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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 血钙高了怎么办？前言 近年来，随着经济水平的提高和健康知识的普及，大家对自身健康越来越重视，健康体检也日益普及。在诸多体检项目中，肝肾功能及电解质检查常常不可或缺。在这些电解质中，大家经常只关注意到血钾、钠等异常，而血钙的异常常常被忽视。今天，我们就来聊聊这个容易被忽视、但又可能危及生命的电解质异常——高钙血症。01、什么是高钙血症？ 人体的钙99%以上位于骨骼和牙齿中，是骨组织的主要组分之一；其他＜1%的钙存在于非骨组织，血液和细胞外液中的钙仅占约0.1%，虽然比例低，但参与人体很多的基本生理功能，包括维持神经肌肉正常功能、参与凝血过程、调节细胞膜和毛细血管通透性等等。血钙中约一半是游离钙，发挥生理效应。约45%的血钙与蛋白结合，其中80%与白蛋白结合，20%与球蛋白结合。因此，白蛋白水平过高或过低，均会影响测得的血清总钙水平，这个时候就需要计算校正后的血钙。 血钙在化验单中简写为Ca，血钙的测定包括血清总钙（多出现在生化报告单中）和血浆游离钙/离子钙（多为单独检测）。不同医疗机构的检测方法不同，因此正常值范围也有所不同。高钙血症是指血清总钙或游离钙大于正常值的上限。通常参照血总钙水平分为轻度、中度、重度。轻度高钙血症：血清总钙高于正常，但<3mmol/L，中度高钙血症：血清总钙3～3.5mmol/L，重度高钙血症：血清总钙>3.5mmol/L。02、高钙血症有哪些表现？ 高钙血症会影响人体的多个系统，包括骨骼与肌肉系统、泌尿系统、消化系统、心血管系统及神经精神系统等，其症状与血钙升高程度及持续升高时间有关：（1）轻度高钙血症（血钙浓度<3mmol/L）：可能没有明显症状或者仅有一些不特异的症状，如便秘、乏力及精神心理异常。（2）中度高钙血症（血钙浓度3-3.5mmol/L）：经常会有口渴、多饮、多尿；容易出现胃肠道症状，包括食欲下降、恶心、呕吐、便秘，甚至急性胰腺炎等；血钙升高后可导致尿钙水平升高，长期高钙血症的患者可以出现肾结石，可以有发作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出结石，超声或CT或X线检查发现肾结石或肾脏钙化，肾结石可以为双侧都有，还容易反复发作。容易并发泌尿系感染，时间长了可出现肾功能不全。有些患者会合并骨痛、活动受限等骨骼病变相关的症状。（3）重度高钙血症（血钙浓度＞3.5mmol/L）或血钙急剧升高：上述症状常常进一步加重，严重者甚至可出现脱水、昏迷等。03、为什么会出现高钙血症？ 导致高钙血症的原因繁多，最常见的原因是原发性甲状旁腺功能亢进症（简称原发性甲旁亢）和恶性肿瘤，占90%以上。（1）原发性甲旁亢 原发甲旁亢是由于甲状旁腺组织本身的病变使得甲状旁腺素（PTH）分泌过多，进而导致的一系列临床表现，是引起人体血钙升高的最常见病因之一。根据国外报道，其患病率高达1/500～1/1000，仅低于甲状腺疾病和糖尿病，是西方国家第三大常见的内分泌疾病。我国近年随着体检的普及，原发甲旁亢的检出率逐年升高，目前已经成为影响人群健康的一类常见的内分泌疾病。该病女性更多见一些，男女比约为1：3。（2）恶性肿瘤 恶性肿瘤是高钙血症的另一个最常见原因，据报道20％～30%的恶性肿瘤患者在病程中会发生高钙血症。恶性肿瘤导致高钙血症的原因主要有两方面：一方面是由于肿瘤侵犯骨骼（如乳腺、肺、肾、甲状腺、前列腺癌），直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症。另一方面是由于某些肿瘤（如上皮细胞样肺癌、肾癌）可以产生与甲状旁腺素类似的物质、前列腺素E及破骨细胞活化因子等，使骨吸收增加而释放骨钙。肿瘤患者如果出现高钙血症，提示其预后极差。（3）其他 其他可能导致血钙升高的原因包括：1）其他内分泌疾病，如甲状腺毒症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退症、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）等。2）药物：维生素A中毒、噻嗪类利尿药、碳酸锂等。3）其他，如肉芽肿性疾病、长期制动、急性和慢性肾功能衰竭等。04、发现血钙高了怎么办？ 如果您发现血钙异常升高，需尽快重复测定血钙以除外检验误差，还需注意是否存在脱水及白蛋白水平异常等问题。 如确实为高钙血症，需要注意多饮水，保证足够的尿量；避免长时间不活动的情况；避免高钙饮食（如牛奶、奶酪、豆腐干、芥菜、河虾等）及可能升高血钙的药物；及时就诊并遵医嘱应用必要的药物降钙治疗，如降钙素、双膦酸盐等。同时，积极内分泌专科就诊，对高钙血症病因进行全面评估。首先明确是否存在长期制动、服用升高血钙的药物等诱因。如无上述原因，则进一步评估是否为原发性甲旁亢或其他内分泌系统疾病。如除外原发性甲旁亢及其他内分泌疾病，可进一步筛查是否存在实体肿瘤或血液系统肿瘤，必要时肿瘤内科或血液科门诊就诊。结语 大家在发现高钙血症后需及时就医，积极明确病因、配合治疗，把疾病带来的影响降到最低。2022年05月29日
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王培松副主任医师 吉林大学第一医院 甲状腺外科 【引用本文】中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会. 原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识（2020版）[J].中国实用外科杂志,2020,40(6):634-638.原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识（2020版）中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会中国实用外科杂志,2020,40(6):634-638通信作者：刘金钢，E-mail：liujg1347@sina.com;廖泉，E-mail：lqpumc@126.com;代文杰，E-mail：davidhmu@163.com 甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体之一，其分泌的甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）可直接或间接作用于骨、肾和小肠等组织器官，调节和维持血钙水平。甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT），简称甲状旁腺功能亢进，是由于甲状旁腺激素主动或被动分泌过多而导致的钙磷及骨代谢紊乱，从而引起的一组特殊临床综合征。甲状旁腺功能亢进在临床上可分为原发性、继发性和三发性3种，以原发性和继发性甲状旁腺功能亢进多见。原发性甲状旁腺功能亢进症（primaryhyperparathyroidism，PHPT）发病原因包括甲状旁腺腺瘤、增生和癌，病变腺体可单发也可多发，其中85%的PHPT是由单发腺瘤引起的。 甲状旁腺切除术是PHPT最有效治疗手段，而围手术期处理是PHPT病人手术治疗的重要环节。为规范PHPT围手术期处理，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国研究型医院学会甲状腺及骨代谢疾病专业委员会特制定本专家共识。1 术前实验室检查典型PHPT实验室检查表现是高钙血症、低磷血症、高钙尿症、高磷尿症和高PTH血症。此外，根据血清钙水平可有高血钙性PHPT和正常血钙性PHPT，也有极少数和血钙水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。实验室检查对于PHPT病人的诊断及鉴别诊断具有重要作用。1.1 血清总钙和血清游离钙 血清总钙（通常称为血钙）的测定在PHPT病人中最常用。血清中钙的分布特点是50%以游离钙存在，10%与阴离子结合，40%与蛋白结合。为了减少血清白蛋白对血钙的影响，血清总钙需要通过实测血清白蛋白进行校正。校正公式：校正后的血钙（mg/dL）=（0.8x［4.0–实测血清白蛋白（g/dL）］）+实测血钙（mg/dL）。 血清游离钙是血液中直接发挥作用的钙成分，因此，在判断血钙水平方面较血清总钙更为准确，其不受血清白蛋白的影响。但由于血清游离钙测定对血样的抽取、保存和检测条件要求较为严格，故仅能在部分医疗机构中开展。但对于疑诊正常血钙的PHPT病人，即PTH升高而多次校正后的血清总钙均正常，须检测血清游离钙水平［1-3］。1.2 血清PTH 血清PTH是由多种PTH片段构成的，目前常用的二代免疫法测出的PTH是全片段PTH（intactPTH）。血清PTH升高或不恰当的正常（如高钙血症时PTH未受抑制降低而表现为正常）是诊断PHPT的重要条件之一。血清PTH检测是疑诊PHPT最常用检测指标。在PTH轻度升高而血清总钙仍在正常范围内时，须要多次同时检测病人的血清钙及PTH水平，同时结合血清游离钙、24h尿钙磷水平以及血清维生素D水平进行综合评估，进行鉴别诊断。1.3 25-羟维生素D 所有疑诊PHPT病人均需要检测血清25-羟维生素D（25-OHD）水平。维生素D缺乏可导致血清钙降低从而反馈性引起PTH升高。所以疑诊PHPT病人进行25-OHD检测有助于鉴别诊断维生素D缺乏引起的PTH升高。此外，PHPT病人出现维生素D缺乏时可加重骨病、病变旁腺腺体体积增大［4-5］，通过25-OHD检测为术前及术后维生素D的补充提供证据。1.4 血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24h尿钙和24h尿肌酐 测定血Cr和BUN等肾功能检查，并结合病人肾脏病史有助于原发性、肾性继发性和三发性甲状旁腺功能亢进的鉴别［6］。通过Cr推算肾小球滤过率有助于评估无症状性PHPT病人手术适应证［5］。计算钙/肌酐清除率比率［CCCR=（24h尿钙/血清总钙）/（24h尿肌酐/血肌酐）］有利于PHPT的诊断及鉴别诊断，必要时进行CaSR基因测序。 24h尿钙有助于PHPT与使用噻嗪类利尿剂、25-OHD缺乏或肾功能不全等原因引起的低尿钙相鉴别［4，7-8］。1.5 其他实验室检查 大部分PHPT病人会伴有低磷血症和高碱性磷酸酶血症，血清碱性磷酸酶水平有助于评价骨病的严重程度。2 术前定位检查甲状旁腺影像学检查不能代替PHPT的定性诊断［5］。PHPT常用的无创性术前定位检查方法有超声、核素显像、CT/四维CT（4D-CT）成像及MRI等。 超声检查是术前最常用、性价比最高的PHPT影像学定位检查方法，并且具有无辐射的优点。超声下甲状旁腺腺瘤通常表现为边界清楚的卵圆形，呈纵行状、实性、均匀性低回声。当甲状腺组织发生病变，如发生甲状腺炎或结节性甲状腺肿时，超声定位甲状旁腺病变的敏感度下降［9］。此外，外突的甲状腺结节、突出的血管、颈部淋巴结以及食管也会影响超声对病变甲状旁腺识别的敏感性和特异性［10］。对于异位甲状旁腺，尤其是甲状腺内或食管后腺体，超声定位更为困难，其诊断精准性高度依赖于操作者技术水平且不能检查胸骨后或纵隔情况。 核素显像主要从功能上对甲状旁腺病变进行定位诊断。常用的甲状旁腺显像剂为99mTc标记的甲氧基异腈（sestamibi，MIBI），即99mTc-MIBI。MIBI具有术前定位准确、辐射剂量小等优点，但对多发甲状旁腺病变的敏感度略低。核素显像的检出率受较多因素影响，而SPECT/CT与MIBI的结合可以使病变旁腺的定位准确性显著增高［11］，SPECT/CT断层融合显像兼具功能影像和解剖影像的优点：核素显像可显示高功能的甲状旁腺组织，CT影像可显示病灶的大小、位置、形态及毗邻关系，为手术提供了更丰富的信息。 增强CT/4D-CT结合MIBI应用，对体积较小的旁腺以及纵隔内、食管后、颈总动脉鞘内、梨状窝内等异位旁腺的确定更加清晰，但有放射辐射暴露及静脉造影的风险［12］。 MRI在PHPT的定位作用中具有无辐射和不需要静脉造影等优点，但使用率低且幽闭恐惧症者禁用。近年来18F-PET-CT在定位困难的PHPT中具有一定优势，特别是对于怀疑甲状旁腺癌病人［13］。 联合应用两种或两种以上检查方法可提高功能亢进腺体的阳性预测值，如超声与MIBI，超声、MIBI与SPECT/CT，超声与4D-CT，SPECT/CT与MRI联合等。推荐联合应用不同影像学检查进行术前PHPT的定位。3 术前评估术前评估包括局部和全身两个方面：前者考虑病变腺体的数量、部位、性质及与周围器官的关系，后者考虑病变给机体造成的影响及对手术、麻醉的耐受程度。PHPT可累及多个器官并引起相应的临床症状。病人术前一般状态评估和靶器官评估对了解病人状态有重要价值。术前一般评估主要是围绕手术安全进行。靶器官评估可了解病人甲状旁腺功能亢进的严重程度，利于术后效果评价及随访。3.1 一般状态评估 长期的甲状旁腺功能亢进状态会引发电解质紊乱，包括钙、磷、钾、镁等离子水平异常。高钙血症对全身多个器官均有不同程度影响并引起相应临床症状，其对心脏的电生理活动及心脏收缩功能的影响是引起病人死亡的重要因素之一。血钾异常加剧了这些风险的发生。 首先，应详细了解病人病史及临床症状（包括有无乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等非特异性改变），以及基础疾病治疗及控制情况，具体的用药史（包括锂制剂、噻嗪类利尿剂、抗凝药物、降压药物、降血糖药物等）。其次，通过病史和体检可以对病人的心、肺功能等状况做出初步的评估（如心功能分级等）。术前常规进行心电图、胸片、喉镜检查，必要时行心脏彩超、24h动态心电图、心肌显影检查及肺功能测定等，评估麻醉及手术的风险，并对高危因素做相应处理［14］。对全麻病人要求术前禁烟，加强气道管理。 由于12%～67%的PHPT病人同时合并甲状腺疾病，其中合并甲状腺癌病人可占24%［5，15-16］。除了常见的分化型甲状腺癌，髓样癌更是多发性内分泌肿瘤（MEN）-2病人的主要临床表型［17］。所以PHPT病人应常规评价甲状腺疾病，包括甲状腺功能测定，建议检测降钙素及癌胚抗原，及甲状腺彩超。对于合并的甲状腺疾病的手术指征与单一甲状腺疾病指征一致，须行手术干预的甲状腺疾病应选择与甲状旁腺切除手术同时进行［5］。3.2 主要靶器官状态评估3.2.1 泌尿系统评估 PHPT病人高尿钙状态可导致钙盐在肾盂及肾实质沉积，从而引起肾结石和肾钙质沉着症。肾结石和肾钙质沉着症是症状性PHPT病人最常见的临床表现，即使在无症状性的PHPT病人中，亚临床肾结石和肾钙质沉着症发生率也达7%［18］。所以PHPT病人应常规进行泌尿系评估。常用的实验室检查包括24h尿钙、血肌酐、影像学检查首选泌尿系统彩超和腹部平片检查，必要时进行泌尿系统CT平扫。3.2.2 骨骼状态评估 PHPT病人高血清PTH通过上调破骨细胞活性导致骨密度随着时间的延长而降低，从而导致一系列的骨骼病变，包括骨骼畸形、脆性骨折和纤维囊性骨炎（棕色瘤）等［19］。因此，所有PHPT病人均应采集骨病病史，同时进行骨密度测定。在使用双能X线吸收计量法（dual-energyx-rayabsorptiometry，DXA）测定骨密度时，除常规的腰椎L1-4、髋部（股骨颈及全髋）之外，有条件的医院应该完善桡骨远端1/3部位的骨密度测定。对于骨病变进行X线检查，必要时进行全身骨扫描。3.2.3 其他 其他系统评估包括消化系统、神经精神系统等。评估病人有无纳差、恶心、呕吐、消化不良、便秘和反复性消化道溃疡等病史。对于高钙血症病人出现腹痛、腹泻等消化道症状时需要行肝胆胰脾彩超检查，除外有无胆囊结石、胰腺炎等并发疾病的发生。通过了解病人有无认知功能障碍、精神异常、记忆力减退等神经精神症状来进行神经精神系统的评估。 对疑为MEN病人还应对其他内分泌器官进行评估，如垂体、肾上腺、胰腺等，有条件的可进行相关基因检测。如明确合并功能性嗜铬细胞瘤，须先行嗜铬细胞瘤手术。4 术前处理4.1 术前补充维生素D 维生素D缺乏的定义不同学术组织存在差异，大部分定义为血清25-OHD水平＜30μg/L为不足，25-OHD＜20μg/L为缺乏；通常认为25-OHD正常范围是30~60μg/L。在PHPT病人中维生素D缺乏很常见，术前在密切监测血钙和尿钙的前提下补充维生素D使其维持在20～30μg/L，多数情况下是安全的，有利于PTH水平的下降和减少术后病人严重低钙血症发生率［5，20］。术前补充维生素D虽然不会明显增加血清钙水平但会增加尿钙水平，因此，对于高尿钙病人术前补充维生素D须谨慎［21］。4.2 高钙血症处理 血钙水平＞2.75mmol/L（11.0mg/dL）为高钙血症，＞3.5mmol/L（14.0mg/dL）为高钙危象，但当血钙＞3mmol/L时即需要积极处理，以便缓解急性症状，避免发展为高钙危象造成死亡，为术前定性及定位诊断争取时间。治疗高钙血症的主要措施包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等［6］。4.2.1 扩容、促尿钙排泄 高钙血症可引起尿量增加从而导致血容量不足，脱水加剧血钙升高。首先予以低钙饮食，对于血钙水平未＞3mmol/L的PHPT病人，鼓励每日大量饮用不含钙离子的水，如蒸馏水，最好3L/d。如血钙＞3mmol/L，则应使用生理盐水进行扩容补液。推荐前1h输入200～500mL生理盐水，后100～200mL/h，第一个24h内输入3～4L生理盐水，然后每24h输入2～3L，直到足够的排尿量（2L/d）［22］。生理盐水在纠正脱水的同时促进尿钙排泄，但老年病人及心肾功能不全的病人使用时须仔细计算出入水量。生理盐水扩容可使血钙降低0.4～0.6mmol/L（1.6～2.4mg/dL）［22］。在血容量纠正之后，可使用袢利尿剂（如速尿），严重高钙血症病人禁用噻嗪类利尿剂。呋塞米（速尿）的应用剂量为40～80mg静脉注射，2～4次/d，每天最大剂量为500mg［22］，期间应监测血钾情况。4.2.2 抑制骨吸收 PHPT病人高血清PTH通过上调破骨细胞活性导致骨吸收增加导致高钙血症，术前可应用药物抑制骨吸收。常用药物有降钙素和双膦酸盐。降钙素类药物通过降低破骨细胞骨吸收和促进尿钙排出来降低血清钙水平，可在12～24h内快速起效，但效果缺乏持久性，一般在高钙血症时首先使用，可使血钙下降0.25mmol/L（1mg/dL）。静脉使用双膦酸盐可强力有效降低高血钙，当降钙素类药物效果欠佳或严重高钙血症时应尽早开始使用，因其起效需2～4d，达到最大效果需4～7d，大部分病人用药后血钙能降至正常水平，效果可持续1~3周［6］，但用药前须注意病人肾功能水平［23］。现常用的双膦酸盐有帕米膦酸钠和唑来膦酸，均单次静脉滴注。帕米膦酸钠推荐剂量为30～90mg，唑来膦酸推荐剂量为4mg。对于肾功能正常的病人，帕米膦酸钠滴注时间应在4h以上，唑来膦酸滴注时间应在15min以上；对于肌酐清除率在30～60mL/min之间的病人，应减少唑来膦酸的剂量，但不建议改变帕米膦酸钠的剂量。对于肌酐清除率＜35mL/min的病人，应根据病人病情危重性，全面评估利弊后做出决定，不推荐使用唑来膦酸；帕米膦酸钠输注时间应延长至4～6h，同时考虑减少剂量［22］。 对于上述治疗无效的顽固性高钙危象或因心肾功能障碍不能应用上述药物的高钙危象病人，还可使用低钙或无钙透析液进行血液滤过治疗，可达到迅速降低血钙水平的目的。手术切除功能亢进的病变甲状旁腺是高钙血症性PHPT病人最根本的治疗方法，也是降低PHPT病人血清PTH最有效、最快捷的方法，在积极的术前准备、纠正水电解质平衡紊乱、全面评估麻醉手术风险的前提下，应尽早手术甚至急诊手术。5 手术治疗5.1 手术适应证 PHPT治疗最有效的方法是甲状旁腺切除手术。PHPT手术指征包括：（1）具有肾脏、骨骼、胃肠道、精神神经等任一系统症状或肌无力、功能障碍和睡眠障碍等不典型症状者。（2）血清钙水平高于正常上限0.25mmol/L（1mg/dL）者。（3）有无症状性肾结石、肾钙质沉着症、高钙尿（24h尿钙＞400mg/dL）或肾功能受损（肾小球滤过率＜60mL/min）等任一肾脏受累客观证据者。（4）有骨质疏松证据（任何部位骨密度降低2.5个标准差）和（或）出现脆性骨折影像学证据者。（5）年龄＜50岁。（6）难以进行随访观察的PHPT病人［5-7］。5.2 手术方式选择 传统的PHPT手术方式为全身麻醉下双侧甲状旁腺探查及病变腺体切除，而今随着术前、术中影像技术的发展，大多数定位明确的病人适合接受以精准定位为导向的病变甲状旁腺切除（主要是单发病变腺体），而不进行双侧颈部探查，旨在最小化组织损伤。由于不同诊疗中心存在一定的技术差别，针对不同病人情况并没有固定的、统一的手术模式。在进行手术方式的选择时需要遵循几点原则：以治愈为前提；以医院条件、医生诊疗水平为基础；以病人实际情况为导向；以微创治疗为目标。 如果术前怀疑同时存在多个甲状旁腺病变（multiglanddisease，MGD），进行双侧颈部探查则是提高治愈率的重要手段。MGD约占PHPT病人的15%［5］，常见于甲状旁腺增生，少见于甲状旁腺腺瘤，偶见于甲状旁腺腺瘤合并甲状旁腺增生及其他情况。家族性甲状旁腺功能亢进（例如MEN1/2A等）、辐射暴露史、锂暴露史等均为MGD发生的常见病因。5.3 术中处理 术中应对甲状旁腺病变性质及手术彻底性进行评估，前者为排除甲状旁腺癌，后者为排除甲状旁腺多腺体病变。 术中PTH监测（intraoperativePTHmonitoring，IOPM）可为术中甲状旁腺功能的实时评估提供帮助，目前在很多单位得以临床应用，可使治愈率达到97%～99%［24］。术前影像学精准定位为寻找病变甲状旁腺腺体起到重要辅助作用；而IOPM则可起到判断手术是否成功的作用，对保证多腺体病变的完全切除也有积极意义。目前，IOPM的判断标准尚未统一，如Miami方案、正常范围方案或双重标准方案以及其他方案等。其中Miami方案应用最为普遍，即腺体切除10min后血浆PTH下降值超过切开皮肤前或切除腺体前最高PTH值50%以上，即判断为完全切除病变的甲状旁腺组织，但这仅限于甲状旁腺良性病变。 术中γ射线探测技术能帮助识别功能亢进的病变甲状旁腺，对异位甲状旁腺病灶的搜寻有积极意义。 术中快速冰冻病理学检查可明确切除病变组织是否为甲状旁腺，协助判断病变甲状旁腺的性质。但多数情况下冰冻切片病理学检查无法直接诊断甲状旁腺癌，如肉眼观察发现甲状旁腺肿瘤呈分叶状、形态不规则、被厚实的灰白色纤维包裹和分隔、呈黄白色而质硬、切面有钙化和囊性变，须高度怀疑甲状旁腺癌，尤其是当病变组织与甲状腺或周围肌肉等软组织致密粘连、侵犯喉返神经时。必要时行同侧甲状腺腺叶、峡部及肿物的整块切除，清扫中央区淋巴结［13］。 甲状旁腺手术术中可选择应用术中神经监测技术以减少喉返神经及喉上神经外支损伤的发生，尤其是在特殊位置的病变及非初次手术的病人中应用有重要的意义。6 术后处理6.1 术后观察指标 PHPT术后4h应观察病人的生命体征。观察颈部切口情况、有无血肿及出血的发生、观察病人有无低钙血症等，评估病人声音质量变化情况。对疑有声带麻痹病人应进行声带功能的评估，包括术后1d、术后1个月、3个月及6个月的声带功能评估。6.2 术后实验室检查指标 术后第一天检查血清PTH、血清钙、磷、钾、镁、血清碱性磷酸酶，对异常指标可采取连续3d动态检测。对术后持续PHPT或甲旁减的病人，长期的随访方案中还包括25-OHD、尿钙、尿磷水平监测、泌尿系结石和骨代谢状况。对疑PHPT术后未缓解病人应评估术后6个月的血清PTH及血清钙。如术后第一天血PTH降至正常，在术后数周PTH又升高的病人，要考虑低钙血症、维生素D缺乏等因素导致的继发性甲状旁腺功能亢进。6.3 术后药物治疗 术后低钙血症是PHPT病人较常见反应，也是引起病人30d内再次住院的主要原因之一［25］。术后可采取预防性口服钙剂来减少严重的暂时性低钙血症的发生，如血钙持续过低或合并抽搐等明显症状，须静脉补钙。如较长时间难以纠正低钙血症，须排除低镁血症的影响。对维生素D缺乏病人还应补充维生素D以防止术后出现继发性甲状旁腺功能亢进。6.4 术后随访 建议术后病人进行长期随访，术后1年内随访3~4次，术后1年以后每年至少随访1次。7 结语PHPT是较常见的内分泌骨代谢疾病，手术是效益比最高且惟一可能治愈的治疗方法。围手术期处理是PHPT手术重要环节，合理的围手术期处理可降低并发症发生率、加速病人康复、改善病人长期预后。高钙血症的处理是围手术期处理的重点，尤其是高钙危象的处理。术前精准的影像学定位，尤其是联合两种或以上影像学方法，可提高手术成功率。声明：本共识的制定旨在针对PHPT的围手术期处理提出适当建议供临床医师参考，临床工作中须结合医院及病人实际情况进行合理处理。参考文献（在框内滑动手指即可浏览）［1］ WysolmerskiJJ.Parathyroidhormone-relatedprotein:anupdate［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：2947-2956.［2］ OngGS，WalshJP，StuckeyBG，etal.Theimportanceofmeasuringionizedcalciumincharacterizingcalciumstatusanddiagnosingprimaryhyperparathyroidism［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：3138-3145.［3］ EastellR，ArnoldA，BrandiML，etal.Diagnosisofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism:proceedingsofthethirdinternationalworkshop［J］.JClinEndocrinolMetab，2009，94（2）：340-350.［4］ 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张国玉主治医师 内黄县中医院 肾内科 1.认识慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进慢性肾脏病，尤其是终末期肾脏病（尿毒症）是导致继发性甲状旁腺功能亢进症主要原因之一。甲状旁腺（PTH）是颈部甲状旁腺分泌的一种激素，主要调节机体内钙、磷的代谢。慢性肾脏病，血液中的钙、磷代谢异常，以及机体对1,25-(OH)2-D3的抵抗、骨化三醇代谢紊乱等，引起血PTH升高，过高的PTH使骨质溶解，大量的磷和钙从骨骼中溶出，引起骨质疏松、骨纤维化等。常见的症状有骨痛、肌痛、肌无力、行走困难，甚至翻身都困难，有的患者可变矮数厘米至十余厘米，骨骼变形、病理性骨折，皮肤瘙痒，骨骼外钙化（心血管钙化、软组织钙化），血压增高、主观感觉不适等。2.诊断可通过检测血甲状旁腺（PTH）、电解质（钙、磷），甲状旁腺彩超、骨密度等。3.治疗①低磷饮食；②碳酸镧或司维拉姆降磷，补充活性维生素D（骨化三醇）、西那卡塞降低甲状旁腺（PTH）；③规律透析患者，推荐每月灌流，尽可能做血液滤过；④经上述治疗无效，可考虑手术切除甲状旁腺；⑤定期复查血钙、血磷、肾功能、血PTH，骨密度2022年03月06日383
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 什么是原发性甲状旁腺功能亢进症呀？前言 原发性甲状旁腺功能亢进症作为可累及多个系统的内分泌疾病，近年来受到越来越多的关注。但是，对于很多患者朋友来说依然比较陌生。我们今天就来聊一聊什么是原发性甲状旁腺功能亢进症，希望各位患者朋友看完后对该疾病能有初步了解。本期要点1.｜什么是原发性甲状旁腺功能亢进症?2.｜原发性甲状旁腺功能亢进症有哪些表现?3.｜原发性甲状旁腺功能亢进症如何治疗?4.｜甲状旁腺术后各种症状会缓解吗？还需要接着用药吗？何时需要复查？1.什么是甲状旁腺？ 甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体，位于左右两叶甲状腺的背侧，常为4个（左右两侧各2个，如图1），长约6 mm，宽约3~4 mm，厚度约0.2~2 mm（黄豆大小），少数人甲状旁腺的数量及位置可有变异，偶尔可见3个或5-7个，少数可位于胸腔内或颈部其他位置。其主要功能是通过分泌甲状旁腺激素（PTH）调节体内的钙磷代谢，维持血钙的稳定。 钙除了是构成骨骼和牙齿的主要组成部分外，细胞外液及血液中的钙离子还具有广泛而重要的生理功能（图2），包括：维持神经、肌肉的正常功能，参与多种酶的激活进而完成体内的生化反应，参与凝血过程以及心脏和呼吸功能的调节，调节细胞膜和毛细血管的通透性，等。因此维持血钙水平在正常范围是非常重要的，而甲状旁腺激素（PTH）在人体血钙水平的维持中发挥了非常重要的作用。图1.甲状旁腺的解剖结构图片来源：泌语协行图2. 钙的生理功能图片来源：泌语协行2.甲状旁腺激素是如何调控血钙的？正常人的甲状旁腺激素可以升高血钙，主要通过3个途径完成：1. 动员骨骼中储存的钙进入血液；2. 减少血液中的钙通过肾脏的排泄；3. PTH可促使维生素D转化为活性维生素D，而活性维生素D水平的增加有利于肠道对钙的吸收，因此PTH可间接增加肠道钙吸收。3.什么是原发性甲状旁腺功能亢进症? 甲状旁腺功能亢进症包括原发、继发、三发以及异位甲旁亢，都可以见到血PTH水平的升高。其中原发性甲状旁腺功能亢进症（简称原发甲旁亢）是由于甲状旁腺组织本身的病变使得PTH分泌过多，进而导致的一系列临床表现，是引起人体血钙升高的最常见病因之一。根据国外报道，其患病率高达1/500～1/1000，仅低于甲状腺疾病和糖尿病，是西方国家第三大常见的内分泌疾病。我国近年随着体检的普及，原发甲旁亢的检出率逐年升高，目前已经成为影响人群健康的一类常见的内分泌疾病。该病女性多见，男女比约为 1：3，大多数患者为绝经后女性，发病多在绝经后10年内，但也可发生于任何年龄。4.原发性甲状旁腺功能亢进症有哪些表现?4.1典型的临床表现包括以下几方面，患者可以具有其中一种或多种表现：（1）骨骼：主要表现为骨痛，容易发生骨折，有的病人会出现骨骼的畸形，长时间没有得到诊治的还会有身高的缩短等，X线平片上有典型的骨吸收改变；（2）泌尿系统：可以有发作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出结石，超声或CT或X线检查发现肾结石或肾脏钙化，肾结石可以为双侧都有，还容易反复发作。容易并发泌尿系感染，时间长了可出现肾功能不全；（3）高钙血症相关症状：口渴、多饮、多尿；有胃肠道症状，包括食欲下降、恶心、呕吐、便秘，甚至急性胰腺炎4.2无症状型甲旁亢： 随着体检的普及和医生对原发性甲旁亢认识的提高，有相当一部分患者可以没有上述明显的临床表现，或者仅有一些不特异的症状，包括非特异性的骨关节疼痛、乏力、精神心理异常等，称为“无症状性甲旁亢”。目前我国无症状甲旁亢的比例逐渐增加，部分地区甚至达到一半左右，通常是因体检或因其他疾病检查时无意中发现血钙水平升高或颈部占位而前来就诊，也有一部分患者是因发现骨质疏松评估病因时发现本病。5.什么情况下要怀疑原发性甲旁亢呢？如出现以下情况，需要考虑原发性甲旁亢的可能：（1）轻微外力即出现骨折，或身高明显变矮且有驼背；（2）反复出现的肉眼血尿、泌尿系结石；（3） 检查发现骨密度低；（4）原因未明的恶心、呕吐、便秘，久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘；（5）急性/慢性胰腺炎；（6）无法解释的精神、神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；（7）直系亲属诊断原发性甲旁亢或相关疾病（如肾结石、病理性骨折等）者；（8）新生儿出现低血钙导致的手足抽搐时，应警惕母亲是否存在原发性甲旁亢；（9）化验发现血钙或血PTH升高、尿钙高、血磷低，或者颈部超声怀疑甲状旁腺病变者。6.怀疑原发性甲旁亢，应该到哪个科就诊呢？ 如果有上述症状或检查异常，可以先到内分泌专科就诊，进行全面评估，首先明确是否为原发性甲状旁腺功能亢进症；如明确为原发性甲旁亢，医生会进一步评估各个系统受累的情况，并通过超声、放射性核素扫描等影像学定位检查进一步明确哪个甲状旁腺发生了肿瘤，，以协助后续治疗。检验注意事项：（1）空腹8-12小时抽血；（2）24小时尿钙：首日早晨七点至次日早晨七点，这24小时内每次排泄的尿液，应全部保留在带盖干净容器内；将24小时内的尿液收集混匀，并记录24小时的总尿量；将混匀的24小时尿液盛满一尿常规试管，盖紧试管盖，立即送往检验科检测。需要注意的是:PTH水平的升高也有多种因素，并不都是原发性甲状旁腺功能亢进症，而原发性甲旁亢本身也有不同的类型，治疗原则并不相同，因此，建议有条件时到有经验的医院专科就诊，包括内分泌科、影像医学科、病理科、肾内科、泌尿外科、头颈外科等诊治。7.原发性甲状旁腺功能亢进症如何治疗? 手术切除病变腺体是治疗原发性甲旁亢的首选方法，效果确切，可通过颈部小切口手术或腔镜手术实施。 甲状旁腺病变的病理类型包括腺瘤、增生、不典型腺瘤、腺癌，不同病理类型对预后有不同影响。引起甲状旁腺功能亢进症的病变腺体中90%左右为单个腺体的良性病变，手术切除后很少复发。然而，一部分家族或遗传性甲状旁腺功能亢进症常表现为多个腺体的病变，可能需要多次手术治疗。此外，极少数甲状旁腺功能亢进症病例的病理类型为甲状旁腺癌，属于恶性肿瘤，有出现术后复发或远处转移的可能，诊治较为复杂，建议患者或家属了解自己的病理类型，按照医生建议规律随访。 对于定位不明或因各种原因无法行手术治疗的患者，则主要通过药物控制高钙血症、减轻相关并发症。平时需要多饮水，保证足够的尿量，避免高钙饮食；避免长时间不活动的情况；避免一些可能升高血钙的药物，如氢氯噻嗪等。尤其需要注意长期规律监测血尿的生化检查、骨密度及相关症状，定期就诊随访。8.甲状旁腺术后各种症状会缓解吗？还需要接着用药吗？何时需要复查？ 对于原发性甲旁亢，有经验手术医师的手术成功率在90-95%以上。通常，手术当日血PTH水平会明显下降甚至低于正常，血钙水平在手术当天或次日降至正常，甚至可出现低血钙。出现低钙血症的患者需要补充钙剂和维生素D制剂，医生会根据血钙水平、25OHD和PTH，以及24小时尿钙等生化指标及症状调整药物的剂量。多数情况下，有骨骼系统受累的患者在术后1～2周骨痛开始减轻，6～12个月明显改善，骨骼系统的修复通常需要1～2年或者更长的时间，部分患者需要联合抗骨质疏松药物的治疗以帮助修复。泌尿系统结石的发生率可减少约90%，但已形成的结石不会消失，已造成的肾功能损害也不易恢复。部分患者高血压程度可能较前减轻或恢复正常。通常术后首次复查时间为术后1-2周，此后定期复查的时间为每3～6个月1次，病情稳定者可逐渐延长至每年1次。复查指标需遵医嘱。原发性甲旁亢并不可怕，发现高钙血症后需及时就医、积极配合治疗，就可以把疾病带来的影响降到最低。2021年05月19日1362
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樊友本主任医师 上海市第六人民医院 普外科 随着全球新冠疫情无好转，国内外放输入，内防反弹，进入常态化疫情防控。除了勤洗手、戴口罩、少聚集之外，接种新冠疫苗是一个重要方法。甲状腺疾病患者新冠疫苗预防接种指引一、已经诊断并服用稳定剂量左甲状腺素(优甲乐)的甲状腺功能减退患者，可以进行接种。二、甲状腺功能严重减退患者，如TSH>10ulU/L，且T3、T4低于正常值时，建议暂缓接种。三、未控制的较严重甲状腺功能亢进或甲亢性突眼患者，建议暂缓接种。四、正在服用治疗甲状腺功能减退的左甲状腺素(优甲乐)或抗甲状腺药物甲巯咪唑(赛治、他巴唑)、丙硫氧嘧啶，不作为疫苗接种的禁忌。五、严重甲状腺癌，全甲状腺切除术加颈侧区清扫术后一月，恢复良好。不是禁忌。六、甲状腺癌碘131治疗后超过1月，或准备至少1月后碘治疗，不是禁忌。甲状旁腺疾病患者新冠疫苗预防接种指引一、甲状旁腺功能明显亢进，如血钙大于3.0，最好手术治疗痊愈后接种二、甲状旁腺功能严重减退，如每日需要服用6片钙或以上，或需要静脉补钙。疝术后，待病人完全康复2周即可接种。如需行手术，最好接种后没有反应，过2-4周择期手术。急诊或肿瘤限期手术例外。上海六院甲乳疝外科樊友本2021年05月14日4743
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樊友本主任医师 上海市第六人民医院 普外科 栏目：防病治病 字数：1300 编辑：郑思思我们常听到“甲亢”，但对“甲旁亢”却知之甚少。但“不起眼”的甲状旁腺一旦“嗨”了，可是很能“折腾”的。今天，我们就来讲讲——会伪装的甲旁亢郭伯敏 博士上海交通大学附属第六人民医院甲乳疝外科樊友本上海交通大学附属第六人民医院甲乳疝外科主任、主任医师、教授、重要的甲状旁腺甲状腺位于人体颈部前方喉结的下方，左右两叶位于气管两旁，中间通过峡部在气管前相连，就像趴伏在脖子上的一只“蝴蝶”。而甲状旁腺是躲在这只“蝴蝶”后面的4枚微小腺体，单枚正常大小为（1～2）毫米×（3～4）毫米×（5～7）毫米，绿豆-黄豆大小，重量为10～70毫克（多为35～40毫克）。甲状旁腺的主要功能为分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormane简称PTH）,到全身血液循环中，可以验血查到，上海六院正常参考值15-65pg/ml（价格40元）参与骨骼代谢，精准调节钙、磷代谢，在保证血钙、磷的正常水平方面起着重要的作用。血钙浓度的轻微波动都会直接通过受体影响心血管、神经系统、肠-肾-骨等器官。甲旁亢的症状多甲状旁腺功能亢进症（简称“甲旁亢”），是指甲状旁腺分泌了过多的甲状旁腺激素。甲旁亢可导致骨痛、骨折、高钙血症等，累及危害全身多个系统。甲旁亢的临床表现轻重不一，可累及全身多个系统，症状较多，主要有以下几个。1.不明原因的全身酸痛、疲惫无力或关节疼痛，容易误诊漏诊。2.反复发生泌尿系结石，多次手术或取石无效。3.不明原因的精神活动异常，如感情淡漠或烦躁易怒，尤其伴多饮、多尿等。4.不明原因的便秘、纳差、腹胀腹痛，或反复消化道溃疡或胰腺炎等。5.血钙升高。6.骨密度明显比同性别、同年龄者低。甲旁亢有3类原发性甲状旁腺功能亢进主要原因是甲状旁腺自身发生了病变，如过度增生、腺瘤，甚至癌变。继发性甲状旁腺功能亢进由于身体存在其他病症，如长期维生素D缺乏、小肠功能吸收障碍或肾功能不全等，血钙低于正常值，需甲状旁腺增加甲状旁腺激素的分泌，来提高血钙水平。三发性甲状旁腺功能亢进在长期继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺又发生了瘤性变。甲旁亢如何治疗原发性甲状旁腺功能亢进在临床上极易被忽略，但当出现不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路结石、血尿、尿路感染、高钙血症或顽固性消化性溃疡等情况时，均应想到此病，并做相应检查以确诊。此类甲旁亢的危害一般具有长期性和进行性的特点，时间越长危害越大，当血钙严重升高时，甚至可以导致昏迷和心脏骤停而危及生命。虽药物治疗可暂时缓解，但其效果会逐步减弱，甚至无效。目前，手术切除病变甲状旁腺（通常是一个，保留剩余3个正常甲状旁腺）是唯一可根治原发性甲状旁腺功能亢进的办法。术前通过血钙/PTH定性诊断，甲状旁腺超声或核素检查定位。继发性甲状旁腺功能亢进 此类患者多数不需要手术治疗，只有内科治疗无效时（如PTH大于800，严重骨痛/瘙痒）才考虑手术治疗。可以全部或大部切除甲状旁腺，可以少许移植甲状旁腺组织。单纯维生素D缺乏和假性甲状旁腺功能亢进症者，一般仅需补充适量维生素D，纠正血钙、磷异常。在肾小管病变所致的低磷血症和维生素D代谢磷障碍时，宜补充中性磷酸盐。但是，如出现以下情况，则需考虑手术治疗。1.自发性高血钙。2.血钙正常值上限，但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨折、畸形、纤维性骨炎等骨骼系统症状或软组织、血管等异常钙化或瘙痒症、心衰、高血压等。3.严重的高甲状旁腺激素血症。4.影像检查明确有甲状旁腺肿大。（樊友本主任每周一下午有专家门诊，周四下午有特需门诊，周四上午有疑难甲状腺疾病整合门诊）2020年09月19日1578
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韦文姜副主任医师 广东省第二人民医院 介入科 陈先生今年62岁，是一名慢性肾功能不全患者（尿毒症期），已规律血液透析9年，2年前陈先生开始出现前胸、后腰疼痛，随后逐渐加重，发展成骨质疏松、骨骼塌陷、畸形、关节周围病变及病理性骨折引起全身骨、关节疼痛。超声检查发现双侧甲状旁腺增大，全身动脉异常钙化，抽血检查甲状旁腺素明显升高，结合病史诊断为继发性甲状旁腺亢进骨代谢异常性骨病。经过药物治疗后骨关节疼痛等症状无明显缓解，因陈先生心脏功能与肺功能差，不能耐受全身麻醉开刀手术，则选择局部麻醉的甲状旁腺介入微创消融治疗。 治疗前甲状腺旁腺素非常高（3300pg/ml），血钙正常，超声显示双侧甲状腺旁腺明显增大（如下图），核素扫描显示甲状旁腺功能亢进性骨代谢异常性骨病（骨骼变形）。介入微创消融治疗时，将功能亢进的甲状旁腺原位灭活（如下图）介入微创消融治疗后第一天甲状腺旁腺素降为486.2pg/ml（治疗前为3300pg/ml），静脉持续补钙血钙正常介入微创消融治疗一周后甲状腺旁腺素降为333.3pg/ml（治疗前为3300pg/ml），静脉转换口服补钙血钙正常，全身骨痛明显好转。什么是继发性甲状旁腺功能亢进？有什么危害？ 继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾功能衰竭的常见并发症，严重的继发性甲状旁腺亢进患者可有多种临床症状，如骨关节疼痛、骨质疏松、异位钙化、肌肉无力、易怒、皮肤瘙痒、贫血等，约50%的慢性肾衰患者最终是由于继发性甲状旁腺亢进引起的心血管系统异位钙化导致死亡。目前多数患者可以通过透析、药物治疗控制病情进展，部分药物治疗无效的顽固性甲状旁腺功能亢进患者需要接受外科手术切除病变的甲状旁腺，但是甲状旁腺切除术难度大、复发率及并发症发生率相对较高。影像学检查可以精确定位病变甲状旁腺的位置、形态以及与周围组织的关系等，在此基础上可以进行影像引导下的甲状旁腺介入微创消融治疗，对于不耐受外科手术的患者，是一种微创、安全的治疗方式。影像引导介入微创消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进的原理 局部麻醉后在影像引导下将微波消融针穿刺入功能亢进的甲状旁腺内，通过热作用将病变的甲状旁腺原位灭活，从而降低过高的甲状旁腺激素水平，进而缓解临床症状、降低慢性肾功能衰竭患者的死亡率、提高生活质量。哪些患者适合做影像引导甲状旁腺介入微创消融治疗？哪些不适合？适合接受甲状旁腺介入微创消融治疗的患者有（1）皮肤、心脑血管等呈进展性异位钙化，严重的骨痛、骨质疏松、肌痛、皮肤瘙痒等症状影响生活质量，严重贫血且对促红细胞生成素抵抗者；（2）对钙敏感受体激动剂、维生素D及其类似物等药物抵抗，内科治疗无效的高钙血症（血清钙＞4 mmol/L）或高磷血症（血清磷＞1.94 mmol/L）；（3）持续性甲状旁腺素＞800 ng/L；（4）超声检查提示至少1个甲状旁腺增大并且直径＞1 cm或最大体积＞300 mm3或99m Tc-MIBI 显示高密度浓缩影。禁忌证：（1）严重凝血功能障碍；（2）合并严重心、肺、脑功能障碍等全身性疾病。2020年08月09日1608
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谢秋萍副主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 甲状腺外科 甲状旁腺是往往被医生和患者都忽视的一个内分泌器官。它紧贴于甲状腺的背侧，正常人有2-7颗。它的主要作用是分泌甲状旁腺激素，主要参与体内血钙的调节。 原发性的甲状旁腺功能亢进，表现为血液内甲状旁腺素（PTH）分泌异常升高。它动员骨钙入血，促进肾小管对钙离子的重吸收和磷酸盐的排泄，使血钙浓度增加和血磷浓度下降。对于患病的个体，可以出现严重的骨质疏松，或者反复发作的尿路结石。如果年轻人，无明显原因的骨折，或者治疗效果不佳的骨质疏松，以及反复碎石后，经常发作的尿路结石，都应该常规检查pth及血钙。 如果发现PTH升高，伴有血钙升高，建议进一步检查甲状旁腺ECT，明确有无甲状旁腺增生或腺瘤形成，定位明确的甲状旁腺疾病，应尽早行手术治疗，以免造成更严重的后果。2019年12月10日2020
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