淋病

女性淋病的三个阶段①无症状戒断，通过相关发生性交的性伴侣而发现（阴道分泌物可以有一种特殊的、终身难闻的气味，尤其是抽动过程中，尤其是女性性高潮时，但是并不具有特异性，一切以宫颈管分泌物DNA初筛或淋球菌培养，与RNA确诊）。②急慢性淋菌性盆腔炎（淋菌性宫颈炎、阴道炎伴有感染性盆腔炎）。③（急慢性淋菌性盆腔炎失治误治而因为机体免疫波动而诱发）播散性淋病，菌血症，脓毒血症。

病例1、某患者，网约性交流脓在当地某公立医疗机构门诊分泌物涂片确诊为急性淋病，当地医师给予治疗方案头孢曲松钠0.5克加氯化钠生理盐水静脉滴注一天，第二日起“0.25头孢克洛每日三次共计10天（取药处方石锤证实，头孢克肟如果要应用于对抗淋球菌剂量应该为800---600毫克顿服，继之以每日顿服500-600毫克，且，还不能保证是否能够完全cover！）”，继之患者感觉阴囊坠胀疼痛，但是无急性附睾睾丸炎，早上起来尿道口溢出微量脓液，长时间不排小便内裤上见脓性污渍粘染，某省级人民医院精液基因筛查（没有严格去定植化）只发现具有高定植意义的棒状杆菌与凝固酶阴性葡萄球菌而未见淋球菌，遂寻余诊疗，查包皮略长，尿道口下裂（此！极易造成细菌定植，且，加上高危性行为更易造成慢性感染性前列腺炎的极大可能），按摩未按出前列腺液以射精以后初段尿替代（当然是严格去定植化以后）按摩后尿液尿常规未见炎症细胞（报告可能存在瑕疵）但是细菌顶格上限；按摩并射精以后初段尿、精液（量少）一般细菌培养、淋球菌培养均阴性，但是经直肠彩超（TRUST）检查发现前列腺实质局灶性强回声。患者来院之前用药：美满霉素、可乐必妥等无效。征得患者同意之原则下，余予之以经验性用药治疗：头孢曲松钠1X2g加氯化钠生理盐水250毫升静脉滴注，每分钟65滴；并，予之以利福平胶囊0.3，早晚各口服一次。并，密切监测肝肾功能血尿常规血清尿酸胃肠道反应！静脉滴注以后第二日突然出现一过性大量脓液流出，但无下尿路刺激症状，且睾丸坠胀疼痛减轻，但筛查尿常规见大量炎症细胞，无发热寒战全身疼痛症状，检验科医生认为可能与细菌团崩解释放大量内毒素；余认为是①菌群失调（此观点被细菌室专家否定）②堵塞腺管脓栓因抗生素崩解而释放出大量炎症分泌物与细菌（包括格兰氏阴性菌释放的内毒素）。即患者存在局灶性感染性病灶（经直肠彩超提示局灶性强回声可能与此有关）。第三日在肝肾功能正常之情况下加磷霉素氨丁三醇散。（备选抗生素法罗培南口服）。中药免煎剂3剂，泡开水服用。联合用药第7天，患者尿常规炎症细胞从大量到几乎未见，最重要的是内裤上未见脓性粘液污渍、晨起未见尿道口挂脓液。（印象前列腺局灶性包裹性细菌L型淋球菌之慢性淋病或化脓性细菌感染，高危以后多重复合性感染）。脓止与抗生素应用以后大量炎症细胞出现也折射出匆匆忙忙的一般细菌培养与淋球菌培养（尤其是没有充分停药的情况下培养）不一定是万能的，严格在经验全面用药之前仔仔细细反反复复培养，或以症状与实实在在的实验室指标判断病情也是重要的诊疗手段之一。潜在感染依据分析：①基因测序与培养查不出来任何感染证据，可能与抗生素（包括不规律不规范）应用有关，依据前列腺药物离子渗透理论与药物离子陷阱理论，慢性感染性前列腺炎需要较长时间的停药才能筛查有意义，该患者正是典型例子；②晨起尿道口溢脓；③长时间不解小便内裤上时不时有脓性污渍出现；④（经余经验性）抗生素初次应用后尿道口出现一过性大量脓液流出来，尿液中出现大量炎症细胞；⑤经验性抗生素治疗前列腺前按摩后初段尿有菌（虽然一般细菌培养与淋球菌培养培养为0）；⑥彩超表现提示有局灶性强烈炎症。因此实事求是，从具体症状，从之前的不规范治疗用药，余想到的上述证据表明前列腺存在某种不明原因、未查出的感染。但是患者前列腺炎放射性疼痛症状依然存在，时轻时重，情绪不稳定--恐惧淋病，且每天一瓶80元人民币磷霉素已经难以承受（患者来之前已经四处就诊，花高价咨询未获得真正实质性意义的咨询意见，花费不少、几近于山穷水尽疑无路可走之地步，加之以难以刷医保卡，加上每天住宿费用），遂离开回家，在当地医疗机构复查尿常规阴性，嘱：继续服用磷霉素每天1.5克（半瓶），肝肾功能正常的情况下服用利福平胶囊早晚各0.3，疗程建议尽量长一些。同时加中药前必知口服液处方加减，尼美舒利分散片、迈之灵，定期排精、忌烟酒辛辣。条件容许情况下，建议头孢曲松钠每天2克，再用14天为宜。病例2、外地某青年男子32岁，高危以后流脓，未经系统检查与系统治疗，当地医生经验性先后采用头孢克肟、红霉素、左氧氟沙星治疗后早晨起来尿道口依然出现微量脓性分泌物，长时间不解小便尿道口出现糊口与内裤上出现脓性污渍，阴茎胀痛，精神心理压力极大，欲自杀，于是某年春节前来请余诊治，先后三次针对前列腺液、按摩以后初段尿、全程精液、射精以后初段尿行一般细菌培养特殊细菌培养厌氧菌培养筛查（共计9天，时间跨度），尿道拭子解脲支原体培养、沙眼衣原体抗原阴性，检康2次筛查生殖支原体RNA均为阴性,前列腺液与按摩以后初段尿显示前列腺炎症明显（EPSRt:WBC++/HP,按摩后初段尿液WBC+，并发现革兰氏阴性杆菌），按摩以后初段尿离心尿沉渣涂片未发现革兰氏阴性双球菌。泌尿系彩超与经直肠TRUST检查显示前列腺局灶性炎症。诊断之初步印象性病后不明原因感染性慢性前列腺炎，经患者同意，首先采用短程口服庆大霉素液体（门诊观察室不愿意输庆大霉素），每天早晚各口服一支，疗程3天。庆大霉素口服结束3天以后，口服美满霉素（首剂0.2，次日每12小时饭后0.1，当地药店购买）。口服庆大霉素一开始就同时采用头孢曲松钠（配伍氯化钠生理盐水静脉滴注，每天一次，每次2克），患者跨春节不回家在医院输液治疗，每3-5日筛查一次肝功肾功，疗程21天，值得注意的是口服庆大霉素加静脉滴注头孢曲松钠以后分泌物明显减少，内裤污渍也快速消失，这符合对应按摩后初段尿尿沉渣离心检查的结果（革兰氏阴性杆菌），但是基于肾脏安全，患者恐惧担心肾脏损伤，于是改为口服美满霉素加头孢曲松钠静脉滴注，21天后阴茎疼痛大为缓解，无尿道口溢脓，按摩液与按摩以后初段尿WBC大大减少，但因在攀时间过久，单位催促回去上班，嘱回去以后继续口服美满霉素加磷霉素氨丁三醇散，巩固疗效，多喝水，不吃辛辣牛羊肉，必要时排精（注患者始终怕淋，会去后又持续输了头孢曲松钠每天2克，达10天左右，所幸肝肾功能正常，后面来电说症状逐渐趋于微弱，停全部药不再治疗了）。病例3：20多年前，某一天，我运动回家在外就餐，突然有一患者来给我付费，我一眼认出就是前几段时间流脓没有愿意在我处就诊的一位患者，我一下就明白他可能潜在的动机，当即严正拒绝（也不可能让患者付费）。原来不久以前，该患者在残疾人办的按摩院与技师发生无套高危性交，2天以后尿道口流脓，即来我处诊疗，该患者要求立即打一针，我当即严正拒绝，并告知，必须在系统检查（分泌物尿道拭子特殊细菌涂片、一般细菌培养、淋球菌培养，沙眼衣原体抗原、解脲支原体培养，当时还没有生殖支原体RNA检查）之基础上才能经验性治疗或根据培养结果系统治疗，并忠告他盲目打针可能导致极端后果。该患者拒绝检查，并听信一外科副院长的谗言，说我的团队要敲诈他（实际上他之前多次“中标”均在我处治愈的，人性的贪婪驱使他去找），该患者于是选择当地某人民医院一小儿泌尿外科研究生，那位医生一看就告诉他是急性淋病，注射头孢曲松钠，结果脓没有止住，该患者心慌意乱马不停蹄坐飞机到四川省人民医院、华西医院就诊培养均为阴性，又在成都某中医学院服用中药无效，依然流脓，这才想到了我，求我诊治，无奈培养一切阴性，持续每天早上流脓，无奈我只有放弃，告之无治，以后多少次遇到都说治不好，后悔没有听我的，最终该患者心境大乱，离异，做金融期货，全部输光1000多万积蓄，沦为素人。教训（1）规范诊疗非常重要；（2）医疗事故往往是同行捣乱。

作者特别注明，本文中涉及到的某些应激性处置治疗方法不得照搬应用，否则后果自负。（高危以后）尿道口溢脓中医谓之“淋”证，很多临床医师一看流脓就立即诊断淋病，但是问题的真相并非完全尽然，以下就是作者行医近40年遇到的种种教训，以餐读者，故事如有雷同，实属巧合：教训1---不规范诊疗流脓的惨痛教训：20多年前，某一天，我运动回家在外就餐，突然有一患者来给我付费，我一眼认出就是前几段时间流脓没有愿意在我处就诊的一位患者，我一下就明白他可能潜在的动机，当即严正拒绝（也不可能让患者付费）。原来不久以前，该患者在残疾人办的按摩院与技师发生无套高危性交，2天以后尿道口流脓，即来我处诊疗，该患者要求立即打一针，我当即严正拒绝，并告知，必须在系统检查（分泌物尿道拭子特殊细菌涂片、一般细菌培养、淋球菌培养，沙眼衣原体抗原、解脲支原体培养，当时还没有生殖支原体RNA检查）之基础上才能经验性治疗或根据培养结果系统治疗，并忠告他盲目打针可能导致极端后果。该患者拒绝检查，并听信一外科副院长的谗言，说我的团队要敲诈他（实际上他之前多次“中标”均在我处治愈的，人性的贪婪驱使他去找），该患者于是选择当地某人民医院一小儿泌尿外科研究生，那位医生一看就告诉他是急性淋病，注射头孢曲松钠，结果脓没有止住，该患者心慌意乱马不停蹄坐飞机到四川省人民医院、华西医院就诊培养均为阴性，又在成都某中医学院服用中药无效，依然流脓，这才想到了我，求我诊治，无奈培养一切阴性，持续每天早上流脓，无奈我只有放弃，告之无治，以后多少次遇到都说治不好，后悔没有听我的，最终该患者心境大乱，离异，做金融期货，全部输光1000多万积蓄，沦为素人。教训（1）规范诊疗非常重要；（2）医疗事故往往是同行捣乱。教训2---不规范诊疗流脓的导致肾脏摘除之惨痛教训：20多年前，某一天，我参加一个“朋友”的婚礼，婚礼上遇到该“朋友”的上司，一企业厂长，告诉我他持续尿道口流脓已经半年了，并承认多次高危性交，我告诉他上班时间来我处系统检查，第二天周一到我处，立即涂片检查，结果表明就是慢性淋病并复合性感染（细胞内外均见革兰氏阴性双球菌呈肾型排列），建议把根留住（所谓“把根留住”就是在应用抗生素之前仔细检查特异性感染与非特异性感染以便未来有针对性的用药）系统治疗，然而该患者听信我那个所谓“朋友”的谗言（当时我如日中天，声名大震，引旁人嫉妒；人面多狡诈）说慢性淋病可能要花很多钱，该患者拒绝治疗，去了隔壁泌尿外科，（就诊时隐瞒了其高危不洁性行为病史，泌尿外科医师思维呆板）当即被当成一般的感染而作一般性抗感染治疗（没有意识到慢性淋菌性前列腺炎可能因为盲目应用抗生素而一、合并难治性感染导致上尿路感染二、慢性淋病的专科用药的重要特殊性），没有经过系统治疗，最终导致右肾感染，最终在川大华西医院摘除一个肾脏，这是一个要钱不要命的惨痛教训。教训3复合性多重感染当成淋病：10多年前作者年前，作者有事外出出差不在攀，一位患者高危以后流脓，来找我隔壁的男科医生，当即这位男科医生不分青红皂白就给这位患者注射头孢曲松钠，结果浓止不住，最后停药30多天以后培养发现为金黄色葡萄球菌与多重耐药肠杆菌感染，根据药敏而治愈。教训4--慢性淋病失治致射精管输精管得而致绝育：本系统青年男性，高危以后流脓，在我处紧紧张张问了一下以后，就慌慌张张走了，惧怕隐私曝光，结果在外面私人诊所不规范诊疗，落下射精管堵塞，虽多方寻医问药，仍然终身不育，寻一有子少妇了此余生。故事5：救人胜造七级浮图的故事：20多年前一个深夜，作者被来自深圳的电话吵醒了，作者一个朋友在深圳出差，高危性行为以后尿道口溢脓，非常着急，电话中告诉我当地医生一不做检查涂片（只查了尿常规），二开琥乙红霉素与头孢克肟，我告诉他必须强烈要求医生规范医疗行为，否则“拼命”，我的这位朋友第二天找到一个大型三甲医院，按我的要求做检查，确诊为急性淋病，我告知其系统规范治疗方案，在当地寻医问药，一次性治愈，最后顺利回攀。又例，30年前，作者求学假期返校路上，在去成都的火车上，刚上车就碰巧遇到一个朋友，他紧急告诉我上车24前高危性交的事情，该朋友告诉我尿道口痒流半清稀半浓稠的分泌物，尿道刺痒并开始出现微微刺痛，并带我去车上厕所观察发现尿道口脓正在变为黄色浓稠有淋之特殊气味，我立即联系列车餐厅老板，委托他通过铁路电话联系西昌车站给餐车送货的朋友紧急购买诺氟沙星一盒、四环素一瓶（当时没有无线手机，四环素是1000片一瓶的，4元人民币，氟哌酸（那个时代是最好的喹诺酮类抗生素）1.5元，当然包括餐车代购之劳务费），内裤几条，高锰酸钾一袋，三金片一盒，本以为办不到的事情，结果火车还没有到西昌站，果然刚到西昌南站（马道车站）我们所需之药品就全部送上车来，朋友不胜感激餐车老板，我立即让朋友口服氟哌酸1.0g(0.1x10粒)，四环素首剂0.25gx4，二药间隔二小时服用（老成昆线攀枝花到成都普快需要15～17个小时，所以有充足的时间治疗），三金片首剂服用6粒，并立即去列车厕所用餐车提供的一次性纸杯子，用温开水加盐巴3---5g左右，微量高锰酸钾（1992到1995年还没有碘伏）混合浸泡外生殖器，以预防其他性传播疾病、淋菌性龟头炎等，结果第二天早上列车进入双流境内朋友醒来告知脓已经没有流了，尿道症状轻微，下车后我嘱其去我母校附属医院找关系补打罗氏芬（那时候罗氏芬每瓶0.25，加小安瓶利多卡因注射液，连续注射3天），同时氟哌酸，每天2次，每次400毫克（0.4）、四环素每天早晚各0.5，同时加服利福平胶囊，每天早晚各0.3（持续7---10天），并三金片照说明服用，多喝水，并建议，尽量疗程长一些（必要时抽血验肝肾功能血尿常规），结果一周后到学校研究生宿舍看我感谢我，告知所有症状彻底消失。这是在紧急情况下，无奈的经验性治疗，从此以后，我没有再尝试此方法，毕竟有误诊误治的巨大风险。什么是急性非淋菌性尿道炎、化脓性尿道炎的不规范诊疗：1、不问、不追根到底是否高危、是否多从性伴侣病史，即对病史认识的偏差导致了治疗的巨大偏差。2、遇见尿道口溢脓不做一般细菌涂片（针对一般细菌培养加药敏更有意义）、不做淋球菌涂片染色而直接用药。（涂片的厚薄、涂片染色的严谨操作技术、涂片技师的经验问题）。或单纯地考虑淋球菌感染而不考虑复合性感染，而导致治疗用药的极大偏差。3、缺乏经验，认识不到高危以后尿道口出现不同种类分泌物的特点。4、针对急性尿道口流脓认识高度有问题，极其轻率地应用阿莫西林、庆大霉素、头孢克肟（注意急性淋病如果要用头孢克肟也是要一次性用1克而不是0.1tid，bid）、头孢他啶等包括第三代头孢菌素在内的非强效专科用药。即或是日本明治制果株式会社开发的新的酯型口服三代广谱头孢菌素头孢妥仑酯而是值得疑问的，而留下种种问题：淋球菌可能耐药、复发、短期内涂片RNA无法查出NG。（实际上如果是急性淋病，急性期不用治疗凭借机体免疫修复能力，它都会自动慢慢“好了”，即成为慢性淋病）5、用药剂量不规范，害人不浅，如（1）个别医务人员在治疗可能是生殖支原体感染的过程中，美满霉素每天只半剂量用药只用0.1。（2）抗生素间歇性应用，如有个别医务人员在治疗前列腺炎、非淋菌性尿道炎过程中，让患者间歇性服用阿奇霉素、盐酸多西环素，对于非常容易发生耐药的生殖支原体与沙眼衣原体其后果可想而知。（3）头孢曲松钠治疗化脓性尿道炎剂量超大剂量，浪费药物，如个别诊所居然用到了6克，导致肾脏负担加重，长期尿液沉淀物增多，而导致患者认为是“淋丝”。6、甚至更有私立医疗机构在患者急性流脓期间居然为了某利而胆大妄为：急性尿道插管灌注抗生素，造成人为的急性（反流性、化学性、感染性）前列腺炎、慢性淋病、甚至急性化脓性附睾睾丸炎。7、有的医生对感染性、细菌性前列腺炎的难治性认识不到位，居然在患者有明显尿道刺激症状（尿痛流分泌物）的同时狠狠按前列腺，留下种种可恶的后果。