主任门诊，可以考虑在中日医院普外科或胸外科住院再次手术。4.术后补钙的方法，之前公众号的文章已详细介绍，术后出现低血钙是手术成功的标志，当血钙低于1.8mmol/L时，需要静脉补充钙剂，在这里我们需要强调的是静脉补钙时要防止皮肤钙外渗导致的组织坏死，我们推荐短期深静脉置管（通常在股静脉）后补钙，如果外周静脉补钙，一般推荐浓度为1%葡萄糖酸钙（10%溶液稀释10倍），其中钙浓度为90mg/100ml，即使外渗也不会引起组织坏死，但是可能会带来大量输液的负担，深静脉置管补钙可以用高浓度快速补充，比如每日补充葡萄糖酸钙注射液10-50支，也不用担心外渗问题。5.几乎所有术后患者都会出现低血钙和低血磷，饮食上可以大量吃高钙高磷的食物（包括牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类、坚果等），如果出现抽筋、烦躁、口唇或四肢末梢发麻，腹痛、腹泻，头晕、心悸、低血压等低血钙表现，及时检查血钙，一般足量补充钙剂和骨化三醇后症状会得到迅速缓解。口服碳酸钙时注意：术后血磷低时，碳酸钙要在两餐之间口服，如果磷高了，碳酸钙在餐中嚼服。6.在经过大量补充钙剂和骨化三醇之后（通常骨化三醇1-2ug/日，碳酸钙0.75g的6-12片/日），根据抽血化验的结果不断调整药物，如果是血钙高了，减少骨化三醇三分之一剂量，1周之后复查血钙和血磷；如果血磷太高了，需要减少或停骨化三醇，要限制高磷饮食或者增加碳酸钙、司维拉姆/碳酸镧剂量餐中服用；如果是血钙和血磷都高了（通常手术不彻底，合并高PTH），控制饮食，或者增加司维拉姆/碳酸镧剂量餐中服用，可以考虑增加西那卡塞25mg/日，或者考虑再次手术。7. 甲状旁腺切除术后低血压非常普遍，主要原因是PTH会激活RAS系统导致的高血压，所以手术后通常需要减少降压药，由于营养不良的改善，术后患者很快长胖需要不断提高干体重，手术后3-6月时，透后体重增加2-5kg都有可能（极个别人术后1-2年体重增加10-20kg），需要照胸片看有无存水，与主管大夫讨论是不是这种情况，减少每次透析脱水量，直到血压合适为止，过低的血压可能导致内瘘堵塞和心脑血管疾病发生一定要警惕！如果血压太低也可以应用盐酸米多君等升高血压的药物。8.个别患者术后一段时期再次出现脚后跟痛，多数是因为营养性维生素D不足导致，或者是肌肉关节疾病导致，需要及时来我们门诊随访，鉴别有无低动力骨病等，我们通常建议补充营养性维生素D，同时加强康复锻炼，多走路，多晒太阳，会逐渐恢复的。大部分甲状旁腺切除术后的患者生活质量会有明显的改善，骨痛、瘙痒、肌无力、乏力、贫血等好转，骨密度明显上升，术后及时监测各项指标，合理饮食，维持血钙、磷、PTH达标，一般情况，我们建议术后1周、1月、3月及半年，以后每年随访复诊，以免错过甲旁亢复发治疗时机，如果你们发现有问题也欢迎及时来肾性骨病门诊就诊，老患者都有加号优先福利呵呵。祝甲状旁腺切除术后的肾友们快乐康复，健康生活！本文系张凌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月17日10106
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尹嘉晶医师 上海市第十人民医院 上海市甲状腺疾病研究中心 尹嘉晶 邹大进同济大学附属第十人民医院甲状腺疾病诊治中心甲状旁腺功能亢进症（简称甲旁亢），临床表现千变万化，临床症状千奇百态，它的发病类似“川剧变脸大王”，不知哪张脸是“甲旁亢”的真实面貌。比如这个16岁的女孩子就吃尽了千辛万苦才找出了甲旁亢这个元凶。一、缘起反复发作的急性胰腺炎女孩2个月前出现上腹痛，阵发性加重，伴恶心呕吐，血尿淀粉酶升高，B超显示“胰腺炎”表现，经过禁食，胃肠减压等治疗，好转出院。1个月前上述症状再次发生，血尿淀粉酶再次升高，腹部CT显示胰腺增大，边缘模糊，周围少许渗出。诊断“急性胰腺炎复发”无疑。经治医生心中不禁存有疑问。这复发性急性胰腺炎背后有没有隐藏着什么？因为发现了与胰腺炎不符的多种表现。首先是腹部CT的惊人发现：肋骨胸腰椎多发性低密度影，怀疑“多发性骨髓瘤”。患者近1年自述走路时膝部骨痛。这怎么都与急性胰腺炎不挂钩。第二，患者肾结石病史，曾多次行体外冲击波碎石。这肾结石与急性胰腺炎又是什么关系？第三，患者一些化验指标令人惊讶：碱性磷酸酶（ALP）：1829U/L（正常值≤100 U/L），血钙3.58mmol/L（正常值2.15-2.55mmol/L）,血磷0.59mmol/L（正常值：0.87-1.45 mmol/L）至此，医生才想起了甲旁亢的真实面貌。二、甲旁亢的“多张面孔”变脸1：反复发生的消化性溃疡和急性胰腺炎 甲状旁腺功能亢进导致甲状旁腺激素（PTH）合成和分泌过多，使骨钙溶解释放入血，引起高钙血症。高血钙刺激胃泌素分泌，胃酸分泌增多，引起消化性溃疡；高血钙可激活胰蛋白酶，引起急慢性胰腺炎；高血钙还使神经肌肉兴奋性降低，胃肠道平滑肌张力减低，胃肠蠕动减慢，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀腹痛、便秘、反酸。例如：70岁的老年患者陈**，再次因恶心呕吐入消化内科治疗，40年前曾因消化性溃疡行胃毕式切除术，当时就已经发现血钙升高，但很遗憾，没有发现隐藏在溃疡背后的血钙升高的真正元凶—甲旁亢。40年后才因高钙血症进一步检查，明确了甲状旁腺腺瘤导致的甲旁亢，行甲状旁腺切除后，血钙恢复正常，也解决了反复消化性溃疡的真正原因，如果当时就能够揭开甲旁亢的面具，就可以避免胃部手术和40年的反复溃疡的病痛折磨。变脸2：全身弥漫性的骨关节疼痛和骨密度减低 甲状旁腺激素（PTH）分泌过多加速骨的吸收和破坏，伴随血清碱性磷酸酶（ALP）及骨转化指标的升高。 临床上主要表现为广泛的骨关节疼痛及压痛，多从下肢和腰部开始，逐渐发展至全身，可出现活动受限、卧床不起。骨密度检查示骨密度减低，X线检查可有骨囊性变，常为多发，内含棕色浆液或粘液，易发生在掌骨、肋骨骨干的中央髓腔部分或骨盆，可进展并破坏表面的皮质。需要与多发性骨髓瘤鉴别。上述病例中16岁女孩的腹部CT所示的肋骨胸腰椎多发性低密度影，就是甲旁亢引起的骨质改变。常常误诊为骨质疏松症、多发性骨髓瘤病、骨巨细胞瘤等。变脸3：反复发生的泌尿系统结石或肾脏钙化血钙的升高，导致尿钙的排泄增加，长期尿钙和尿磷排出增加，磷酸钙和草酸钙盐沉积而形成肾结石。临床患者可表现为肾绞痛、血尿、尿砂石等，易合并泌尿系统感染。上述患者有肾结石的病史，并多次行体外碎石。这些根本原因都来自甲旁亢所致的高钙血症。对于反复发生的肾结石千万别忘记复查有没有甲旁亢。所以甲旁亢的患者可能“多张脸并存”，误诊率较高，国内文献报道误诊率在40.3%～100%之间[1-3]。一旦误诊往往会造成专科处理上的错误，给病人带来严重不良后果。比如对一些原发性甲旁亢的病人做了骨肿瘤切除术、膝关节成形术、肾脏输尿管切开取石术等。所以细心查找线索，进行鉴别，揭开甲旁亢的真面目尤为重要。三、如何揭开甲旁亢的真面目诊断上分定性诊断和定位诊断两个部分。1.最重要的是对甲旁亢的多张面孔的了如指掌，并明确甲旁亢的分型。甲旁亢常分为原发性、继发性和三发性3类。原发性甲旁亢，系甲状旁腺组织原发病致甲状旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）分泌过多，导致的一组临床症候群。继发性甲旁亢，常为各种原因导致的低钙血症激素刺激甲状旁腺增生肥大、分泌过多PTH所致，见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。三发性甲旁亢，是在继发性甲旁亢基础上，由于腺体受到持久刺激，发展为功能自主的增生或肿瘤，自主分泌过多PTH所致，常见于慢性肾病和肾脏移植后。2.定性诊断如前所述具有骨骼改变、泌尿系统结石、高血钙的临床表现，血钙、PTH及碱性磷酸酶水平升高，血磷水平降低，尿钙和尿磷排除增多，X线片提示骨吸收增加等即可作出甲旁亢的定性诊断。甲状旁腺切除术是原发性甲状旁腺功能亢进的首选治疗方式，因此，定位诊断同样是甲旁亢诊治的重点。3.定位诊断 ：超声、核素显像、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET）。术前甲状旁腺最常用的方法是核素显像和颈部超声。①颈部超声检查 文献报道颈部超声发现甲状旁腺腺瘤的敏感性为75%～80%，正确定位腺瘤所在侧的比例在75%左右。超声对发现合并的甲状旁腺病灶尤其敏感。超声检查费用低廉、无电离辐射。但在探查异位腺体，特别是位于骨性结构和食管后方的病灶时，超声存在技术上的局限性。此外，超声操作者对检查的影响较大。对超声图像的解读要求医生全面掌握甲状旁腺的解剖学和胚胎学知识，而操作者的手法如分级加压法的运用、使用多普勒显像寻找供血动脉等也会影响最终结果[4]。②核素显像 甲状旁腺核素显像是诊断单发甲状旁腺腺瘤最敏感的检查手段，发现甲状旁腺腺瘤的敏感性为70%～90%。与超声相比，甲状旁腺核素显像采用99mTc-MIBI作为放射性同位素，操作者对检查结果的影响较小。99mTc-MIBI检查视野大，有助于发现异位病灶。但对于多腺体病变，其敏感性低于50%，当伴随甲状腺病变（尤其滤泡状新生物）时，99mTc-MIBI的敏感性大大减低。核素显像在显示甲状旁腺某处多发病灶时，只能表现为该处放射性普遍增高，不能明确分辨出该处病灶的数目。③其他定位检查 CT创伤小，方便，敏感性高，CT在鉴别甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺结节中具有不同的强化特点，但在实际工作中必须结合临床及实验室检查[5]。单光子发射计算机断层扫描显像（SPECT）获得三位图像信息，以提高传统的平面（二维）显像的灵敏度。这种技术可以与床头的CT图像相结合（SPECT/CT）得到更多的解剖结构细节。四维CT（4D-CT）是一种新出现的技术，它在传统CT的基础上附加时间特性，依靠甲状旁腺腺瘤和周围组织不同的造影剂廓清特点检测病灶。4D-CT发现腺瘤的敏感度约90%，定位腺瘤所在侧的敏感性接近95%。然而，4D-CT对甲状腺组织的辐射更大，辐射暴露风险激增[4]。MRI也是有效的检测方法，T1加权像呈低信号，在T2加权像为高信号，文献报道对主肺动脉窗的甲状旁腺异位腺瘤诊断阳性率比CT高26%[6]。每种影像学检查各有其优缺点，专家认为，3种影像学（超声、显像和MR）联用对病变甲状旁腺的检出率要高于任意单一检查。所以当定性诊断明确之后，多种检查相结合，同时密切联系临床及实验室检查，已大大提高原发性甲旁亢定位的准确率。元凶抓住了，腺瘤切除了，健康回归了！16岁的青春少女露出了美丽的笑容。四、深入追踪，是否有多内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia,MEN）共患已诊断甲旁亢患者仍需进一步追踪患者是否伴有其他的内分泌腺瘤。例如MEN-1中甲旁亢最为常见，其发生率高达90%，同时伴有胃肠胰腺肿瘤和垂体前叶瘤。患者甲状旁腺瘤切除后高钙血症的恢复不如单纯甲状旁腺腺瘤切除者满意，需进一步筛查胃泌素、催乳素等以明确诊断。MEN-2患者除甲状旁腺腺瘤外，主要特点为甲状腺髓样癌（MTC）,同时伴双侧嗜铬细胞瘤，有家族遗传倾向。进一步筛查降钙素，血或尿儿茶酚胺有助于鉴别。1.孟迅吾，刑小平，刘书勤，等．原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断(附134例分析)田．中国医学科学院学报，1994，16(1)：13—17．2.徐少明，王平，郑毅雄，等．原发性甲状旁腺功能亢进症的临床特点及治疗叨．中华医学杂志，2001，81(23)：1453—1455．3.徐德龙，马小英，刘宁青，等．原发性甲状旁腺机能亢进症误诊原因分析与定性诊断叨．中国普通外科杂志，1998，7(5)：27-272．4。定位检查在处理原发性甲状旁腺功能亢进症中的合理运用。中华内分泌代谢杂志2016 年8 月第32 卷第8 期，637-638.5.唐永华，杜联军，何国祥，吴达明，陈克敏。原发性甲旁亢的影像学诊断。中国医学计算机成像杂志，2000，6:307-309.6.蔡伟耀。甲状旁腺腺瘤的影像学定位。中华外科杂志1995；33：307～3092018年04月18日2495
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单成祥副主任医师 上海长征医院 甲乳疝外科 治疗篇（注：文中PHPT为原发性甲状旁腺功能亢进；PTH为甲状旁腺激素）PHPT对人体的危害很大，可以累及多个脏器并引起多个脏器功能损害，血钙、血PTH长期持续高水平会明显增加病死率，因此，PHPT需要进行积极治疗。目前，PHPT的治疗分为随访观察、药物治疗和手术治疗三种。随访观察随访观察顾名，思义就是不需要任何处理，只需定期复查即可。哪些人可以随访观察？没有满足手术指征或者说由于其他原因无法接受手术的病人可以考虑随访观察。据研究报道，对PHPT的观察随访期可达10年以上，只要病人疾病并无明显进展都可以继续随访，但一旦病人在随访观察期出现了疾病进展，如果满足手术指征，则建议尽快手术。这里需要强调的是：随访观察并不是随意观察，而是要严格按照医生规定执行，指南推荐：接受随访观察的PHPT病人，每年均需要复查血钙、血PHT、血肌酐、肾小球滤过率；脊柱、骨盆、四肢的骨密度检查，每1-2年复查一次；如果病人出现明显骨痛或明显变矮，需要进行X线检查排除骨折；此外，还需要定期复查泌尿系超声排除是否存在结石。药物治疗不能接受手术治疗的PHPT病人可以考虑服用药物治疗，拟钙剂是其中一类，这类西药的药物名是西那卡塞，商品名盖平，它可以通过增加钙敏感受体对细胞外的钙浓度敏感性来直接降低甲状旁腺激素水平，因此，对于严重高钙血症的PHPT病人，西那卡塞比较适合，但是其只能缓解70%左右的病人群体，而且对改善骨密度没有帮助。治疗PHPT的另一类药物是双磷酸盐，这是一种抑制骨吸收的药物，因此它可以改善PHPT病人的骨密度，减少病理性骨折和骨痛的发生率，但是对降低血钙和PTH，双磷酸盐的作用很小。手术治疗对外科医生而言，无论是经典型PHPT，还是无症状PHPT，只要病人满足手术指征，都可以进行手术治疗，而且手术治疗PHPT的疗效可靠，能够明显降低血钙、血PTH，改善骨密度，改善多个受累脏器的功能，降低PHPT病人的死亡率，可以这么说，抛去手术创伤和手术并发症，手术对于PHPT病人是百利而无一害。那么PHPT的手术指征是什么呢？2014年的原发性甲旁亢诊治指南推荐以下四点：1、年龄小于50岁；2、血总钙大于正常参考值上限0.25mmol/L或者离子钙大于正常参考值上限0.12mmol/L；3、骨密度检查中腰椎、股骨颈、骨盆的T值≤负2.5；4、肾功能损害：肾小球滤过率<60 ml/min，或者检查发现明确肾结石等。总之，对PHPT病人而言，能手术首选手术。2018年03月21日8997
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2017年09月27日8433
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李朋副主任医师 北京大学深圳医院 乳腺、甲状腺外科 王阿姨今年55岁，平时时常觉得口干，喜欢多喝水，听别人说血糖高了容易口干，所以开始还以为自己是不是得了糖尿病，到医院多次检查血糖都正常，基本排除了糖尿病。今年到医院例行年度体检，发现血钙比较高，复查了几次，还是高。由于我院体检科既往体检发现多例类似疾病，都比较有经验了，所以就建议看我们甲状腺外科，排除甲状旁腺疾病。我详细询问了王阿姨的病史，既往患过肾结石，一查电解质高钙低磷，血甲状旁腺素是正常值的3倍。彩超提示王阿姨颈部有一个最大直径4cm的甲状旁腺腺瘤。原发性甲旁亢诊断没毛病，住院手术吧。由于王阿姨的病变特点是单侧单发，我们一般会采取一个3cm的小切口切除肿瘤，但是王阿姨强烈表示不想在颈部留下疤痕，询问我们能否采取颈部没有疤痕的手术方式。说句实在话，腔镜甲状旁腺手术我们并没有做过，本市的兄弟医院也没有开展。原因主要有3点：第一、甲旁亢疾病比较少见；第二、大部分患者都可以接受颈部3cm长的小切口；第三、腔镜手术的门槛比较高。但是既然患者有要求，我们就评估一下实施腔镜甲状旁腺手术的可行性吧。如果既可以治愈疾病，又可能满足美容要求，岂不是锦上添花。科室开了一个专题会议，认为我们有条件开展腔镜甲状旁腺手术，原因如下：1、我们腔镜技术成熟，平时常规开展腔镜下甲状旁腺癌手术；2、我们有小切口甲状旁腺手术的技术储备；3、王阿姨的肿瘤单侧单发，而且比较大，定位寻找比较容易。当然我们也针对肿瘤可能与喉返神经比较近，容易损伤，准备了多种预案，比如应用神经监测技术和仔细操作等。手术过程非常顺利，手术后，王阿姨觉得浑身轻松许多，口干的症状也明显好转，颈部没有任何疤痕。王阿姨非常开心，我们也觉得很有成就感。这个故事个人至少有两点体会：第一、口干和多饮水并不是糖尿病的专利，也有可能是甲旁亢；第二、腔镜下甲状旁腺手术具有可行性，既可以治愈疾病，又可以达到美容要求。本文系李朋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月04日1944
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单成祥副主任医师 上海长征医院 甲乳疝外科 继发性甲状旁腺功能亢进（Secondary Hyperparathyroidism，SHPT）是指各种原因所致的低钙血症、低镁血症或髙磷血症刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺激素（Parathyroid Hormone，PTH）而引发的综合症。造成SHPT的原因如慢性肾功能不全（Chronic Kidney Disease，CKD）致长期透析治疗、维生素D缺乏或抵抗、妊娠、哺乳、佝偻病、胆道疾病、胃大部切除术后等，目前以慢性肾功能不全所致的SHPT最多见。其主要机制是由于肾功能下降、磷排泄障碍，导致低血钙、高血磷及活性维生素D缺乏等，这些变化引起PTH的合成和分泌增加，甲状旁腺增生且恶性循环。SHPT持续存在，导致甲状旁腺细胞形成自主分泌的增生性病变如结节性增生、腺瘤甚至恶性肿瘤。SHPT的危害主要包括一下几个方面。第一，肌肉骨骼系统，早期可无症状，晚期可有（1）骨痛、肌痛，多见于脊柱、髋、膝等负重关节，疼痛呈发作性或持续性；（2）病理性骨折和骨畸形，与全身骨骼脱钙有关。骨折多见于肋骨、脊柱等部位，关节畸形可见脊柱侧弯、胸廓变形。第二，心血管系统，心血管疾病是终末期肾脏病患者死亡的主要原因，与SHPT引起的钙化密切相关，主要有血管钙化、心肌钙化、瓣膜钙化、心脏传导系统钙化等，因此可引起任何形式的心血管疾病。第三，皮肤病变，表现为全身或局部不同程度的瘙痒，常见于额部、背部、下肢及前臂等部位，可呈阵发性或持续性。第四，血液系统，目前认为SHPT参与肾性贫血的发病，同时可以加重出血倾向。若患者出现以下几种情况建议手术：（1）经规范化内科药物治疗后，仍有高钙血症、髙磷血症，PTH>800ng/L；（2）严重的骨痛、骨质酥松、肌肉痛、皮肤瘙痒等症状影响日常生活；（3）严重贫血且对促红细胞生成素抵抗；（4）出现钙化防御，钙化防御被认为是行手术治疗的强烈指征，可引起血管以及软组织钙化，从而导致缺血性坏死。（5）影像学检查提示甲状旁腺直径>1cm或核素扫描提示甲状旁腺摄碘率升高。大多数的SHPT患者在手术后都能有效的降低血PTH，改善钙磷代谢紊乱，缓解骨痛、病理性骨折、皮肤瘙痒，降低心血管疾病的发病率，减少死亡率。在目前，手术方式有以下三种甲状旁腺次全切除术（Subtotal Parathyroidectomy，sPTX）、甲状旁腺全切术（Total Parathyroidectomy，TPTX）和甲状旁腺全切加自体移植（Total Parathyroidectomy with Autotransplantation，TPTX+AT）。sPTX是指在手术中切除三枚半的甲状旁腺。TPTX+AT是指在甲状旁腺全切后，选择半枚旁腺组织行自体移植，该术式通常移植于前臂桡侧肌肉层中。支持该术式的外科医生认为TPTX+AT术后症状缓解明显，也可有效避免低钙血症的发生，但sPTX和TPTX+AT复发率相当，文献报道为5%-80%。TPTX在诞生之初因其可能造成低PTH并未被广大外科医生所推荐。但近年来，因sPTX和TPTX+AT的高复发率，越来越多的外科医生将目光转向了TPTX。从目前的临床研究发现，TPTX不仅可以有效的降低复发率，同时并没有严重的低PTH血症。本文系单成祥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月19日3189
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黄正平主治医师 广东省第二人民医院 风湿免疫科 什么是甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进是指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素（PTH），导致钙、磷和骨骼代谢紊乱，产生一系列症状，包括全身骨骼疼痛、骨折、高钙血症、消化系统症状、神经系统症状等。病因甲状旁腺增生、瘤性变、癌变、长期维生素D缺乏。了解甲状旁腺激素甲状旁腺功能亢进的罪魁祸首是甲状旁腺激素（PTH），正常情况下PTH与降钙素共同作用调节体内的血钙水平，维持骨形成和吸收的平衡。PTH的通过多种途径升高血钙水平，增加破骨细胞的活性和数目，促进肠道吸收钙，促进肾小管重吸收钙。当PTH过度分泌时，可以导致骨形成和吸收的平衡破坏，破骨细胞不断破坏骨骼，导致骨质疏松、骨骼疼痛、骨折或骨畸形。并引起其他系统的症状。疾病症状1、骨骼肌肉表现：骨痛、骨折、骨质疏松、疲乏无力、全身酸痛、关节疼痛；肌无力、肌肉酸痛。2、泌尿系统：结石、肾功能不全3、消化道症状：原因不明的恶心、呕吐、久治不愈合的溃疡、顽固性便秘、慢性胰腺炎。4、精神情绪异常：感情淡漠、烦躁易怒、多饮多尿5、心律失常本文系黄正平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年02月13日5797
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