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2021年03月06日
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曲晓伟副主任医师 河南省人民医院 生殖医学中心 无精子症，临床上真的不是我们想象的那么少见。发病率很高，100位男性不育，10位无精，4位梗阻，6位非梗。临床治疗棘手。下面详细谈谈这个无精的话题。 1.梗阻性无精子症，中国常见的炎症导致附睾梗阻。对于附睾梗阻，需要辩病程。近期有过附睾炎的，触诊附睾肿大结节，酸痛，不急于手术，西药抗炎，外用药物，中药清热祛湿活血化瘀通络，对症治疗，有部分可以复通。无效后再考虑手术吻合。而且吻合术后，我们可以联合应用中药化淤通络治疗，也可以提高复通率。 2.非梗阻性无精子症NOA，过去，之世界难题，不育绝症，只能领养供精。现在，我们还是有很多办法的。向女科老师们学习，调经促排类药物干预性腺轴，调节性激素，改善睾丸生精功能，联合中药补肾填精治疗，可以解决一部分临床问题。10%左右可以获取精子，有了生育亲生子代机会。 3.对于伴有精索静脉曲张的NOA，我们考虑精索静脉结扎术。术后半年，一部分患者能恢复一些生精功能，可以自排精子。 4.大部分患者可能还是考虑显微镜下睾丸取精术，比如克氏征，隐睾术后，AZFc缺失的，肿瘤放化疗后的，成功率还是可以的，截至目前我们中心做了显微取精手术大概近600多例，总体成功率40%多，联合试管婴儿技术生育试管宝宝。 5.但是，还是有一部分非梗人群没有好的办法解决，目前只能供精。 6.虽然这么说，还是有一些好的消息，那就是我们身边有很多热爱精子的专家团队都在潜心研究，关于精子细胞培养等，将来这些新技术应用到临床，借助试管技术，生育亲生子代，都不是梦！非常值得期待！2021年01月22日991
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朱亮副主任医师 北京家圆医院 生殖中心 我们不能仅凭一张精液报告单就诊断男方为“无精症”。但是，如果3次精液检查（离心后镜检）均未发现精子，则可诊断为“无精症”。诊断为“无精症”后最为重要的一点，就是要寻找导致无精的原因。因为有些原因导致的无精症是可以治疗的，有些无精症患者是可以通过“试管婴儿”技术获得自己的宝宝的。“无精症”约占男性不育症患者的15%～20%，主要分为两类：梗阻性无精症和非梗阻性无精症。梗阻性无精症是指精子排出通道的某一处堵塞了，睾丸产生的精子没有办法排出到体外。如果找到梗阻的具体部位，可以看看是否可以复通；如果无法复通，则可以通过睾丸穿刺取精，然后利用“试管婴儿”技术获得自己的后代。非梗阻性无精症是指由于某些先天（如染色体异常）或者后天（如化疗、外伤等）因素导致的精子生成障碍，也就是说睾丸无法产生成熟的精子了。如果睾丸体积和性激素水平尚可，部分患者可以通过药物治疗使睾丸恢复产生精子的能力。另外，近年来随着“试管婴儿”技术的发展，目前只要有精原细胞（不需要成熟的精子）就有可能获得自己的后代了。2021年01月19日1066
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2021年01月05日660
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王瑞主任医师 郑大一附院 男科 无精子症如何“无中生有”今天门门诊来了一个特别的患者，她是一个29岁的年轻女孩，在门诊众多排队的男性患者中，孤零零的她看起来有点特别。进到王瑞教授门诊后，她告诉王瑞教授，她结婚两年了，婚后和丈夫恩爱有加，没有采取任何避孕措施，但是她却一直没怀上孩子，最近这段日子里，她去过很多医院，无论是公立还是私立的医院，只要听别人说哪儿医生医术好，就奔哪儿，结果都没治出个什么结果来，反而吃了不少苦。不知该怎么办的她正想着是不是要让老公来检查一下，就在网上看到王瑞老师关于男性不育症的科普，在治疗男性不育症方面有着丰富的经验，就来到郑州大学第一附属医院泌尿男科挂了王老师的号。正说着话，她老公急匆匆的赶来了。了解到男方之前从来没做过相关检查，王瑞老师对这对夫妻说，针对一年以上未避孕未孕夫妻，一般是建议男女同查。而很多夫妻，受传统意识影响，一直认为男性不会有问题。为避免引起男方抵触心理，王瑞教授先是给患者做了精液常规检查,结果提示男方精液中无精子。这一对夫妻看到无精子的精液常规报告单完全傻了眼。王瑞教授安慰道，无精子症是指连续3次取精，将射出的精液离心沉淀后显微镜检查均未发现精子。一次检查无精子并不能诊断无精子症，而且无精子症仅指射出的精液里面没有精子，这并不代表精子产生的场所、睾丸及输精管道没有精子。后来又对男方进行了2次精液常规检查，确诊无精子症。男方内分泌以及染色体检查均提示正常，由此可以排除先天性发育异常的病因。而精浆生化检查结果显示，果糖、精浆锌总量较低。结合彩超、精浆生化以及体格检查的结果，王瑞教授推测其两侧输精管道可能有部分或不全梗阻。王瑞教授耐心地对这对夫妻解释道:精子排出需要通过睾丸输出小管、附睾管、输精管、射精管及部分尿道，以上任何部位的阻塞，都会对精子的排除产生影响。单侧输精管道阻塞，对生育影响不大;双侧堵塞时，精子不能正常排出从而导致不育。但是，这种疾病一般情况下都没有明显症状，因此不易被发现。在临床_上，生殖泌尿系统感染会导致输精管发炎，形成瘢痕，致使管腔闭塞，进而引发男性不育症。一-些先天性输精管缺如，例如闭塞、附睾与睾丸不连接、先天性附睾发育不良、先天性精囊腺缺如或射精管缺如，这些都会直接影响生育，给男性患者带来很大的伤害。一些肿瘤、或者外伤手术所致的输精管堵塞也会严重影响到男性的生殖能力。一旦输精管完全堵塞时可致梗阻性无精症，导致男性不育。看到这对夫妻愁眉不展的样子，王瑞教授安慰道，梗阻性无精症并不是没有机会拥有自己的孩子，现代医学的发展已经使得很多无精症患者成功“取精”，生育自己的后代。考虑到这位患者很大可能是由于生殖泌尿系统感染引起的梗阻性无精症，后续可通过附睾-输精管吻合术恢复输精道的通畅性，从而有机会恢复正常的自然生育能力。而对于输精管缺如以及其它不能通过外科手术复通的患者需要通过睾丸/附睾穿刺取精获取精子之后进行试管助育。而对于非梗阻性无精子症的患者，如特发性低促性腺激素的患者可以补充促性腺激素激素的治疗来刺激生精功能的恢复;但其它的非梗阻性无精症患者，以前的观点认为必须通过供精才能有生育的可能，但是随着现代男科技术与水平的不断发展，通过药物的新辅助治疗，以及显微镜下睾丸取精术的发展，很多非梗阻性无精症患者仍然有生育自己遗传学上孩子的可能。王瑞教授说，如果把正常雄性睾丸比喻为出产精子的一片沃土，那非梗阻性无精子症的睾丸，则像是贫瘠的土地，土地中原有的种子大量死亡，因而寸草不生。而显微取精手术，就是男科医生在高清的手术用显微镜下，对这片“土壤”进行翻找，寻找残留的“种子”，也就是通过寻找残留着生精功能的生精小管，从而找到精子。部分常规睾丸穿刺活检找不到精子的非梗阻性无精症患者可能通过睾丸显微取精的方式找到睾丸内的局灶性生精小管，获取精子进行试管助育。在生育这条路上，只要你不放弃，我们就一起努力!2020年11月17日1690
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2020年06月09日799
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2020年02月22日4475
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 无精子症是最严重的男性不育症，是指射出的精液内完全没有精子，约占男性不育症患者的5%～20%。无精子症的诊断必须有≥3次精液标本，相隔2周以上，精液离心前后均未发现精子。无精子症并非指睾丸内没有精子产生，而是强调精液中没有精子。这些男性大部分都可以自由地工作、社交、生活（包括正常性生活），在没有接受正规的生殖体检之前很难察觉到精子的“消失”。根据男性不育的病因"三分法"将无精子症分为睾丸前无精子症、睾丸性无精子症和睾丸后无精子症三类；那么，究竟这些男性朋友的精子去哪了呢？ 一．指挥部瘫痪了：睾丸前无精子症睾丸生产精子的过程受到大脑的精密调控，如果“指挥部”不能有效传达生精信号，睾丸就难以产生精子。睾丸前无精子症指下丘脑-垂体病变导致的无精子症。包括低促性腺激素性性腺功能减退，如Kallmann综合征、Prader-Willi综合征、Laurence-Moon综合征等、高泌乳素血症、内源性雄激素过表达、雌激素、糖皮质激素过量、甲状腺功能异常等。睾丸接收不到上级的命令，生精功能就不能启动导致无精子生成。随着医学的进步，无「精子」男性是否有“生”的希望，如何实现？可以通过治疗睾丸前无精子症的「两架马车」来实现，一架是内分泌治疗，另一架是睾丸显微取精手术。大家都知道，生小孩得有精子。常规有3种治疗方案：(1)采用促性腺激素治疗；(2)使用GnRH泵治疗或二者联合应用；(3)雄激素替代疗法。如果血清FSH不高，可试行抗雌激素类药物或芳香化酶抑制剂类药物治疗，有可能获得较好的疗效。常用药物有他莫昔芬(20 mg /d)、阿那曲唑(1 mg /d)以及来曲唑(2.5 mg /d)等口服，疗程3～6个月。药物保守治疗半年后若仍未见精子，无精子症也可以进行手术治疗。睾丸取精方法主要有睾丸细针穿刺抽吸术(TFNA)、睾丸活检术(TESE)和睾丸显微取精术(Micro-TESE)等。也就是从睾丸中找到‘藏’起来的精子，采用单精子卵胞浆注射技术进行人工授精，也就是所谓的‘试管婴儿’技术。二．工厂停工了：睾丸性无精子症是因睾丸生精功能衰竭所致的无精子症，占无精子症的60%左右。患者睾丸的生精功能严重受损，但多数精道通畅。精液检查有正常的精液量(>1.5 ml)和pH(>7.2)，精浆生化一般正常，多数患者睾丸体积偏小，血清FSH增高。明确病因，首先要查看有无Y染色体微缺失、克氏综合征或其他染色体核型异常等遗传因素，以及是否存在隐睾、重度精索静脉曲张等情况，根据其具体情况选择治疗方案。病因学治疗则是根据患者的病史、体检结果及辅助检查结果，寻找有无重度精索静脉曲张、隐睾、睾丸扭转、感染炎症、创伤、环境污染、不良生活习惯、生殖毒性药物等影响睾丸生精功能的因素，针对这些因素进行纠正，以协同治疗，并防止睾丸生精功能的进一步恶化。有报道取精术前行精索静脉曲张结扎术可提高精子获取率，因精子生成需要2～3个月的周期，实施外科手术治疗后，需要6个月以上，才可能对未来显微取精术带来益处。三．堵在路上了：睾丸后无精子症大约一半“无精子症”患者的睾丸内是有生精功能的，但睾丸产生的精子要经过漫长的路途才能最终被阴茎射出，期间任何一处的道路阻塞都可以导致精液中无精子。此类患者睾丸体积、性激素水平正常，第二性征发育正常，体检或辅助检查可能发现输精管道梗阻或缺失征象。睾丸后无精子症的原因可分为三类：(1)先天性梗阻：包括先天性双侧输精管缺如(CBAVD)、射精管囊肿等；①CBAVD最重要的体征是输精管缺如，患者一般精液量少，睾丸大小及激素水平正常，可行囊性纤维化跨膜电导调节因子(CFTR)基因检测；如睾丸生精功能正常，可通过辅助生殖技术生育子代。单侧可尝试行对侧输精管探查、输精管附睾显微吻合术或者辅助生殖技术治疗。②射精管梗阻：占无精子症患者的1%～5%，精液量少并果糖阴性，卵泡刺激素(FSH)正常，经直肠超声精囊宽度超过15 mm提示梗阻，中线处囊肿，射精管扩张及精阜钙化也可以间接提示；可采用腹腔镜手术、经尿道射精管切除术(TURED)、经尿道射精管切开术(TUIED)、精道内镜技术治疗；试管婴儿治疗也是有效的补充性治疗手段；(2)获得性梗阻：因为炎症等后天因素导致输精管道梗阻，最常见的为附睾炎导致的附睾梗阻，这也是我国最常见的类型，往往表现为梗阻以上部位附睾饱满，张力变大，梗阻部位可及硬结，附睾超声图像有附睾体尾部附睾管细网状扩张；可口服抗感染药物，部分患者经有效治疗后精道可恢复通畅，不必接受手术。对于抗感染治疗无效患者，可以输精管附睾管吻合术，等待术后精子通过射精排出，以自然方式生育；或者还有经睾丸或附睾穿刺取精结合ICSI技术生育子代；(3)医源性梗阻：即因手术损伤输精管道导致无精子症，最常见包括输精管结扎术和腹股沟疝修补术导致的输精管损伤。可以通过手术重建；有些患者因缺损病变区段过长，无法通过手术重建，可以睾丸或者附睾取精通过试管婴儿治疗生育子代。睾丸后无精子症患者因睾丸生精功能正常，因此通过睾丸、附睾穿刺或活检多可获得精子，通过ICSI生育亲生子代。然而，部分患者有自然生育的需求，需要通过手术重建输精管道，让精子能排出到精液中。由于睾丸后无精子症输精管道梗阻类型较多，要明确诊断需要结合病史、体检、辅助检查等多方面的因素进行分析。输精管道重建手术术式繁多，各自适用于解除不同部位的梗阻，对手术医师有较高的要求。2020年02月20日3571
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马逸副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（北院） 生殖医学中心 随着显微取精手术的普及，越来越多的克氏综合症患者已经能够找到精子，并且生育自己的孩子。但是有一个问题一直困扰着广大患者：克氏征的染色体异常会不会遗传给下一代？所谓克氏征，是指染色体比正常男性多出一条X，导致临床上表现为无精子症。关于克氏征会不会遗传，首先我们来看国际上的一些报道：这是两篇分别来自日本和意大利的报道，结果指出克氏征父亲通过二代试管生育的几乎都是正常的宝宝。那么，克氏征一定不会遗传？我们再来看看克氏征患者的精子有多少是异常的？可以看到，克氏征患者的精子约有2%是异常的，而在正常人约0.4-0.8%，显著高于正常人群。虽然克氏征患者的精子异常率高于正常人，但是总的比例不高。目前，对于克氏综合征是否需要进行胚胎植入前诊断（即三代试管，将染色体异常胚胎剔除）仍然存在争议，一些研究者认为应该做，而另一些认为没有必要。我们认为：作为患者，如果经济条件许可，且年龄比较大，可以考虑第三代试管，因为更加安全；当然，如果只选择二代试管也未尝不可。总的来说，如果克氏综合征通过显微取精能够找到精子，并生育孩子，则大部分是染色体正常的孩子，不用过于担心。2020年01月10日9897
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祝亚桥副主任医师 广州市第一人民医院 生殖医学中心 无精子症呢，是我们男性不育的疾病当中最常见，也是最复杂的一个疾病之一，那么我们首先医生呢，要判断它是梗阻性的无精子症还是非梗阻性无精子症，最重要的区别点就是看他的搞完里面是不是能够正常的生精啊，那么有些人呢，他经验里面虽然没有精子，但是睾丸里面有正常精子，我们可以直接去睾丸的精子来进行试管婴儿，或者说是尝试把他的输精管道复通那都是可以的，但是如果搞完了不圣经的话，这种相对治疗会比较困难，我们可以用激素啊，或者一些经验性的药物治疗三三到六个月，然后再去看有没有精子，但是大部分人治疗之后呢，可能仍然也是没有精子最终呢，如果说还是找不到精子的情况下，我们可以考虑做显微取精啊，就是搞完里面再去找那么一点点精子，然后用这一点精子来做试管，但是总体来说无精子症是我们男性不育里面治疗起来比较棘手，而且疗程比较长的一个疾病。2019年12月02日1493
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常德职业技术学院附属第一医院(高山街院区)
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