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2012年01月07日 3016 0 0
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冯涛主任医师 北京天坛医院 神经病学中心 原文发表于《健康报》 帕金森是常见的神经系统退行性病变。国内流行病学调查研究发现我国65岁以上男性帕金森病患病率达到1.7%,女性达到1.6%。中国第六次人口普查结果显示,中国总人口13.39亿,其中60岁以上人口占13.26%,以此推算中国帕金森病患者数量巨大。帕金森病不仅给患者造成了痛苦,对患者家庭和社会也造成不利影响。如何合理治疗帕金森病,尽可能降低疾病对患者和社会的危害是患者和医生共同追求的目标。 在帕金森病的早期即开始必要的非药物治疗没有过多争议,在帕金森病治疗过程中面临的首要问题是何时开始药物治疗。在这个问题上往往出现两种类型的偏差:一种是帕金森症状轻微、对生活和工作影响不大时就急于进行所谓的早期治疗;另一种是过度担心抗帕金森病药物的不良反应和长期问题而拖延开始治疗的时机。有这两种错误倾向的患者占帕金森病患者的比例并不在少数,甚至在医务人员中也存在。这些困惑是学术界一直在探讨和研究的重要问题。虽然在这个问题上还没有终极答案,但专科医生通过长期的研究和临床观察发现还是有一些规律可循的。对于帕金森病患者何时开始药物治疗主要取决于两个因素:1.疾病的严重程度;2.患者的生活和工作对功能的要求。对于疾病的治疗人们通常有一种传统观念,认为早诊断、早治疗有望得到更好的治疗效果。这种观念对于某些疾病是有利的,但对于像帕金森病这类需要长期治疗的退行性病变并不完全适用。由于帕金森病的病因和发病机制尚不明确,作为神经系统退行性病变尚无肯定的药物治疗方法可以遏制、延缓或者逆转病程,因此早期药物治疗并不能得到改变疾病进程的益处。早期开始药物治疗对于帕金森病而言,其主要益处在于改善症状、提高生活质量;但是对于帕金森病治疗而言,其治疗是长期的,因此早期开始药物治疗在取得近期疗效的基础上是否能持续有效才是关键问题。在帕金森病治疗中,往往在开始治疗获得较好疗效的“蜜月期”后逐渐出现长期治疗的并发症,主要是左旋多巴制剂诱发的并发症。大量的研究统计发现,在应用左旋多巴制剂治疗3-5年后大约有30%-50%的帕金森病患者会出现运动并发症,主要包括运动波动和异动症等,给患者造成显著影响。虽然服用多巴胺受体激动剂等药物替代左旋多巴制剂作为帕金森病起始治疗的药物,可以起到延迟运动并发症出现时间、降低运动并发症发生风险的作用,但也难以完全避免发生。因此早期药物治疗需要衡量近期症状改善与发生远期运动并发症风险的因素,权衡利弊。另一方面,服用药物治疗帕金森病还可能出现胃肠道反应、困倦、肢体水肿、神经精神异常等不同程度的不良反应风险。 因此早期症状轻微,帕金森病症状对生活、工作等负面影响有限,过于早期开始帕金森病药物治疗对症状改善益处有限,却有可能面临近期药物不良反应和远期运动并发症的风险,效益小于风险,治疗可能“得不偿失”。对于帕金森病症状较显著,患者日常生活和工作要求较高,治疗得到改善的益处很可能大于风险,这才是开始治疗的合理时机。治疗开始时机的选择强调在一般原则的基础上结合患者的个体情况。同等程度的肢体震颤,对于一名退休的帕金森病患者和一名工作繁忙的中年帕金森病患者影响可能有显著差异。前者可以适当推迟开始服药的时机,后者可能要及时开始治疗了。当然开始治疗也应选择远期并发症风向较小的药物,如多巴胺受体激动剂,避免早期大量服用左旋多巴类制剂。 与部分帕金森病患者治疗在症状轻微时过度早期开始治疗相反的大量帕金森病患者出于“左旋多巴恐惧症”而过度延迟治疗。这种倾向在一些医务人员中也比较显著。这涉及如何客观认识左旋多巴制剂在帕金森病治疗中的地位和作用,也要认识到帕金森病的早期治疗未必以左旋多巴制剂为首选。虽然左旋多巴制剂长期治疗帕金森病患者可能诱发一系列运动并发症,但这种并发症发生的主要原因还是疾病进展,药理剂量的左旋多巴并不会造成神经毒性;左旋多巴制剂可以给帕金森病患者带来症状显著改善、生活治疗和工作能力提高、寿命延长等显著益处也是不争的事实。因此国内外帕金森病治疗指南中都推荐对于症状明显的老年帕金森病患者(特别是运动迟缓和肌肉强直显著者)应及时服用左旋多巴制剂开始治疗。目前抗帕金森病药物除了左旋多巴制剂之外,还有多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、金刚烷胺、安坦等药物,应根据患者具体情况合理选择。对于那些工作和生活能力要求较高、较年轻的帕金森病患者可以选择非左旋多巴制剂及时开始治疗,有望降低发生左旋多巴诱发并发症的风险。 帕金森病的治疗在现阶段尚没有病因治疗方法,主要还是对症治疗。帕金森病的症状治疗应遵循安全性、长期有效和稳定性原则。在确定帕金森病开始治疗时机时,需平衡疗效与不良反应、近期改善与长期并发症的矛盾,结合患者年龄、程度、类型、功能要求等多因素权衡利弊。2012年01月04日 6350 3 2
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秦斌主任医师 北京医院 神经内科 帕金森病一旦明确诊断就应该立即实行非药物治疗,非药物治疗包括:补充各种营养,积极锻炼身体,学习和提高关于PD的各方面知识和常识,家庭和社会各界应给予PD患者热情关爱,细致照顾,树立和鼓励他们战胜疾病的信心。随着病情逐步进展可以应用药物治疗,常用的药物有以下六大类:1、左旋多巴类:国内只有美多芭(多巴丝肼)和息宁(卡左双多巴控释剂);2、多巴胺受体激动剂,常见如:森福罗(盐酸普拉克索)、罗匹尼罗和泰舒达(吡贝地尔缓释);3、儿茶酚-O-甲基转移酶(COMT)抑制剂,主要指珂丹(恩他卡朋);4、单胺氧化酶B抑制剂,现有二种:司兰吉林(丙炔苯丙胺)和雷沙吉兰;5、金刚烷胺,6、抗胆碱能药物,盐酸苯海索。迄今PD还需要病人终身服药,不能完全治愈,各种药物和手术治疗只能起到延缓PD病情的发展,如果用药科学合理,多数病人可以控制症状,生存20-25年,甚至更长。目前理想的药物治疗目标:1)尽量减少病人的残疾功能;2)提高病人的生活质量;3)延长病人寿命;4)评估药物治疗的性价比(疗效与价格之比);5)要关注病人的家属和照料者的身心健康状况。当医生处方抗PD药物治疗时,一定要向病人交待清楚服药方法和PD药物治疗原则,起始服药治疗时应采用药物剂量滴定法(从小剂量缓慢逐渐增量),一般需10-14天,此期称用药适应期,其间医生只关注病人服药后的反应和各种不良事件的发生,且不看药物疗效,随后进入药物调药期,医生依据病人需求调至较理想的剂量,尽量维持长期PD治疗。一般PD药物治疗应遵循以下五个原则:1、尽量早期用药,尽早获益; 2、所有药物均采用剂量滴定法缓慢加量,直至症状改善达80-85%,此方法可以避免药物近期不良反应的发生;3、依据病情变化适时增量:PD药物治疗一般采用以最小剂量维持尚佳的功能状态,当病情又加重时,医生应适时增量,做到细水长流,不求全效。4、用药个体化:根据不同病情进行个体化的指导用药。5、采用各种药物治疗时,应尽量维持多巴胺能持续刺激(CDS)的原则。2011年12月22日 13427 0 0
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崔群力主任医师 郑州大学第二附属医院 神经内科 ●常用帕金森病治疗药物介绍比较药物优点缺点复方左旋多巴制剂多巴丝肼片卡左双多巴控释片年龄≥65岁或伴有认知功能障碍帕金森病患者的一线用药。有效控制帕金森病运动症状。对非运动症状疗效差,用药3-5年后,可出现动症、运动波动等运动并发症。多巴胺受体激动剂普拉克索有效控制帕金森病运动和非运动症状;可以预防运动并发症发生,如异动症;有潜在神经保护作用;药物相互作用少,食物不影响吸收和疗效;既可单用,也可联用。少数患者会产生幻觉或日间睡眠现象,服药期间不能开车或操作机械。抗胆碱能药安坦仅用于震颤明显、年轻无认知功能障碍的患者;指南推荐为二线用药。不良反应多,老年患者慎用。闭角型青光眼和前列腺肥大患者禁用。单胺氧化酶-B抑制剂司来吉兰可以单药或联合左旋多巴治疗帕金森病,有潜在神经保护作用不良反应多,老年患者慎用。闭角型青光眼和前列腺肥大患者禁用。儿茶酚胺-氧位-甲基转移酶抑制剂恩托卡朋可以改善剂末现象单药治疗无效,必须与左旋多巴类药物合用;肝功能不全者慎用,不能预防运动并发症;药物相互作用多。金刚烷胺盐酸金刚烷胺对少动、强直等运动症状有一定疗效,对异动症有治疗作用;指南推荐为二线用药。不良反应多,肾功能不全、癫痫、肝病、严重胃溃疡患者慎用。由表中可以看出,在常用治疗帕金森病药物中,只有普拉克索对于症状改善的预防运动并发症都有效,并且有潜在神经保护作用。2011年11月05日 8798 1 0
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2011年11月05日 3679 0 0
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朱宏伟主任医师 宣武医院 功能神经外科 患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 2005年11月被确诊为帕金森,一直服用美多巴,现在维持时间短,大便干燥,睡眠质量差,有时感觉胃部跳动、燥热像有东西转动,难以入睡。 想改善睡眠情况,想解决大便难的问题北京宣武医院功能神经外科朱宏伟:病史6年,便秘是药物+疾病本身副作用,帕金森病首选药物治疗,若治疗不满意或疗效减退,身体条件允许,才考虑手术治疗。目前治疗方式有两种,一、立体定向细胞刀毁损术,二、脑深部电刺激术,前者适合做一侧,要毁损一小块脑组织。后者更理想,但价格贵是其缺点。是否手术,必须面诊后才能决定。首都医科大学宣武医院北京功能神经外科研究所是国内规模最大水平最高的帕金森病诊疗中心,在国内外享有盛誉。首都医科大学宣武医院北京功能神经外科研究所朱宏伟主任回复点击这里查看我的门诊时间点击这里预约我的门诊加号2011年10月21日 2697 0 0
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崔群力主任医师 郑州大学第二附属医院 神经内科 帕金森病是一种常见于中老年的神经系统疾病,其病理特征是中脑黑质纹状体系统多巴胺能神经元变性死亡,导致脑内多巴胺神经递质减少,出现静止性震颤、肌僵直和运动迟缓等临床表现。该病是仅次于肿瘤、心脑血管疾病等严重危害老年人身体健康的致残性疾病。虽然其病因还不是完全清楚,也没有治愈该病的方法,但通过合理的治疗,患者仍然可以较长时间地保持工作和生活自理能力。本文就帕金森病的当前的治疗状况作一介绍。一、药物治疗:1、药物治疗原则:目前,帕金森病的药物治疗都是对症治疗,多数药物在应用初期都有较大的副作用,最常见的就是消化道的症状,如恶心、呕吐等。所以在给患者使用每一种抗帕金森病药物时都要采取“滴定”的方法:即从小剂量开始,缓慢增加剂量,在可耐受的药物副作用的剂量范围内,达到最佳的疗效时便以该剂量维持治疗[1]。“最佳的疗效”应该根据患者的具体情况来制定的预期治疗目标。一般来讲,治疗目标分三个层次:①对年轻的、早期的帕金森病患者的治疗目标是保持或恢复工作能力,即第一目标。这类患者按Hoehn — Yahr分期多处于I期和II期;②对中晚期帕金森病患者的最低治疗目标是保持或恢复生活自理能力,即第二目标。这类患者按Hoehn — Yahr分期多处于III期;③对晚期帕金森病患者的最低治疗目标是减轻痛苦,延长生命,即第三目标。这类患者按Hoehn — Yahr分期多处于IV期和V期。2、帕金森病的早期治疗制定帕金森病的治疗方案要受下列因素的制约,即年龄、病情的轻重、患者的经济能力和对药物的反应。 对新近诊断的早期PD病人,如果症状轻微,没有影响到功能,可以先不服药,加强功能锻炼。在可能的情况下,服用一些神经保护剂。虽然,目前没有明确的神经保护药物治疗帕金森病,但氧化压力的假说仍然是帕金森病病因的重要理论学说[2],所以可以让患者服用抗氧化药物如维生素E、辅酶Q10等。B型单胺氧化酶抑制剂虽然没有能够证实它有明确的延缓帕金森病的作用,但它在理论上存在神经保护的潜在益处,同时还有改善帕金森病的症状,延缓左旋多巴的应用,因此有人主张在确诊帕金森病后可以使用该药[3]。 对症状已影响到运动功能的病人则应给予适当的药物治疗,年龄是我们首先要考虑的因素。对小于70岁的患者,可以首先考虑非DA能药物:(1) 金刚烷胺:该药对多数的病人各种主要症状均有改善作用,对震颤的作用稍差。疗效维持时间较短,约数月到1年以上。该药适合轻型早期病人单一药物治疗。(2)抗胆碱制剂:常用的药物为安坦,该药对震颤效果较好, 因而较适合以震颤为主的早期帕金森病患者。应用该药要注意患者的年龄和认知功能。通常对60岁以上或有认知功能损害的病人应避免使用。但有时尽管患者年龄在60岁以上,其震颤症状明显,且对其它药物反应不佳,也可考虑应用。 如果经过上述处理,不能达到我们制定的预期目标,或患者的病情进展明显影响功能,应考虑应用下列两类药物:(1)DA受体激动剂:尽管DA受体激动剂疗效不及L-dopa,但由于该类药物能够推迟左旋多巴的应用和可能存在的神经保护作用,现多倾向用于早期病人的治疗,尤其是对40岁以前发病的年轻患者。国内现有的DA受体激动剂有协良行、吡贝地尔(piribedil,泰舒达)和溴隐停。协良行对帕金森病的各个症状都有较好疗效,尤其是对夜间尿频的症状有一定的改善作用。在最初应用的时候,要从0.025mg每日一次开始,以后每3到5天增加0.025mg, 直到取得预定目标。对国人来讲,其剂量用到0.1mg—0.3mg,每日三次比较安全。吡贝地尔可激动D2/D3多巴胺受体,泰舒达是其缓释剂,对震颤的效果较好,对僵直和运动迟缓也有一定的改善作用。可以用50mg,每日一次到两次。缺点是消化道的副作用较重,少数患者不能耐受。溴隐停目前用于帕金森病的治疗较少,国人常因其剂量还未达到有效剂量时,便因其副作用而被迫停药。但个别患者对其也有良好的反应,可以试用。(2)左旋多巴制剂:该类药物是疗效最优且耐受良好的PD治疗药物, 但由于左旋多巴会引起症状波动和运动障碍,所以一般来讲希望推迟左旋多巴的应用,但在病人出现症状已影响到日常生活和工作时应考虑给予左旋多巴。左旋多巴应从很低的剂量开始,如美多巴1/4片,一日三次,尔后逐渐“滴定”至有效。在早期,每日复方左旋多巴的剂量一般在300~450 mg之间即可。普通型的左旋多巴起效快速,并且比较便宜。控释片疗效持续时间长,因此对夜间的症状控制好。固定每天3次或者4次的给药比脉冲式给药好。从理论上讲左旋多巴的控释剂由于血浆药物浓度较稳定,作用的时间较长,可以对纹状体的多巴胺受体产生更为稳定的刺激作用,因而早期应用可以减少症状波动、运动障碍等副作用。但目前尚无充分证据表明左旋多巴治疗初期控释剂的效果优于标准剂,反而少数使用左旋多巴控释剂的病人由于药物蓄积、药物利用度差等因素反而使血浆药物浓度不能保持稳定,导致运动副作用或疗效不如标准片。至于多巴胺受体激动剂和左旋多巴制剂,先用哪种,要根据患者的情况综合考虑。对年龄相对较小,病情较轻的患者可以考虑用多巴胺受体激动剂,反之考虑用左旋多巴制剂。如果单独用药效果不好,可以考虑联合用药,而不应一味增加某一药物的剂量。对于年龄大于70岁或者症状严重、明显功能损害的患者可以直接选用左旋多巴制剂治疗,以后根据情况,考虑合并使用DA受体激动剂或其他药物。3、帕金森病的晚期治疗对左旋多巴的反应分五个阶段:第一阶段:“蜜月期”,疗效稳定而持久;第二阶段:中午药效减退; 第三阶段:睡眠受到影响,有“晨僵”现象,可能有脚的痉挛或肌张力的异常,通常在症状严重的一侧;第四阶段:可预测的剂末现象出现。第五阶段:频繁发生的药效减退, 出现“开关现象” ,并伴有明显的“异动症”。一般来讲,左旋多巴的“蜜月期”为5年左右,此后便出现疗效减退、症状波动和异动症等并发症。(1)症状波动剂末现象:该现象表现为左旋多巴的疗效持续时间缩短,药效减退大约的每四个小时后。随着疾病的进展,“开”期越来越短,而“关”期越来越长。可能是脑内DA能神经元进行性减少,对左旋多巴的转化能力和DA储存、释放能力减退的缘故。“晨僵”是发生在清晨的剂末现象。处理:(1)调整左旋多巴:增加左旋多巴给药次数;换用或交替使用左旋多巴控释剂;(2)酶抑制剂:使用MAO-B或COMT抑制剂,稳定血中左旋多巴和脑内DA的浓度。(3)加用或增加DA受体激动剂的剂量。(4)改善左旋多巴的吸收:减少蛋白摄入、使用西沙比利等胃肠动力药促进胃肠运动。“开-关”现象:这是左旋多巴治疗晚期最棘手的并发症,症状波动变得更加突然,不可预测,即所谓常突然出现,不可预测,通常和给药时间没有关系。处理:减少左旋多巴的剂量,增加多巴胺受体激动剂。协良行具有D1、D2受体双重激动作用,对部分病人可能有效。其它患者可尝试持续给予DA能药物,国外有人报告使用左旋多巴直肠灌注、阿朴吗啡持续皮下给药有一定效果。冻结现象(freezing):表现为起始运动的短暂困难。这种现象的药物效果不好,可以通过步态训练来解决。严重的可考虑STN的DBS植入,有明显的改善。(2)异动症左旋多巴引起的异动症常表现为躯干和肢体的不自主或舞蹈样动作或肌张力的异常。有以下三种类型:①峰剂量的异动症或肌张力障碍是异动症最常见的形式。其不随意的动作,大多数时候不象帕金森病本身的运动不能和肌肉僵直使身体残废,因而多数病人喜欢异动而不喜欢僵直不动,但严重的异动症也是致残性的。对待这些症状,可根据左旋多巴的代谢曲线,减少其峰浓度,增加其波谷浓度。换用缓释剂型,或者降低左旋多巴的剂量和增加多巴胺受体激动剂,加用COMT抑制剂。个别患者应用小剂量左旋多巴也出现明显异动症,可单用多巴胺受体激动剂治疗。在经过上述处理都无效的情况下,有报道认为可用少量的抗精神病药物如舒必利或氯氮平来控制剂峰期的异动症。②关期异动症或肌张力障碍:在每剂左旋多巴疗效消退时出现,以腿、足痉挛多见。对肌张力障碍在夜间或清晨出现的病人可在睡前加用左旋多巴控释剂或多巴胺受体激动剂;对清晨肌张力障碍也可在清晨醒后马上服用一剂美多巴(最好是水溶片—美多巴快);如果主要在白天出现,用长效多巴胺受体激动剂—协良行效果较好;如果以上措施无效,尤其是对痛性痉挛,可小心试用脊舒,但要注意它和左旋多巴合用时容易出现精神症状。局部注射肉毒素对缓解局部的痛性痉挛有较好的效果。③双相异动症:上述两种异动症在同一患者中出现,处理起来很困难,主要见于起病年龄较轻的病人,药物剂量的调整和前面所谈的差不多。目前认为这些症状可能是由于血浆左旋多巴的浓度的快速变化的结果,由突触前受体的变化所介导。增加多巴胺受体激动剂对这种并发症是最好的,可以避免左旋多巴的快速变化和与左旋多巴药代动力学相关的运动困难。(3)精神行为的改变精神症状:在帕金森病的晚期常见,与抗帕金森病的药物和疾病本身有关。最初可能是噩梦,随后便出现方向迷失、幻觉和妄想。总体来说,最好的方法是简化治疗,可以按照以下顺序逐渐减药:抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、多巴胺受体激动剂、COMT抑制剂,并且将缓释剂换成左旋多巴普通制剂。如果还不能改善精神症状,或者减药导致残废,可以尝试使用一些非经典的抗精神病药物—吗啉酮(Molindone),在睡前服用5-10mg,可以改善患者的睡眠,至少可以较好地控制白天的幻觉。其它的一些药物也可以考虑使用,如利培酮(risperidone)、 奥氮平(olanzapine)、奎太平(Quetiapine)、氯氮平(Clozapine)等对控制精神症状都有较好效果。氯氮平有使粒细胞减少的副作用,所以在应用中要监测白细胞的数量。 抑郁也较常见,有时难以和帕金森病本身的运动迟缓相区别。可选用三环抗抑郁剂—多虑平或者5-HT的重吸收抑制剂—百优解等药物。如果对这些治疗没有反应,可以应用电休克治疗常常可以改善病人的症状和暂时改善帕金森病的症状。但是这不推荐为治疗帕金森病运动困难的方法。焦虑和静坐不能:如果焦虑和静坐不能与关期或低的左旋多巴水平低下有关,调节左旋多巴的剂量将改善这些症状;如果并不依赖于帕金森病的症状,可考虑试用苯卓二氮类治疗。失眠:与帕金森病相关的失眠有两种情况需要注意。一种是帕金森病的症状控制不好,导致入睡困难或早醒。如震颤控制不好,常导致入睡困难。而在睡眠中,由于肌肉僵直,导致自主翻身困难或肢体痉挛,常常造成患者早醒。可在夜间增加息宁控释片或协良行,控制帕金森病的症状。另一种情况是抗帕金森病的药物过量造成的,可停止使用抗胆碱能药物和金刚烷胺,并且减少多巴胺激动剂,如果需要也可减少左旋多巴的剂量。如果通过上述处理效果不好,对入睡困难者可用三环类药物、苯二卓氮类药物和水合氯醛;对中途早醒者,可用三环类药物或者氯硝安定。对白天睡眠过多的处理最好的方法是改善夜间睡眠,另外,用思吉宁、咖啡因和哌醋甲酯治疗也可减轻上述症状。二、手术治疗通过药物治疗,帕金森病患者在中晚期以后,有许多病人不可避免地出现药物疗效减退、症状波动和异动症等严重并发症,部分患者通过上述药物调整也无法解决,此时,适当的外科手术将是一个好的选择。 将帕金森病的手术靶点定在苍白球腹后内侧核和丘脑底核,是近年来手术治疗帕金森病的重要进展。外科手术有三种类型,第一种是毁损手术,毁损靶点为丘脑的Vim核、苍白球腹后内侧核(Gpi)和丘脑底核(STN)。第二种手术是深部脑刺激技术(deep brain stimulation,DBS),第三种是干细胞移植。微电极引导的苍白球腹后内侧部切开术(PVP)为毁损手术的代表性手术。单侧PVP手术的近期疗效很好,可以缓解帕金森病患者手术靶点对侧肢体的肌僵直、运动迟缓和静止性震颤,对左旋多巴导致的“异动症”和痛性痉挛有很好的疗效。但对帕金森病的中线症状,如起步困难、步僵等症状改善不明显,手术后左旋多巴的量不能减少。其疗效可以持续1-2年,以后随着对侧肢体的症状加重,先前手术带来的好处逐渐会变得无足轻重。如果进行双侧的毁损手术,可能带来不可预测的并发症,如吞咽、语言和平衡障碍,而且其两年后的远期疗效有着很大的不确定性。丘脑底核(STN)的毁损手术,只有极少数临床中心的个别医生进行了尝试,有极高的风险,容易出现偏身投掷或偏身异动的副作用。而神经干细胞移植目前还处于动物实验阶段,要应用于临床可能还要一段相当长的时间。现阶段,DBS植入是治疗帕金森病的最新进展,在发达国家正逐渐取代毁损手术。帕金森病的DBS治疗:DBS是利用脑立体定向手术在脑内某一个特殊的位置植入电极,通过高频电刺激,抑制异常电活动的神经元,从而起到治病的作用。DBS系统由三个部分组成:1)脑深部刺激电极:为一绝缘的细导线,在尖端有四个电极触点。2)神经刺激器 ,包括电池和微电路。3)延伸导线:为一绝缘导线,连接植入的电极和神经刺激器。应用立体定向头架和影像设备如MRI或CT确定脑内的靶点,通过颅骨上钻的小孔,在微电极或实时核磁共振成像的引导下将电极放入脑内特定的位置。神经刺激器植入锁骨下的皮下,通过皮下隧道用延伸导线连接电极和神经刺激器。 在植入后,用程控仪通过射频信号与神经刺激器联系,调节参数,以达到最佳症状控制。经过多个临床中心的研究表明,丘脑底核(STN)的DBS手术,不仅可以改善帕金森病的所有症状,包括“起步困难”、“步僵”等中线症状,而且还能减少左旋多巴的用量,对左旋多巴导致的副作用,如异动症、痛性痉挛都有很好的疗效。1、 手术适应征:主要是长期服用左旋多巴综合征,即长期服用左旋多巴有效但近期疗效下降,增加剂量后效果不佳或出现药物副作用。具体要符合以下标准:①患典型的帕金森病,病史至少5年以上;②曾对左旋多巴制剂有效;③经系统的药物治疗后,症状再无法控制或出现运动障碍合并症,调整药物亦无法改善;④没有严重的认知和精神障碍以及严重脑萎缩。2、 脑深部电刺激术(DBS)的机理:目前对DBS改善帕金森病的机制还不十分清楚。可能的机理有抑制、神经元去极化阻滞、调节靶区的神经元活性。抑制学说认为DBS刺激了局部抑制性神经递质的释放;去极化阻滞假说认为植入DBS类似于在靶区功能性的毁损,提高了兴奋性电位的阈值;调节神经元活性的假说是根据帕金森病中神经元兴奋性的异常和不规律,而DBS的脉冲式放电刺激产生了更加规律和稳定的放电模式。3、 DBS的疗效:在术后3个月到2年的时间不等的5至38名患者的多中心的研究表明STN的DBS治疗帕金森病是安全而有效的。DBS对药物的“关”期的改善:①对UPDRS的日常生活功能评分可改善30%到68%,平均改善53%;②对UPDRS的运动功能评分可改善42%到71%,平均改善57%;③明显减轻异动症66%到83%,平均74%;④减少抗帕金森病药物37%到76%, 平均为57%。4、 STN的DBS可能的副作用:视物重影、感觉异常、肌肉抽缩、眩晕或恶心、抑郁或躁狂或情绪障碍、共济失调等,这都是与DBS的电刺激可能影响到临近的相关神经结构有关。2011年10月20日 5227 1 0
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2011年08月15日 5976 0 0
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2011年08月14日 1658 0 0
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赵长地主任医师 济宁市第一人民医院 功能神经外科 摘要: 目的 探讨立体定向脑内核团毁损及深部电刺激术治疗帕金森病的方法及临床效果。方法 对50例帕金森病患者行CT/MRI定位,结合微电极记录及术中测量阻抗和电刺激确定靶点Vim、Gpi、STN,给予毁损或植入电刺激系统进行高频电刺激治疗。结果 总有效率100%,显效率88%,有效12%。无死亡及严重并发症发生。结论 立体定向核团毁损及深部电刺激术治疗帕金森病安全有效。电刺激术与毁损术相比具有更多的优点,但价格昂贵。关键词:帕金森病;立体定向;射频毁损;脑深部电刺激术帕金森病是临床常见病和多发病,表现为静止性震颤、肌僵直、运动减少及植物神经功能紊乱,常见于中老年人,严重地影响患者的生活质量。作者自2004年7月~2011年2月采用CT/MRI定位立体定向射频毁损术及脑深部电极植入术治疗原发性帕金森病50例,取得了满意的临床效果。现报告如下:1.资料与方法1.1一般资料 男29例,女21例,汉族46例,维族4例。年龄50~80岁,平均63岁。病程3~11年,平均6年。42例症状为双侧性,8例为单侧性。47例有震颤、僵直及运动迟缓,其中以震颤为主19例,以僵直和运动迟缓为主10例,混合型18例。3例仅有肢体僵直和运动迟缓。伴有抑郁症者4例,曾抗抑郁药物治疗。所有病例均经神经内科运动障碍疾病亚专业组副主任医师以上专家,按1984年全国锥体外系疾病讨论会制定的诊断标准确诊,并排除其他疾病引起的帕金森综合症,经多巴胺类药物系统治疗3年以上。病情按Hoehn和Yahr分级标准:II级11例,III级32例,IV级7例。毁损手术45例,脑深部电刺激术(DBS)5例。单侧Vim核毁损30例,单侧Gpi毁损13例,一侧Vim核、对侧Gpi核毁损2例。5例DBS均选取丘脑底核(STN)作为靶点,3例单侧手术,1例分期双侧手术,1例同期双侧手术。45例毁损术,其中CT定位26例,MRI(1.5T或3.0T)定位19例。5例DBS手术均MRI定位。2.手术方法 术前停服多巴胺类药物。局麻下安装定向仪头架,注意与AC-PC线体表投影平行。行CT或MRI薄层扫描,确定前联合(AC)、后联合(PC)及其连线(IC)。Vim靶点坐标设定在AC-PC层面,后联合前5~7mm,正中矢状线旁开13~15mm处,根据病人的临床症状做个体化适当调整。Gpi靶点坐标取IC中点前2mm,IC线下3~6mm,正中失状面外17~21mm处。STN靶点坐标取IC线下2~7mm,IC中点前0mm,正中失状位外侧12.5mm处。计算靶点坐标,再换算成头架坐标。局麻下额部钻孔,安装定向仪,调整好靶点坐标,通过导针用微推进器将微电极向靶点方向送入,自靶点上方10mm开始记录细胞电生理信号,根据微电极测得的结果确认靶点。更换射频电极,将射频电极送至验证后的靶点,通过电刺激进一步验证靶点准确,无肢体麻木、无力及视力视野改变后,先给予45℃60秒的可逆性毁损,经再次证实靶点准确后给予75℃60秒的不可逆性毁损。DBS者,同样经微电极记录验证靶点后,将刺激电极送入靶点,再经微刺激观察效果满意后,改全麻,逐一固定电极、导线和脉冲发生器(单侧Soleter7426,双侧Kinter7428)。术后3周开机程控,根据症状改善情况及副作用发生情况调整参数。2.结果 评价标准:肢体的震颤、僵直完全消失为显效;症状明显缓解、但仍残留部分症状为有效;症状无改善为无效。本组显效44例(88%),有效6例(12%),无效0例,总有效率100%。日常生活能力评分:“开”状态下提高38%,“关”状态下提高49%。UPDRS评分:“开”状态下症状改善率52%,“关”状态下改善率72%。并发症:肢体轻偏瘫2例,CT证实为靶点周围水肿波及内囊所致,经治疗后均短期内完全恢复。1例双侧毁损者二次术后出现一过性构音障碍,1月后完全恢复。无脑内出血及感染等其他并发症发生,无死亡。随诊:45例病人得到随诊,时间6个月至7年,8例不同程度复发,占17.8%。其中2例术后半年逐渐复发,另6例术后3~5年后逐渐复发。1例术后4年因其他病死亡。 讨论对于确诊的帕金森病病人,早期应给予正规的药物治疗,但随着病情的进展,药物治疗效果会逐渐下降。对这类病人及药物治疗副作用较大难以耐受者,寻求积极的外科治疗也是十分必要的。目前立体定向手术治疗帕金森病主要包括射频毁损术和脑深部电刺激术。结合我们50例的手术治疗结果,体会如下:1.关于手术靶点:众所周知,丘脑腹中间核(Vim)、苍白球内侧部(Gpi)和丘脑底核(STN)是立体定向手术治疗帕金森病的三个常用靶点。Vim核毁损术或电刺激术能显著改善帕金森病人的震颤和肌僵直,但对运动减少症状效果差,是治疗以震颤为主的帕金森病的首选靶点。Gpi对震颤消除不完全,但对肌僵直、运动减少及药物引起的异动症效果满意。所以近些年来许多立体定向外科医生对改靶点情有独钟。我们的手术结果也证实了这一点。STN手术不但能够消除顽固性震颤、缓解运动迟缓、僵直、步态和药物诱导的运动功能紊乱,有些患者还可减少术后多巴胺的药量。目前,在临床上尤其DBS手术上逐渐得到广泛应用。STN的毁损术国内外也有报道,效果同样满意,但我们未予尝试。2.关于手术方式:核团毁损术与脑深部电刺激术是目前临床应用最广泛的手术方式。DBS与毁损术相比,技术上并不存在更大的难度,其最大的优点是不毁损靶点的神经细胞,具有可逆和可调节的安全性,双侧可同期手术。但价格昂贵,目前仍难以取代毁损术,但随着国产设备的即将临床应用及该手术逐渐纳入各种保险,相信不久的将来,DBS手术的临床应用将越来越广泛,将会为更多的帕金森病人带来福音。3.手术疗效及并发症:无论是毁损术还是DBS手术,要想取得满意的临床效果,尽可能地减少手术带来的并发症,作者体会:①严格掌握手术适应症,是提高手术疗效的重要因素。我们所有的手术病人均由神经内科运动障碍疾病专业组医生确诊,并经过内科药物正规治疗,严把疾病的诊断关。②术中精确定位是成功的关键。如有条件,尽可能采用微电极记录技术,以确保靶点的准确,提高疗效、降低并发症的发生。③术后继续服药及合理的锻炼康复非常必要。目前,该病尚无根治的办法,手术也仅能缓解症状、延缓疾病进展,改善病人的生活质量。所以,术后还要继续服用药物治疗,并进行积极的身体锻炼和各种康复训练。2011年08月12日 6667 0 0
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