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2019年08月23日
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吴华主任医师 北京医院 肾内科 感染相关性肾小球肾炎根据感染源的不同主要分为三大类，细菌感染、病毒感染、真菌及原虫感染所导致的肾小球病。一 细菌感染相关性肾小球肾炎1 链球菌感染后肾炎是细菌感染相关性肾小球肾炎的典型类型，主要发生于儿童和青少年，继发于咽部或皮肤（脓疱病）的链球菌菌株的感染，临床多表现为急性肾炎综合征，预后良好。近十年来感染后肾小球肾炎的病因谱已发生了变化。在发达国家，急性链球菌感染后肾炎的发生率逐渐下降。近期的系列报道显示，链球菌感染所致急性肾炎的比例仅为28～47%，而12～24%的病例分离出了金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，22%的病例分离出革兰氏阴性菌。非典型的感染后肾小球肾炎多累及免疫受损的成年人，如酒精中毒，糖尿病及药物成瘾患者。儿童典型的急性链球菌感染后肾炎多在数周内自发缓解，而在免疫受损的成年患者，感染后肾小球肾炎的预后欠佳，长期随访发现仅有不到50％的患者可以完全缓解。当诊断存在可疑、或为了评估预后及确定治疗方案时，需要肾活检病理诊断。典型的肾脏病理表现为急性毛细血管内增生性肾小球肾炎，系膜区及毛细血管襻颗粒状免疫复合物沉积。急性肾炎综合征的症状通常持续时间小于2周。有不到4％的儿童链球菌感染后肾炎表现为大量蛋白尿，偶见新月体形成的急进性肾功能不全。儿童患者的急性期预后极好，而老年患者的死亡率可高达20％。尽管链球菌感染后肾炎的长期预后仍存争议，15年的随访观察发现终末期肾脏疾病（ESRD）的发生率仅为1％，但老年持续蛋白尿的患者预后差。针对链球菌感染，目前的治疗仍是首选青霉素（青霉素过敏时选用红霉素），以清除致病菌，减少免疫复合物的形成，预防链球菌在亲属和接触者之间的传播。当链球菌感染后形成的免疫复合物已经导致肾小球损伤，抗生素的应用对于肾炎本身几乎没有帮助。临床表现为严重高血压，充血性心力衰竭的患者（主要见于成人）需要住院治疗，经利尿对症治疗后，高血压及水肿多可好转。持续尿检异常大于6个月的成年患者，特别是尿蛋白大于1g/d，类似于其它表现为蛋白尿的肾小球疾病，则需要接受ACEI或ARB治疗。对于表现为急进性和新月体肾炎的治疗，虽然没有随机对照试验（RCTs）的证据，可考虑使用静脉甲泼尼龙的冲击治疗。2. 感染性心内膜炎相关性肾小球肾炎随着抗生素的广泛使用和流行性的改变，感染性心内膜炎相关性肾小球肾炎的自然发展也发生了改变。在美国，感染性心内膜炎的诊断为每年每百万人口40例，而且在老年人群和无基础心脏疾病的人群中日益常见。静脉注射毒品、人工心脏瓣膜置换术及心脏结构性改变也是患病的高危因素。金黄色葡萄球菌代替了草绿色链球菌成为感染性心内膜炎的主要致病菌。金黄色葡萄球菌性心内膜炎相关肾小球肾炎的发病率为22%～78%，静脉注射毒品人群的发病风险最高。肾活检典型病理表现为局灶节段增生性肾小球肾炎，常伴局灶新月体形成。部分患者表现为弥漫毛细血管内增生性病变，伴或不伴新月体形成。本型肾炎的短期预后良好，与使用针对性强的抗生素4～6周、迅速清除感染灶有关。3. 分流性肾炎分流性肾炎是是指脑积水患者做脑室－心房(或颈静脉)分流术后，在分流部位发生慢性感染而导致的免疫复合物介导的肾小球肾炎。在脑积水脑室血管分流术后，其肾脏疾病表现为镜下血尿及蛋白尿，多为肾病水平的蛋白尿，偶见血肌酐升高和高血压，可伴有长期发热或慢性感染征象。肾活检典型病理表现为1型膜增生性肾小球肾炎，免疫荧光可见IgG, IgM和C3颗粒状沉积，电镜下见电子致密物在系膜区及内皮下沉积。若感染得到早期诊断及治疗，分流性肾炎的肾脏预后良好。脑室血管分流处的感染率为30％。其中0.7～2%的感染者表现为肾小球肾炎，多出现在分流术后2个月至数年。感染的病原菌通常是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。延迟诊断所致的抗生素治疗不及时及拔除引流管的延迟，将导致肾脏预后不良。二 病毒感染相关性肾小球肾炎1. 丙型肝炎病毒（HCV）感染相关性肾小球肾炎HCV感染是一个公共健康问题，目前全球约有1.3亿至1.7亿人口受到感染。我国也是丙型肝炎高患病率国家，约为3%。丙型肝炎常常引起肝外症状，包括混合性冷球蛋白血症，淋巴细胞异常增生，Sjgren’综合征和肾脏病变。HCV感染累及肾脏最常见的是伴随2型冷球蛋白血症。临床表现为蛋白尿、镜下血尿、高血压、轻度或中度肾脏损害。肾活检最常见的病理类型是1型MPGN。可同时存在小血管和中血管的肾动脉血管炎。免疫荧光下通常显示IgM, IgG, 和 C3 在系膜区和毛细血管壁沉积。电镜显示内皮下可见免疫复合物，可有组织结构样物质为冷球蛋白沉积。除MPGN以外，其他类型的肾小球病包括IgAN、MN、感染后肾炎、血栓性微血管病、FSGS、纤维触须样免疫性肾炎。即使没有临床和/或生物学证据的肝脏疾病患者，伴有蛋白尿和2型冷球蛋白血症（混合性多克隆IgG,单克隆IgM,RF阳性的冷球蛋白）都应该检测HCV及HCV-mRNA,除外丙型肝炎病毒的感染。同样，HCV感染的患者应该每年检测蛋白尿、血尿和肾功能，以明确有无HCV相关肾炎的存在。对HCV相关性肾病的治疗目的是降低或消除HCV复制，减少因HCV所致免疫复合物的形成和在肾小球的沉积（包括冷球蛋白）。目前缺乏循证医学证据和安全有效的药物来治疗伴CKD患者的HCV感染。但我们可以借鉴对非CKD人群的抗HCV治疗方法。在CKD1期、2期时，抗病毒治疗方案同一般人群，用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗，并根据病人的耐受情况，逐步增加利巴韦林的剂量。对于CKD3期、4期和5期未透析患者，用聚乙二醇干扰素单药物治疗，且根据肾功能水平调节剂量。利巴韦林主要经肾脏排泄，并易在红细胞内蓄积，导致溶血性贫血，在GFR<50ml/min时不推荐应用。伴HCV感染和混合性冷球蛋白血症（IgG/IgM）、有肾病范围的蛋白尿或进展性肾病、或急性复发性冷球蛋白血症者，可以考虑在抗病毒治疗的同时应用甲基强的松龙和/或免疫抑制剂、血浆置换等。HCV相关肾炎最好的长期预后指征是停止抗病毒治疗后6个月持续的病毒学检测阴性（定义为HCV-mRNA转阴）。 2. 乙型肝炎病毒（HBV）感染相关性肾炎大约世界人口的1/3既往或现在有感染乙型肝炎病毒的血清学证据，3.5亿人存在慢性感染，使HBV成为最常见的人类病原体之一。伴乙肝病毒感染的患者是否可能发展为肾病目前还不能预测。乙肝病毒相关肾炎的类型包括：膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段肾小球硬化、IgA肾病。膜性肾病是最常见的乙肝病毒介导的肾炎类型，特别是在儿童，有较高的自然缓解率和较好的预后。乙肝病毒介导的肾炎在成人，通常是进展性的。伴肾病综合征和肝功能异常的患者预后更差。目前的研究证据证明应用干扰素或核苷类似物治疗乙肝病毒（HBV）感染是有效的。如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦，在长期随访（2年至5年）的临床资料或随机对照研究中其抗病毒疗效已经得到评估和肯定。然而目前还没有资料证明这些抗HBV感染的药物在HBV相关肾炎的疗效，没有治疗乙型肝炎病毒介导肾炎的RCT研究，因此基于证据的治疗建议或指南还没有建立。同一般人群的临床实践指南一样，HBV相关肾炎的病人也应遵循标准的临床实践指南治疗HBV感染，抗病毒药物根据肾功能状况调整剂量。但对于有大量蛋白尿的患者，是否加用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，目前没有严格的循证医学证据，只有少数、单中心的临床观察性研究认为在没有HBV复制的情况下，可以短时、小剂量的加用糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗，并在治疗中密切监测HBV复制指标。3. 人类免疫缺陷病毒感染相关性肾炎（HIVAN）全球大约每年有5百万人感染HIV。肾病在艾滋病患者中是一种较常见的并发症。HIV相关性肾病是CKD患者伴有HIV最常见的诱因，非洲尤为常见。如果不治疗，HIV相关肾病很快进展到终末期肾病。肾脏病理常表现为塌陷型局灶节段性肾小球硬化，小管呈微囊状改变。在电镜下显示有很多管网状结构。HIV患者中，伴有蛋白尿或者肾功能下降者预后不佳或增加死亡。RCT的数据表明，高效的抗逆转录病毒疗法（Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART）有利于保护和改善HIV患者的肾功能。因此KDIGO临床指南建议所有HIV感染的患者无论CD4数量多少，都应该开始接受抗逆转录病毒疗法（1B）。随着HAART治疗，HIV病毒负荷量减少，肾功能改善；HIV病毒负荷量增加，肾功能恶化。证实在HIV疾病进展中，艾滋病病毒-1的复制是肾脏功能慢性损伤的独立危险因素。4.此外，EB病毒、柯萨奇病毒B、 ECHO病毒、巨细胞病毒、水痘病毒、带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、流感病毒等感染也可导致肾小球肾炎的发生。三 原虫感染相关性肾小球肾炎血吸虫、丝虫、疟原虫等原虫、蠕虫感染也可引起不同类型的肾小球肾炎。 血吸虫病是一种人和动物都能传染的慢性感染性寄生虫病。在亚洲、非洲和南美洲常见。血吸虫的生活史比较复杂。成虫寄生在人、牛、猪或其它哺乳动物的肠系膜静脉和门静脉的血液中。血吸虫性肾病有5种肾小球病理类型。1型是最早期最常见的损伤，临床表现为无症状性蛋白尿，病理特点为系膜区IgM、C3和血吸虫抗原的沉积，光镜下为系膜增生、轻微病变、局灶或弥漫增生。2型病变更常见，多表现为肾病综合征，毛细血管内有C3和血吸虫抗原的沉积，肾小球内呈渗出性病变，多伴有沙门氏菌感染。3型临床表现为蛋白尿、高血压、肾功能不全，病理示肾小球系膜毛细血管病变，有IgG、C3的沉积，晚期有IgA的沉积。4型为局灶节段性病变，有IgG、IgA、IgM的沉积，表现为大量蛋白尿、高血压和肾功能进行性下降。5型进展至淀粉样变，蛋白尿、肾功能异常，血压多不升高。新发的、恶化的肾病综合征患者多存在沙门氏杆菌联合感染。丝虫性肾炎病理表现为弥漫性肾小球病变，包括MPGN、MCD和慢性硬化性肾炎、塌陷性FSGS；可以在小动脉、肾小球、小管周围毛细血管腔内、小管和间质发现有微丝蚴存在。疟原虫感染通常引起急性肾损伤或增生性肾小球肾炎，包括MN和MPGN。对于各种原虫、蠕虫感染所致的肾小球肾炎首先是以充足的剂量和足够疗程的抗寄生虫药物治疗，以根除病原微生物，有助于预防或减轻肾脏病变。糖皮质激素或免疫抑制剂不建议用于原虫感染性肾炎的治疗小结在感染相关性肾小球肾炎的治疗中，首先最重要的就是根据病原菌选用针对性强的抗感染治疗，并且根据肾功能的状况调整抗感染药物的剂量和疗程；在有大量蛋白尿、或肾病综合征时，如果临床判断没有活动性感染病灶或病毒复制时，可根据肾脏病变的程度适时、适度地应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂。2012年06月03日6588
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程震副主任医师 东部战区总医院 肾脏病科 定义：乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎(hepatitis B virus associated glomerulo -nephritis，HBV-GN)定义为慢性HBV感染导致的免疫复合物性肾小球疾病，以蛋白尿为主要表现，可伴有镜下血尿，部分病人可发展至肾功能不全和尿毒症。它是我国儿童常见的继发性肾小球疾病，也是儿童膜性肾病的主要病因，随着免疫功能的发育和健全，部分病人可自发缓解。成人也可发病，但很少自发缓解，预后较儿童为差。1971年，Combes等首先在1例53岁的膜性肾病患者的肾穿刺标本中发现肾小球基底膜上有HBsAg（乙肝表面抗原）成分沉积，此后相继在膜增生肾炎、IgA肾病患者肾组织发现乙肝病毒抗原，，HBV与肾脏病之间关系也得到人们关注。1989年在北京召开的HBV-GN座谈会将其命名为乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎，简称乙肝相关性肾炎。为进一步规范HBV-GN的诊断和治疗，2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在珠海召开了研讨会，制定了HBV-GN的诊断、治疗方案(草案)。2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组在原有诊疗常规的基础上，参考国内外最新研究成果，按照循证医学的原则，修订指南。并非所有乙肝患者出现的肾脏损害都能被称为HBV-GN，根据定义：只有慢性HBV感染导致的免疫复合物性肾小球疾病才可诊断HBV-GN，换言之，HBV应当是致病原因，有效清除病毒抗原后，肾病应能改善甚至完全缓解。事实上，临床上肾病合并乙肝感染（如微小病变性肾病、糖尿病肾病合并乙肝）远较HBV-GN多见，此类患者肾组织无乙肝病毒抗原，单纯抗病毒治疗也不能改善肾病，因此并非HBV-GN，治疗上分别治疗即可。南京军区南京总医院全军肾脏病研究所报告，13519例肾活检患者中，HBV—GN占2.5‰，而肾病住院患者乙肝感染者占70-100‰，可见绝大多数并非HBV-GN。HBV相关的肾脏损害还有结节性多动脉炎和肾小管损伤如肾小管酸中毒，由于并非免疫复合物性肾小球疾病，也被排除在HBV-GN之外。流行病学1．发病率：HBV-GN的发生与HBV感染密切相关，HBV-GN的发病率也大致与HBV感染率高低相平行。儿童免疫功能尚未发育完善，HBV-GN发病率明显高于成人。中华医学会儿科学分会肾脏病学组1982年收集全国20家医院儿童肾脏活检结果，HBVGN占肾脏活检儿童的8.7％。南京军区南京总医院报告HBV—GN占2.5‰。男性发病率是女性的1.5-2倍。2.病理类型分布：HBV-GN的病理改变以膜性肾病(MN)为特征，膜增生性肾小球肾炎是次常见的病理改变，其他病理类型少见。周建华等统计的745例儿童HBV-GN中，膜性肾病507例(70.6％)、膜增生性肾炎49例(6.8％)、IgA肾病25例(3.5％)、非IgA系膜增生性肾炎66例(9.2％)。因此，膜性肾病是HBV-GN主要病理类型，膜增生性肾炎也有一部分，也被视为HBV-GN的特征性病理改变之一。从上述数据看，IgA肾病特别是系膜增生性肾炎并不比膜增生性肾炎少，但并不被视为HBV-GN的特征性病理改变，因为目前国内外对此分歧较大，很多学者认为IgA肾病或系膜增生性肾炎是肾炎恢复期的非特异表现，；而且与HBV相关膜性肾病（HBVMN）抗病毒治疗后肾病可完全缓解不同，目前并无资料表明单纯抗病毒治疗可导致此类IgA肾病患者完全缓解。非典型膜性肾病：HBV-GN的MN的病理特征与原发MN不同，为“非典型膜性肾病”，常伴一定程度系膜增生，内皮细胞增生和肾小球内浸润细胞增多，嗜复红物常广泛沉积于肾小球上皮侧、系膜区，也可沉积于内皮下。除C3、IgG沉积外，也常有IgM、IsA、CA及Clq沉积，可出现“满堂亮”现象，呈颗粒样沉积，沿毛细血管襻分布，也可见于系膜区。单纯从光镜下有时难以与狼疮性肾炎相区分，但电镜下如见到病毒颗粒则支持HBVMN的诊断。3．HBV抗原沉积：2008年指南将HBV-GN诊断标准中HBV抗原沉积于肾组织改为沉积于肾小球。肾小球HBV抗原检出率因所用抗体和检测方法(免疫荧光、PAP、ABC)、病理种类不同而有所区别。国内12所医院HBV—GN中，HBsAg总的阳性率为354／379(93．4％)，HBeAg阳性率为164／313(52．4％)。由于检测试剂问题，国内进行HBeAg沉积检测的很少，南京军区南京总医院崔敏等报道在HBV相关膜性肾病中HBeAg阳性率为20／25(80％)、HBcAg阳性率为22／25(88％)。综合我国香港、台湾地区和国外HBV—GN报道，ltBeAg阳性率为55／61(90．2％)、HBcAg阳性率为64／68(94％)。目前还难以确定检测哪种HBV抗原最适宜，建议3种抗原都检查，以相互印证，减少漏诊。HBV—DNA在HBV—GN患者肾小球内系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞、肾小管、肾间质和血管均有不同程度的分布，但肾组织检出率也明显低于HBV抗原检测，大致在50％左右旧J，临床实用价值有限，不适宜作为诊断HBV-GN标准，2008年指南将之排除在外。发病机制：循环免疫复合物介导的炎性反应 HBV三个主要的抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)在肾小球毛细血管壁或系膜区均有沉积。陈佳等报道肾组织中HBV标志物阳性率为73. 3%,其中HBsAg阳性率为63. 3%, HBcAg阳性率为40%, HBsAg和HBcAg同时检出率为30%。一般认为,能够穿过肾小球基底膜定位于上皮下的物质相对分子质量应较小[一般为( 3 ～5) ×105 , < 1 ×106 ] ,并且携带阳电荷。HBeAg相对分子质量较小,与其抗体HBeAb结合后相对分子质量仍< 106 ,而且其等电点提高到6. 4 ～8. 4,可以穿过肾小球基底膜到达上皮下。HBsAg、HBcAg相对分子质量较大( > 106 ) ,且携带阴电荷,其循环免疫复合物不易穿过GBM并沉积于上皮下,但可沉积在系膜区和内皮下,病理学研究也证实其在上述部位沉积。免疫复合物沉积在肾组织,激活补体及一系列细胞因子导致免疫性肾脏损害,这是HBV-GN主要的发病机制。机体细胞免疫功能失衡 研究表明HBVMN患者存在T细胞亚群失衡，CD4 + T细胞减少,而CD8 + T细胞增多, CD4 + /CD8 + 下降, CD4 + /CD8 + 与24 h尿蛋白水平呈负相关[ 15 ]。CD4 + T细胞的减少会使特异性抗体产生不足, 难以清除游离的HBV 及其抗原成分, 造成HBV 在体内持续存在,不断地感染细胞。他们还发现,HBVMN患者的血液循环中有低水平的HBeAg-HBeAb复合物,不伴肾脏损害的HBV 携带者则无,提示HBVMN患者可能存在某种细胞免疫缺陷,不能有效清除病毒。同时HBVMN患者的细胞毒性T细胞的活性较HBV携带者低, IL2 及IFNγ水平也明显低于后者,但Th2分泌的IL10 较后者高,提示对HBV的清除能力下降 ,说明HBVMN患者可能对HBV 不能产生足够的细胞免疫反应,当HBV感染时易发生HBVGN。临床表现1．临床特点：儿童患者多在2—12岁发病，平均年龄为6岁，男童显著多于女童，可高达90％。临床大多表现肾病综合征(73％)，有一些表现为非肾病范围蛋白尿和镜下血尿。肉眼血尿、高血压和肾功能不全较少。大多无肝脏病症状，有近半数患儿丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高。南京军区总医院程震等观察了51例HBVMN成年患者，男性占82.5%。平均年龄35岁。起病时HBV-DNA均阳性，66.2%的患者ALT小于100U/L,随访12-252（44.4±37.0）月。未抗病毒治疗的10例患者中，5例进入慢性肾衰，1例发展为尿毒症，提示肾脏预后不佳。约半数患者C3降低，下降程度较轻，部分患者可出现补体C4的降低，可能与活动性肝炎时肝脏合成补体不足有关。HBV在肝细胞内复制，可能改变自身抗原成分，随着肝细胞的破坏释放入血，导致自身免疫。HBV感染后体内可检测出多种抗体，包括抗DNA抗体、细胞骨架成分抗体、抗肝细胞膜脂蛋白抗体，都证实了自身免疫的存在。相应地，部分HBV-GN患者血清中抗核抗体（ANA）、SSA、SSB、心磷脂抗体、冷球蛋白等自身免疫指标可呈阳性，有时易误诊为狼疮性肾炎。2．乙肝标志物检查：血清学检查约3／4患儿为HBsAg、HBeAg、核心抗体(HBcAb)阳性(俗称大三阳)，其余为HBsAg、HBeAb和HBcAb阳性(俗称小三阳)，个别为HBsAg或HBsAg伴HBeAg阳性，但HBV-DNA几乎均为阳性。有个别报道血清3种抗原均阴性而肾脏仍可发现HBV抗原沉积的病例。诊断标准确诊仍依赖肾活检，根据2008年HBV-GN诊治指南，诊断依据如下：1．血清乙肝病毒标志物阳性：大多数为HBsAg、HBeAg和HBcAb同时阳性(俗称大三阳)，少数为HBsAg、HBeAb和HBcAb同时阳性(俗称小三阳)，个别血清HBsAg阴性但HBV-DNA阳性。2．患肾病或肾炎并除外其他肾小球疾病：大多数表现为肾病综合征，少数表现为蛋白尿和血尿。3．肾小球中有1种或多种HBV抗原沉积：大多有HBsAg、HBcAg或HBeAg在肾小球沉积。4．肾脏病理改变：绝大多数为膜性肾炎，少数为膜增生性肾炎和系膜增生性肾炎。确诊标准为：①同时具备上述第l、2和3条依据；②同时具备上述第l、2条依据，并且第4条依据中为膜性肾病；③个别患者具备上述第2和3条依据，血清乙肝病毒标志物阴性也可确诊。鉴别诊断乙肝感染患者可出现补体C3、C4的降低，也可检出多种抗体如抗核抗体（ANA）、SSA、SSB、心磷脂抗体、冷球蛋白等，免疫荧光检查都可以出现“满堂亮”现象，有时易误诊为狼疮性肾炎。表现为膜性病变者单纯从光镜下有时难以与狼疮性肾炎相区分，但HBVMN患者Sm抗体和ds-DNA抗体阳性者少见，肾组织可乙肝抗原染色阳性，新月体和袢坏死相对少见，电镜下有时可见到病毒颗粒。前文流行病学资料已提到，乙肝患者出现肾脏损害多为两种疾病合并存在，HBV-GN毕竟是少数情况。那么如果乙肝患者肾活检为膜性肾病，如何鉴别是HBV-GN还是合并特发性膜性肾病？首先看患者血液HBV-DNA是否阳性，如果未抗病毒情况下HBV-DNA阴性，则HBV-GN可能性极小。其次看e抗原，HBV-GN 大三阳者占绝对多数，如为大三阳支持HBV-GN的诊断，但小三阳也不排除HBV-GN。另外看乙肝抗原尤其是e抗原、c抗原肾组织沉积是否典型。最后，新近发现磷脂酶A2受体抗体是特发性膜性肾病患者的特异性抗体，70%特发性膜性肾病患者体内可检测出此抗体，而HBV-GN患者缺乏此抗体，可供鉴别。病理表现为膜增生肾炎者需与浆细胞病、冷球蛋白血症肾损害、丙肝相关肾损害等相鉴别。我国HBV-GN治疗方案的演变和进展 1988年的HBV-GN治疗指南主张按照原发性的膜性肾病和膜增殖性肾炎治疗，即用糖皮质激素治疗HBV-GN，但疗效一直有争议，少数患者使用糖皮质激素确实能使肾病完全缓解，但大多数患者治疗无效，反而导致HBV复制和爆发性肝炎，糖皮质激素突然撤出还能加重肝损伤。但究竟哪些患者会从激素治疗中获益仍不清楚。因此，目前研究不支持使用皮质类固醇治疗HBV相关性肾病。同时临床研究发现，不论是HBV的自然清除，还是经抗病毒治疗后的有效应答，都可使HBV-GN随之好转，说明治疗的关键是清除HBV;故在2000年版的诊疗方案中开始推荐干扰素(interferon，IFN)和阿糖腺苷等药物抗病毒治疗，并提出“不宜应用免疫抑制剂”，此后大量证据表明抗病毒治疗对HBV-GN有效，甚至对无肝功能损害，和/或肝活检也正常的HBV-GN患者也有效。因此在2008年的新指南中明确提出应用IFN和核苷类药物抗病毒治疗是HBV-GN主要的治疗方法，也是其他治疗方法的基础，对糖皮质激素治疗则采取更为灵活的方法，指出在必要使用(特别是膜增生性肾炎)又无活动性肝炎等禁忌情况下，可以酌情谨慎使用，忌单独使用。HBV-GN的抗病毒治疗 抗乙型肝炎病毒主要药物有IFN和核苷类药物。IFN包括聚乙二醇IFN和普通IFN;主要的核苷类药物有拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韦酯(Adefovir)、替比夫定、恩替卡韦(Entecavir)和替诺福韦。2008年的指南推荐了IFN和拉米夫定，具体的药物选择应根据患者的病情和意愿来决定。但目前看来，恩替卡韦由于其疗效强、病毒耐药率低同时副反应小，有希望成为首选的治疗方案。IFNIFN与细胞膜受体结合，改变细胞内有关酶的活力，刺激抗病毒蛋白的生成，从而抑制病毒mRNA信息的传递，进一步抑制病毒繁殖，并能激活巨噬细胞和单核细胞，增加T抑制细胞、NK细胞活性，增强免疫识别以清除被感染细胞。王朝晖等对9例HBV相关肾炎患者予以IFN-α治疗，治疗有效者蛋白尿减少，体内病毒复制下降，国内另外1项随机对照研究IFN-α治疗HBV-GN患儿，治疗组3月内蛋白尿消失并伴血清HBeAg阴转，对照组50%仍有重度蛋白尿;但停止IFN-α治疗后可出现HBVDNA的阳转及蛋白尿的复发。IFN治疗效果与剂量、治疗时间有关，还与性别、HBVDNA水平、ALT高低有一定关系。女性、HBVDNA<2×1011copies/L以及ALT高水平者常可取得较好疗效。对于HBV-GN,成人接受干扰素的疗效似乎远低于儿童。有报道对4例成人HBV-MPGN使用3MU皮下注射，每周3次持续6月，蛋白尿均仍持续。从各地研究来看，IFN剂量也因人而异。同样用IFN-α2b，Lai等采用3MU每周肌注3次共3月，1/5完全缓解， Sithebe等增大剂量为10MU/m2每周肌注3次共月，10/24完全缓解;台湾学者林清渊等观察了大剂量IFN-α5MU(体重<20kg)或8MU(体重≥20kg)长疗程(12月)治疗HBV-GN的疗效，治疗组20例全部完全缓解，且16例血清e抗原阴转。2008年的儿童HBV-GN指南在林清渊和Sithebe等的观察基础上，参考感染病学会观点，推荐治疗HBV-GN的IFN剂量为每次3-6MU/m2(≤10MU/m2)，每周肌注3次，HBeAg阳性者使用4-6月，阴性者需治疗12月，疗程至少3月，长疗程(12月)效果更好。该剂量明显高于2000年版HBV-GN诊疗方案中推荐剂量(1-3MU/m2)。静止性HBsAg携带状态(HBsAg阳性，血清ALT正常且血清HBVDNA测不出或低于正常低值)IFN-α治疗无效，同时，失代偿肝病和自身免疫性疾病（甲亢、SLE等）、移植患者也不应使用。普通IFN需长期注射，依从性差，聚乙二醇化IFN改变了普通IFN的药代动力学，明显提高了IFN的生物学活性，每周注射1次，延长了注射间隔，同时使血药浓度更加稳定，有报道聚乙二醇α-2aIFN(PegIFN-α-2a)治疗的应答率为常规IFN治疗的2倍，依从性要明显好于普通IFN，近2年才开始陆续用于儿童HCV相关性肾炎，但尚未见用于HBV-GN，有希望在将来成为一种新的治疗方案。拉米夫定 拉米夫定是核苷类抗病毒药，作用于乙型肝炎病毒的DNA多聚酶，从而抑制DNA合成和病毒复制，有很好的抗病毒作用。对不愿意注射治疗的儿童HBV-GN，新指南推荐采用拉米夫定口服治疗。该药物是目前唯一被FDA批准用于儿童的抗病毒核苷类药物，口服方便，依从性好。香港学者Tang等观察10例接受拉米夫定治疗的HBVMN，均有谷丙转氨酶升高且HBV-DNA阳性，另有12例未经拉米夫定治疗的HBVMN患者作为对照，结果拉米夫定治疗组患者尿蛋白明显减少，血清白蛋白增加，谷丙转氨酶水平正常，治疗1年内HBVDNA转阴，4例患者在治疗6月时尿蛋白完全缓解，6例患者在治疗12月时完全缓解;未治疗组1例患者在随访6月时完全缓解，3例患者在随访12月时完全缓解，治疗组和未治疗组3年的肾存活率分别为100%和58%;两组患者的血压均控制达标，拉米夫定治疗耐受良好，无药物不良反应发生，随访过程中无肝硬化和肿瘤发生。研究者据此得出结论，在未进行抗病毒治疗以前，HBVMN可导致肾功能衰竭，拉米夫定治疗不仅可减轻肝脏损害，而且可改善HBVMN的远期预后。Khedmat等对10篇(共包含119例患者)研究进行Meta分析，结果显示所有使用拉米夫定的患者都有蛋白尿的缓解，其中72.7%完全缓解，并且在缓解后1年内没有复发，认为得出拉米夫定能有效地阻止HBV-GN的进展。南京军区总医院程震等观察了51例ALT小于100U/L的HBVMN患者，其中41例接受核苷类似物（NA）（恩替卡韦19例，拉米夫定22例）治疗，为NA组，10例未采用NA治疗，为对照组。全部患者均服用ARB或ACEI。随访12-252（44.4±37.0）月。肾病完全缓解定义为尿蛋白转阴，肌酐正常；部分缓解定义为尿蛋白降低50%以上且低于3.5g/d，肾功能正常。结果NA组/对照组治疗前尿蛋白定量、肌酐、血清ALT水平分别为3.45±2.18 vs 4.45±3.30g/d、0.85±0.56 vs0.82±0.28umol/l、51.7±26.3 vs 34.7±21.0U/L（P>0.05）。末次随访时，NA组/对照组分别有22例(53.7%) vs 1例(10%)患者完全缓解(P＜0.01)，14例(34.1%) vs 4例(40%)部分缓解，5例(12.2%) vs 5例(50%)无效(P＜0.01)。NA组中2例发展为慢性肾衰，无1例透析，对照组5例慢性肾衰，其中1例进入维持性透析，均无死亡病例。治疗1年时，NA组/对照组尿蛋白完全缓解率分别为31.7 vs 20%、HBeAg转阴率50 vs 0%、HBV-DNA转阴率62.5% vs 0%，2年时尿蛋白完全缓解率57.1 vs 20%、HBeAg转阴率63.6 vs 0%、HBV-DNA转阴率64.7 vs 0%（P均＜0.01）。Life Table生存曲线分析显示，NA组随访5年时肾功能正常的几率为88%，对照组为49%，差异显著（P＜0.001）。NA组5例患者病毒学无应答（治疗半年后HBV-DNA滴度未降低），6例行YMDD变异检测，3例发生变异，其中2例加用阿德福韦酯，1例改为恩替卡韦，均未出现爆发性肝炎，未观察到NA引起的严重不良反应。上述结果提示：血清ALT低于正常2倍上限的HBVMN患者接受NA可显著提高肾病缓解率，改善肾脏预后，同时增加HBeAg和HBV-DNA转阴的机率，不良反应少。但由于拉米夫定耐药突变的比例较高，在长期治疗过程中应注意这一问题。恩替卡韦 恩替卡韦是一种口服的抗病毒药物，为环氧羟碳脱氧鸟苷，2005年由FDA批准用于慢性HBV感染的治疗。该药的疗效优于拉米夫定，且耐药发生率低，3年耐药发生率约1%，不良反应少见。可用于治疗拉米夫定耐药的HBV感染，但剂量要加倍。一般推荐剂量核苷类初治患者为0.5mg/d，对拉米夫定耐药者1mg/d剂量的恩替卡韦治疗HBV-GN的报道较少，Ikee等报道1例有3年高血压史且肾活检诊断为HBVMN的57岁女性患者，口服恩替卡韦4月内出现HBeAg血清学转换和HBVDNA转阴，随后蛋白尿完全缓解。病毒转阴后继续口服恩替卡韦1年，但停药3月后出现血清中再次检测到HBV-DNA，血HBeAg和尿蛋白仍阴性。肾功能衰竭的患者仍可应用恩替卡韦，但应根据GFR减少药物用量。阿德福韦酯 阿德福韦酯通过抑制HBVDNA聚合酶，阻止DNA链的延长，抑制病毒的复制，对野生型HBV和拉米夫定耐药突变HBV都有抑制作用。目前尚未有对阿德福韦酯治疗HBV-GN的报道。但由于其可导致肾小管间质病变和蛋白尿，一般不主张用于HBV-GN。替比夫定 替比夫定抑制HBV复制的活力较拉米夫定强，但两者有交叉耐药，1年后基因型耐药发生率为2.7%-4.4%，成人剂量为600mg/d。目前尚未有用于HBV-GN的报道。在肾功能衰竭时应根据GFR减少药物用量，同时需注意本药可导致神经肌肉病变。其他治疗：一般治疗：避免疲劳，感染，给予低盐、优质蛋白饮食，严重肾功能不全者控制蛋白摄入并给与保肾治疗。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可改善蛋白尿并保护肾功能，如无低血压建议加用。需要强调的是HBV-GN抗病毒治疗后肾病的改善需要一个较长的时间，快的3-6月，慢的甚至要1年左右才开始起效，因此必须要做好长期坚持治疗的准备，切忌随意停药、换药，更不能听信江湖医生或者小广告，去吃所谓偏方秘方。预后有学者对52例儿童HBV-MN 进行随访，1年和7年的完全缓解率分别为64％ 和92％，只有1例发生轻度肾功能损害，说明儿童HBV—MGN 预后良好，多能自行缓解，而成人HBV-GN 往往病程迁延，预后较差，不经有效的治疗，有1／3的患者可缓慢进展为肾功能衰竭。参考文献：1. 熊清芳, 杨永峰.HBV相关性肾炎的抗病毒治疗，世界华人消化杂志 2011年5月28日; 19(15): 1620-16232. 周建华. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)解读(五): 乙型肝炎病毒相关性肾炎诊断和治疗,中华儿科杂志 2010; 48: 596-5983. Tang S, Lai FM, Lui YH, Tang CS, Kung NN, Ho YW, Chan KW, Leung JC, Lai KN. Lamivudine in hepatitis B-associated membranous nephropathy. Kidney Int 2005; 68: 1750-17584. 杨光，唐政．儿童乙型肝炎病毒感染肾炎．肾脏病与透析肾移植杂志，2004。13：295-298．5. 张瑜，周建华，王风玉，等．乙型肝炎病毒相关性肾炎药物治疗的Meta分析．中国循证儿科杂志，2008，3：177·185．6. 林清渊．乙型肝炎病毒相关性肾炎.王海燕．肾脏病学．3版．北京：人民卫生出版社，2008：1507-1514．2012年04月18日11305
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邱明生主任医师 驻马店市第一人民医院 肾病科 肾小球肾炎血尿的分类什么是肾小球肾炎肉眼血尿 血尿是指尿中红细胞排泄异常增多，是泌尿系统可能有严重疾病的讯号。离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多，则称为血尿。轻者仅镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；重者外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。 什么是肾小球肾炎镜下血尿 小便中的血液量超过正常量叫血尿。如果在1000毫升尿有1毫升血，肉眼看起来小便呈血样或洗肉水样，这就称为肉眼血尿。在尿液常规检查时，如在显微镜下一个高倍视野中红细胞超过5个，或12小时尿爱迪计数红细胞超过50万，而肉眼不能觉察者称为显微镜下血尿。 发现红色尿后，家长不要惊慌失措，首先要分清是真性血尿还是假性血尿。有些药物可以引起红色尿、如氨基比林、苯妥黄钠、利福平、酚红等；需与真性血尿区别。 引起肾小球肾炎血尿的原因与识别 引起肾小球肾炎血尿的原因 1.泌尿系统疾病 如各种肾炎（急性肾小球肾炎、病毒性肾炎、遗传肾炎、紫癜性肾炎），结石（肾、膀胱、尿道），心及肾结核、各种先天畸形、外伤、肿瘤等。 2.全身性病症 如出血性疾病、白血病心力衰竭、败血症、维生素C及K 缺乏、高钙尿症、新生儿出症等。 3.物理化学因素 如食物过敏、放射线照射、药物、毒物、运动后等。 为了明确病因，确定血尿发生的部位十分重要，尿三杯试验可以了解血尿的来源，方法十分简单。肾小球肾炎血尿怎么识别 取3只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段 尿，第三杯取后段尿。如第一杯为血尿表示血来自尿道；第三杯血尿为终未血尿，病变多在膀胱或后尿道；第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全程血尿，提示病变在肾脏或在膀胱以上的泌尿道。要明确血尿是由哪种疾病引起的，还是根据症状和体体征，进行各种体验、X线及CT检查，甚至肾脏的活组织穿刺检查才能确诊。正常的尿液含有极少量的红细胞。未经离心的尿液在显微镜下每个高倍视野可红细胞0～2个，如果超过此数，即为血尿。肾小球肾炎血尿的治疗哪些肾性血尿需早治疗 肾性血尿是指血尿来源于肾小球，临床上表现为单纯性血尿，或血尿伴蛋白尿，多见于原发性肾小球疾病，如IgA肾病、系膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化症，肾囊肿，多囊肾，也可见于继发性肾小球疾病如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎。如果治疗不彻底，反复发作或失治误治，病情不能得到切实有效的控制，最终导致尿毒症。 肾性血尿的发病机理目前医学界认为与免疫有关，即抗原抗体复合物沉积于肾小球基底膜和系膜区，破坏肾小球基底膜的滤过屏障，同时引起系膜细胞和系膜基质增生，引起肾性血尿。许多人认为血尿不必治疗，我们认为，必须要消除导致肾性血尿的原因，因为肾小球基底膜长期病变也会导致肾小球硬化，从而引起肾脏的损害。因此，肾性血尿一定要早期治疗。 结语：肾小球肾炎是一种泌尿系疾病，当前对其的认识、治疗等已较为深入，但仍需要更多的相关研究，尽早发现肾小球肾炎的血尿症状，从而更深入地让患者认识肾小球肾炎与血尿。2011年06月18日6044
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郭兆安主任医师 山东中医药大学附属医院 肾病科 系膜增殖性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis,MsPGN）是一组以肾小球系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多为主要特征的病理类型。据其免疫病理可分为IgA肾病（以IgA沉积为主）及非IgA肾病两大类。其病理特征为：光镜检查：弥漫性肾小球系膜细胞增生伴基质增多为本病特征性改变，早期以系膜细胞增生为主，后期系膜基质增多，全部肾小球的所有小叶受累程度一致，Masson染色有时可于系膜区及副系膜区见到稀疏的嗜复红沉积物。肾小球毛细血管壁及基底膜正常。当系膜呈重度增生时，有时可见节段性系膜插入现象（长入基底膜与内皮间，嗜银染色呈节段性双轨征），有时可伴有肾小球节段性硬化及球囊黏连。电镜检查：可见系膜细胞及基质增生，重症病例尚可见节段性系膜插入。肾小球基底膜基本正常。约1/4-1/2病例可在系膜区见到少量稀疏的细颗粒状和云雾状的电子致密物，它们可能是免疫复合物，但由于在某些免疫荧光阴性的微小病变肾病病例也可能见到类似电子致密物，故其本质仍需进一步研究，此电子致密物有时也可见于内皮下。在重度蛋白尿病例，尚可发现脏层上皮细胞肿胀及轻重不等的足突融合。免疫病理检查：非IgA肾病免疫病理表现可分为以下四类：①以IgM为主的免疫球蛋白及C3沉积；②以IgG为主的免疫球蛋白及C3沉积；③仅见C3沉积；④免疫病理检查阴性。临床表现non-IgA MsPGN多见于青少年，男性多于女性，常隐袭起病，西方国家此病常无前驱感染等诱因，但在我国前驱上呼吸道感染却相当普遍。此病临床表现多种多样，可表现为无症状性蛋白尿和/或血尿、慢性肾炎及肾病综合征。本病血尿发生率极高，约70-90%的患者有血尿，常为镜下血尿。约30%的病例有反复发作的肉眼血尿。尿蛋白常呈非选择性。约1/4~1/3的病例出现高血压，约10-25%的病例出现肾功能衰竭。已知高血压与肾功能减退的出现与肾脏病理改变轻重密切相关，它们主要出现于重度MsPGN。治疗糖皮质激素对本病的治疗，有学者认为应仅限于病理改变较轻的肾病综合症或肾功能迅速恶化的患者。具体地说，病理表现上系膜轻度增生，没有广泛的IgG、IgM、及（或）C3沉积，也无局灶节段性肾小球硬化者，可按微小病变中糖皮质激素应用的方案治疗。对糖皮质激素无效、抵抗或部分缓解的患者，应加用细胞毒性药物。有些患者多次复发，亦应加用细胞毒性药物。对于MsPGN的糖皮质激素的疗效（主要指以肾病综合症为临床表现者）有着不同的报道，有些是截然相反的结论。其糖皮质激素有效率为45%~100%，结果之悬殊可能与各作者的形态分类标准不一致有关。激素有效往往提示较轻的系膜增殖，不伴有局灶硬化。随着系膜病变加重，肾脏组织学出现高血压及持续性肾功能减退，糖皮质激素疗效则不佳，加用细胞毒性药物疗效也不十分肯定。在这些患者，如经标准的8周足量疗程激素治疗无效，应根据患者情况，将激素逐渐减至小剂量，采用隔日疗法（隔日晨服1mg/kg），至取得尽可能好的疗效时，激素逐渐减至维持量（隔日晨服0.4mg/kg），维持治疗数周至数月，总疗程1年以上。如经上述方法治疗仍无效者，或患者出现药物严重毒副反应，应暂停激素治疗，改用血管紧张素转化酶抑制剂及抗凝、抑制血小板聚集等对症支持疗法。最好能进行重复肾活检，明确病理类型是否发生转变。预后MsPGN的预后，似与多因素有关：①从临床表现看，有些作者认为有血尿者，激素疗效不好，预后不佳。但有的作者则认为，具有肉眼血尿的患者，在组织学上极少属于重度病变，可能提示预后较好。目前后一观点得到了多数学者的认同；②肾脏的病理学类型与预后有关，病变严重者预后不佳。有作者认为在弥漫系膜增生的基础上有无伴发节段性硬化是决定预后的主要因素。未伴发节段性硬化病变者，长期随访良好；而有节段性硬化病变者，10年存活率明显下降。需要强调的是，决定预后的肾脏病理轻重程度主要是肾小管和间质病变以及肾小球节段性损伤，与免疫病理表现无关。只要病理改变轻微，无论何种免疫球蛋白沉积为主，或无免疫球蛋白沉积，糖皮质激素疗效均较好，可以同样治疗。值得注意的是，该型患者临床过程有一个突出特征，即可能意外地自发缓解，激素有效或无效的情况也可相互转化。另外，该病还可能多次复发。总体统计，本病50%以上的患者用糖皮质激素治疗后，可获得完全缓解，其远期预后目前尚不十分清楚。2011年02月11日7177
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李顺民主任医师 深圳市中医院 肾病内科 慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎（chronic glomerulonephritis CGN），是由多种原因引起的原发于肾小球的一组免疫性疾病，病理类型多样，预后不尽相同。临床特点为起病隐匿，可有一段时间的无症状期，但尿常规检查有不同程度的蛋白尿、红细胞及管型尿。病程长，呈缓慢性进展，多数患者有程度不等的腰痠、疲乏、水肿、高血压及肾功能损害。随着病情的进一步发展，少则2~3 年，多则20~30 年，健存肾单位越来越少，纤维组织不断增生，肾脏萎缩。其病顽固，反复发作，迁延不愈，最终导致肾功能衰竭，预后很差。 慢性肾炎是内科多发病之一，任何年龄可发病，但好发于青少年。1982 年全国 13 个省市自治区中188,697 人接受尿检普查，泌尿系统疾病的检出率是2.25%，其中肾小球肾炎者占21.63%，以 14~20 岁组最高。对 1398 例慢性肾病导致死亡病因分析，发现慢性肾炎占首位，为 64.10%，就肾脏病而言，慢性肾炎的发病率仅次于肾孟肾炎。 中医文献中虽无慢性肾炎这一名称，但可以找到类似慢性肾炎临床表现的一些病证。水肿是该病的主要临床症状，故慢性肾炎的大部分内容可归于“水肿”的范围。当水肿不明显，而以疲乏无力、腰痛、头晕、蛋白尿及血尿等为主要表现时，可归于“虚劳”、“腰痛”、“眩晕”、“尿血”等范围内。【临床表现】 (一)症状1．水肿 大多数病人有不同程度的水肿，轻者仅表现在面部、眼部和组织松弛部，重则遍及全身，并可有胸水、腹水。2．腰痛腰痠 轻者腰部酸软，重者腰痛，劳累后加重，部位以脊肋角为主。3．尿异常改变 是慢性肾炎患者必有的症状。尿量变化与水肿程度及肾功能状态有关，少尿、无尿致水钠潴留，临床上可出现水肿。尿蛋白含量不等，一般在 1～3g/d ，亦可呈大量蛋白尿（>3.5g/d ）。尿沉渣中常有颗粒管型和透明管型，伴有轻度至中度血尿，偶有肉眼血尿。4．高血压 大多数病人迟早会出现高血压，可持续性升高，亦可呈间歇性，表现为头胀、关晕、头痛、失眠、记忆力减退。持续性血压增高不仅可加速肾功能恶化，还可使心肌受损。 5．肾功能不全 慢性肾炎的肾功能损害主要表现肾小球滤过率下降，肌酐清除率减低，但由于多数患者就诊时未降到正常值的50%以下，因此血清肌酐、尿素氮可在正常范围内，临床不出现氮质血症等肾功能不全的症状。继之，则出现肾小球功能不全，如尿浓缩功能减退。到慢性肾炎的后期，被毁损的肾单位增多，肾小球滤过率下降至正常值的 50%以下，此时在应急状态下（如外伤、出血、感染、手术或药物损害等），肾脏负担加重，则可发生尿毒症症状。6．贫血 慢性肾炎可有轻度到中度以上贫血，多数与肾内促红细胞生成素减少有关，至终末期肾炎，则出现严重贫血。此外，慢性肾炎的患者易有急性发作倾向，每在疾病相对稳定的情况下，由于呼吸道感染或其它突然的恶性刺激，在短期内（3~5 天甚至 1~2 天内）病情急骤恶化。这时患者出现大量蛋白尿、甚至肉眼血尿、管型增加，明显水肿和高血压，以及肾功能恶化。经适应的处理，病情可以缓解，基本上恢复到原来水平，但亦可能因此导致疾病进展，进入尿毒症阶段。（二）体征患者可有贫血貌，唇甲苍白，眼睑及颜面甚至双下肢浮肿，严重者可有胸水、腹水。【诊 断】 一、实验室检查（一）尿1．尿量 无水肿尿量可正常，水肿期间尿量减少，在 1000ml/d 以下。随病情的发展，尿量可由多尿、夜尿多又到少尿，甚至尿闭，此时肾功能往往已极度衰竭。2．尿比重 偏低，多在 1.020 以下，在疾病晚期常固定在1.010 左右。3．尿蛋白 尿中最重要的发现是尿蛋白，可以说慢性肾炎都有蛋白尿。尿蛋白的量多少不一，一般 1～3g/d，亦可呈大量蛋白尿（＞3.5g/d）。患者尿蛋白的多少对预后并无意义，在出现肾功能衰竭时，尿蛋白反而减少。慢性肾炎引起的蛋白尿是肾小球对蛋白质的通透性增高和肾小管对蛋白质的重吸收能力降低所引起的。4．尿红细胞 尿沉渣中常见红细胞增多，通常为 3～5 个/高，有时没有，但在急性发作期可有明显的血尿，甚至肉眼血尿。尿中红细胞增多反映疾病处于活动期。尿沉渣中还常见白细胞、多数颗粒和透明管型。尿红细胞位相以畸形为主，比例一般占 80%以上，总数＞8000 个/ml 。5．尿 C3 测定 以膜增殖性肾炎及新月体肾炎的阳性率最高，可达 90%以上，其次为局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病，系膜增殖性肾炎（包括 lgA 肾病）。以微小病变型及局灶节段性肾炎阳性率最低。6．尿圆盘电泳 呈现高分子蛋白尿者多见于膜增殖性肾炎、系膜增殖性肾炎及局灶节段性肾小球硬化。7．尿蛋白选择性指数 临床意义与尿圆盘电泳相似，膜增殖性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及 lgA 肾病多数为非选择性蛋白尿，选择性指数（SPI）＞0.2。微小病变、IgM 肾病、系膜增殖性肾病及膜性肾病等病例半数以上 SPI≤0.2。8．其他 尿纤维蛋白降解产物可增高或阳性；尿β2 微球蛋白可正常或升高。（二）血1．血常规检查 可示轻度至中度贫血。2．纤维蛋白降解产物测定 正常或升高。3．β2-微球蛋白含量测定 可正常或升高。4．免疫功能检查 部分患者可见IgA 或IgM 升高，IgG 降低，C3 、CH50 降低。5．肾功能检查 部分患者正常，部分患者尿素氮、肌酐升高，二氮化碳结合力下降。6．肝功能检查 严重蛋白尿持续较久的患者，可见白蛋白下降，白蛋白/球蛋白比例倒置。（三）双肾B 超检查正常或稍有缩小（四）双肾肾小球滤过率（BCT ）检查。部分正常，部分可降低。（五）肾活检 可以确定慢性肾小球肾炎病理改变类型，对诊断、指导治疗和估计预后有着积极意义。二、诊断要点(1)起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌酐升高等情况。(2)有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压等表现。(3)病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。[鉴别诊断]（一）原发性高血压继发肾损害肾炎多发生在青壮年；而高血压继发肾损害发生较晚。病史对鉴别非常重要。是高血压在先，还是蛋白尿在先，对鉴别诊断起主要作用。故临床上发现高血压患者，应常规作尿检查，必要时作肾功能检查。高血压继发肾脏损害者，尿蛋白量较少，一般＜1～1.5g/d，罕见有持续性血尿和红细胞管型，肾小管功能损害一般早于肾小球。肾穿刺常有助鉴别，有人发现临床上诊为原发性高血压的患者中20%经肾穿刺确诊为原发性肾小球疾病。（二）慢性肾孟肾炎慢性肾盂肾炎晚期，可有较大量的蛋白尿和高血压，有时与慢性肾炎很难鉴别。慢性肾盂肾炎多见于女性病人。详细询问常有尿路感染的病史。多次尿沉渣镜检和尿细菌培养，对有活动性感染的慢性肾盂肾炎的诊断是必要的。慢性肾盂肾炎患者，肾功能的损害多以肾小管损害为主，可有高氯酸中毒，低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展很慢。静脉肾盂造影和核素检查（肾图及肾扫描等）如发现二侧肾脏损害不对称，则更有助于慢性肾盂肾炎的诊断。（三）红斑狼疮性肾炎狼疮肾炎的临床表现与肾脏组织学改变均可与慢性肾炎相似。但红斑狼疮在女性好发，且为一系统性疾病，可伴有发热、皮疹、关节炎等多系统受损表现。血细胞下降，免疫球蛋白增加，可查到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降。肾脏组织学检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位。免疫荧光检查常呈“满堂亮”表现。（四）急性肾炎慢性肾炎急性发作应与急性肾炎相鉴别。慢性肾炎急性发作多见于成人，多于感染后2~3 天内出现临床症状，可有肾炎史或曾有较明显血尿、水肿、高血压等症状，病情多迁延，且常伴有程度不同的贫血、肾功能不全等表现。急性肾炎往往有前驱感染，1~3 周以后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状，血中补体C3 降低（8 周内恢复），肾穿刺活体组织检查可作鉴别。[诊断思路与误诊防范] 由于慢性肾小球肾炎的临床表现、病理类型及疾病种类的多样化，给疾病的诊断及鉴别诊断带来一定的困难，因此对于慢性肾炎的诊断思路与误断防范应从以下几方面入手。（一）排除继发性慢性肾小球肾炎常见继发性慢性肾炎较多，如为自身免疫性疾病，多见于育龄期妇女，常伴多系统损害、实验室检查具有特异性的自身抗体，临床不难鉴别；如为过敏性紫癜，患者多有过敏史，临床出现特征的皮肤紫癜，肾脏病变多在紫癜发生后数周内出现，因而临床诊断较易；如为糖尿病肾病，患者都存在糖代谢异常病史，常合并视网膜病变等糖尿病微血管病变，临床具有糖尿病特征表现，因此容易作出诊断；如为淀粉样变，患者血清和或尿液可检测到异常的轻链，肾脏病理上的特异性改变及刚果红染色阳性，便可确立诊断；如为遗传性肾炎，根据患者常有肾炎家族史，临床出现神经性耳聋及电镜下特征性一基底膜病变，常可确诊。（二）明确是进展还是非进展性的慢性肾小球肾炎在临床上弄清楚这个问题非常重要，可根据患者的临床症状、是否合并高血压及肾功能减退、肾功能减退的速度如何来判断。通常进展性慢性肾小球肾炎患者，临床症状相对较重，常合并高血压，肾功能减退速度快，病理病变重，预后相对较差。如能及时地作出诊断、及时有效地进行治疗，可缓解患者的临床症状及病理损害，改善预后。（三）强调行肾活检进一步明确诊断如无特殊禁忌证，应强调对所有慢性肾小球肾炎患者行肾活检检查。一方面以肾脏作为窗口明确肾小球病变的组织学类型，作出正确的临床病理诊断；另一方面弄清病理损害的程度及活动性如何，指导临床采取正确积极的治疗措施，延缓慢性肾功能不全的进展；此外，肾活检病理改变对判断预后是一个不可缺少的重要指标。 （摘自李顺民医学文选，中国医药科技出版社）2010年03月13日22514
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林云华主任医师 北京安贞医院 泌尿外科 急性肾炎（acute nephritis)是常见的肾脏病。以急性起病，不同程度的血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿和一过性蛋质血症为临床特征的一组疾病。常有先驱感染，距发病约2~4周，链球菌感染常见。此外，偶可见于其它细菌或病原微生物感染后。急性链球菌感染后肾炎最为常见，故本节重点讨论此病。 急性链球菌感染后肾炎 急性链球菌感染后肾炎(post streptococcal glomeru-lonephritis)，由于乙型溶血型链球菌A族致肾炎菌株感染后，机体产生针对该抗原的抗体，形成抗原抗体免疫复合物沉积于肾小球，通过补体激活，嗜中性粒细胞参与等导致发生急性肾炎。 [诊断要点] 一、部分病例有急性链球菌或其他病原微生物感染，多在感染后周2~4发病。 二、水肿：常为起病第一个症状，轻者为晨起眼睑浮肿，严重者普遍及全身。可凹性不明显。大部分病人2~4周自行利尿消肿。 三、血尿 几乎每例都有血尿（肉眼或镜下变形红细胞尿），肉眼血尿发生约40%，新鲜尿标本可见红细胞管型，几天后转为镜下血尿，一般个5~6个月消失，也可持续1~2年才恢复。 四、大部分病人有少尿。 五、高血压：80%病例有，多为中度[20.0~22.7kpa/12.7~14.7kpa(150~170/95~110mmHg)]常与水肿程度平行。 六、尿常规：蛋白尿多为中等量（<3.5g/d)。新鲜尿标本可见红细胞管型，同时可见颗粒管型及少数肾小管上皮细胞。 七、血补体C3降低为突出特征，多在病程6~8周恢复正常。约70~80%病人抗O增高。65%病人有血尿素氮及血肌酐升高，利尿数目后可恢复正常。 八、B型超声波：多数显示双肾增大。 九、肾脏病理：典型表现为光镜下肾小球内皮细胞增生、肿胀。电镜下见上皮下电子致密物沉积形成驼峰状。 [鉴别诊断] 一、慢性肾炎急性发作：多在感染后3~5天出现症状，尿比重可下降，可能有不同程度贫血，长期高血压引起心脏及眼底变化。"B"型超声显示肾脏可小，肾功能可有持续性损害。 二、IgA肾病：潜伏期短，一般感染后1~3d，甚至数小时发病，有反复发作史，血清免疫球蛋白IgA可有升高，肯定诊断需肾活检免疫荧光见IgA呈颗粒状沉积于肾小球系膜区。 [治疗] 一、一般治疗 （一）应严格卧床休息，直至肉眼血尿消失，浮肿消退，高血压及氮质血症恢复正常。而仅尿未完全恢复正常时，可逐渐增加活动，担应定期隋诊。 （二）饮食宜富有维生素低盐饮食，如尿蛋白不是大量对蛋白质入量并无特殊要求，如存在蛋质血症，应低精蛋白质饮食。水肿重且尿少者，应控制如水量，每日不超过前一天尿量加不显性失水量（前一日尿量+500ml左右）。 二、对症治疗 （一）利尿：经控制水、盐入量后，水肿仍明显者，应加服利尿剂。 （二）降压：轻度高血压[舒张压<12.7kpa(95mmhg)]可不用降压药。如舒张压>13.3kpa(100mmHg)时，应服降压药，一般采用利尿剂类，β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂。如严重高血压可选用硝普钠，静脉点滴（具体降压药物及剂量，详见高血压肾损害章）。 （三）控制心力衰竭：洋地黄类药物效果不肯定。主要措施为利尿、降压、必要时可应用硝普钠静点。 三、感染灶治疗 （一）如患者存在病灶细菌培养阳性时应给予青霉素治疗，80万单位，日2次，肌注约2周。如青霉素过敏者换用红霉素，0.3g，日3~4次，口服。 （二）急性肾炎患者，如病情反复，而且扁桃腺病灶明显者，应扁桃腺摘除。手术指征： 1.肾炎稳定，无明显症状，尿蛋白<(+)，尿沉渣红细胞<10个/HP。 2.扁桃体无急性炎症。 3.术前后各用青霉素2周。 四、中医中药：本病多数实证。根据辩证可分为风寒、风热、湿热，分别予宣肺利尿，凉血解毒等疗法。 五、透析治疗：有以下情况应及时透析 1.少尿性急性肾功能衰竭，特别伴有高血压。 2.严重水、钠潴溜，引起急性左心衰竭，经用利尿降压等方法效果不佳时，应采取透析疗法超滤脱水。2009年02月01日12574
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