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胡小吾主任医师 上海长海医院 神经外科 农药的不当使用已经在全球范围内使人类面临许多健康危害。虽然大家知道农药有害,但是因为其功能太重要了,因此农药的生产仍然以每年11%的速度增长(世界粮农组织2017报告)。大量数据和研究表明,农药通过农业用途和食品防腐剂暴露残留物的摄入,可能导致多种神经退行性疾病,如帕金森氏症和阿尔茨海默病。现在我们更能体会袁隆平爷爷等科学家做的事情对于我们的粮食安全和人民健康有着多么重要的现实价值了吧,再次缅怀袁隆平院士。农药的种类很多,包括了神经毒素杀虫剂、除草剂、昆虫杀虫剂和真菌杀菌剂等等,对人和其他动物都存在危害。其中可以确定的是,农药暴露与神经退行性疾病之间确实存在着联系。下面我们来看看农药和帕金森病发病率之间的关系。全世界约有300万吨农药活性成分被发现2016年消费,其中中国消费了60%。同时,中国是世界上拥有帕金森病患者最多的国家,占世界总帕金森病患者的近一半(除了农药因素,还有老龄化、工作压力大等其他因素),预计2030年达到500万。帕金森病(po)大约90%的病例是散发性的,而非家族聚集式的。这说明患者的某些基因,结合环境中的毒素才更容易引起疾病,单纯的基因因素作用可能是有限的。流行病学研究表明农药与帕金森病患者的泛素一蛋白酶体系统(UpS)的某些基因有着密切的关联。当携带这些基因的人群,暴露于农药后,农药通过抑制UpS而增加患po的风险。还有部分农药可以强效地抑制细胞内线粒体上的复合体一l,引起线粒体损伤。线粒体是给细胞供应能量的重要细胞器。线粒体的损伤,导致位于中脑的黑质内的多巴胺能神经元出现功能障碍甚至逐渐凋亡(细胞自己慢慢死亡),从而导致出现帕金森病的症状。幼线粒体是细胞内的重要细胞器线粒体是细胞的育供应站,相当于汽车的油箱,电动车的电池。就是它在线粒体的内膜上,有很多蛋白组成的复合体,它们有自己的编号。鱼藤酮作用在复合体l上。25种常见农药中有6种,即使在低浓度的时候(10nM至10目M),也对蛋白激酶有抑制作用,包括鱼藤酮,齐拉姆,二乙基二硫代氨基甲酸,硫丹、苯菌灵和狄氏剂。其他类型的农药也可以干扰神经递质的传递,以及神经系统中离子通道的功能,从而诱发帕金森病等神经退行性疾病,如有机磷农药,氨基甲酸醋,有机氯农药,百草枯,除虫菊醋等等。下表常见农药引起帕金森病的作用机制还好我国早已经禁止了很多剧毒农药的使用。但是对于我们个人来说,仍要合理的使用农药,控制种类、剂量、浓度,同时做好严密的个人保护(皮肤沾染都会吸收)。家庭使用的杀虫剂,也最好改成物理灭蚊蝇的设备,尤其要避免儿童接触甚至食用(嶂螂药、灭蚊喷雾等等)。对于有农药残留可能的瓜果蔬菜,进行充分的浸泡和洗涤。含有防腐剂的各种加工类食物,尽可能少食用。有可能被农药污染的水体,尽可能不游泳和洗衣服。尽可能减少读者受到农药的各种伤害。参考文献:1.Richardson,J.R.,etal.,2019.Neurotoxicityofpesticides.ACtaNeuroPathol.1一20.2.CaldaS,E.D.,2019.ToxlcologicalASPeCtSofPesticides·SustainableAgrOChemistry.SPringer,PP.275一305.3.Chen,H.,etal.,2015.Parkinson,5diseaseresearchinaPr0SPeCtiveCOhortinChina.ParkinsonismRelat.Disord.21(10),1200一1204.4.Schwab,A.D.,etal.,2020.lmmunotherapyforParkinson'5disease.Neurobiol.Dis.,1047605.Wang,X一F.,eta1.,2006.1nhibitoryeffectsofpestiCidesonProteasomeactivity:jmPlicationinParkinson'Sdisease.Neurobiol.Dis.23(1),198一205.6.Mostafalou,5.,Abdo}}ahi,M.,2013.Pesticidesandhumanchronicdiseases:evidences,mechanisms,andperSPeCtiveS.Toxicol.APpl.Pharmacol.268(2),157-177.作者:海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)神经外科 吴曦2021年08月05日 2155 4 5
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王茂德主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 帕金森综合征广义上指有帕金森样表现的疾病总称(Parkinsonism),狭义上指有帕金森样表现的非PD疾病总称(Parkinsonian),一般临床上指的是狭义的帕金森综合征。包含以下几类疾病:继发性帕金森综合征仔细询问病史及相应的辅助检查,一般较易诊断。(1)药物性:最常见的继发性帕金森综合征原因,有明显的服药史,服用过量的利血平、碳酸锂、氯丙嗪、氟桂利嗪等药物,可出现帕金森症状。(2)血管性(VP):有脑血管病危险因素,起病隐匿,也可急性或亚急性起病,于多次脑卒中后出现。可有阶段性进展,表现为不典型的帕金森症状,多为双下肢运动障碍,表现为「磁性足反应」,起步困难,僵直性肌张力增高,多无静止性震颤,常伴有锥体束征及痴呆。头颅MRI上可见脑白质病变及多发性腔隙灶、腔隙性脑梗死。对左旋多巴及复方制剂治疗效果欠佳。(3)中毒性:有毒物接触史如一氧化碳、有毒重金属、二硫化碳、甲醇、乙醇等,可出现帕金森症状。(4)代谢性:甲状腺功能减退,甲状旁腺异常,肝性脑病等。(5)肿瘤:基底节区肿瘤可引起帕金森症状。(6)脑炎后:较少见,病毒性脑炎患者可有帕金森样症状,但有明显感染症状,可伴有颅神经麻痹、肢体瘫痪、抽搐、昏迷等神经系统损害的症状,脑脊液检查提示颅内感染,病情缓解后其帕金森样症状随之改善。(7)脑外伤:少见,个例报导钝性头部外伤致中脑损害,可出现帕金森症状,左旋多巴可改善部分症状。帕金森叠加综合征(1)多系统萎缩(MSA):表现为自主神经功能障碍(尿失禁、直立性低血压等)、帕金森症状、小脑症状(共济失调、小脑性构音障碍等)。按早期突出症状分为帕金森型(MSA-P)、小脑型(MSA-C)、自主神经型(MSA-A)。其中帕金森症状是46%患者的首发症状,僵直和少动是主要表现,在早期容易被误诊为PD及SCA,直到数年后自主神经症状逐渐显现才诊断为MSA。头颅MRI横断面示脑桥「十字征」,矢状位示壳核、脑桥、小脑萎缩。大部分MSA患者对左旋多巴治疗反应不敏感,少部分反应灵敏。图1头颅MRI显示脑桥「十字征」(2)进行性核上性麻痹(PSP):多在40岁以后发病,进行性加重,垂直性向上或向下核上性凝视麻痹,姿势步态不稳伴反复跌倒,颈部体位异常如颈后仰、帕金森症综合征、认知功能障碍。PSP患者常常呈对称性运动不能或僵直,近端重于远端。头颅MRI在T1WI正中矢状位上可见「蜂鸟征」及「鼠耳征」。对左旋多巴反应欠佳或无反应。图2 MRI T1WI正中矢状位显示「蜂鸟征」,轴位显示「鼠耳征」(3)路易体痴呆(DLB):在临床和病理表现上介于PD和AD之间,表现为波动性认知功能障碍,形象而细节丰富的复发性视幻觉,自发性帕金森运动特征、晕厥、跌倒、睡眠障碍、抑郁等。在早期,与AD及PD鉴别困难。确诊依靠病理发现大脑皮质及皮质下核团弥散分布的Lewy包涵体。头颅MRI颞叶萎缩不明显,FDG-PET可显示枕叶代谢降低。对抗帕金森药物效果较差。(4)皮质基底节变性(CBD):好发于60~80岁,不对称性的帕金森样表现,构音障碍和智能减退、失用、异己手(肢)综合征、肌张力不全、肌阵挛、强握反射等,MRI表现为非对称性皮层萎缩。左旋多巴多数治疗无效。遗传性帕金森综合征(1)Huntington病(HD):大多数有阳性家族史,表现为舞蹈样动作为主的运动障碍、精神异常、认知障碍。帕金森症状主要为肌僵直、运动迟缓。典型的临床表现、常染色体显性遗传家族史及IT15基因分析可确诊。左旋多巴作为对症治疗药物。(2)肝豆状核变性(WD):可有舞蹈样动作、精神症状,帕金森症状主要表现为运动缓慢、肌张力升高、震颤等,实验室检查示铜蓝蛋白明显降低、尿铜增高、肝功能异常,角膜K-F环阳性,头颅MRI可见基底节区、脑干等处T1低信号、T2高信号影。左旋多巴作为对症治疗药物。2021年08月02日 564 0 1
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 早发型的帕金森病患者在帕病人群中并不罕见,呈现逐年增多的趋势,关注早发型帕金森病患者,对患者治疗意义重大。46岁的冯女士就是一个早发型的帕金森病患者,她患病有18年了,28岁起病,确诊只有5年。在发病的前13年一直为了诊断在奔波。她曾经服用过精神类及抗癫痫类的药物,心脏有先天性的预激综合征。目前用药美多芭早晨1/4片;雷沙吉兰一片;早上8点息宁半片,森福罗一片;上午11点美多芭还是1/4,中午1点息宁半片,下午5点息宁半片,还有晚上的息宁,晚上10点的1/4的美多芭。目前冯女士的主要症状是肌张力比较高,胸部常有憋闷的情况,腹胀,感觉到脖子后面僵硬的非常明显,而且脚抓地非常严重,便秘也很严重,还有严重的睡眠障碍。他想问像她这种年纪较轻时就发现了帕金森病的情况好治疗吗?自己感觉病情越来越严重了,就目前这种情况应该怎么治疗?还有没有药物调整的空间?需不需要做手术?早发型帕金森患者容易被忽视及误诊典型案例中的患者冯女士有将近20年的病史,目前发展到这个程度,疾病的进展非常缓慢。这也是早发型帕金森病的一个特点。对于帕金森病而言,40岁之前发病相对少见。由于统计标准不一,早发型帕金森病患者约占整个帕金森病的3%—10%左右。由于早期疾病发展缓慢,症状和典型的帕金森又不是特别相似,早发型的帕金森病在早期极易被误诊,患者经常会跑去非神经科,或去精神科,风湿科就医。这主要是大家对早发型帕金森病了解不够,因此,应充分重视早发型帕金森病。早发型帕金森病的出现和哪些因素相关?一般来讲,早发型帕金森和遗传、环境相关。近年来,如果帕金森病患者去就医,医生会推荐患者做基因检查,目的就是看看有没有相关的一些遗传因素。另外,不同地区,青年帕金森病的发病原因也是不同的。比方说在日本,对这种青年帕金森病的研究相对比较多,包括它的分型,在日本大约有40%的青年型帕金森患者有这种家族史;但是在欧洲和北美,像美国、加拿大等这些地区只有不到20%的家族史,所以地区差异还是比较明显的。在中国,这种研究数据相对来说不算太多。但目前来看,除了遗传因素,居住的环境因素也会有一定的影响,比方早些年农村引用的质量不好的井水,可能会和青年帕金森患病率有一定的关系。近些年,随着农村和城市,生活条件的显著改善。单纯饮用井水的情况越来越少,这种危险因素也逐渐降低了。此外,严重的外伤,比方头部在年轻时遭遇严重外伤,在以后罹患帕金森的概率也会显著提高。所以保护头部非常重要。当然,谈到保护因素,必须强调,保持良好的锻炼身体的习惯,对于整个疾病的发生,是一个保护性的因素,可以减少疾病的发生概率。早发型帕金森病和晚发型帕金森病临床症状一样吗?从临床表现看,早发型的帕金森病和晚发型的帕金森病患者临床症状有差异。像震颤或者是动作慢,僵直,还有姿势异常,在大多数晚发型的患者中非常常见;但是早发型的患者,在临床发现震颤发生概率非常低,甚至有一半的青年帕金森患者没有震颤,甚至自始至终没有抖的情况,因此,被误诊的几率就明显增加了。其次,早发型帕金森病患者肌张力障碍的发生概率明显高于晚发型,像典型案例中的患者有明显的肌张力障碍的表现,脚抓地现象非常严重。虽然早发型和晚发型的帕金森患者,都会不同程度地感受到这种脚抓地抠地的抽筋样疼痛的肌张力障碍。但早发型患者要多,这也符合早发型帕金森的特点,而且早发型的患者大部分以脚底肌肉的这种肌张力障碍居多。再次,早发型帕金森病疾病进展速度非常慢。如果是晚发型的患者,18年的病史可能就已经彻底卧床就到了疾病的终末期了。但是对于这种早发型的帕金森病患者18年的病史依然还能进行正常的活动,只不过是自理能力减退了。此外,早发型患者出现认知障碍的概率比较低。但在晚发型的患者中出现痴呆的概率比较高,而且一旦出现了认知障碍,疾病进展就会加快;但早发型的帕金森,认知障碍就相对比较少见,这跟疾病进展的缓慢,两者是相辅相成的。像其他的一些自主神经症状,早发型的就比老年性的要明显的少。但情绪问题相对出现的时间比较早。早发型帕金森病患者的治疗早发型患者对药物反应要明显好于晚发型的。比方说在早期用一点受体激动剂或者用很小剂量的左旋多巴制剂,像美多芭息宁这样的,就能达到很好的效果。所以对于早发型帕金森患者的治疗,着重提出尽量推迟左旋多巴制剂用药的时间点,尽量的往后推,因为早早用了美多芭息宁,它引起的运动并发症就会提前,所以尽量在刚开始的时候用受体激动剂,或者用大量的单胺氧化酶MAO-B抑制剂,比方森福罗、泰舒达,司来吉兰,雷沙吉兰等在早期都可以应用,如果后期出现了一些明显的乏力,运动不能等,再增加左旋多巴制剂。正因为早发型帕金森患者对药物非常敏敏感,所以可能出现这种左旋多巴诱导的副反应就相对要明显一些。临床上经常见到一些早发型帕金森出现异动和症状波动的概率明显增高。他对药物更敏感,而且会明显提前。对于典型案例中的患者冯女士,她的治疗需要综合考虑。早期用药物,因为它对左旋多巴制剂有效反应时间比较长,而且长期有效,愈后相对比较好,但是容易出现这种运用并发症。我们在早期增加受体激动剂,当出现了这种运动并发症或严重并发症的时候,就要考虑进行 DBS治疗,也就是说脑起搏器的治疗。冯女士目前肌张力比较高,而且粗算了一下他的用量,一天接近3片左右,再加上受体激动剂,而且患者有明显的胸部憋闷,包括脚抓地,排便障碍等,这种情况提示患者的运动并发症的产生还是非常明显的,可以考虑手术治疗。建议患者带全所有的检查资料,来门诊做评估。2021年07月12日 1975 0 2
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雷小光副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经内一科 近年来被大家逐渐熟悉的幽门螺杆菌,是胃炎、消化性溃疡和胃癌的高风险因素。不仅如此,幽门螺杆菌感染引起的全身性的炎症反应,可能对很多神经系统疾病的发生、进展和结局都有影响。帕金森病就是其中之一。幽门螺杆菌的检查已经越来越普及了,每年体检时做的呼气试验就是一种很方便的检查。消化科医生还有其他一些检查方法可供选择。感染可能增加帕金森病风险:丹麦的一个研究显示,幽门螺杆菌感染性胃炎可能增加45%的帕金森病患病风险。还有其他研究者从调查中推测,幽门螺杆菌感染可能使得帕金森病风险升高2-3倍。治愈可能降低帕金森病风险:有研究观察显示,当使用阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑治愈幽门螺杆菌感染后,帕金森病的风险也会再次下降。当然,也有发现降风险效果不明显的研究,因此这还需要更多的研究予以证实。治愈可能改善帕金森病症状:不仅如此,实际上已经诊断帕金森病的病人上,可能也有大约30%-70%的病人是有幽门螺杆菌感染的。对患有幽门螺杆菌感染的帕金森病人,当幽门螺杆菌得到根治后,运动功能和评分都会好转。治愈可能改善症状波动:不仅是帕金森病的患病风险,和胃瘫能够引发剂末现象一样,幽门螺杆菌也是包括剂末现象在内的症状波动的原因。为什么呢?因为幽门螺杆菌影响左旋多巴的吸收。研究显示,幽门螺杆菌感染可能推迟左旋多巴药物的起效,可能会缩短药物的作用时间,导致有幽门螺杆菌感染的病人需要更大剂量的药物,药物副作用和药费的经济负担也随之更大和更重。而根治幽门螺杆菌后,开期时间会增加,波动性减少。所以,也许下一次就诊时,帕金森病人可以和你的医生讨论一下,是否需要做一个幽门螺杆菌检查。这很可能是一个好主意。2021年06月09日 821 4 0
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吴曦主任医师 上海长海医院 神经外科 作者:上海长海医院神经外科 吴曦 副主任医师作者介绍:吴曦,海军军医大学(原第二军医大学)第一附属医院(上海长海医院)神经外科副主任医师、副教授,硕士生导师。2011年开始主攻功能神经外科方向,开展多种运动障碍类疾病的脑深部电刺激治疗,主刀或参与完成的脑深部电刺激手术量超过1200例,擅长个体化精准植入电极和术后程控。同时也开展中枢性疼痛、微小意识状态促醒、药物难治性癫痫、糖尿病足等疾病的神经调控治疗。发表中英文期刊论文40余篇。主持国家级、省部级、军队级科研项目4项。参编专著6部。是中国医师协会神经调控委员会青年委员、中国医师协会神经修复学专业委员会人工智能与神经调控学组委员、中国医师协会智慧医疗专业委员会委员、上海市医学会神经外科分会青年委员及立体定向及功能神经外科学组委员、中国神经调控创新联盟理事。《中华临床医学》等多部专业期刊审稿人。门诊地点:上海市杨浦区长海路168号长海医院门诊楼2层27区门诊时间:每周四上午脑外科普通门诊;每周四下午,帕金森病程控门诊。无需预约,直接挂号就诊。网上咨询:请百度搜索“好大夫”+“长海医院”+“吴曦”。2021年06月03日 640 0 1
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吴曦主任医师 上海长海医院 神经外科 作者:上海长海医院神经外科 吴曦 副主任医师作者介绍:吴曦,海军军医大学(原第二军医大学)第一附属医院(上海长海医院)神经外科副主任医师、副教授,硕士生导师。2011年开始主攻功能神经外科方向,开展多种运动障碍类疾病的脑深部电刺激治疗,主刀或参与完成的脑深部电刺激手术量超过1200例,擅长个体化精准植入电极和术后程控。同时也开展中枢性疼痛、微小意识状态促醒、药物难治性癫痫、糖尿病足等疾病的神经调控治疗。发表中英文期刊论文40余篇。主持国家级、省部级、军队级科研项目4项。参编专著6部。是中国医师协会神经调控委员会青年委员、中国医师协会神经修复学专业委员会人工智能与神经调控学组委员、中国医师协会智慧医疗专业委员会委员、上海市医学会神经外科分会青年委员及立体定向及功能神经外科学组委员、中国神经调控创新联盟理事。《中华临床医学》等多部专业期刊审稿人。门诊地点:上海市杨浦区长海路168号长海医院门诊楼2层27区门诊时间:每周四上午脑外科普通门诊;每周四下午,帕金森病程控门诊。无需预约,直接挂号就诊。网上咨询:请百度搜索“好大夫”+“长海医院”+“吴曦”。2021年06月03日 557 0 1
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雷小光副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经内一科 我们曾经讲过帕金森病的危险因素,今天我们要列出的是血管性帕金森综合征的危险因素:高血压心脏疾病心房颤动缺血性心脏病和心肌梗死心肌病心瓣膜病直立性低血压糖尿病血脂异常肥胖高脂高糖高盐饮食习惯缺乏身体锻炼抽烟睡眠呼吸暂停过量饮酒高龄基因问题还记得帕金森病的危险因素是哪些么?如果忘记了,欢迎复习:为什么这两者之间存在区别呢?原因其实很简单,因为病因不同。帕金森病是一个神经系统莫名其妙老化退化的疾病;而血管性帕金森病是血管病,大致上类似“中风”,因此危险因素就成了“中风”的危险因素。急性脑血管病,或者有时我们称作“中风”是对中老年人危害很大的疾病,今天我们只要记住“预防中风”这四个字就够了,以后我们再慢慢聊。2021年05月27日 741 0 0
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2021年04月22日 4747 3 10
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雷小光副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经内一科 关于哪些因素可能增加帕金森病的患病风险,研究一直在进行,数据一直在增加,争论和纠结也始终存在。今天我们翻开2016年《柳叶刀》杂志,第15卷第12期,看看它发表的这篇文章中,归纳了哪些证据比较可靠的因素。根据维基百科的介绍,《柳叶刀》(The Lancet),是世界上最悠久及最受重视的同行评审医学期刊之一。它与另外三份国际医学期刊《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)、《美国医学会杂志》(Journal of the American Medical Association)、《英国医学杂志》(British Medical Journal)是一般认为的国际四大医学期刊。1823年,英国外科医生汤姆·魏克莱(Thomas Wakley)创立《柳叶刀》,他以外科用具“柳叶刀”(Lancet)的名称来为这份刊物命名,而“Lancet”在英语中也是“尖顶穹窗”的意思,借此寓意著期刊立志成为“照亮医界的明窗”(to let in light)。有很多话题我们之前已经聊过,还有一些我们以后慢慢再聊。需要知道的是,目前这些认识是可能会随着时间推移,随着更多研究的进行而改变的。此外,研究中可能会存在实际上无法洞察谁是原因谁是结果的问题,因此,完全遵照这些认识来改变自己的生活,是否能够真正调整帕金森病的风险,能从多大程度上改变一个人的“运气”,还不太确定。但是,至少,这是目前最可靠最可信的证据总结了。2021年04月19日 831 5 7
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雷小光副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经内一科 牛奶等乳制品一直被认为是不错的饮食,可是对帕金森病来说,却可能不是这样。帕金森病的故事中,有很多反转的剧情,值得注意。一句话,奶制品摄入量的增加与帕金森病发病危险性有关,而且和为维生素D和钙无关。这在很多调查统计数据中都已经有报道。再一次,这一次的统计数据和痛风一样,也跟偏爱“男性”。男性和女性相比,这种危险趋势要更加明显。虽然研究发现乳制品的摄入和帕金森病有关,但却没有说明这种关联是什么原因。这种关系能够推广到哪些地区、哪些场景也就可能不得而知。有研究发现低脂的乳制品摄入过多,可能比普通牛奶,更增加帕金森病的风险。这其中,脱脂奶、低脂奶、冻酸奶可能都被包含在其中。目前我们能够知道的是,乳制品如果真的使帕金森病的危险性增加,那么与其中含有的脂肪类物质、钙、维生素E等关系不大。换句话说,奶制品中的脂肪、钙和维生素E不是祸首。那么,祸首还会是什么呢?研究者给出的可能答案,或者说,他们现在最为怀疑的对象,居然是: 1. 牛奶可能会降低尿酸! 2. 牛奶中可能残留农药!关于尿酸和农药的问题,我们后面再聊。但是现有的资料还不够多,发现的效应也不够强,仅从现有的这些结论,就要来广泛的推荐公众通过减少低脂牛奶的摄入来预防帕金森病,是不可靠的。我们还要继续关注这个领域的研究进展。2021年04月14日 591 0 0
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