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2022年07月24日
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安宇副主任医师 四川省人民医院 泌尿外科 达芬奇机器人是腹腔镜技术的延伸，它目前全球技术最先进、应用最广泛的手术机器人。实施手术时，由主刀医师操作机械臂代替人手完成手术操作；内窥镜可使手术视野放大20倍并呈现三维立体高清影像，更清楚地辨认解剖结构；机械手可以360度的灵活穿行，且具有人手无法相比的稳定性及精确度。机器人腹腔镜手术已成熟应用于泌尿外科全部病种手术。然而，机器人系统装机及维护费用昂贵，手术的硬件磨损和成本消耗等导致手术费用较高，机器人手术费用较普通腹腔多3-4万左右的“开机费”，属于自费，医保不报销。2014年9月，我院成为西部地区第一家引进达芬奇手术机器人系统的医院，并以已成功施行各类机器人手术突破2000例，成为西部地区第一家突破千例的三甲医院。其中，泌尿外科的机器人手术例数位居第一，达到80%以上。我们治疗组在学科主任邱明星教授带领下，以泌尿系肿瘤微创手术为特色亚专业，成熟开展芬奇机器人腹腔镜手术，已全面涵盖全部泌尿系肿瘤根治手术（肾上腺肿瘤、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、肾盂癌等）。但是换一个角度来看，机器人虽然价格在传统腹腔镜手术基础上增加了3-4万，看似有所增加，综合计算，微创手术明显缩短了住院天数、减少了并发症，肿瘤切除更彻底、远期预后效果更好，总体费用其实增加不明显。另外，随着国产机器人的问世以及应用，“开机费”昂贵的现象也会得到缓解。因此，实事求是的讲，在手术方式的选择上，既尊重客观病情，又尊重患者的经济条件。我建议，愿意接受高新技术，经济条件优越的病友，做“大手术”优先选择机器人；对于普通老百姓，经济条件尚可，做“常规手术”选用腹腔镜手术，也一样能够达到很好的治疗效果。2022年07月24日1182
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安宇副主任医师 四川省人民医院 泌尿外科 腹腔镜（机器人）微创手术是我擅长的手术。近5年我主刀泌尿五大肿瘤腹腔镜微创手术累计612台次（肾上腺肿瘤、肾肿瘤、前列腺肿瘤、膀胱肿瘤、肾盂输尿管肿瘤），全部肿瘤标准根治手术始终践行“零出血、零损伤、恢复快”的“最微创”手术理念；其中肾肿瘤手术累计188台次，行肾部分切除“保肾率”高达40%（75/188）。微创手术只需在患者的腰腹部做3-4个1.0cm的小孔，就可以完整切除肿瘤。肾根治或肾部分手术时间约1.5小时左右。手术麻醉准备，手术，术后复苏全程约2-3小时左右。术后2天恢复进食及下床活动，术后4-5天康复出院。微创手术的理念是相对于开放手术来说，患者体表伤口更小、手术解剖更精细，术后恢复更快。但是在体内涉及肿瘤的手术区域，就肿瘤切除的难度、创伤与风险而言，无论在开放还是腔镜（机器人）微创手术都是一样的，甚至后者对于医生的手术技术要求更高。2022年07月24日184
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安宇副主任医师 四川省人民医院 泌尿外科 争取保肾（1）肾肿瘤的手术方式有两种：①根治性切除术（全切术）：范围包括患肾及肿瘤、肾周围的脂肪、输尿管、或肾上腺，并清扫区域淋巴结；②保留肾单位的手术（部分切除术）：切除肿瘤及距其瘤体0.5cm正常肾脏组织，保存肾脏。（2）需要全切的情况有（根治）：①瘤体大于4cm；②肿瘤位于肾脏中心：压迫肾门、侵犯大血管或集合系统等。（3）适合部分切除术的情况有（保肾）：①瘤体小于4cm；②肿瘤靠近肾脏外周、边缘；③大多数良性肿瘤，如肾血管平滑肌脂肪瘤；④独肾、肾功不全、双肾肿瘤应尽量保肾。医生一定会反复斟酌、权衡利弊为你制定手术方案的。首先是完整切除肿瘤是第一位，其次才是尽量保存肾脏。2022年07月24日170
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王春阳主任医师 哈医大一院 泌尿外科 近日，哈医大一院群力泌尿外科王春阳教授团队成功为一名21岁极复杂型肾门肿瘤患者实施达芬奇机器人辅助下保肾肿瘤切除治疗，术后患者恢复良好，顺利出院，保住了肾脏。小志（化名）是因左腹部疼痛近半月，当地医院彩超左肾门占位而就医，入院后行双肾核磁，结果显示左肾门占位，大小约为5.8cmX5.0cmX6.2cm，肾盂输尿管膀胱64层螺旋CT三维成像结果显示左肾边缘毛躁，左肾周筋膜增厚，左肾周可见迂回血管影。该肿瘤不仅体积大，血管丰富，位置还“刁钻”，其与肾动脉、肾静脉、输尿管关系密切，实施保留肾脏肿瘤切除术难度极大，风险也随之加倍。哈医大一院群力泌尿外科团队决定勇闯技术难关，迎难而上，挑战高难度保肾肿瘤切除术。面对患者及家属的信任，经过群力泌尿外科医疗团队反复研究，及对手术风险的斟酌评估，最终决定采用达芬奇机器人辅助腹腔镜下左侧腹膜后肿物切除术。为此，哈医大一院群力院区各个团队开始了准备工作：手术团队精心准备制定精细化的手术预案，相关科室会诊，麻醉的术前评估，刘婧副护士长带领团队进行针对性围手术期护理，特别是增加心理干预，等等。经过充分准备后，手术由王春阳主任团队在手术室麻醉科的鼎力配合下顺利进行。尽管术中困难重重，肿瘤表面滋养血管丰富，粘连较重，与周围肾动静脉、肾盂、输尿管以及结肠和胰尾界限欠清晰，稍有不慎极有可能造成严重后果。但大家小心翼翼，步步为营，按照术前的方案，通过团队共同努力在历时4小时后终于将这枚肾门附近的“定时炸弹”完成拆除，保留了肾脏。经术后病理和影像学证实肿瘤切缘阴性，肾脏形态功能良好。在医疗团队的继续努力下，小志术后3天出院了，2周后复诊，伤口愈合良好，心理状态也很好。在医院“能力作风建设年”系列主题活动的指导下，群力泌尿外科不断提高作风和能力建设，真抓实干，努力为广大群众提供高质量医疗服务。哈医大一院群力院区自新引进第四代达芬奇机器人以来，群力泌尿外科现已完成机器人手术超过2位数，而王春阳教授团队具有百例以上手术经验，该手术的完成标志着群力泌尿外科机器人微创手术进入新的阶段！2022年07月21日232
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陆旭伟副主任医师 上海市闵行区中心医院 泌尿外科 初见老周是半年前，当时我在门诊。老周在老伴的陪同下拿着体检超声的报告单进入我的诊室，满头银发，神情明显有点慌张，简单介绍自己的病情，没有任何症状，单纯只是健康体检意外发现了右肾肿瘤。简单的经过却因为紧张而语速急促，并出现了明显的口吃，有几次甚至张了几次嘴却发不出声，在老伴的帮助下说明了就诊经过。我简短安抚了一下老周的情绪，虽然按超声的描述基本是肾癌了，但还是跟他讲不要急，再做个CT增强看看，也有可能不是恶性的，就算恶性从超声来看也是比较早期的。老周的情绪很快平复了许多，语速也平缓了。我给他安排了CT增强，交代等检查做好再说。期间有几个病人插队进来问病情，老周在旁边安静的等他们说完再开始。第一次与老周接触的感觉非常舒服，平静、克制、礼貌。再见老周是两个礼拜以后，一家三口一同前来。CT增强报告一周前就已经出来了，毫无悬念，右肾肿瘤，肾癌可能。相信老周已经看过报告了，毕竟已经出来一个礼拜多了，而且还是他自己拿着报告过来，但这次老周却出奇的镇定，语速平缓。见面就向我说抱歉，本来一周前就准备来复诊，因为没挂上我的号就拖了一个礼拜。我内心有点诧异，现在理直气壮要求插队、加号见怪不怪的年代，突然碰到这么个讲规矩的老先生真是三生有幸。整理一下情绪我仔细浏览了老周的影像资料，右肾肿瘤倒还好，5.5cm左右，比较局限，没有腹膜后肿大淋巴结，就是位置不好，中央型肾癌，保肾很难，根治没啥问题。可是CT还发现了巨大的腹主动脉瘤伴附壁血栓，累及双侧髂血管，同时还有左上肺肿瘤。我沉吟了一下还是让老周夫妻俩先出去回避，留下老周的儿子，建议先去血管外科、胸外科等咨询一下，可能得先处理腹主动脉瘤再后续处理其他的问题。待我交代完病情，小周看得出来心情很沉重，但是同样非常克制，感谢了我的建议后出去了，意外的是小周出去后没多久一家三口再次进来，非常郑重的向我感谢后方才离去。看着他们的背影我有点出神，蓦然，内心仿佛被狠狠的揪了一下，不知还能否见到这一家子。一个月后的周六上午，冬日的阳光格外温暖明媚，虽然周六还得上班却没来由的心情愉悦，果然好天气真的会影响心情。不期然地，见到老周一家子推门而入，精神矍铄，大概因为开心语速也偏快。我其实之前已经从外科兄弟那里了解到老周的情况，一个月前顺利放置了“腹主动脉覆膜支架隔绝术”，恢复不错。老周信心满满，胸膛挺的高高的，声音洪亮，陆医生什么时候帮我安排手术，那神情像极了即将上场比赛的球员，并且对最终取得比赛胜利确信无疑。老太太在旁边絮絮叨叨的说着感谢闵行医院的话，10年前我们老周心梗发作，也是多亏了闵行医院心内科的胡主任救了他，现在你们又救了他一条命……我心一沉，心梗放过冠脉支架后可能会长期服用抗血小板药物；当时心梗到底严重到什么程度，心功能会不会有影响；而且十年前的支架现在还靠谱么？我沉吟着望向窗外，临近中午的太阳烈的有点刺眼。果然，老周心梗后一直在服用抗血小板药物，不过现在能不能停药我也不敢决定，帮忙联系了心内科老胡，就是老周当年冠脉支架植入手术的主刀医生，也是我多年一起踢球的老大哥，甚是熟稔。老胡初步表示停药应该问题不大，保险一点可以做个冠脉CT评估一下。这次我多了个心眼，左肺孤立病灶也不能完全排除转移灶可能啊，就建议老周再去做个PET-CT全面评估一下，同时心里想着等结果都出来组织一个MDT讨论，毕竟老周的病情太复杂了，牵涉多个系统，年龄又大，感觉压力有点大。看得出来，老周对我的建议有点泄气，就像是临到上场了突然告知比赛取消了，不过还是礼貌地表达谢意后离去。又过了漫长的一周再次见到老周的儿子，因为担心老人承受不住，小周独自前来。检查已经完成，冠脉CT提示心脏情况良好，抗血小板药物术前可以安全停用。但是PET-CT除了明确右肾肿瘤及左肺肿瘤都考虑原发恶性肿瘤以外，还发现可能已经存在胸腔淋巴结转移；而且发现右侧上颌窦也有实质性肿块，不能排除恶性可能。小周已经预感到情况不好，明显情绪低落。我只能安抚他，要不我们多学科讨论一下病情再说。小周木然的点点头，张了张嘴，默默的走了。这个场景于我如此熟悉，20年前我也是这样因为母亲的病，神情落寞地穿梭在医院的某个角落，似乎感受不到周围的任何事物，说不上悲伤或痛苦，唯一能感受到的就是无穷无尽的茫然…… MDT讨论那天，我把泌尿科、胸外科、五官科、麻醉科、血管外科、ICU、心内科……所有能想到的科室和专家都邀请遍了，好在经过团队讨论，一致认为患者病情虽然复杂，但还是有手术机会的，不过先由五官科打头阵，活检或者切除以明确右上颌窦肿块到底是恶性还是良性？原发还是转移？如果排除转移再由泌尿科接棒做右肾癌根治术，如果一切顺利，最后由胸外科处理左肺肿瘤。当然，前提是老周能把这些关卡都顺利闯过，万一有个闪失，哪怕倒在最后一米也是人财两空的结局。告知小周讨论结果后整整两个礼拜完全没有消息，有时我也会想也许老周已经去其他医院就诊治疗了，也有可能已经放弃治疗了，毕竟耄耋之年还要闯那么多生死难关，对于很多人来说直接躺平放弃也是一个很自然的想法。直到某天晚上，忙了一天在翻阅未读消息时发现小周发的微信，最终一家人还是决定闯一闯，接受任何结局，有死，无悔！随后的三个多月时间里，老周先后三次入院，按原定计划完成了三次手术，右侧上颌窦良性肿瘤，没问题；右肾癌，但比较早期，不需要辅助治疗，定期随访即可，问题也不大；左肺癌还需要后续治疗，但预后也不错。每次住院老周都会跟我打个招呼，我也每次总抽空过去看看他。老周牙齿保养的很好，但有趣的是每次他笑的时候总是能让你看不到牙齿，只能看到他咧开的嘴和里面的舌头，很像弥勒佛的招牌式微笑，有种莫名的喜感，看到他笑自己也不自觉的想笑，开心的那种。老周最后一次住院做肺部手术，正巧胸外科跟我们泌尿科在一个病区，差不多一半胸外科、一半泌尿科。一天早上我正在查房，正准备走出那个房间时，看到老周站在病房门口对着我咧嘴笑，伸着手要与我握手。他的手掌很大，温暖有力，皮肤角质过度有点粗糙扎手，握手时带有老年人特有的轻微颤动，他用力的摇动着手，说着感谢我、感谢其他医生护士、感谢医院的话，说着他这十年来先后五次的生死难关。原来那天老周准备出院了，特地来向我道别，由于激动又不自觉的有点口吃了，眼角也隐约地泛着泪花……本文首发于微信公众号“泌尿科陆医生”，链接：https://mp.weixin.qq.com/s/AFZzQzytoU61RDJnUFg5-A2022年06月25日53
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朱照伟副主任医师 郑大一附院 泌尿外科 目前，在各级医院的泌尿外科，大部分开展的手术都是微创手术，比如经尿道的膀胱肿瘤电切术、前列腺电切术、输尿管镜钬激光碎石术，还有腹腔镜和机器人微创手术。那么，开放手术还有意义吗？答案是肯定的！开放手术仍然有非常重要的作用。我想从3个方面，谈谈开放手术的意义。1.开放手术是其中一种治疗方式对于有些疾病，既可以选择微创手术，也可以选择开放手术，具体选择哪种术式，要根据医生的经验和习惯。比如，对于复杂的肾肿瘤，肿瘤直径过大，与周围粘连严重，经验丰富的外科医生可以做腹腔镜或者机器人微创手术；而微创手术经验不多的医生，可以选择做开放手术。另外，对于膀胱癌、前列腺癌根治术，虽然腹腔镜、机器人微创手术已经成为主流，国外仍然有些专家喜欢做开放手术，虽然创伤较大，但治疗效果上并不逊色于微创手术。2.开放手术是首选的治疗方式有些疾病，虽然可以选择微创手术，但选择开放手术可能更好。比如，对于肾上腺皮质癌，如果肿瘤直径较大，恶性程度很高，一旦术中肿瘤破损，肿瘤复发、转移风险明显升高，影响患者预后。所以，这种情况最好还是选择开放手术。3.开放手术是唯一的治疗方式临床上，我们还碰到很多患者，没法选择微创手术。比如，巨大肾肿瘤合并下腔静脉III级甚至IV级癌栓、巨大盆腔肿物、巨大腹膜后肿物或者复杂肾上腺肿瘤等。另外，还有些既往曾经做过手术的患者，手术区域粘连严重，也只能做开放手术。虽然创伤很大，恢复较慢，但能完整切除肿物，无疑可能延长患者寿命，改善患者的生活质量。无论采取微创还是开放手术，都是治疗疾病的方式，而我们的治疗目的是不会变的。要根据患者情况来选择更合适的治疗方式，这样才会让患者获得更好的治疗效果。2022年06月12日310
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