淋病

女性淋病的三个阶段①无症状戒断，通过相关发生性交的性伴侣而发现（阴道分泌物可以有一种特殊的、终身难闻的气味，尤其是抽动过程中，尤其是女性性高潮时，但是并不具有特异性，一切以宫颈管分泌物DNA初筛或淋球菌培养，与RNA确诊）。②急慢性淋菌性盆腔炎（淋菌性宫颈炎、阴道炎伴有感染性盆腔炎）。③（急慢性淋菌性盆腔炎失治误治而因为机体免疫波动而诱发）播散性淋病，菌血症，脓毒血症。

什么是女性播散性淋病①淋菌性盆腔炎②皮下多处脓肿，切开脓疱可以用格兰氏染色涂片发现淋球菌（淋菌性关节炎，可以抽取关节腔液体培养或革兰氏染色）③血培养可以发现淋球菌④往往是急（慢性）性淋菌性盆腔炎失治误治而导致淋球菌入血形成菌血症脓毒血症而出现寒战，高热，昏迷感染性休克。

病例1、某患者，网约性交流脓在当地某公立医疗机构门诊分泌物涂片确诊为急性淋病，当地医师给予治疗方案头孢曲松钠0.5克加氯化钠生理盐水静脉滴注一天，第二日起“0.25头孢克洛每日三次共计10天（取药处方石锤证实，头孢克肟如果要应用于对抗淋球菌剂量应该为800---600毫克顿服，继之以每日顿服500-600毫克，且，还不能保证是否能够完全cover！）”，继之患者感觉阴囊坠胀疼痛，但是无急性附睾睾丸炎，早上起来尿道口溢出微量脓液，长时间不排小便内裤上见脓性污渍粘染，某省级人民医院精液基因筛查（没有严格去定植化）只发现具有高定植意义的棒状杆菌与凝固酶阴性葡萄球菌而未见淋球菌，遂寻余诊疗，查包皮略长，尿道口下裂（此！极易造成细菌定植，且，加上高危性行为更易造成慢性感染性前列腺炎的极大可能），按摩未按出前列腺液以射精以后初段尿替代（当然是严格去定植化以后）按摩后尿液尿常规未见炎症细胞（报告可能存在瑕疵）但是细菌顶格上限；按摩并射精以后初段尿、精液（量少）一般细菌培养、淋球菌培养均阴性，但是经直肠彩超（TRUST）检查发现前列腺实质局灶性强回声。患者来院之前用药：美满霉素、可乐必妥等无效。征得患者同意之原则下，余予之以经验性用药治疗：头孢曲松钠1X2g加氯化钠生理盐水250毫升静脉滴注，每分钟65滴；并，予之以利福平胶囊0.3，早晚各口服一次。并，密切监测肝肾功能血尿常规血清尿酸胃肠道反应！静脉滴注以后第二日突然出现一过性大量脓液流出，但无下尿路刺激症状，且睾丸坠胀疼痛减轻，但筛查尿常规见大量炎症细胞，无发热寒战全身疼痛症状，检验科医生认为可能与细菌团崩解释放大量内毒素；余认为是①菌群失调（此观点被细菌室专家否定）②堵塞腺管脓栓因抗生素崩解而释放出大量炎症分泌物与细菌（包括格兰氏阴性菌释放的内毒素）。即患者存在局灶性感染性病灶（经直肠彩超提示局灶性强回声可能与此有关）。第三日在肝肾功能正常之情况下加磷霉素氨丁三醇散。（备选抗生素法罗培南口服）。中药免煎剂3剂，泡开水服用。联合用药第7天，患者尿常规炎症细胞从大量到几乎未见，最重要的是内裤上未见脓性粘液污渍、晨起未见尿道口挂脓液。（印象前列腺局灶性包裹性细菌L型淋球菌之慢性淋病或化脓性细菌感染，高危以后多重复合性感染）。脓止与抗生素应用以后大量炎症细胞出现也折射出匆匆忙忙的一般细菌培养与淋球菌培养（尤其是没有充分停药的情况下培养）不一定是万能的，严格在经验全面用药之前仔仔细细反反复复培养，或以症状与实实在在的实验室指标判断病情也是重要的诊疗手段之一。潜在感染依据分析：①基因测序与培养查不出来任何感染证据，可能与抗生素（包括不规律不规范）应用有关，依据前列腺药物离子渗透理论与药物离子陷阱理论，慢性感染性前列腺炎需要较长时间的停药才能筛查有意义，该患者正是典型例子；②晨起尿道口溢脓；③长时间不解小便内裤上时不时有脓性污渍出现；④（经余经验性）抗生素初次应用后尿道口出现一过性大量脓液流出来，尿液中出现大量炎症细胞；⑤经验性抗生素治疗前列腺前按摩后初段尿有菌（虽然一般细菌培养与淋球菌培养培养为0）；⑥彩超表现提示有局灶性强烈炎症。因此实事求是，从具体症状，从之前的不规范治疗用药，余想到的上述证据表明前列腺存在某种不明原因、未查出的感染。但是患者前列腺炎放射性疼痛症状依然存在，时轻时重，情绪不稳定--恐惧淋病，且每天一瓶80元人民币磷霉素已经难以承受（患者来之前已经四处就诊，花高价咨询未获得真正实质性意义的咨询意见，花费不少、几近于山穷水尽疑无路可走之地步，加之以难以刷医保卡，加上每天住宿费用），遂离开回家，在当地医疗机构复查尿常规阴性，嘱：继续服用磷霉素每天1.5克（半瓶），肝肾功能正常的情况下服用利福平胶囊早晚各0.3，疗程建议尽量长一些。同时加中药前必知口服液处方加减，尼美舒利分散片、迈之灵，定期排精、忌烟酒辛辣。条件容许情况下，建议头孢曲松钠每天2克，再用14天为宜。病例2、外地某青年男子32岁，高危以后流脓，未经系统检查与系统治疗，当地医生经验性先后采用头孢克肟、红霉素、左氧氟沙星治疗后早晨起来尿道口依然出现微量脓性分泌物，长时间不解小便尿道口出现糊口与内裤上出现脓性污渍，阴茎胀痛，精神心理压力极大，欲自杀，于是某年春节前来请余诊治，先后三次针对前列腺液、按摩以后初段尿、全程精液、射精以后初段尿行一般细菌培养特殊细菌培养厌氧菌培养筛查（共计9天，时间跨度），尿道拭子解脲支原体培养、沙眼衣原体抗原阴性，检康2次筛查生殖支原体RNA均为阴性,前列腺液与按摩以后初段尿显示前列腺炎症明显（EPSRt:WBC++/HP,按摩后初段尿液WBC+，并发现革兰氏阴性杆菌），按摩以后初段尿离心尿沉渣涂片未发现革兰氏阴性双球菌。泌尿系彩超与经直肠TRUST检查显示前列腺局灶性炎症。诊断之初步印象性病后不明原因感染性慢性前列腺炎，经患者同意，首先采用短程口服庆大霉素液体（门诊观察室不愿意输庆大霉素），每天早晚各口服一支，疗程3天。庆大霉素口服结束3天以后，口服美满霉素（首剂0.2，次日每12小时饭后0.1，当地药店购买）。口服庆大霉素一开始就同时采用头孢曲松钠（配伍氯化钠生理盐水静脉滴注，每天一次，每次2克），患者跨春节不回家在医院输液治疗，每3-5日筛查一次肝功肾功，疗程21天，值得注意的是口服庆大霉素加静脉滴注头孢曲松钠以后分泌物明显减少，内裤污渍也快速消失，这符合对应按摩后初段尿尿沉渣离心检查的结果（革兰氏阴性杆菌），但是基于肾脏安全，患者恐惧担心肾脏损伤，于是改为口服美满霉素加头孢曲松钠静脉滴注，21天后阴茎疼痛大为缓解，无尿道口溢脓，按摩液与按摩以后初段尿WBC大大减少，但因在攀时间过久，单位催促回去上班，嘱回去以后继续口服美满霉素加磷霉素氨丁三醇散，巩固疗效，多喝水，不吃辛辣牛羊肉，必要时排精（注患者始终怕淋，会去后又持续输了头孢曲松钠每天2克，达10天左右，所幸肝肾功能正常，后面来电说症状逐渐趋于微弱，停全部药不再治疗了）。病例3：20多年前，某一天，我运动回家在外就餐，突然有一患者来给我付费，我一眼认出就是前几段时间流脓没有愿意在我处就诊的一位患者，我一下就明白他可能潜在的动机，当即严正拒绝（也不可能让患者付费）。原来不久以前，该患者在残疾人办的按摩院与技师发生无套高危性交，2天以后尿道口流脓，即来我处诊疗，该患者要求立即打一针，我当即严正拒绝，并告知，必须在系统检查（分泌物尿道拭子特殊细菌涂片、一般细菌培养、淋球菌培养，沙眼衣原体抗原、解脲支原体培养，当时还没有生殖支原体RNA检查）之基础上才能经验性治疗或根据培养结果系统治疗，并忠告他盲目打针可能导致极端后果。该患者拒绝检查，并听信一外科副院长的谗言，说我的团队要敲诈他（实际上他之前多次“中标”均在我处治愈的，人性的贪婪驱使他去找），该患者于是选择当地某人民医院一小儿泌尿外科研究生，那位医生一看就告诉他是急性淋病，注射头孢曲松钠，结果脓没有止住，该患者心慌意乱马不停蹄坐飞机到四川省人民医院、华西医院就诊培养均为阴性，又在成都某中医学院服用中药无效，依然流脓，这才想到了我，求我诊治，无奈培养一切阴性，持续每天早上流脓，无奈我只有放弃，告之无治，以后多少次遇到都说治不好，后悔没有听我的，最终该患者心境大乱，离异，做金融期货，全部输光1000多万积蓄，沦为素人。教训（1）规范诊疗非常重要；（2）医疗事故往往是同行捣乱。