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黄潇主治医师 重医大附一院 骨科 五一小长假，小王约了朋友，准备痛痛快快地踢场球，可是心情没痛快起来，右侧屁股周围却先痛了起来。这已经是疼痛不时发作的第5个月了。平日里小王除了喜欢运动，也喜欢和朋友喝喝酒、撸撸串。女朋友的大哥因为长期喝业务酒，造成股骨头缺血坏死，年初刚做了髋关节置换手术。小王担心重蹈覆辙，其实在两月前就已经在附近几家医院看过，做了骨盆X光和核磁共振检查。医生都说不像股骨头坏死，最终的诊断是髋关节滑膜炎。吃了医生开的消炎镇痛药，好好休息了一段时间，疼痛稍有缓解，但仍时有隐痛。这次，小王隐隐觉得，事情没那么简单。他换了一家医院，接诊他的是一名运动医学专科医生。仔细地询问病史、进行体格检查后，医生开了几张检查单。第一张检查单就让小王产生了疑惑。上面写着右髋核磁共振。我不是做了核磁检查吗，怎么又让检查？过度医疗啊这是！小王甚至有点儿生气。医生道：目前怀疑你患有右侧髋关节撞击综合症。我们需要一些特殊体位的X线检查，比如蛙式位、Dunn位，甚至三维CT扫描来帮助判断股骨和髋臼的骨骼形态。还需要单侧髋关节MRI来判断患侧髋臼盂唇、关节软骨、周围软组织的情况。包括双髋的骨盆MRI可以帮助诊断股骨头坏死等疾病，但不足以分辨盂唇与软骨损伤这些很小的结构异常。有时候，我们甚至还需要做髋关节造影的核磁共振检查。尽管听得云里雾里，小王还是按要求完成了相关检查。果然，在医生的指导下，小王也发现X线片上自己的股骨头颈部跟正常的相比，凸起了一块，这就是医生所说的Cam畸形，MRI显示前外侧盂唇撕裂。小王不解：虽然我喜欢运动，但是好像没有撞到过髋关节啊，怎么就撞击综合症了呢？医生解释：我们的髋关节主要由股骨头、颈和髋臼组成。髋关节撞击综合症，也叫股骨髋臼撞击综合症（Femoroacetabular Impingement,FAI），顾名思义，就是因为股骨近端或者髋臼边缘解剖形态异常，使得髋关节在活动过程中，两者反复接触或撞击，引起盂唇和髋臼边缘软骨的损伤，从而产生腹股沟区、臀部周围的酸胀、疼痛。（FAI三种类型，来自美国骨科医师协会)髋臼盂唇，是长在髋臼边缘的纤维软骨。盂唇虽小，但主要有以下几个作用：1.加深髋臼，增加髋臼对股骨头的包容，一定程度上增加关节稳定性；2.增加接触面积，分担关节应力；3.“密封圈效应”，维持中央间室内的负压，使关节液在关节内均匀分布，减少摩擦。盂唇损伤主要分为急性损伤和慢性退变。前者通常被认为是扭伤所致。髋关节活动度较大的运动，比如足球、高尔夫球、橄榄球、芭蕾舞、瑜伽、滑雪等，都可能发生髋臼盂唇的扭伤。后者通常基于FAI或盂唇本身的发育异常，如髋关节发育不良的患者盂唇常较肥厚，易发生卷曲和损伤。（髋臼盂唇损伤示意图，来自Mayo Clinic）（髋臼盂唇损伤MRI表现）弄清了发病机制，小王现在最关心的是怎么治疗。首先，对于症状轻微、没有对正常生活、工作造成严重影响的患者，可以选择保守治疗。休息、非甾体类消炎镇痛药、髋关节周围肌力训练、正规理疗，都可以尝试。保守治疗的目的，主要是缓解症状，但是无法消除撞击的因素，盂唇损伤也很难自行愈合。但是，保守治疗，不是指讳疾忌医，一味地拖延。否则，可能就会发展成为严重的骨关节炎，最终需要行关节置换手术。（考虑为髋臼撞击症引起的继发性重度骨关节炎）症状、体征与影像学表现一致，或关节绞索症状明显，或保守治疗无效的患者，可以选择手术治疗。手术方式主要有关节镜手术和开放手术两种。前者属于微创手术，只需在髋部作2-3个1cm左右的小切口，通过关节镜下的操作来磨除多余的骨质、清理关节、缝合盂唇。缺点是如果髋关节畸形广泛，或者后方存在畸形，无法有效处理；优点是手术创伤小，而且绝大部分盂唇损伤的患者，都是位于前外侧，正好是关节镜所能处理的部位。开放手术需要切开髋关节并做股骨粗隆截骨，脱位髋关节，在直视下进行股骨头颈部和髋臼成型。缺点是创伤较大，优点是可处理大范围尤其是包含后方的骨质畸形。（髋关节镜手术，来自美国骨科医师协会）2018年发表在世界级权威刊物《Lancet》的一项多中心、随机对照研究和2019年发表在《BMJ》上的一项随机对照研究表明，相对于专业的保守治疗，髋关节镜手术可以更好地改善患者髋关节相关的生活质量。另一项发表在运动医学专业顶级杂志《American Journal of Sports Medicine》上的系统评价认为，相对于开放手术，髋关节镜手术能更好地改善患者健康相关生活质量（HRQoL）。小王权衡再三，最终下决心选择手术治疗，术后严格按照医生的康复计划进行训练，髋部的症状正在逐渐好转。Tips: 如果在20-50岁这个年龄段，髋部出现以下几种症状或其中的一种，而且几个月都没有缓解的趋势，就要警惕是否得了髋部的相关疾病：1. 疼痛/酸胀等症状活动后加重2. 髋关节扭转时出现疼痛或加重3. 坐着的时候出现不适，尤其是髋部屈曲位的时候4. 从坐姿站起的时候经常疼痛5. 上、下楼梯困难6. 上、下车的时候出现疼痛或酸胀的症状7. 影响性生活8. 穿鞋袜困难2019年05月11日
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