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赵峻主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 重复性葡萄胎系指葡萄胎患者治愈后，再次或多次妊娠后反复发生葡萄胎的现象。一般认为，一次患葡萄胎之后，再次妊娠发生葡萄胎的风险为1%；两次患葡萄胎之后，再次妊娠出现葡萄胎的风险可高达15%～20%。虽然葡萄胎患者治愈后再次妊娠，发生重复葡萄胎的机会比正常人略高，但绝大多数均可获得正常婴儿。因此，再次妊娠后过分担心是没有必要的。但是有一种特殊的情况需要引起重视，就是有家族史的患者，即：家族中有两个及以上的姐妹均发生两次及以上的葡萄胎妊娠，这种情况叫做家族性复发性葡萄胎，是一种罕见的常染色体隐性遗传病，与某些基因突变相关，这样的患者通常难以获得正常健康后代。因此，对于这种特殊类型的重复性葡萄胎患者需要进行相关的基因监测，以明确诊断，并预估后续妊娠发生葡萄胎的风险。研究表明，重复性葡萄胎患者，其恶变机会将增加3～4倍。也就是说重复性葡萄胎为葡萄胎恶变的高危因素之一。为此，对重复性葡萄胎患者在清除葡萄胎组织的同时，可以考虑预防性化疗、以防止其恶变的发生。本文系赵峻医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月24日
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万希润主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 ——老万话葡萄5C是一位进修大夫转过来的病人，葡萄胎清宫后双肺多发转移，诊断为侵蚀性葡萄胎，准备化疗。老万接诊，看了一下片子，肺里的0.5cm~1.5cm的转移灶有四五个，再看了看她的血清hCG的变化情况，告诉她：你这种情况可能是良性转移，可以先不打化疗，密切观察即可。您是在逗我吗？多发肺转移，你说是良性的，不打化疗。草菅人命呢？这还真不是老万异想天开胡说。不管是葡萄胎还是其他的妊娠，妊娠组织的成分其实还是很容易进入母体的。君不见，如今流行的所谓无创产前检测技术，其原理其实就是从母血中检测胎儿的成分。在“老万话葡萄1：葡萄胎，既不是葡萄，也不是胎”中，老万提到过，受精卵发育成囊胚进入子宫腔，着床植入，囊胚中的内细胞团部分形成胚胎，滋养细胞部分形成绒毛并最终形成胎盘。在这个的着床植入过程中，母体和胎儿建立了血运的联系，唯如此，胎儿才能够从母体得到营养，并能够向母体排出废物。也正是因为有这么个过程，胎儿的成分也就有了进入母体的机会，占得先机的就是滋养细胞。同样也是因为这个原因，滋养细胞肿瘤的突出特点之一就是血行转移极为多见，特别是肺转移，可高达60~80%。使用的检查方法越敏感，查出的转移率就越高，比如肺CT所见的肺转移远多于胸部平片所见的肺转移。不过，转移多见并不等于转移危重，非耐药病例中，单纯肺转移的滋养细胞肿瘤患者的治愈率并不比无肺转移的滋养细胞肿瘤患者的治愈率低，微小肺转移并不影响患者的预后。因此很多学者建议不做肺部CT，以免引起不必要的恐慌。对此，老万倒是并不赞同。精确了解病情是必要的，特别是对于耐药患者和既往有基础肺部病变的患者而言，肺部CT的动态监测对于决策临床处理很有意义；至于恐慌，大夫的责任之一就是通过临床技能使患者不必过度恐慌，岂能靠掩耳盗铃式的躲避来解决？说了半天，所谓的“良性转移”是什么呢？原来，无论是良性的滋养细胞还是恶性的滋养细胞，它们是都有机会进入母血的，这些细胞随着静脉游走，绝大部分会栓到肺部的毛细血管，少数会栓到阴道静脉。只不过，恶性的滋养细胞会“永生化”，形成转移结节并在妊娠终止后继续生长蔓延，表现为血清hCG的持续上升；而良性的细胞的生长则具有“自限性”，虽然在初期会因为妊娠存续的原因而增大形成结节，终止妊娠后，结节会逐渐萎缩乃至消失，表现为血清hCG的持续下降。聪明的您，一定猜到了，老万就是看到C的hCG表现为持续下降才判定其肺转移是良性转移的。后来，C的hCG持续下降，肺部的转移瘤也逐渐缩小最终消失，省去了化疗。这已经是数年前的事情了。这样的病例，老万已经积累了二十余例了。不过，大部分的转移，还是恶性的。不是专业人士，不要胡乱判断哈。说到转移，接下来的的“老万话葡萄6”，老万就讲一下与此相关的“滋养细胞肿瘤的评估”。老万原创，欢迎转发。如欲转载，须经同意，作者信息，必须保留。作者：北京协和医院妇产科 万希润2017年05月03日10582
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万希润主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 ——老万话葡萄4L今年19岁，已经做过9次人工流产了，根据她的叙述，基本上有性生活后每季度一次人流，真真是把流产当避孕措施了，饶是老万见多识广，也被这位姑娘的性无畏给雷得外焦里嫩。结果，第10次怀孕，葡萄胎，恶变化疗，痊愈。不料，停化疗3个月，第11次怀孕，泪眼婆娑地坐到了老万的诊室：“万大夫，我会不会又是葡萄胎呀？”。姑娘，但凡咱俩沾点儿亲，我非得抽你个大嘴巴不可。由于葡萄胎是一种罕见情况，难以统计人群中的发病率，一般是以同时期的妊娠数作为分母进行描述的。一般认为，葡萄胎的发生率是大约1~2:1000次妊娠。葡萄胎的发生有明显的地域差异，东亚、南亚、东南亚的发生率约二倍于欧美国家，中国属于高发区。葡萄胎发生后，再次发生葡萄胎的可能性大约增加10倍，听起来很吓人，其实不过是1%左右，仍然是罕见事件，不必过分担心。绝大部分的葡萄胎患者是能够在以后的妊娠中获得正常胎儿的，并发症和畸形率也没有上升。葡萄胎发生的可能性随着发生次数的上升而上升，如果得过二次葡萄胎，那么第三次发生葡萄胎的可能性可达到10~20%。还有一种极为罕见的情况，叫做家族性重复性葡萄胎，患者的第19号染色体有异常，导致其每次怀孕都会是葡萄胎，不可能获得正常妊娠。老万就碰到过姐妹俩均有10次以上葡萄胎的案例，姐姐甚至为此自杀，妹妹则恶变而化疗，最终被诊断为家族性重复性葡萄胎，建议其放弃再次妊娠，不再做危险而无谓的尝试。所以，建议多次发生葡萄胎的患者，特别是亲属也有此类情况的，可以进行一下基因检查，以除外家族性重复性葡萄胎的可能。但是，这是种极为罕见的情况，即便是在协和，也是数年才见一例而已，各位大可不必惊慌。前文说过，葡萄胎之后有8~20%的恶变率，其重要表现就是清宫完全后血清hCG不下降甚至上升。恳请各位患友务必记住，葡萄胎清宫后二件事：避孕、查血。避孕方法丰富多彩，推荐顺序套套、药物和避孕环，要想起到应有效果，务必严格按规定使用。子曰：宁可相信世上有鬼，不要相信男人的臭嘴。诚哉，圣人之言。查血，就是定期抽血查血清hCG。请务必按照医生的要求规律查血，不要拿自己的生命开玩笑。恶性滋养细胞疾病，早发现、早治疗的，死亡率接近于零；晚期的、耐药的，死亡病例并不在少数。抱着侥幸心理躲医生、瞒家人不好好查血，最后搞得局面不可收拾的，时有发生。老万就接过几例，因为脑瘤出血而到天坛开颅手术，结果术后病理是绒癌，再问病史，以前得过葡萄胎，因为种种原因而隐瞒病史、不遵嘱查血，搞得自己濒临绝境。此等教训，不可不察。诗云：医者之言，岂可无视？不作，就不会死。列位看官放心，查血并不是无止境的，再次怀孕是指月可待的。既往建议在血清hCG降到正常值之后二年才可以怀孕，后来改为一年，现在的建议是在血清hCG降到正常值之后半年就可以怀孕了。化疗之后的患者，则建议在停化疗后一年再怀孕。并发症、畸形率等并没有升高。没达到期限就怀上了咋办？都懒得数落你了。怀上了就怀上了吧，观察，不建议人流。不过，本文开头那位按季度怀孕的L，还是做了人流，不只是害怕靠化疗太近，而主要是人家毕竟还没有结婚嘛。接下来的“老万话葡萄5”，咱们聊聊“游走的葡萄——葡萄胎的恶变与转移”，敬请期待。转载必须经作者同意，不得做任何改动，且必须注明作者信息，否则必定追究法律责任。汇聚知识，恒久健康——汇知久康。作者：北京协和医院妇产科 万希润2016年12月02日16422
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万希润主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 ——老万话葡萄3J是一个52岁的患者，赵丽蓉的老乡，清宫后复诊，愁眉苦脸地由儿子搀扶着蹒跚走进特需诊室坐下。老万打开病历，对她说：“我的判断是对的，您就是怀孕了，葡萄胎……”话还没说完，J猛地挺起身，双目放光，笑容欲绽：“我是怀孕了？”“是啊……”J再次打断并笑出声来：“我不是癌！我是怀孕了！”之后，她马上意识到了旁边还站着儿子，羞惭地低下头，脸上竟然泛起了一些红晕来。“不过，您的这种情况，会有很高的恶变率，还需要密切随诊观察……”老万开始嘱咐起以后的随诊注意事项起来。前面二篇“老万话葡萄”发表以后，有网友在评论中说葡萄胎是癌，这当然是错的。但是，葡萄胎确实有一定的恶变率，而且还有一种侵蚀性葡萄胎又叫恶性葡萄胎。是故，有些患者，甚至某些大夫，还真就错误地把葡萄胎全当做恶性疾病甚至是癌了。葡萄胎是“滋养细胞疾病”中的一种。滋养细胞疾病是起源于滋养细胞的一组疾病，有良性的，也有恶性的。滋养细胞的来源主要是妊娠，就像“葡萄胎，既不是葡萄，也不是胎”中所图示的那样，这种来源的滋养细胞产生的滋养细胞疾病，叫做妊娠滋养细胞疾病或继发性滋养细胞疾病。除此之外，还有一种罕见的非妊娠性绒癌或原发性绒癌，来自生殖细胞，也是滋养细胞肿瘤，与妊娠无关，可以发生于从无性生活的女性乃至男性，老万就治疗过十几位男性绒癌患者呢。更为罕见地，还有其它恶性肿瘤“逆分化”造成的绒癌成分。以后老万会为你一一道来这些稀奇疾病。葡萄胎属良性滋养细胞疾病，但其恶变率很高，可达8%-20%左右。相比之下，足月妊娠的恶变率为四到九万分之一，差异极为悬殊。预示恶变的高危因素中，第一位的就是年龄。50岁以上患者的恶变率达50%-60%。恶变的表现为血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）不下降甚至上升，子宫壁受侵甚至转移到远处。恶变后的绒毛膜癌（绒癌）是曾经的众癌之王，曾有“凡是绒癌均不得活，凡是活的均不是绒癌”之说。所幸，自从有了极为有效的化疗手段，绒癌的预后已经有了翻天覆地的变化。那么，有没有办法避免恶变呢？这，真没有。减少不必要的妊娠才能减少得妊娠滋养细胞疾病的机会。不能避免恶变，能否及早发现恶变呢？这，有个极好的办法——监测血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）。hCG是滋养细胞产生的一种激素，特异而敏感，可以准确地反映出滋养细胞的状态。葡萄胎清宫完全后，如果hCG会呈现出不下降甚至上升，就意味着出现了恶变。因此，葡萄胎清宫后监测血清hCG的水平就尤为重要。特别是开初的几周，需要每周监测血清hCG。本文开头提到的J，就因为清宫后hCG下降后复升而住院打化疗去了。那么，葡萄胎之后还能不能再怀孕了呢？如果能怀，何时怀呢？怀了以后还会不会是葡萄胎呢？别急，好奇宝宝们，敬请期待“老万话葡萄4”：葡萄胎之后的孕事。转载必须经作者同意，不得做任何改动，必须保留作者信息，否则必定追究法律责任。汇聚知识，恒久健康——汇知久康。作者：北京协和医院妇产科 万希润2016年12月02日11249
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万希润主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 ——“老万话葡萄”2今天的国际部门诊来了位患者，本市某三甲医院转过来的，说人家怀疑是部分性葡萄胎，让老万确诊一下。老万看了一眼患者的B超单，直接告诉她，“你肯定不是部分性葡萄胎”。厉害了，word哥，你瞄一眼B超，就认定人家不是部分性葡萄胎？你太托大了吧？这，还真不是随口乱说。部分性葡萄胎又叫做不完全性葡萄胎，它并不像从字面望文生义所想象的那样，一部分是胎儿，一部分是葡萄。部分性葡萄胎的染色体是三倍体，属于致命性异常，根本就不可能形成胚胎。而眼前这位孕妇的B超所见，有个符合孕周的胎儿，她当然就不可能是部分性葡萄胎。插播一下，正常人类有23对共46条染色体，每一对有一个编号，从1排到23，分别称为1号染色体、2号染色体……每个编号的染色体有2条，分别来自父母，称为二倍体。每个编号有3条染色体的，称之为三倍体在“葡萄胎，既不是葡萄，也不是胎”一文中，老万提到，葡萄胎的受精卵，只有父亲的染色体，没有母亲的染色体，因而只能形成滋养细胞过度增生、绒毛间质水肿的水泡样胎块，不能形成胎儿。这种情况，称之为完全性葡萄胎，其染色体是二倍体，也是23对共46条染色体，只不过其不像正常胎儿那样每一对分别来自父母各1条，而是都来自父亲。部分性葡萄胎则有所不同，它是三倍体，每个编号染色体有3条，其中2条来自父亲，1条来自母亲，总共23组、69条染色体。这样，一方面，过多的父源成分造成了滋养细胞过度增生、绒毛间质水肿；另一方面，由于含有母源成分，因此可以产生某些胚胎成分，比如血细胞，但是胚胎是不可能形成的。因此，部分性葡萄胎只是有胚胎的成分而已，并不会有胚胎的形成，不会出现一部分是胎儿，一部分是葡萄胎的状况。话说回来，这位患者为什么会被那个医院诊断为部分性葡萄胎呢？这位患者带来的超声图像，其胎盘部分确实有很大一处充满水泡样结构的局部，看起来确实类似葡萄胎的样子。说它不是部分性葡萄胎，那它这是什么呢？老万觉得，这是胎盘的囊性变。为证实一下，老万开了B超，嘱咐患者排队做B超，等排到她时，叫上老万一起去看B超。为什么亲自去？这种特殊罕见状况，不与B超大夫当面沟通交流，共同观阅影像，往往会难免再次获得个想当然的报告。况且，这是个很好的交流、学习和积累经验的机会呀。另外，这也是沾了国际部的便利之光：B超当日就能做上，而且B超室就在诊室近旁，方便啊。否则，真是难以做到随时进行多学科讨论MDT啊。老万和超声大夫边检视影像边讨论，一致认定，该患者应当是胎盘部分囊性变，不是部分性葡萄胎。患者高兴地回建档医院继续产检去了。不过，确实有一种情况，葡萄胎和胎儿会同时存在。但那不是部分性葡萄胎，而是双胎之一是葡萄胎。也就是说，双胎，一个是正常胎儿，一个是完全性葡萄胎。如何证实是双胎之一为葡萄胎，而不是部分性葡萄胎呢？查染色体呀，二倍体，就是完全性葡萄胎，而不是部分性葡萄胎。这是一种极为罕见的状况。但对于老万来说，也不算太罕见，今年已经处理过二例了。毕竟据说是全球最大的滋养细胞疾病中心嘛。双胎之一是葡萄胎的情况，也并不是必须得终止妊娠，大约有40%的患者葡萄胎部分发育不良，不影响继续妊娠，可以获得足月胎儿。这部分患者的恶变率并没有升高。说到恶变，下一波“老万话葡萄”就要讲：葡萄胎是癌吗？转载必须经作者同意，不得做任何改动，且必须保留作者信息，否则必定追究法律责任。汇聚知识，恒久健康——汇知久康。作者：北京协和医院妇产科万希润本文系万希润医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年11月05日33463
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万希润主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 ——“老万话葡萄”1“你成心是不是？！故意给我买葡萄！你这是咒我！”病房里传来吵闹声，不消说，又有不开眼的家属给葡萄胎患者买葡萄了。在这个据说全球最大的滋养细胞疾病诊疗中心，间或就会上演这么一出：恼怒哭泣的患者，狼狈尴尬的家属，打圆场的医护……还有，一地的葡萄。这位葡萄胎患者，目前出现了恶变转移，正在接受化疗，副作用痛苦难熬，家属出于关心买了水果篮，不料，里面的葡萄勾起了患者的痛苦联想，没头脑碰上不高兴，翻车了。不过，话说回来，这葡萄胎的发生，真的与吃葡萄没啥关系。而且，葡萄胎根本就不是胎，它甚至连胎盘都算不上。葡萄胎之所以叫葡萄胎，只是因为它看起来是一团团的水泡，像是一堆葡萄。不过，它仅仅是有些像葡萄而已，人家葡萄有肉有籽还有梗，它呢，只是一包水。所以，它的更正式一些的名字，不那么摹形通俗的，叫做水泡样胎块，Hydatidiform Mole。说起这葡萄胎，由于它形象奇特夺目，很早就有人有记载了。据先师宋鸿钊院士所述，古籍中有记载女子生子六百者，推断这六百子恐怕就是葡萄子，否则，就算是传奇女巨人，其子宫恐怕也容不下这六百个胚胎吧？中医古籍有“鬼胎”一说，根据其描述，推测就涵盖了“伪孕”、“忽略性流产”、“葡萄胎”等等似孕非孕的状况。对于葡萄胎本质的探讨，始于19世纪，随着组织胚胎学、病理学、分子生物学等学科长足进步，对于葡萄胎的认识逐渐明晰，它是由于受孕卵染色体异常造成胎盘绒毛滋养细胞过度增生、绒毛间质水肿而形成的一种病变，这其中根本就没有胚胎的形成，因此，也就谈不上是“胎”。正常情况下，受精卵受孕后，开始卵裂，形成囊胚，进入子宫腔，植入子宫内膜，这个过程称之为着床。囊胚的内细胞团部分形成胚胎，滋养细胞部分形成绒毛并最终形成胎盘。而葡萄胎时，由于染色体的异常，不能形成胚胎，滋养细胞部分过度增生，绒毛间质水肿，成为了一团水泡样的组织。看起来像葡萄，查起来没胚胎。是什么样的染色体异常，造成了这种没有胚胎、绒毛间质水肿的“葡萄状异形“呢？原来，葡萄胎的受精卵，只有父亲的染色体，没有母亲的染色体。就是说，母亲只提供了“空卵”，或是单精子受孕后自我复制，或是双精子受孕，父亲提供了全部的染色体，称之为父源性葡萄胎，或孤雄源性葡萄胎。由于滋养细胞部分的发育，主要受控于父源成分，过多的父源遗传物质，造成了滋养细胞的过度增生和绒毛间质的水肿。另一方面，由于缺乏母源成分，不能形成胚胎。因此，就形成了这不是胚胎、貌似葡萄的葡萄胎，水泡状胎块。不过，事情也不这么简单，有些葡萄胎，还是有母源成分的。这就是部分性葡萄胎。敬请期待“老万话葡萄2”：部分性葡萄胎，一部分是胎儿一部分是葡萄吗？转载必须经作者同意，不得做任何改动，且必须保留作者信息，否则必定追究法律责任。汇聚知识，恒久健康——汇知久康。作者：北京协和医院妇产科万希润本文系万希润医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年11月05日9372
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杨隽钧主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 1.葡萄胎患者：葡萄胎患者hcg正常后需要每月随诊hcg，共随诊6个月，一旦随诊结束就可以考虑再次怀孕。 2.滋养细胞肿瘤治疗后患者：化疗药物对妊娠的影响仍有争议，但是停药时间与妊娠结局却有明确的关系。有文献报道了停药6月内异常妊娠（自然流产、死胎、重复性葡萄胎）的发生率明显高于推荐的停药>12月后妊娠。由此可见，化疗药物可能会增加异常妊娠的发生，并且再次葡萄胎的发生率也高于正常人群。因此建议有生育要求的患者应在停药1年后妊娠，在明确妊娠后还应该加强妊娠后的产前检查，以除外再次滋养细胞疾病的发生。 本文系杨隽钧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月12日13019
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钱建华主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 妇科 葡萄胎（Hydatidiform Mole, HM）是一种异常的人类妊娠，以绒毛间质水肿同时缺乏胚胎发育或者异常的胚胎发育为特征。葡萄胎最常见的是散发性，而非复发性，在南美葡萄胎的发生率为每1000-1500次妊娠1次，但在拉丁美洲，中东及远东有更高的发生率[1]。我国和东亚地区是葡萄胎的高发区，发生率为北美和欧洲国家的7-10倍，中国以浙江省为最高，为每120-700次妊娠1次[2]；在欧美国家，黄种人葡萄胎的发生率明显高于白种人。葡萄胎发病具有种族与地域的差异，种族差异主要是遗传差异，存在遗传易感性，葡萄胎患者妊娠结局令人担忧，一次葡萄胎后再患葡萄胎的风险为1-6%[3,4]，而再次妊娠不良生育结局者则高达10-20%；二次葡萄胎后再患葡萄胎的风险增为20-30%。葡萄胎根据肉眼及显微镜下特点、核型分析及临床表现，可以将葡萄胎分为完全性及部分性两类。细胞遗传学研究表明葡萄胎有多种受精形式，形成不同的遗传背景，根据亲代来源可分为双亲来源的完全性葡萄胎（Biparental CHM, BiCHM），父系来源的完全性葡萄胎（Androgenetic CHM, AnCHM）及部分性葡萄胎（Partial Hydatidiform Mole, PHM）。BiCHM是葡萄胎的一种独特类型，约占完全性葡萄胎的20%，往往呈家族性发病、易复发，患者一生中几乎无正常怀孕，要么流产、要么死胎或葡萄胎[5]。该类家族成员聚集、易复发的葡萄胎被命名为家族性复发性葡萄胎（Familial Recurrent Mole, FRM），FRM 是指在一个家系中两个或以上的家族成员反复发生葡萄胎，属孟德尔常染色体隐性遗传性疾病。研究表明FRM为染色体双亲来源的遗传背景[6]，同一FRM患者与不同的性伴侣婚配皆可再患葡萄胎，提示BiCHM的发病原因可能不是葡萄胎组织基因缺陷，而是孕妇体内的某些基因缺陷，累及卵子。 家族性复发性葡萄胎（FRM）是指在一个家系中两个或以上的家族成员反复发生葡萄胎，非常罕见，属孟德尔常染色体隐性遗传性疾病，在数例家族性复发性葡萄胎患者家族中发现上一代家族成员中没有葡萄胎史或异常的妊娠史，表现为家族里只有女性且不止一个受影响，而且患者的母亲和女儿不发病，仅姐妹发病。并且发现家系中常有近亲婚配现象。通过对家族性复发性葡萄胎家系谱的分析受累家族成员易患葡萄胎的遗传形式提示属于常染色体隐性遗传，同一患者与不同的性伴侣婚后再患葡萄胎的事实，提示这些妇女可能具有遗传缺陷影响卵子的功能，研究表明FRM为染色体双亲来源的遗传背景[5]，虽然携带有父亲和母亲染色体基因组但却与父系来源的完全性葡萄胎具有相同的的组织学病理和临床特征，表达形式一致。2006年通过定位候选克隆方法识别与部分复发性葡萄胎及不良生育结局相关的致病基因NLRP7基因。至今，多个研究机构报道了在不同人种的复发性葡萄胎患者中已发现42个不同的NLRP7基因变异位点，从而证明了NLRP7基因是复发性葡萄胎重要的发病相关基因。这些变异包括终止子的改变，重排，小的缺失，插入，接合子改变及无义突变.在已报道的家族性复发性葡萄胎患者中，大约85%的FRHM患者（28/33）存在NLRP7基因双位点的突变。我们筛查了35例中国人种复发性的妊娠丢失（其中至少一次是葡萄胎）的患者NLRP7基因的变异情况。发现了11位患者（31.4%）存在NLRP7基因突变，7例患者为双位点突变，4例患者为单位点突变，仅2例患者为纯合子突变，其中23例为复发性葡萄胎患者，11例患者（48%）发现至少一个位点的NLRP7基因突变。巴基斯坦RHM患者（11例）NLRP7基因突变率81%，而印度人种RHM患者（13例）NLRP7基因突变率为84%。2011年12月04日10351
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刘颖副主任医师 新乡市第一人民医院 产科 医学科普什么是葡萄胎？早在公元前就有妇女产子六百的纪录，当时称之为“奇胎”或“水泡状胎块”。后来人们知道这种所谓的怪胎是因为妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，看上去像一串串葡萄，所以得名葡萄胎。葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，病变特点是完全局限于子宫，水泡状组织不侵入肌壁，也不出现其他器官的转移，因此又称良性葡萄胎。分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两种类型，完全性葡萄胎更常见。为什么妊娠会发生葡萄胎呢？葡萄胎发生于生育年龄妇女，其发生的确切原因尚不清楚，但以下因素与葡萄胎的发生有关：①种族因素：葡萄胎多见于亚洲各国，尤其是东南亚国家，而欧美国家相对少见，有人认为可能与种族有关。我国流行病学调查发现，每1290次妊娠发生一次葡萄胎，壮族和蒙古族葡萄胎的发生率高于汉族。②营养因素：根据葡萄胎的地理分布，多发生于食米国家，有人认为可能与居民的饮食习惯有关。研究表明，如果食物烹调不当，丢失大量的蛋白质和维生素A，以及食物中前体胡萝卜素和动物脂肪缺乏都容易导致葡萄胎的发生率增加。③感染因素：认为葡萄胎的发生与感染有关。有人曾在葡萄胎组织中分离出一种“亲病毒基因”，但其与葡萄胎是否有因果关系尚不十分清楚。④高龄或年龄太低：母亲年龄大于35岁之后，妊娠后葡萄胎的发生率将成倍增加，大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。相反，小于20岁妇女的葡萄胎发生率也明显升高。⑤前次妊娠是葡萄胎，此次再患葡萄胎的几率也明显升高。⑥遗传因素：正常妊娠细胞遗传学检查均为46条染色体（即二倍体），其中23条来自父亲，23条来自母亲。而葡萄胎细胞遗传学检查结果却发现：完全性葡萄胎虽然大部分为46条染色体，但均来自父亲，无母源成分；部分性葡萄胎则均发现为69条染色体，其中46条来自父亲，23条来源于母亲，即过多的父源成分促使胎盘绒毛的异常增生而导致葡萄胎的发生。葡萄胎有哪些表现呢？葡萄胎也是一种妊娠，同样有停经和早孕反应，当出现以下情况时应警惕葡萄胎。①停经后阴道流血：是最常见的症状。常在停经8～12周开始出现不规则阴道流血，量多少不定，当葡萄胎组织自行排出前将发生大出血，严重时可危及生命。②子宫异常增大：由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血，常使子宫迅速增大，子宫大于正常妊娠相应停经月份。③下腹痛：因葡萄胎快速增长，子宫迅速扩张所致，为阵发性下腹痛，一般不剧烈，可忍受。但偶尔也有发生急性下腹疼痛的，多见于卵巢黄素化囊肿蒂扭转时。④妊娠呕吐：由于滋养细胞过度增生产生大量的人绒毛膜促性腺激素（HCG），使得葡萄胎患者的呕吐较正常妊娠出现早，症状重，且持续时间长。⑤妊娠高血压综合征表现：少数病人可在妊娠24周前出现高血压、水肿和蛋白尿，严重者发生抽搐、昏迷和心力衰竭。⑥卵巢黄素化囊肿：由于葡萄胎患者产生大量的HCG，刺激卵巢发生多房性囊肿改变。这种囊肿多在葡萄胎排出后1～3个月自然消失，有时需要6个月，消失后对卵巢功能无影响。⑥甲状腺功能亢进症状：少数患者出现轻度的甲状腺功能亢进表现，如心动过速、皮肤潮湿和震颤。因而，一旦停经后出现上述症状应及时就医，并进行人绒毛膜促性腺激素测定和B超检查，即可确诊。确诊葡萄胎后如何治疗？①及时清宫：葡萄胎确诊后要立即清除宫腔内容物，一般选用吸宫术。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于12周可于一周后行第二次刮宫。卵巢黄素化囊肿在葡萄胎清宫后会自行消失，一般不需要处理。绝大多数葡萄胎在清宫后可以治愈，不需要化疗。②预防性化疗：对于存在以下高危因素时，应考虑行单一药物预防性化疗：年龄大于40岁；血HCG水平大于1000000国际单位/升；子宫体积明显大于停经月份；卵巢黄素化囊肿大于6厘米；病理以小葡萄状水泡为主（直径小于0.4厘米）；重复性葡萄胎。③子宫切除术：对于年龄大于40岁，无生育要求，有高危因素者可行全子宫切除，但双侧卵巢应保留。葡萄胎为良性病变，为什么治疗后还要随访？葡萄胎虽是一种良性疾病，但与一般的早孕流产不同，并不是清宫后就没有问题了。作为一种异常妊娠，绝大多数葡萄胎可以通过清宫得到治愈，但仍有20%或更多的病人可进一步发展为恶性葡萄胎或绒癌，即滋养细胞肿瘤，可以威胁患者的生命。所以对所有葡萄胎病人均应进行严密监测，一旦发现异常，则应立即化疗。随诊内容包括：血HCG测定、妇科检查、定期复查B超、X线胸片或CT检查。还应注意月经恢复情况，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其他转移灶症状。随诊期间严格避孕，即避孕两年，首选避孕套，避免用宫内节育器。哪些表现提示可能发生恶变？当随访中发现阴道流血、咯血、腹痛、剧烈头痛等症状；葡萄胎清宫术后2个月血HCG水平持续不降，或降低后再度升高；B超检查发现异常回声特别是子宫肌层有异常回声即可确诊为葡萄胎恶变。发现葡萄胎恶变后应及时予以化疗。一般无生命危险。会重复出现葡萄胎吗？一般认为，一次葡萄胎后，重复葡萄胎的风险为1%，而两次葡萄胎后，再次出现葡萄胎的风险可达20%。有研究表明，重复性葡萄胎的恶变机会将增加3～4倍，因此，重复性葡萄胎清宫后应立即进行预防性化疗，以防止其恶变的发生。虽然葡萄胎患者治愈后发生重复性葡萄胎的机会大于正常人，但绝大多数均可获得正常婴儿，因此，再次妊娠时也不必要过分的担心。葡萄胎患者生活中应注意什么？葡萄胎患者应进食高蛋白质、高维生素、易消化的食物，适当活动，保证睡眠充足。刮宫术后要禁止性生活一个月，保持外阴清洁，以防感染。定期随诊，并严格避孕两年。2011年06月24日8298
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