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2019年05月26日
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曹长军副主任医师 济宁医学院附属医院 超声医学科 急性腹痛，简称“急腹症”，是小儿急诊最常见的临床症状之一，发病年龄与病因关系密切，年龄越小，越倾向先天性疾病。由于婴幼儿不能言语表达，加之病情急、症状重、变化快，病因多样，极易漏诊、误诊。超声彩色多普勒技术因为无辐射、方便可重复的特点，已成为是小儿腹痛首选的影像检查，在临床工作中发挥无可替代的作用。所以焦急的家长完全可以放心，有经验的超声医生会准确诊断，使临床医生及时采取正确的治疗方案。 1.阑尾炎常由受凉、饮食不当引起，在病毒、细菌感染及体质敏感的基础上发病。是小儿最常见的急腹症，约占外科住院患儿的1/3。5-10岁高发，婴幼儿少见，但病情急骤，容易穿孔。临床表现：主要腹痛，为转移性右下腹痛，可伴发热、恶心、呕吐，周围脓肿和肠梗阻，小婴儿则主要以腹胀、呕吐为主。查体可见压痛、反跳痛。临床分为单纯性、化脓性及复杂性，超声是首选影像检查，可明确诊断类型并提供更丰富的临床信息，指导治疗选择，超声表现为右下腹管状低回声、脓肿、积液。单纯的阑尾炎可抗生素保守治疗，化脓者选择腹腔镜手术治疗，复杂情况包括脓肿、穿孔、梗阻、黏连，合并梗阻是手术适应症。 2.肠套叠是指某一段肠管全部套进前面的肠管里，类似于把剑插进剑鞘。是6个月龄到3岁婴幼儿常见的急腹症之一。95%为原发性，找不到器质性病变，5%是继发性，常常是临床观察的重点，包括需要外科手术的美克尔憩室、肠重复、肠息肉以及内科治疗的过敏性紫癜。临床表现：阵发性哭闹，呕吐，果酱样血便，腹部腊肠样包块。根据不同类型，选择空气灌肠或手术复位。 3.美克尔憩室是指末端回肠与脐之间的卵黄管回肠端未闭合形成的囊袋样结构，其病理特征是内壁常有异位的胃粘膜或胰腺组织，可引起溃疡、炎症、出血、穿孔甚至梗阻。临床表现为反复无痛性鲜血便，可以出现急剧贫血症状如脸色苍白、头晕、无力。一经诊断，需手术切除。 4.肠重复畸形是指附着于消化道系膜缘、与正常肠管伴行的异常囊状结构。具有肠壁的三层结构。临床上常无症状，也可以出现炎症、穿孔、套叠等并发症。一般需要手术切除。 5.过敏性紫癜是一种过敏性血管炎，属变态反应性全身性血管病变。表现为血小板正常的紫癜，主要累及皮肤、胃肠、关节及肾脏。临床表现为剧烈腹痛，皮肤出血点及皮疹，关节周围痛性血管神经性水肿。超声图可见肠壁全层增厚，类似“面包圈。治疗上以抑制免疫、抗过敏及对症处理。 6.肠旋转不良并肠扭转是指胚胎期中肠正常旋转受阻，导致出现复发性肠扭转。临床表现为肠梗阻、腹痛及呕吐。超声表现为肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉旋转，动态图像可见明显旋转感。本病与环状胰腺、十二指肠膜式狭窄是新生儿十二指肠梗阻的三大主要原因。需要手术治疗。 7.小肠闭锁是指消化道空化不全及宫内肠扭转、穿孔、坏死、内疝、套叠等引起。临床表现为生后进食后呕吐。超声表现为肠梗阻，小肠或结肠管腔细小。有时超声可发现肠穿孔及扭转的证据。需要手术治疗。 8.肠梗阻临床很常见，是许多小儿腹部疾病的共同表现。表现为腹痛、腹胀、呕吐，肛门停止排便排气。 超声表现为肠套叠、斜疝嵌顿、肠粘连、粪石、囊肿型重复畸形、肠道异物（吸铁石、生长球）、内疝（可见索带状低回声）。治疗：经保守不缓解，需剖腹探查，寻找病因。 9.肠息肉小肠及结直肠腔内的大小不等的突起。临床表现为无痛性血便，不与大便混合。通常进行肠镜摘除。 10.嵌顿疝指腹股沟斜疝内容物不能回纳腹腔，引起的肠壁缺血及梗阻。临床表现为腹痛，呕吐，易漏误诊。治疗需急症手术。 11.睾丸扭转是指睾丸围绕精索或睾丸门的系带发生顺时针或逆时针旋转，血供急剧减少或消失，可导致实质坏死。临床表现为阴囊突然疼痛，可伴恶心、呕吐。治疗需急症手术。 11.淋巴瘤是发生于胃肠壁淋巴组织的一种恶性肿瘤。病变累及肠壁全层，临床并不少见，发病率有增加趋势，主要表现为发热，腹痛，腹部包块，腹水。治疗以化疗为主。 12.紧张性腹痛临床上找不到器质性病变的证据，呈阵发性发作，按摩或热敷后，能很快缓解，可反复出现。可能与精神紧张有关。可以给与解痉止痛治疗。 综上所述，超声波在儿内及儿外临床工作中尤为重要，是小儿各种疾病特别是急慢性腹痛首选的影像检查手段。某种程度上，超声已成为儿童疾病诊断的金标准。2017年03月21日9823
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张生副主任医师 西安市儿童医院 普外一科 小儿阑尾炎是小儿最常见的急腹症之一。很多年轻的父母对此没有什么认识，造成了很多小儿阑尾炎都被误诊，等到被确定的时候很多都变成阑尾周围脓肿了，或者阑尾已经穿孔的时候才做手术，错过了最好的手术时间，给小儿造成了很大的伤害，或者术后引起各种并发症：伤口感染、腹腔残余脓肿等，治疗时间长，效果不佳，甚至留下了永久的疤痕。对于引起阑尾炎的病因主要有腹泻、呼吸道感染、胃肠炎等，多没有特征性，我在这里不做过多讨论，也没有更多的现实意义。需要家长注意的是该病的表现，家长们应该重新认识该病，我从自己多年的临床上总结该病的特点如下：1、多以发热或者腹痛开始，有时会有呼吸道感染的表现如轻度咳嗽、流涕，最开始很多家长或诊所都会以呼吸道感染、胃肠炎来诊断；2、腹痛早期会有呕吐，之后呕吐会缓解或者消失（临床经验），但腹痛及发热会随着病情的进展逐渐加重；3、腹痛部位早期不固定，多以脐周为主，后期转移至右下腹或者下腹部；4、查个血常规会发现白细胞较高、中性粒细胞升高为主（这点很重要），单纯的呼吸道感染、胃肠炎不应该有这么高的血象。有了以上的这些体会，如果家长高度怀疑自己的孩子有阑尾炎，应该让医生做一个腹部体征的检查（特别重要），平卧位屈曲下肢，触诊小儿腹部，如果右下腹麦氏点有压痛、局部腹肌紧张多半就可以诊断该病。特别是如果就诊的是个内科医生很多都会忽略掉这一点，如果不放心可以找个外科医生来做这个体征。我国著名小儿外科专家金先庆教授（笔者的导师）就总结小儿阑尾炎诊断要点：转移性右下腹痛，右下腹固定点压痛。一旦确诊该病应该及时到就近的医院就诊，及时手术，如果成人医院不能麻醉需及时转院至儿童医院普外科。早期手术该病的并发症非常少，愈合特别良好，我院普外二科在诊断小儿急性阑尾炎方面具有权威的标准和优势。特别是开展阑尾炎的腹腔镜技术已经非常成熟。具有疤痕小（3个小于1cm的伤口，其中一个位于脐部）、术后恢复快、创伤小、并发症少、可以探查腹腔等优势。对于慢性阑尾炎也可直接开展腹腔镜阑尾手术。如果过去误诊的阑尾炎病情恢复后也可行微创腹腔镜手术。需特别提醒的是如果阑尾炎诊断太晚形成脓肿，也是没有办法行腹腔镜手术的，所以需要家长多了解小儿阑尾炎的特点，早期诊断早期治疗早期恢复。一旦阑尾炎穿孔或者形成阑尾周围脓肿，感染重，甚至有感染性休克死亡的情况，治疗起来是非常困难的，疗程长（至少两周），花费高，容易有远期并发症。以上是我自己对于小儿阑尾炎的认识，有不全面的地方，主要是提醒各位年轻的爸爸妈妈们别让这个常见病给自己家的宝宝带来的各种痛苦。本文系张生医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年12月06日19595
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