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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 文献回顾:帕金森病患者多巴胺、神经黑色素和铁的时空变化帕金森病患者纹状体多巴胺能功能进行性降低,黑质内含神经黑色素的多巴胺能神经元丢失,铁沉积增多。我们验证了多巴胺能系统受损与铁代谢变化之间关系的假说。基于前驱症状和早期临床帕金森病患者的影像资料,我们评估了黑质纹状体系统的感觉运动、联合和边缘区域的这种变化和关系的时空顺序。多巴胺能变化的时间顺序遵循已知的空间发展模式,首先涉及纹状体和黑质的感觉运动,然后是联合和边缘区域。纹状体的多巴胺能去神经首先发生,其次是铁代谢异常,最后黑质致密部神经黑色素的变化,遵循与纹状体相同的时空梯度,但在时间上发生了变化。总之,黑质致密部多巴胺能纹状体功能障碍和神经元丢失与黑质铁含量增加有关。2023年01月27日 1885 0 1
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王梦阳主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 帕金森叠加综合征的特征是帕金森病的主要特征,包括运动迟缓、共济失调、静止性震颤和强直,但也包括其他特征,如痴呆、认知缺陷和颅神经损伤。这些慢性、使人衰弱的神经退行性疾病会导致严重的损害,并且通常是特发性的。鉴别诊断可改善症状管理,但明确诊断需要在尸检后识别大脑中的α-突触核蛋白或tau包涵体。这项活动回顾了帕金森加综合征的评估和治疗,并强调了跨专业团队在管理这些疾病患者中的作用。目标:描述各种帕金森综合征的病理生理学。概述每种帕金森加病的独特临床表现。回顾帕金森综合征内科检查中纳入的鉴别诊断方法。总结可用的治疗方案及其潜在效果。访问有关此主题的免费多项选择题。转到:介绍帕金森综合征(PPS),也称为非典型帕金森综合征,是指一组类似于特发性帕金森病(PD)的神经退行性运动障碍,具有某些显着的临床和病理生理特征。[1] 与经典帕金森病一样,帕金森综合征的主要症状包括失用症、强直、运动迟缓、震颤和姿势不稳。PPS的显著特征包括早发性痴呆、幻觉、自主神经功能障碍、凝视麻痹、肌阵挛、锥体束征、肌阵挛和外来肢体现象。[2]与帕金森病不同,这些疾病对左旋多巴的反应有限,总体预后较差。[3] 最常见的PPS条件是路易体痴呆(LBD),多系统萎缩(MSA),皮质基底节变性(CBD),和进行性核上性麻痹(PSP).[2][4] 不太常见的疾病是额颞叶痴呆、匹克病、苍白腈变性、关岛帕金森病痴呆复合体、威尔逊病和亨廷顿病的刚性变体。[5][6] 本综述将讨论最常见的PPS疾病,重点是流行病学、病因学、病理生理学、评估和治疗选择。转到:病因学绝大多数帕金森综合征病例零星发生,确切病因尚不清楚。一些家族性病例的例子表明,遗传学可能在PPS的发病机制中起作用。[7] 环境因素还有助于这些疾病的演变。[8]转到:流行病学路易体痴呆LBD是神经退行性痴呆最常见的原因之一,占所有痴呆病例的30%。唯一更常见的痴呆形式是阿尔茨海默病(AD)和血管痴呆。患病率估计为一般人群的5%,年发病率约为0.1%。[9][10]多系统萎缩MSA的患病率约为2-5例/100,000,发病率为3/100,000。平均发病年龄估计为54岁。男子和妇女受到的影响相同。[注11]皮质基底节变性CBD的年发病率约为每10万人0.62至0.92人,患病率为每10万人5至7人。[12] 该疾病通常以61至64岁的平均年龄出现。建议女性占优势。进行性核上性麻痹PSP的患病率约为3-7/100,000。发病率约为1.1/100,000人年。[注12]转到:病理生理PPS的病理生理学可分为两组,α-突触核蛋白病和tau-病。这些组暗示了折叠成有毒和细胞损伤形式的蛋白质类型(α-突触核蛋白和tau蛋白)。[1][2]有人提出,随着疾病在整个大脑中扩散,错误折叠的有毒蛋白质会导致细胞死亡并诱导其他蛋白质的不当折叠。[2] 在PSP和CBD等tau病中,细胞骨架蛋白异常磷酸化,导致神经元和神经胶质细胞中tau包涵体的发展。[4] 类似的过程发生在α-突触核蛋白病PD、LBD和MSA。[6] 由α-突触核蛋白形成的特定内含物在PD和LBD中被称为路易体。[6] 目前尚不清楚为什么tau蛋白和α-突触核蛋白最初错误折叠,但据推测这是由于零星突变和环境因素造成的。[1][2]特定的PPS条件与目标神经元的类型以及这些有毒蛋白质在大脑中的位置有关。路易体痴呆症(LBD)在LBD中,α-突触核蛋白功能障碍和相关路易体沉积物导致特别敏感的多巴胺能和胆碱能神经元受损。[13] 神经变性始于脑干,并进展到嗅球、黑质、边缘区域和新皮层。[14][13]多系统萎缩(MSA)MSA被认为是由于主要由于α-突触核蛋白的朊病毒样扩散,以及tau和泛素蛋白的神经胶质包涵体。[15] 病理学位置包括黑质、小脑浦肯野细胞、尾状核、壳核、蓝位点、脑桥核和下寡核。[16][17]进行性核上性麻痹(PSP)PSP涉及神经元内的tau细胞质包涵体,称为神经原纤维缠结。[14] 这些内含物会导致神经元丢失、胶质细胞增多以及星形胶质细胞和少突胶质细胞的损伤。目标区域包括基底神经节(黑质、丘脑下核、苍白球内)、动眼神经复合体、大脑皮质导水管周围灰质、上丘、脑桥基底和齿状核。[注18]皮质基底节变性CBD与tau星形胶质细胞斑块和胶质细胞中的内含物有关。这些tau蛋白会导致严重的胶质增生、神经元丢失和无色神经元膨胀。[19] 在CBD中,存在明显的不对称额顶萎缩。[注19]转到:历史和物理帕金森综合征表现为帕金森综合征以及各种其他临床特征,可通过获取重点病史和体格检查以及密切的神经系统监测来诱发。与经典帕金森病一样,存在失用症、强直、运动迟缓、震颤和姿势不稳。[1] 根据具体的PPS,其他可能的临床特征包括痴呆、幻觉、自主神经功能障碍、对称性发作、肌阵挛、锥体束体征、肌阵挛、核上凝视麻痹和异形肢体现象。[5] PPS还以其快速进展和对经典PD药物的反应降低而著称。随着疾病的进展,患者在行走和日常生活活动方面遇到困难,以及整体功能下降。[4][5]路易体痴呆LBD由以注意力、认知和视觉空间功能缺陷为特征的痴呆组成。其他显著特征包括幻视、快速眼动睡眠行为障碍(RBD)、反复跌倒、自主神经功能障碍、抗精神病药物敏感性、妄想和抑郁。LBD由两种临床实体组成:路易体痴呆和PD痴呆。路易体痴呆被归类为运动障碍最初或一年内发生的痴呆。PD痴呆发生在首先接受PD诊断的患者,然后在诊断一年或更长时间后出现痴呆症状。[注二]多系统萎缩MSA的主要特征是运动僵硬性帕金森综合征、小脑性共济失调、自主神经衰竭、泌尿生殖功能障碍和锥体体征。根据运动表现,MSA有两种临床亚型:以帕金森综合征为主的MSA(MSA-P)和以小脑性共济失调为主的MSA。[5]随着疾病的进展,主要的运动特征也可能改变。MSA-P与运动迟缓、姿势不稳、强直以及抽搐的姿势和动作性震颤有关。MSA-C的特征是步态和肢体共济失调、构音障碍和眼球运动障碍。两种运动亚型的自主神经功能障碍都是标准的,包括早发性勃起功能障碍、尿频、尿失禁和迟发性直立性低血压。[21] MSA的认知功能通常保存完好。皮质基底节变性CBD表现为一种不对称运动障碍,症状最初影响一个肢体。运动障碍的特征包括极度强直、局灶性肌阵挛、肌张力障碍、异形肢体现象和失用症。[5] 认知障碍很常见,可能是首发特征。认知能力下降包括失语症、执行功能障碍、视觉空间缺陷和行为改变。情景记忆通常被保留。[注二] 进行性核上性麻痹PSP呈现多种独特的表型。PSP最常见和最经典的形式被称为理查森综合征(PSP-RS)。PSP-RS最初表现为步态障碍,导致频繁跌倒。核上性麻痹是PSP的标志,因为患者不能垂直移动眼睛,聚焦物体或控制眼睑运动。眼肌轻瘫通常在四年内出现,但可能需要长达10年的时间才能发展。[注二三]PSP患者被描述为具有轴向强直和站立的伸展姿势,而不是PD的屈曲姿势。患者倾向于快速转向并经常向后跌倒。其他常见症状包括吞咽困难、构音障碍、强直、额叶认知功能障碍和睡眠异常。[注24]PSP的表型包括以眼动神经功能障碍为主的PSP、姿势不稳(PSP-PI)、额叶表现(PSP-F)、言语/语言障碍(PSP-SL)、皮质基底节综合征(PSP-CBS)和进行性步态冻结(PSP-PGF)。转到:评估虽然帕金森综合征是一种临床诊断,但全面的医学检查包括详细的实验室检查和影像学检查,以帮助排除其他常见诊断。不幸的是,在大多数PPS条件下,实验室和影像学检查结果是非诊断性的。[1][2][4]路易多迪痴呆症LBD的评估始于对痴呆的分析。这包括通过小型精神状态检查(MMSE)或蒙特利尔认知评估(MoCA)进行的认知评估。实验室检查包括生化检查的基本检查、全血细胞计数(CBC)、甲状腺功能检查和维生素B12水平。神经影像学检查通过计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)进行。LBD的影像学表现包括全身性脑萎缩和白质病变、明显的皮质萎缩、壳核变性和灌注减少,最明显见于枕部。[注二]有助于诊断LBD的指示性生物标志物包括正电子发射断层扫描(PET)或单光子发射计算机断层扫描(SPECT)显示基底神经节中多巴胺转运蛋白摄取减少、123碘-间碘苄基胍(MIBG)心肌闪烁显像检查摄取率低,以及多导睡眠图显示确认REM睡眠无失张力。用于诊断的支持性生物标志物包括CT或MRI显示内侧颞叶结构相对保留、PET灌注扫描摄取率低伴枕骨活动降低,以及脑电图(EEG)显示后慢波活动伴α前和θ周期性波动。[注二]多系统萎缩与其他PPS疾病一样,实验室和影像学检查是非特异性的,诊断基于临床特征。神经影像学检查用于排除其他疾病,但也可能显示壳核、脑桥或小脑中蒂萎缩,以及壳核信号改变。MSA的明确诊断基于纹状体或少脑桥小脑结构的死后神经退行性改变,病理学显示神经胶质细胞中存在α-突触核蛋白包涵体。[25] 其他有用的测试包括自主神经功能测试和括约肌肌电图(EMG)的膀胱功能分析。[26][27]皮质基底节变性CBD没有确定的生物标志物。常规血液、尿液和脑脊液(CSF)分析均不具有诊断意义,而神经影像学检查则无特异性。病情检查包括实验室检查,例如全血细胞计数、电解质、维生素B12、甲状腺功能检查、梅毒检查(调查认知缺陷的原因)以及铜和铜蓝蛋白水平以排除肝豆状核变性。病情检查包括红细胞沉降率(ESR)、抗核抗体(ANA)和肝功能检查以检查风湿性疾病,可以进行神经变性生物标志物的CSF检测,例如分析14-3-3蛋白、神经元特异性烯醇化酶和CSF实时震动诱导转化(CSFRT-QuIC)以检测朊蛋白病,例如克雅氏病(CJD)。可通过检测淀粉样蛋白β-42、磷酸化tau和总tau进行AD评估。关于神经影像学,CBD已被证明额叶和顶叶的不对称萎缩更多。[28] 皮质萎缩主要在中央沟、辅助运动区和额上回观察到。PET和SPECT成像显示皮质下基底神经节和皮质额顶区域的活动不对称。[注二八]进行性核上性麻痹在PSP中,医疗检查基于消除其他诊断。虽然不具有诊断意义,但神经影像学检查值得注意的是MRI上的蜂鸟征(或企鹅剪影征);这个名字来源于主要的中脑萎缩,保留的脑桥在轮廓上类似于蜂鸟或企鹅。PET研究显示额叶皮质、壳核、尾状核、丘脑和脑干代谢减退。氟多巴(F-dopa)PET研究表明,与PD相比,尾状核和壳核中的F-多巴流入量较低。此外,PSP患者的睡眠检查通常异常,总睡眠时间较短、REM睡眠不足和觉醒增加。PSP的组织学表现显示基底神经节(特别是苍白球内核、丘脑下核和黑质)、动眼神经复合体、上丘骨、齿状核、导水管周围灰质和脑基底明显受累。转到:治疗/管理一般来说,PPS没有改善疾病的治疗方法。治疗的重点是症状管理和改善生活质量。少数患者可能会在左旋多巴后表现出一些帕金森综合征症状的缓解。对帕金森综合征获益有限的替代药物包括B型单胺氧化酶(MAO-B)抑制剂司来吉兰、多巴胺释放剂金刚烷胺和多巴胺受体激动剂。治疗震颤包括使用普萘洛尔、氯硝西泮、托吡酯和加巴喷丁。抗胆碱能药物和巴氯芬可能有帮助。物理治疗有助于预防跌倒、减少挛缩并促进活动能力。物理治疗师还可以通过心血管、力量、柔韧性锻炼、步态训练和一般健身计划来帮助解决运动问题。职业治疗有助于促进日常生活活动的独立性。言语治疗在评估吞咽困难方面很重要,而营养师可以帮助制定适当的营养计划。姑息治疗和安全措施对于临终关怀和限制患者和护理人员的压力非常重要。[5] 音乐或表达艺术治疗师可以提供有意义的活动,可以减少焦虑和改善幸福感。还有各种针对个别PPS疾病的其他治疗方法和疗法。路易体痴呆在LBD中,胆碱酯酶抑制剂或美金刚可用于治疗认知或行为症状。当行为症状严重时,使用抗精神病药物。禁用帕金森综合征可以用左旋多巴治疗,但效果有限。[20] 快速眼动睡眠行为障碍用褪黑激素或氯硝西泮治疗。心理健康顾问可以帮助LBD患者管理困难的情绪和行为。多系统萎缩肉毒杆菌毒素注射可缓解MSA患者的局灶性肌张力障碍。由自主神经功能障碍引起的慢性直立性低血压可通过醋酸氟氢可的松或米多君改善。如果需要,REM睡眠行为障碍可以用褪黑激素或氯硝西泮治疗。[注二九]皮质基底节变性在CBD中,肌张力障碍可以用肉毒杆菌毒素治疗,以改善受影响肢体的功能。[29] 氯硝西泮是治疗肌阵挛的首选药物。乙酰胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐或卡巴拉汀可用于治疗认知缺陷。[注30]进行性核上性麻痹有多种治疗选择可以解决PSP的眼科症状。眼外运动受限的患者可以使用镜棱镜镜片阅读和进行更独立的日常生活活动。眼睑开放性失用症和眼睑痉挛可以用眼睑拐杖和肉毒杆菌毒素缓解。[29] 人造泪液应用于治疗眨眼率降低,墨镜可以减少畏光。转到:鉴别诊断在形成鉴别诊断时,必须考虑每种帕金森综合征疾病和经典帕金森病。其他类似的诊断包括AD、血管痴呆、正常压力脑积水、CJD和某些精神疾病。[1][2] 药物的锥体外系副作用也可能是帕金森综合征的原因。[4]转到:预后与特发性帕金森病相比,PPS疾病进展更快,最终导致死亡更早。[1][2][4]路易体病在LBD中,症状进展迅速,估计生存期为1.8-9.5年。研究表明,与AD相比,LBD的生存期更短,认知能力下降是渐进的,严重痴呆的中位时间约为五年。帕金森综合征和非运动症状,包括自主神经功能障碍和神经精神缺陷,会随着时间的推移而恶化。[20] 幻觉、妄想、抑郁和焦虑等行为症状可能需要入住疗养院。多系统萎缩与特发性PD相比,MSA的疾病进展要快得多。从症状发作开始,自主神经功能障碍在2.5年开始,轮椅禁闭发生在3.5至5年,患者卧床不起5至8年。诊断后,大多数患者在6至10年后死亡。[注二九]皮质基底节变性CBD进展迅速,直至死亡,最常见的死亡原因是不动或吞咽困难(肺炎和败血症)引起的并发症。[31]从症状发作开始,中位生存时间约为6至8年,但范围为2至13年。[注32]进行性核上性麻痹PSP的进展很快,患者通常在症状发作后的三到四年内依赖护理。死亡发生在诊断后大约六到九年。[18]与其他变体相比,PSP-RS表型的生存期更短。[注二九]转到:并发症PPS有各种并发症。这些通常与痴呆和帕金森综合征有关。帕金森综合征的并发症包括不动和跌倒。吞咽困难可导致吸入性肺炎和脓毒症。尿路异常可能导致尿路感染等并发症。[6] 通常,药物会出现许多不必要的副作用。此外,自主神经功能障碍可伴有心脏并发症。[7] 经常被忽视的行为症状,如焦虑和抑郁,会导致自杀意念。[8]转到:威慑和患者教育在帕金森综合征背景下对患者和护理人员进行教育至关重要,可以改善疾病管理、改善功能结局和提高生活质量。[2] 患者和家属应该意识到PPS病情进展迅速,但有许多治疗和疗法可以提供益处.[2] 各种医疗保健专业人员应提供教育以帮助管理疾病。患者和家属必须承认PPS的症状,包括认知能力下降、运动缺陷、行为改变、幻觉和自主神经功能障碍。[1] 这些情况有许多并发症。因此,注重预防和阻止进一步的合并症至关重要。[4]转到:提高医疗团队的成果在管理PPS时,跨学科的方法是必不可少的。它应该涉及初级保健、神经病学、放射学、精神病学、职业治疗、物理治疗、言语病理学、营养学、神经心理学、社会工作、姑息治疗和受过专业培训的护理的医疗保健专业人员。[1][2]跨专业医疗团队成员之间的协作可以加强疾病管理并改善患者的功能结果。由于PPS疾病进展迅速并导致严重的功能障碍,医疗保健专业人员必须及时协调护理,以限制疾病进展并缓解使人衰弱的症状。药物需要严格的管理,以最大限度地提高治疗效果并限制有害的副作用。在病程早期提供的治疗和支持服务可以改善患者功能并限制合并症的发展。[2] 这包括临床医生、护士、药剂师和治疗师的贡献,他们都参与了开放式沟通,并从他们的专业领域做出贡献,以实现最佳的患者结果。[级别5]由于预后较差,大多数患者最终在生活质量可能不是最佳的长期设施中,因此护理人员教育对于改善患者在家时的护理至关重要。[29] 家庭护理护士可以在定期监测患者的疾病进展或发展需要进一步专家关注的新健康问题方面发挥重要作用。[6]2022年12月13日 412 0 0
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 帕金森病总是在不知不觉中出现,起病和发展都很缓慢,易被忽视。当出现以下症状时,应警惕帕金森病的可能。抖:在帕金森病早期,颤抖往往是手指或脚的抖动,以拇指、食指、脚趾多见,表现为手指像在“搓丸子”或“数钞票”一样的运动,当变换一下姿势或患者刻意控制时消失,而在情绪激动或精神紧张时加剧,睡眠中可完全消失。患者往往自己不知道,而是由家属或熟悉的朋友发现才引起注意的。当然并不是出现手抖、身体抖动现象的就一定是帕金森病,应排除甲亢或特发性震颤的可能。僵:一般来说,帕金森病人的肢体和躯体都失去了柔韧性,变得很僵硬。初期感觉某一侧肢体运动不灵活,有僵硬感,并逐渐加重,出现运动迟缓现象,甚至做一些日常生活的动作都有困难,还有一些人脖子转动不灵活,走路拖步,手系扣子、解鞋带等都有困难,甚至腿硬得难以抬起。慢:在帕金森病早期,病人的上肢往往不能做精细的动作,其动作比以前缓慢许多或根本不能顺利完成;写字也变得很困难;面部肌肉运动减少,病人很少眨眼睛,双眼转动减少,表情呆板,医学上称为“面具脸”;行走时起步困难,一旦开步,身体前倾,重心前移,步伐小而越走越快,不能及时停步,即“慌张步态”;转身困难,要用连续数个小碎步才能转身;病人不能自然咽下唾液,导致大量流涎;言语减少,语音低沉、单调;严重时可导致进食饮水呛咳;病情晚期,病人坐下后不能自行站立,卧床后不能自行翻身,日常生活不能自理。非运动症状:帕金森病人是想动、但动不了,是患者的运动中枢及整个运动网络出了问题,除了动不了,还会伴发多种非运动症状,如失眠、紧张、担心、焦虑、头晕、便秘等。手术治疗对于帕金森病患者的意义帕金森病药物治疗长期疗效明显减退,同时会症状波动:剂末现象、“开-关”现象、异动症(运动障碍):剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍。这时可考虑手术治疗。需强调的是术后患者仍需应用药物治疗,但用药量可减少,手术须严格掌握适应证,对非原发性PD的帕金森叠加综合征患者是手术的禁忌证。手术对肢体震颤和/或肌强直有较好疗效,但对躯体性中轴症状如姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。手术方法主要有神经核毁损术和脑深部电刺激术(DBS,脑起搏器),DBS因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择。首先如何判断帕金森病处于早期,还是中晚期?0级=无疾病体征。1级=单侧肢体症状。1.5级=单侧肢体+躯干症状。2级=双侧肢体症状,无平衡障碍。2.5级=轻度双侧肢体症状,后拉试验可恢复。3级=轻至中度双侧肢体症状,平衡障碍,保留独立能力。4级=严重障碍,在无协助的情况下仍能行走或站立。5级=病人限制在轮椅或床上,需人照料。分级越高,疾病越严重。1-2.5级为帕金森病的早期,3级为帕金森病中期,4-5级为帕金森病晚期。手术治疗选择好时机帕金森病患者更受益对于存在运动波动、异动症、药物难治性震颤等表现,通过充分的药物调整不能获得满意疗效的帕金森病患者,通过微创手术方法植入脑深部电极及脑起搏器装置是合理有效的治疗选择。脑起搏器治疗帕金森病要注意适应证以及时机的选择。脑起搏器治疗主要用于进展期帕金森病患者在治疗的“蜜月期”过后,出现长期药物治疗相关的并发症,主要是运动波动(例如剂末现象)和异常运动等难治性症状。此外,脑起搏器治疗对于药物抵抗性严重震颤以及冻结步态、频繁跌倒等症状也有效。但并不是所有的进展期帕金森病患者都适合植入脑起搏器。一旦帕金森病进展合并痴呆、严重神经精神障碍时,就已经错过了植入脑起搏器的时机,难以获得满意的疗效,而且不良反应也会增加。因此植入脑起搏器并非可以无限期地等下去。2022年12月09日 380 0 2
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 帕金森有哪些并发症?异动症异动症又称运动障碍,表现为头面部、四肢或躯干的不自主舞蹈样、投掷样运动以及肌张力障碍样动作,异动症一般是在用药5年后出现,与药物的剂量有关,常常是美多芭或息宁用药的剂量达到3片以上容易出现,出现该并发症的约占20%,以年轻人为多,通常自患者受累最严重的一侧足部开始,如果只是轻度的不自主运动,并且减少药物后病情又加重,则可以维持原治疗不变,因为轻度的异动,相对僵直或持续震颤状态而言,病人要感到舒服许多,同时对身体不会有什么损害,反而因为身体的运动改善,对身体素质的改善有一定好处些。异动症常见的临床类型有三种:(1)剂峰异动症:最常见,在左旋多巴血药浓度达高峰时(服药1-2小时)出现,表现为手足、躯体、舌的不自主运动,步态不稳,说话、吃饭、穿衣等困难,剂峰异动症,往往是药物剂量偏大的信号。处理方法:a减少每次服用的复方左旋多巴剂量;b,若患者单用复方左旋多巴,可以适当减少剂量,同时加用DR受体激动剂或加用COMT抑制剂;c加用金刚烷胺;d复方左旋多巴缓释片换为标准片。也有报道用少量的氯氮平可以控制剂峰异动症。(2)双相异动症:患者在药物起效的开始和剂末出现的异动症,称为双相异动症,表现为帕金森病症状缓解-异动症-缓解-异动症-帕金森病症状,通常影响下肢,可能与多巴胺的储存能力下降,血药浓度不稳定有关,双相异动症控制较困难,可加用长半衰期DR激动剂或COMT抑制剂,或微泵持续输注左旋多巴甲酯、乙酯或DR激动剂。(3)肌张力障碍:在左旋多巴疗效消退时出现,以小腿腓肠肌、足趾痛性痉挛为主,与左旋多巴的血药浓度偏低有关,对在夜间出现的肌张力障碍,可以在睡前加用左旋多巴控释剂或DR受体激动剂;对于清晨肌张力障碍,也叫晨僵或清晨运动不能,可以醒后立即服用一剂复方左旋多巴标准片或水溶片,严重者,局部注射肉毒素对缓解局部的痛性痉挛较好。症状波动是最常见的一种临床现象,又称为“剂末现象”,发生在两次服药之间,多在前一次服药后3.5小时,其特点是剂末恶化与帕金森病症状的再度出现,许多患者还会出现关期异动症,如痛性足痉挛等,症状波动常见于左旋多巴治疗有效的患者,随着治疗时间的延长,“剂末现象”出现的时间越来越早,这种现象往往与左旋多巴剂量不足有关,是可以预知的,采用低蛋白饮食以及增加左旋多巴的用量,并分成多次小剂量应用,大多数病人可以避免,加用长半衰期的多巴胺受体激动剂(普拉克索)、COMT抑制剂,或加用MAO-B(咪多吡)可改善症状。开-关”现象部分病人服用左旋多巴后期出现症状波动,突然在不可预料的“开”及“关”状态之间转换,突然不能活动和突然行动自如,与左旋多巴服药的时间无关,这种变化速度可以非常快,并且是不可预测的,持续数分钟至1小时后缓解,一日中,这些现象可反复迅速交替出现多次,病人形容病情的变化就象是电源的开、关一样,所以临床上形象地称这种现象为“开关现象”。这是应用左旋多巴治疗后期的一个比较糟糕的并发症,机理还不十分清楚,“开-关”现象常出现于左旋多巴已近峰值水平,与左旋多巴的剂量可能无关,多见于年龄较轻的患者,多在用药8个月至1年半出现,对于“开-关”现象的处理,不主张增加左旋多巴类的药物剂量,可以减少每次剂量,增加服药次数;,或者使用多巴胺受体激动剂、丙炔苯丙胺可改善症状;或者丘脑底核电刺激治疗。冻结现象患者平时用药都是按时按量,但会突然僵住,完全不能活动,数分钟后缓解,这种类似于“开-关”现象的表现称为冻结现象。,现象与应用的左旋多巴剂量无明显关系,多见于长期应用左旋多巴的晚期患者,可能与多巴胺受体敏感性有关,治疗可以试用多巴胺受体激动剂,或者通过非药物治疗,如感观或暗示。情绪紧张可以导致步态冻结的出现,所以缓解焦虑紧张的情绪能起到一定的作用。锻炼对帕金森有什么好处?首先,帕金森病的患者在保障安全的前提下应该要持之以恒适度锻炼,保障安全非常重要,对于早期的帕金森病患者可能问题不大,但对于中晚期患者就非常要小心,锻炼时最好能有人看护,做不到的话要尽可能做好防止跌倒等意外的防护,如慢跑时可以用有四点支撑带滑轮的助行器,跑步机上慢跑时在上方要悬吊保护带,下端绑在身上,防止跌倒。坚持适度锻炼对帕金森病有好处,这已经不再是原来停留在猜测或者直觉的阶段,多项临床试验已经验证其作用,除了各项临床功能评分改善外,甚至在脑功能显像上也显示出锻炼对多巴胺神经元的益处,锻炼还能提高美多芭等多巴制剂治疗帕金森病的功效,运动方式包括有氧锻炼包括中小运动量的耐力锻炼,户外慢跑或者跑步机上慢跑等,伸展锻炼,如:广播体操中的一些伸展运动动作,和一些力量锻炼,如:利用哑铃等器械所做的力量锻炼。另外,由于太极拳对锻炼平衡感有益,因而也被推荐,目前并无统一的针对帕金森病的锻炼方案,到底进行哪种锻炼方法可因人而异,根据个人家庭实际情况和个人喜好而定,每天或每隔天20-30分钟,关键要持之以恒,锻炼对帕金森病的益处会随锻炼的中断而消失。2022年11月22日 96 0 3
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周荣凇主治医师 清华大学玉泉医院 神经外科 本文已获患者授权实际上,与覃先生夫妇相遇并听他们聊自己患病和治疗的故事纯属偶然。覃先生,广西柳州人,今年58岁,19年病程的PD患者。9月初,在病房里与他和他爱人一起聊他的故事,聊着过往和现在,看不到术前那种忧心忡忡、惴惴不安,两人时不时相视一笑,颇有风云已过,一切安好之感。这次入院是术后复查,与上一次入院手术(覃先生已于2022年3月在清华大学玉泉医院行双侧DBS手术)相比,对夫妻俩来说,堪称一次轻松之旅。覃先生的身体状态明显强壮了很多,这一方面要归功于上次入院后术前中医药调理,加上DBS术后状态相对平稳,睡眠质量明显改善,再没有出现幻觉和迫害妄想症。“不仅仅是他,我也终于能够睡个安稳觉了”,当妻子的如是说。另一方面还要归功于马博团队的中医养生说,他们时常艾灸足三里,果然有“如吃鹿茸”之效。说起之前的经历,夫妻俩尚心有余悸。覃先生抬起脖子让笔者看了颈部那依然清晰如昨的疤痕,他说当时根本不知道发生了什么。若非因为手上无力,后果不堪设想。事实上,当时的覃先生不仅出现了抑郁,还有幻觉和迫害妄想症等精神病症状。幻觉(严重者出现被害妄想)往往会对自身、家人造成不可预计的伤害,而清醒状态下多数不能回忆出细节。对此,夫妻俩将幻觉的出现归因于自行加药和吃错药(患者认为疑似大剂量普拉克索所致),因为当时PD的僵直、抖动、异动等运动症状逐渐处于失控状态。原本,经过病友推荐以及夫妻俩的多方考察,已经打算要到清华大学玉泉医院来进行DBS手术,只不过时间暂定今年的4-5月,北京春暖花开之际。尚未成行,“抹脖子”事件就极其突然的发生了,让家人都受到了不小的惊吓,作妻子的更是夜不能寝,丈夫稍有动静立刻惊醒。于是脖子伤治疗好后,全家人当机立断提前出行。2月底在家人的陪伴和看护下,覃先生来到了北京,并以急诊方式收治入清华大学玉泉医院。事实上,夫妻双方坚持北上就医、施行DBS手术,不仅仅是看中了清华大学玉泉医院的中西医结合诊疗特色,更是对马主任及其精英团队慕名已久,马羽主任是真正的“程控一姐”。马羽主任既懂产品,又精通调控,还是主刀医师,而且对患者们关心关注,都让他们充满了信心和信赖。当然,还有那神奇的能看到脑部血流状况等影像信息的HEMA影像,以及极大方便患者的远程调控。这些都让他们将清华大学玉泉医院视为不二选择。2022年2月底第一次入院时,覃先生不仅仅是肢体活动不能,且服药后改善欠佳。刚入院时还时有幻觉和迫害妄想症。作妻子的说,当时他还给病房中某床病友下跪。覃先生在一旁讪讪地补充说,当时是幻觉那位病友要害自己家人,因此才会下跪求其莫害家人。入院后,进行了一系列的检查、分析和评估,尤其是幻觉、幻听等行为在HEMA影像检查中得到了印证。从HEMA影像可以看到,颞枕交汇区域灌注不均衡,容易出现幻听、幻视,表现为自动症。其后循环血运灌注过旺,前循环则过淡,造成交汇区功能失衡,往往表现为幻听、幻视、易感。同时,血管影像显示其左右失衡,从而出现运动障碍。所幸,经过HEMA影像的检查和分析评估,发现覃先生的状况仅仅是功能性失衡,未出现器质性显像,大夫团队认为通过中医调理和DBS手术能够改善。在第一次住院期间,经过帕金森用药调整和中医药调理,他的幻觉和迫害妄想症得到了改善,直至消失。覃先生说他清晰地记得自己3月16日终于清醒过来,然后3月21日做了双侧DBS手术。在马主任团队的精心治疗、精准化DBS手术和术后程控之下,他的运动状态和非运动状态都得到了明显改善。也因此,说起过往,才能够云淡风轻,如聊家常般娓娓道来。 备注:根据《中国帕金森病治疗指南(第四版)》:2017年英国NICE(NationalInstituteforHealthandCareExcellence)指南指出DAs(多巴胺受体激动剂) 在减少“关”期时间相对于MAO‐BI(单胺氧化酶B型抑制剂) 和COMTI(儿茶酚‐O‐甲基转移酶抑制剂)更多,但是幻觉的风险相对更高。非麦角类DAs包括普拉克索(pramipexole)、罗匹尼罗(ropinirole)、吡贝地尔(piribedil)、罗替高汀(rotigotine)和阿扑吗啡(apomorphine)。2022年11月17日 95 0 0
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王学廉主任医师 空军军医大学唐都医院 功能神经外科 日前,我们为帕金森病患者老李跟老张进行了脑深部电刺激手术后开机,开机后的他们身体的震颤症状、僵直现象全部消失,仿佛换了一个人一样,以前无法站立行走,没药效的状态下只能坐轮椅,开机后的老张有这样一个疑问,为什么同样是患病5年,我的症状就严重?唐都医院神经外科帕金森病中心王学廉教授介绍:其实老张在出现震颤与僵直之前就已经出现了症状,最早的时候身体出现疼痛,以为是关节问题,去看了骨科,随后又出现走路不灵活,走路脚抬不起来,又到医院去就诊,当地医生说是脑梗问题,其实这些都是帕金森病的症状,误诊误治了两年直到出现震颤,才确诊为帕金森病。帕金森病的前驱期,确诊前或已经“潜伏”多年帕金森病患者是由于脑干内的黑质出现急剧退化,无法产生一种叫做“多巴胺”的神经传导递质,导致大脑对肌肉活动的指挥能力下降,患者出现不能自控的手脚震颤、肢体僵硬、行动迟缓难起步等运动症状。但是,患者出现手脚震颤等运动症状,意味着病人已进入了临床期。而在此之前,患者会出现嗅觉减退、抑郁、便秘等非运动症状。学术上将其称为“帕金森病的前驱期”。由于这些症状并非帕金森病独有,早期帕金森病患者容易被误诊。有些人因为表情少被误诊为抑郁症。有些人因为起步困难、动作迟缓,被误诊为脑血管病或脊髓疾病。更常见的是将帕金森综合征当成“帕金森病”,而如果按照后者来治疗前者,效果欠佳。当运动症状发生时,多巴胺能神经元减少已达到七成。由于帕金森病具有“进展前快后慢”的特性,因此,早期发现、早期干预的意义十分重大。早期针对性地进行运动功能的训练,特别是加强躯干伸展、旋转功能的训练,可延缓运动功能的下降。大部分人认知中认为手抖是帕金森病症状,其次是僵直,非运动症状(失眠、抑郁、关节疼痛等)常常被忽视,发病初期常就诊于精神心理科及骨科门诊,随着病情进展,再出现僵直及震颤症状时,才意识到帕金森病的可能,但其实帕金森病已经潜伏多年。帕金森病除了运动症状外,帕金森患者往往还表现出抑郁、焦虑、早期轻度认知障碍、晚期痴呆、精神病性症状、睡眠障碍、感觉异常及尿便障碍、嗅觉障碍、胸闷气结、发汗异常等多种非运动症状。药物治疗不能推,手术时机要及时老张在患病初期一直误诊误治,并没有进行帕金森病对应治疗,这对于后期病情进展较其他患者快,也是有关系的。一般情况下,帕金森病确诊后,就应该进行药物治疗,规范的用药配合康复训练,打断有害代偿,能够延缓病情的进展。我们中心为每位来院就诊的患者都有一套“调药”单,每次就诊的用药情况很清晰,利于患者的精准用药。帕金森病进展性,药物也不是万能的,一般服用药物5年左右,逐渐出现并发症,药效衔接不上,这个时候就应该进行脑深部电刺激手术治疗的评估,手术能够改变药物治疗的难题,一天24小时的持续刺激,让患者能够时刻处于最佳的状态。2022年11月04日 179 0 2
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陈伟主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 家中有帕金森病患者,很多人会担心这个病会不会遗传给下一代人。其实,对于帕金森病的发病机制来讲,遗传性是帕金森病的发病机制里面的一个因素。但并不是说每一个家庭都会出现上一代有帕金森病,下一代就一定有帕金森病。也就是说他的遗传性并不是很确定,临床上大概只有10%左右的家庭会具有遗传性的帕金森病。而且,对于青年型或者年少型的患者来讲,它的遗传倾向会更加的明显。像我们中心治疗这么多年的帕金森病患者,也就只有十来个家庭里面,可能会出现多个帕金森患者。所以,如果上一代有帕金森病,我们大可不必担心心下一代就一定会得帕金森病。20-30岁出现帕金森,当心家族遗传性对于遗传性帕金森病多半发生比较早,可能患者在20-30岁即可出现帕金森病症状。一般情况下,帕金森病是中老年人神经系统变性性疾病,多见于40岁以上的患者。但如果是青少年发病的帕金森患者,通常与遗传因素有关系。准确地说,帕金森病具有一定的遗传因素,但不是遗传病,只是有帕金森病史的家族,比其他没有的发病率要高一点。帕金森病的后天因素:年龄帕金森病是神经退行性疾病,其主要与年龄相关,年龄越大帕金森病出现的几率越高。最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺(dopamine,DA)能神经元的变性死亡,由此而引起纹状体DA含量显著性减少而致病。帕金森病的后天因素:环境临床流行病学调查发现一些环境因素,如种田、饮用井水、尤其是一些杀虫剂(如鱼藤酮)和除草剂(如百草枯)的暴露,可使患帕金森病的风险增加。甚至在帕金森病患者的脑中发现残留有一种杀虫剂Dieldrin(正常人脑中无)。挥发性化学物质,如有机溶剂、木材防腐剂等(油漆工、木工)也被怀疑可能增加帕金森病风险。特殊重金属的长期接触,锰等。但迄今尚无一种环境毒物被肯定为帕金森病的病因。帕金森病的后天因素:职业还有一些职业,比如公务员、医务人员、教师、会计,在一些研究中发现有更高的发生帕金森病的可能,具体原因还有待进一步研究。陈伟教授:帕金森病虽然不能治愈,但早发现、早治疗、科学管理,也能使疾病对患者的危害降到最低。帕金森病早期最明显的表现就是非运动症状,如嗅觉减退、便秘、体位性低血压、夜间入睡困难、尿失禁、焦虑、抑郁等,部分患者会有记忆力下降等认知障碍症状,而随着病情的进展,才会出现抖动、僵直、动作迟缓这些运动症状。2022年10月26日 65 1 1
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2022年10月25日 200 0 1
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陈伟主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 帕金森病的原因是大脑中多巴胺递质的减少,患者会出现运动迟缓、震颤、运动僵硬等症状。以现有的医疗技术水平还不能达到一个临床的治愈。也就是说,疾病一旦罹患,必将终身进展。早期症状轻微,对生活、工作等负面影响有限,如果患者能够在早期发现这些症状,就可以及时就医,以延缓病情的进展前驱期帕金森病在出现临床症状之前还有一个前驱期,这个时间一般来说可以达到十几、二十年。前驱期患者的症状比较隐匿,但仔细观察仍然会发现一些“蛛丝马迹”,但往往会被忽视或者误诊为其他问题。最常见的嗅觉障碍,闻不到东西。其次是便秘,因为帕金森病同时伴随着自主神经功能的问题,所以便秘首先表现出来。还有睡眠问题,有的人是入睡比较困难,有的人是惊恐的睡眠,有的人入睡以后再次醒来,再入睡比较困难。有的是入睡以后从来没有进入到深睡眠等等。帕金森病患者早期还会出现抑郁、焦虑的情绪。早期在这个阶段患者会有短暂的身体震颤、感到僵硬、动作迟缓等症状,可先表现为手抖后上肢、下肢的震颤。运动减少、肢体僵硬,被认为是老年性的一些改变而被忽视。帕金森病早期的症状通常是最容易治疗缓解的阶段,这个时候要及时治疗。中期帕金森病中期,患者的运动症状从身体的一侧进展到双侧,运动症状迟缓、静震颤加重,并伴有明显肢体僵硬,行动困难,动作缓慢,走路时有明显步态异常,表现为启动及转身困难,上肢摆动减少,行走时躯体前倾,典型表现为慌张步态、夜间翻身困难。在此期间也可能会出现运动并发症,如剂末现象、开关现象等,即患者会出现突然开始的关期。这时候药物治疗变得并不是很有效,在服药期间,药物对身体也只有间接阶段性有效,有时吃药能够控制,有时候则不能。晚期这个时候的帕金森患者的病情更加恶化,患者首先会出现运动并发症,如行走不稳、行走僵直、震颤等症状。还会出现药物副作用带来的异动症,包括身体不自主抖动、舞蹈样动作,还可导致尿潴留、认知功能损害、骨质疏松、周围神经损害等相应并发症。如不及时采取相应的措施,患者可能连基本的走路都很困难,也不像是前期那样只是走走停停,这个时候已经完全失去了行动能力,患者甚至进食也出现困难,无法正常饮食。帕金森患者步态慌张易摔倒,常因骨折影响生活质量,甚至合并肺部感染和泌尿系感染,是造成帕金森患者后期死亡的重要原因。陈伟教授:帕金森病以现有的医疗技术水平还不能达到一个临床的治愈。也就是说,疾病一旦罹患,必将终身进展。治疗上,我们提倡通过疾病全程的科学管理,早发现、早保护和个体化的治疗方式,以延缓疾病的进展,提高患者的生活质量和生存质量。帕金森的病程分前驱期、早期、中期和晚期,而我们一定要把治疗的焦点放在前三期。在不同阶段采取不同的治疗模式和方式,让帕金森病患者临床症状表现到最低的状态,使他的生活质量达到最好。比如说,最早期我们可以通过小剂量的药物来治疗;到了中期和进展期可以通过脑深部电极植入手术治疗再加上小剂量的药物辅助;到了末期,我们可以人文关怀、身体关怀,再加上一定的康复训练,让患者的身体达到一个比较舒服的状态。帕金森病的展进虽然不能得到控制,但其症状依然可以得到很好的治疗和缓解。2022年10月24日 193 0 1
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