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2021年09月24日
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岑洁副主任医师 上海新华医院 眼科 斜视对儿童眼睛的影响，主要是斜眼自动放弃不用，视觉发育停滞。当孩子过了3-6岁这一视觉发育的敏感期，则视觉神经系统已经“定型”，即使手术治好斜视，视力也很难提高。斜视还会影响孩子的心理健康。斜视孩子可能承受更大的心理压力，自卑，性格内向，不善与人交往。在将来就业、择偶时更会遇到阻力。三维立体视觉是眼睛的高级视功能，现代生活中的许多工作都需要正常的立体视。如果等斜视的孩子延误到长大以后才治疗，不仅斜眼的视力不能提高，立体视功能更是不能恢复。所以，一旦确认孩子患有斜视，就要立即到医院检查、治疗，千万不能耽搁。图一 儿童内斜视 图二 儿童外斜视 图三儿童垂直斜视斜视如何表现?明显的斜视可以从外观上表现出来，而有的斜视可能以诸如怕光、流泪、喜欢闭上一只眼视物等方式表现。 有的患者很容易产生视力疲劳的现象，平时看东西容易串行、视力模糊且不能持久。斜视的治疗方法：手术矫正斜视、戴眼镜治疗（仅少数类型的斜视可以通过戴眼镜治愈）、正位视训练（可作为手术后的补充） 。 斜视手术：包括放松（减弱）或缩短（增强）一眼或两眼的眼外肌中的一条或多条肌肉。2021年08月31日936
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2021年08月29日907
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库雯静医师 医生集团-北京 线上诊疗科 家长朋友们，大家好！我是美和眼科的医生 库雯静。在和美和专家团队的于刚主任，张丰主任，庞秀洁主任出诊、手术学习过程中，见到了许多关于儿童眼病的疑难、经典案例以及和家长、宝宝们共同治疗眼病的有趣就诊经历。在好大夫的平台，我会分享这些和专家们收获颇丰的出诊经历和医患共情的感人故事。同时，如果宝爸宝妈们在陪伴孩子成长中，有关于儿童眼病的焦虑和疑问也可以向我咨询，在这里我会为广大的家长朋友们科普一些儿童眼科的知识，与各位家长，同事一起学习进步。今日分享心得：在和于刚主任，庞秀洁主任门诊学习中，偶尔会遇到外斜视术后出现继发性内斜视的小朋友，家长朋友们经常会问外斜视术后怎么就内斜了？是不是手术失败了？还是术后的训练不规范？术后内斜要怎么办，还能做手术吗？临床上，这种继发性内斜视也称为连续性内斜视，常发生在外斜视手术矫正过量后出现内斜视或无外因及外直肌麻痹史等情况下自然转变成的内斜视。在外斜视手术后，如果残留正负10个三棱镜就算是美容治愈，可见外斜手术的设计一定要“适可而止”。外斜视术后出现内斜视怎么办？外斜视手术做成内斜视危害更大——连续性内斜视——于刚主任 1.今天话题和大家聊聊外斜视手术后导致的连续性内斜视；2.上述照片都是我们收治的部分连续性内斜视孩子；3.连续性内斜视手术后对孩子的视觉干扰非常严重；4.对双眼视功能的破坏也非常严重；5.说起连续性内斜视，他的起因是外斜视手术的设计，他的果是手术后出现的内斜视；6.我本人做小儿眼科医生36年了，见证了中国小儿斜视手术，手术设计，术后训练的变迁，今天就和大家一起聊聊；7.因此我们今天的话题先从外斜视的话题谈起。连续性内斜视临床表现：1.持续复视（同侧）2.弱视以及抑制（儿童）3.眼球运动障碍（单侧或双侧）4.代偿头位（头转向麻痹侧）5.融合立体视丧失6.少部分合并不典型周期性变化发病率：继发性内斜视6-20%一、外斜视手术解剖治愈的指标1.我是1985年开始从事小儿斜视工作；2.当时我在天津眼科医院进修小儿眼科与斜视业务；3.当时我有幸向张开伯院长，杜翠琴主任，赵堪兴医生，郭新医生，马慧芝医生，岳以英医生学习；4.我在天津眼科医院学习了1.5年时间，系统学习了小儿眼科与斜视业务；5.这些老师当时对我们进修医生非常好，非常的体贴和照顾，业务上毫无保留，大家一起学习，一起讨论，像一家人一样；6.大家当时对外斜视的关注度非常大；7.赫雨时院长斜视讲，斜视手术后，如果残留正负10个三棱镜就算是美容治愈；8.那么手术后出现10度以上的内斜视是不是需要采取措施，我们今天的话题就开始了。二、低龄儿童外斜视手术设计欠矫还是过矫1.80年代印象中没有现在这样多的低龄间歇性外斜视；2.如今的低龄间歇性外斜视日益增多，先天性外斜视也日趋增多；3.大家查阅文献，80年代，国内先天性外斜视的诊断很少；3.很多低龄儿童就诊时经常出现显斜，甚至恒定性的外斜视；4.对于这一部分外斜视儿童，手术还是要早做；5.低龄儿童手术量还是要相对保守一些；6.年龄小，孩子不配合检查，斜视类型的的判断不易，手术设计至关重要；7.很多基层医院的医生向我们请教，如何为低龄儿童检查斜视度，孩子不配合？8.告诉大家一个小窍门，手术前可以为孩子在双眼上配戴压贴三棱镜，用遮盖法大致判断斜视度；9.儿童医院，国际部，眼科的经验是，提前配好的压贴三棱镜成镜，20度，30度，40度一直到80度三棱镜，镜架的大小分为小号，中号，大号三种；10.这就是我们说的为孩子手术前做三棱镜耐受试验；11.用这种方法，对低龄儿童增加了手术后的正位率。三、低龄儿童手术量的考量1.以前小儿眼科医生是严格遵守这条规则；2.在儿童医院多年工作感觉这个指标对于低龄儿童需要保守；3.这12年来，发现本院，外院有大量的常规手术后徙后出现外展受限，或者睑裂缩小的案例；4.现在的家长术前会查询大量的科普文章，他们对于睑裂的外观变化也是非常的关注；5.因此我们做斜视手术不仅仅是要求正位，手术后睑裂的变化我们也要关注；6.现在我们的肌肉后退指标，肌肉缩短指标都要相对缩小0.5mm——1mm；7.俗话说：小心驶得千年船，手术中我经常会和张丰院长，吴主任讨论：“见好就收”；8.我们这也是在临床上遇大量的过矫，受限儿童摸索出的新的改进经验。四、双眼对等手术设计的利与弊1.外斜视对等手术的前提一定是高AC/A型的才能做，大家知道，外直肌手术对看远的斜视度效果强一些；2.但是临床上高AC/A型多是假性；3.这个问题我和张方华教授20年前多次请教，他们认同这个观点；4.例如一个孩子看近20度，看远30度，应该是高很多孩子充分包扎眼睛，反复查斜视度最后都是假性AC/A型；5.这12年来，发现本院，外院有大量连续性内斜视病例是没有检查好，设计好远近斜视度的手术量造成的。五、过气”超长量外直肌手术设计1.我们国家眼肌的鼻祖赫雨时院长在《斜视》一书里边特别的降调眼肌手术的后退与缩短的常规手术量问题；2.外直肌后退不超过7mm一直是铁律；3.80年代后期，国际上出现了超常量手术的概念；4.他的依据是出了解剖性赤道以外仍存在一个功能性赤道；5.Folk等学者就是积极的倡导者；6.国内最早报道超常量外直肌手术的是广州眼肌组的杨少梅教授，麦光涣教授的主任，我和杨教授多次请教交流这个话题；7.八十年代末期国内很盛行做超常量后徙手术，北大小儿眼科曾经报道过病例；8.我们当时也做了很多这样的手术；9.手术的优点，易操作，不肿胀，无出血，手术后眼位很好；10.90年代初，很多学者发现一大批做过超常量后徙手术的患者尤其是孩子出现了继发性内斜视，眼球运动的受限，近距离斜视矫正不理想，双眼视功能不能恢复；11.经过专家的反思，超常量后徙已经不为普通外斜视，尤其是儿童间歇性外斜视手术设计所支持；12.超常量后徙在临床上弊大于利；那么眼外肌是不是不能超常量后徙呢？13.眼肌超常量后徙有着严格的适应症，例如：眼球震颤，内直肌麻痹，动眼神经麻痹，眼球后退综合征，DVD这些特殊的斜视手术设计等等；14.手术后，继发性内斜视的病因也有超常量后徙手术的设计；15.90年代Von. Noonder曾经详细描述过内直肌超常量后徙的适应症。提醒大家：超常量手术设计一定要慎之又慎六、根据A/AC设计在外斜视手术的重要性1.基本型AC/A型，远近斜视度一致，一退一缩没有争议；2.临床上高AC/A型，看远斜视度，大于看近斜视度，30度外斜视，要求做双侧外直肌后退；3.提醒大家，要警惕假性高AC/A型；4.如何鉴别假性分开功能过强，建议反复为孩子包扎单眼，检查斜视度；5.辐辏功能不足型手术的设计非常麻烦；6.尤其是近大于远的斜视度超过20度以上，非常麻烦；7.手术前的交代很关键；8.20年前曾经有学者提出双侧内直肌缩短的术式，我们做了一批，手术短期效果很好，远期大多数回退；9.网络训练有不错的效果，主要是增加了双眼立体视，融合功能，很多小的孩子能够控制斜视的度数。七、调整缝线技术为儿童手术双保险1.儿童间歇性外斜视手术时机的掌握很矛盾；2.为了避免双眼视功能的破坏，应该早期手术；3.年龄小，斜视度不稳定孩子，我们建议做眼外肌调整缝线术；4.30多年来，发现本院高AC/A型外斜视临床上不到10%；5.例如一个孩子看近20度，看远30度，充分包扎眼睛，反复查斜视度最后发现都是假性AC/A型；6.大于80度的斜视，手术量会叠加，手术前要有充分的思想准备，很多按照常规设计，手术后会发现出现大度数的过矫；7.如果手术同时需要做斜肌的减弱手术，要提前考虑到手术后斜肌的第二功能；8.下斜肌属于外转肌组，减弱后，容易叠加内斜视；9.上斜肌属于内转肌组，减弱后容易出现外斜视叠加；10.临床上我们发现，很多双侧下斜肌减弱的儿童手术后眼位很好，但是随着时间的变化，内斜视逐渐增加，最后导致大度数的连续性内斜视；11.手术前的交代很关键；12.20年前曾经有学者提出双侧内直肌缩短的术式，我们做了一批，手术短期效果很好，远期大多数斜视回退，所以现在已经很少有专家再做这种手术；13.外斜视手术后最容易发生的就是斜视回退，我们这12年采用网络训练有不错的效果，主要是增加了双眼立体视，融合功能，很多小的孩子能够控制斜视的度数。我们有一个500例外斜视手术后使用网络训练和不做训练的3年对照观察，使用网络训练的手术后三项视功能明显好于不做训练的。我们专家组的专家参与了视琦网络训练斜视的后台专家咨询指导工作，经常在后台为手术后训练的孩子进行指导。八、单眼弱视儿童的“被手术”1.手术前孩子不配合检查；2.孩子不配合，视力检查不准确；3.有些术者仅考虑，不出血，反应轻，易于操作；4.我给某家医院连续做了几个连续性内斜视的二次手术，发现他几乎大部分都做双侧外直肌后徙，后来我和她沟通，他讲了缘故，图省事，没有助手；5.尤其是近大于远的斜视度超过20度以上，非常麻烦；6.手术前的交代很关键；7.提醒大家，一个间歇性外斜视的孩子手术前可能存在部分双眼视功能，或者存在看近的立体视功能，手术后做成了连续性内斜视，远近立体视都遭到灭顶之灾，因此手术前一定要慎重，周密的设计手术方案；8.弱视，斜视先做那个的问题，这是原则；9.手术后生理性休息眼位的问题。九、术后连续性内斜视如何处理？1.手术后出现了外斜视，原则上是先保守治疗；2.光学治疗很关键；3.有条件的可以用肉毒素；4.手术治疗一般在自保守治疗无效后3——6个月；5我们有些手术后2-3年来就诊的孩子，手术后双眼视功能都早到了严重的破坏；6.有些年龄较小的孩子内斜视眼睛发生了严重的弱视。十、连续性内斜视保守治疗1.三种特殊的光学眼镜，主要有三种治疗方法，后边我们介绍;2.肉毒杆菌A肌肉注射治疗，我们后边重点介绍。十一、“三棱镜”治疗连续性内斜视1.大家都知道美国3M公司的压贴三棱镜；2.其实32年前我们国内就有了；3.天津眼科医院有自己的压贴三棱镜制作；4.不过当时的技术不如现在的这样好，压贴镜片和镜片的虹吸作用不是很好。1.说起三棱镜是一个很久远的故事；2.我是1985年开始研究三棱镜的，当时三棱镜不像现在一样，需要自己有加工厂研磨加工，我们当时和天津眼科医院合作筹建了眼镜加工车间，自己配置三棱镜；3.目前的树脂片三棱镜每只眼镜上不要超过7度，否则就会产生各种副作用，孩子不愿意配戴；4.如果孩子同时有远视，每100度远视的厚度相当于1度的三棱镜厚度，例如200度远视+5度的三棱镜=7度联合光度；5.膜状压贴三棱镜可以配到40度，但是提醒大家，配戴压贴三棱镜会减低视力0.1——0.2的视力，因此配戴后孩子从上边偷看的原因是视力受影响，配戴时要考虑到这些因素；6.手术后出现大于10度的内斜视，不能等待要积极的干预治疗；7.试戴眼睛三部曲；8.首先要给孩子检查斜视度，然后试戴+200度左右的远视眼镜，如果戴眼镜后，斜视度小于10度，可以配戴单纯的远视眼镜；9.如果远视眼镜仅仅能部分改善斜视度，可以考虑配戴眼视眼镜+三棱镜；10.如果远视眼镜不能解决斜视度就要配戴三棱镜治疗，三棱镜配戴后大约30天，很多过矫照成的内斜视，都会消失，起到了维护双眼视功能的积极作用；11.给大家看看我80年代发表在中华眼科的三棱镜的文章。十二、3种不同的“眼镜神器”大相径庭1.目前很多医院没有验光配镜中心；2.手术后出现连续性内斜视光学矫正很困难；3.可以在眼镜市场提前配好成镜；4.手术后超过10度以上的内斜视要积极干预，否则内斜视会越来越大。十四、如何判断粘连因素导致内斜视粘连外直肌是否的判断很关键同视机检查被动转眼试验1.轻度外转受限单眼运动不能发现；2.同视机双眼运动能够查出；3.一般同视机里边没有十字画片；4.需要自己做一个十字画片；5.记得32年前在天津眼科医院的时候都是自己做十字画片；6.这个患者右侧的外直肌有限制性的运动；7.手术中发现外直肌附着点在9mm；8.手术后外转功能恢复；9.年龄小不能判断是否是假性受限，可以包扎键眼；10.注意检查是否存在斜肌运动的受限，部分孩子粘连综合征要排除。十五、术前被动转眼试验的重要性1.如果发现被动转眼受限制2.手术时的设计要格外注意3.根据自己手术的经验和能力，选择手术方式。十六、肉毒杆菌素A在连续性内斜视应用1.肉毒杆菌素A是80年代末期；2.scott最早介绍；3.目前在美容用的更广泛；4.最早是用于特发性眼睑痉挛；5.后来用于斜视；6.3——4个月需要重复注射；7.手术的目的是短时间内保护孩子的双眼视功能；8.度数较大的仍需再次手术。十七、连续性内斜视手术设计的纠结1.首先检查是否运动受限;2.同视机检查双侧外转时的斜视度;3.再查远近斜视度;4.要考虑第一斜视角，第二斜视角;5.检查双侧斜肌的是否异常;6.检查视网膜对应的情况;然后在根据不同的情况制定不同的手术方案。1.这个孩子没有外直肌运动受限;2.手术设计是外直肌探查+复位;3.由于孩子内斜视度数大于30三棱镜;4.我们同时做了内直肌的后徙；5.两条内直肌，外直肌同事都加了调整缝线；6.手术后看近斜视仍残留部分内斜视，我们做了内直肌调整缝线的调整2mm；7.观察3年，手术后正位，经过网络训练，融合，立体视功能都正常。1.左眼明显外转受限；2.手术中发现外直肌与巩膜粘连非常严重；3.手术前被动转眼阳性，内转，外转被动转眼都阳性；4.手术中发现粘连波及下斜肌，回顾病例，发现手术前存在粘连综合征；5.考虑上次手术是肌肉及周围组织损伤较重所致，造成广泛的粘连；6.分离的时候谨慎损伤下斜肌；7.手术中发现外直肌损伤较严重，缝合，分离肌肉时要格外小心。1.这个病例比较复杂，间歇性外斜视手术，手术后出现周期性内斜视；2.手术前检查斜视呈周期性，隔日内斜视，香港的公民，详细观察两年，没有变化；3.手术外直肌探查，没有黏连，将外直肌复位后，眼位正常；4.此病例比较罕见，考虑是周期性内斜视合并间歇性外斜视；5.或者考虑间歇性外斜视术后诱发周期性内斜视；6.患儿多次阿托品散瞳验光，没有远视度数；7.术前检查，正位时有双眼视功能，周期出现内斜视时，没有复视，各项检查是单眼抑制，没有双眼视功能，考虑是双重视网膜对应。写在后边的话：连续性内斜视对孩子立体视功能的破坏更严重出现内斜视，积极采取治疗采用综合治疗（光学治疗联合手术）肉毒素A注射能够保护双眼视功能如果观察3——6个月，斜视度数逐渐加重，应考虑手术光学治疗包括三棱镜联合远视眼镜手术前排出外直肌的限制因素手术后采用配合网络训练手术设计要因人而异，个性化治疗避免出现连续性内斜视，外斜视术前检查很关键手术设计要因人而异，考虑个体化因素超常量外直肌后徙不可取假性分开过强型术前要鉴别低龄儿童手术量要保守斜肌减弱手术要考虑术后内斜视度数叠加双眼对等手术不适合辐辏功能不足型低龄儿童眼外肌调整缝线技术有帮助手术后采用配合网络训练2021年08月26日4173
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侯立杰主任医师 温医大眼视光医院杭州院区 视光诊疗中心 “来，小朋友，看前面墙上的图案，这是什么呀？”“宝宝，头放正，放正，眼睛看上面，看左面，看右面……”侯立杰的诊室，来的都是小患者，孩子小，有时候一个诊断要花上好几分钟。等待时间长了，总有候诊的家长推开诊室门，探身进来询问什么时候能轮到自家小孩。“家长等的时间长了有时候会有点不耐烦，我都会让他们再耐心等下，毕竟检查孩子的眼睛，不能走马观花速战速决。”9点刚过，嘉兴的朱女士（化名）带着9岁女儿圆圆（化名）来到视光诊疗中心侯立杰副主任医师诊室外候诊。朱女士说，放假前，她接到学校老师通知，说圆圆的视力只有4.6，让她赶紧带去医院眼科看看。朱女士平时不近视，但圆圆爸爸却有1000度的高度近视，她一直蛮担心女儿的视力会不会遗传了爸爸的。这次听老师这么一说，她既担心又害怕，马上在网上预约侯立杰医师的专家号，抢了两周才抢到号子，起了个大早坐高铁赶到杭州。等待间隙，圆圆乖巧地坐在候诊椅上，用大大的眼睛打量着四周。大半个小时后，终于轮到她了。“平时上课看得清黑板上的字吗？眼睛有没有不舒服？”侯立杰仔细询问病史，给圆圆测了视力，然后又安排她做眼轴、角膜曲率、斜视等方面的检查，结果显示，圆圆的视力在4.9-5.0之间，状况还好，只是轻微近视，但存在隐斜视8度。“你家孩子目前来看视力还好，还不需要配戴眼镜，回去每天滴眼药水就可以了。但她比一般孩子更容易视疲劳，你们家长要管牢孩子，控制近视加深，平时多陪她做做户外运动，2个月后再来复诊。”听到侯医师的诊断，朱女士悬着的心总算暂时放下了。10点08分，一家三口走进诊室，11岁男孩小杰（化名）面庞清秀，戴着一副黑框眼镜，爸爸妈妈陪在一旁。他们是一早从绍兴自驾过来的。 4年前，爸妈发现小杰的眼睛不对劲，容易歪着脖子看东西，去当地医院检查为双眼上斜视合并外斜视。“查出斜视后我们就在当地做视力训练，稍微有好转，但最近停了几个月，发现又不好了。”小杰妈妈忧心忡忡。经过三棱镜、立体视等专业检查，小杰左眼斜视35度，右眼斜视40度，诊断为间歇性外斜视合并分离性垂直性偏斜，间歇性外斜视控制评分为5分，“这个分值大于等于3分，是可以进行手术治疗的。但是你孩子之前做过视力训练，不能马上做手术，起码需要停止训练半年以上，不然找不准斜视角度的准确性，容易造成手术后斜视欠矫。这样好了，等到寒假的时候再来找我。”侯立杰叮嘱。11点03分，7岁男孩乐乐（化名）一家走进诊室。乐乐近年来看东西时，头总是不由自主歪向右肩。经过检查，乐乐为左眼上斜肌麻痹，不但有高低斜18度，同时还有8度的斗鸡眼，手术是最佳治疗手段。“做完手术以后会不会复发呀？这么小的孩子做手术眼睛有后遗症吗？”听到要做手术，乐乐妈妈有些纠结，她进出诊室反复确认三次，最后才下定决心，为乐乐预约了侯医师的斜视手术。中午12点，看完最后加号的三个患者，上午的门诊终于结束，此时距离下班已过去了半个小时。 “得赶紧去吃点饭，下午还有门诊，你看外面还等着这么多小朋友。”话音未落，侯立杰已匆匆奔向食堂，短暂的午休后，他又将迎来繁忙的下午门诊。斜视不治疗危害大暑假迎来斜视手术高峰侯立杰介绍，斜视在儿童中的发病率为2%-4%，最佳矫正期应在患儿18个月至6岁期间，最好安排在3岁之前。但很多斜视的患儿，到上学以后才来矫正。“这就要说到家长的问题了，很多家长认为小孩子眼珠子有点斜是正常的，长大了会好的。其实大多数斜视是不会自愈的，甚至有一部分还会随着年龄的增长越来越严重。而孩子自己，往往要等到上学了，自己有羞耻心了，或者被同学嘲笑了，才会意识到这个问题。”侯立杰说，斜视不及时矫正，会引起复视、立体视丧失即立体盲，长期歪头还会导致孩子的脊柱侧弯、脸形不对称以及出现心理障碍，危害很大。 “如果学龄期斜视还没有矫正的孩子，13岁之前务必要矫正了。”他特别提醒，轻度斜视可通过戴眼镜矫正或仪器训练，大部分住院2天，术后休息一周，所以学生趁暑假做斜视矫正比较合适。2021年08月18日532
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白大勇主任医师 北京儿童医院 眼科 斜视危害多 孩子出现这些症状一定要尽早去检查斜视是指一眼注视目标时，另一眼视轴偏离目标，其与视觉发育、眼部解剖、双眼视觉功能和眼球运动功能密切相关的一组疾病。根据国家卫健委今年发布的数据显示，儿童斜视的患病率约为3%，是临床中常见的一种儿童眼科疾病，如不及时治疗将会对孩子的生理和心理发育带来不良影响。孩子的这些症状可能是患上了斜视正常情况下，人在注视前方的时候，两个眼球是处于正中位置的，而且眼球在向各个方向转动的时候，两眼的位置也是对称的。如果发现孩子出现了以下症状，你可要小心了，可能是孩子患上了斜视。·经常眯眼，尤其是在户外或阳光下喜欢眯一只眼； · 经常揉眼睛或眨眼次数多；· 看近距离物体、照相时发现明显的对眼；· 经常歪头或转头看东西，尤其是头向一侧肩部歪斜； · 犯困或发呆时，一只眼睛慢慢往外偏斜；l总是说看东西重影；· 两只眼睛位置看上去不对称或眼睛运动看上去不协调。如果孩子出现了以上症状，建议家长尽快到医院眼科进行斜视及屈光方面的详细检查。孩子为什么会发生斜视斜视的发生主要是眼外肌收缩功能不协调所导致的。我们每只眼睛都有6条肌肉控制眼球的运动，学名称为眼外肌，双眼是在6对眼外肌的协同收缩下保持正位或聚焦目标的，如果因为各种原因导致的力量不平衡就会出现斜视。例如，融合中枢发育异常、眼外肌发育不良、眼眶结构异常、眼外伤、炎症等原因就会出现斜视，这时的治疗就需要加强作用弱的肌肉，减弱力量强的肌肉，使眼睛回到正位。斜视可对孩子带来多方面危害长期斜视会导致孩子丧失立体视觉即看物体失去立体感。更严重的是，由于斜视长期依赖单眼注视，容易给另一只眼造成废用性视力下降甚至停止视力发育。另外，斜视带来的歪头、转头等行为还会导致孩子骨骼发育的畸形。根据2020年发表在《European Spine Journal》（《欧洲脊柱外科杂志》）上的一项对中国1935名接受斜视手术的儿童和青少年胸椎侧凸的患病率的研究显示，斜视患者发生胸椎侧凸的风险高达14.94%。截图来源：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32112152/此外，斜视还会给孩子的身心健康带来极大伤害。当孩子正处于身心发育的关键期时，斜视会影响外观的美观，容易给孩子心理健康带来阴影，造成孩子性格内向、孤僻、自卑，不利于孩子未来的学习和工作。孩子斜视应早发现早治疗斜视往往都不能自愈，需要通过人为的干预和治疗进行矫正。斜视的治疗方法，因斜视的类别不同而异，一般可分为手术疗法与非手术疗法。非手术疗法：如果是调节性内斜视，只要戴上适当的远视眼镜或双光镜就可以矫正。如果并有中高屈光异常，是首先需要配戴眼镜来矫正弱视的，另外脑力影像训练可以帮助两眼单视能的恢复与增加融像能力。对于幼小配能配合斜视度检测的孩子也可以使用A型肉毒毒素的注射。手术疗法：以手术的方法调整外眼肌的强度与附着点的位置，使眼位趋于正常。目前斜视手术一般为微创手术，技术成熟，手术时间短，术后恢复快。一般需要手术治疗的斜视有：先天性内斜视及外斜视，双眼视觉明显受损的间歇性外斜视的患者，多数的部分调节性内斜视，引起代偿头位的上斜肌麻痹，限制性斜视，影响双眼视功能的后天获得性内斜视等。再次提醒广大家长，孩子在儿童时期，视觉系统处在生长发育的旺盛阶段，具有可塑性，年纪越小可塑性越大，治疗效果也就越好；一旦发现孩子出现斜视症状，应及时选择正规的医疗机构进行检查，做到早发现早治疗，以免给孩子带来不可挽回的影响。2021年08月13日1425
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余新平主任医师 中山大学中山眼科中心 斜视与弱视科 斜视手术后是否需要进一步视功能训练？这是一个在临床还没有取得完全共识的问题，临床研究人员正在就这个问题进行探索，也不断的取得一些进展。近期我们课题组发表了一篇文章（Longitudinal rehabilitation of binocular function in adolescent intermittent exotropia after successful corrective surgery,Front. Neurosci.2021），虽然不是直接阐述斜视手术后是否需要训练这个问题，但我们从孩子术后自然恢复情况的角度阐述其双眼视功能的恢复特点，并与没有斜视的孩子做了比较，对这个问题的回答有所参考。我们这个研究首先是随诊了30例间歇性外斜视的患者，在孩子术后1月时、判断为手术成功的患者纳入研究，研究主要内容是观察其随后的术后6月、术后1年的眼位、立体视、融合范围、调节功能等临床常规评估的双眼视功能参数，然后和30例没有斜视单纯近视的孩子做比较。看看斜视术后早期成功的孩子，其术后双眼视功能的恢复规律，能否达到正常人群的水平。结果显示术后患者的双眼视功能参数有逐渐好转的趋势，术后6月时比术后1月时更好、术后12月时也比术后6月时有变好的趋势，包括立体视、融合范围等。手术后虽然眼位有向外发展的趋势，但这批孩子总体还是保持较稳定。然而与没有斜视的对照组比较来看，间歇性外斜视的孩子手术后虽然基本恢复到正常状态，但其双眼视功能的主要参数，包括融合范围、看远立体视等关键指标还是低于正常人群。虽然这些指标与术后患者的眼位稳定性的关系目前还不能完全确定，其对术后的复发有无显著影响目前还难下定论。我们另外的研究发现手术后早期接受双眼视功能训练的孩子，其双眼视功能参数比未接受训练的更好，基本能达到正常同龄对照组的水平。因此，斜视患者术后的双眼视功能是一个逐渐恢复的过程，针对性的康复干预可能有助于其恢复。2021年07月18日2786
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高煦副主任医师 重庆市璧山区人民医院 眼科 暑假到来，很多孩子可能通过朋友介绍，可能通过网络，可能通过我科医生的介绍来找到我，乌泱泱的病人，我每一个都是认真对待，可是短短的几分钟交流，我要查看病情，又要给出治疗方案，还要告诉家长一些基本的原理，实在有点为难，而我一直又是一个完美主义者，希望每一个经过我的患者都能得到最好的医疗，始终把一句话牢牢记在心中——德不近佛者不可为医，即便是汗流浃背、头痛欲裂，都还是希望在短短五分钟的见面给出我的详尽方案。信任是打开一切治疗的机关，所以门诊堆了满满当当的人，有家长表示感谢，有家长表示疑惑，有家长失望而归。为什么失望而归，因为他们认为找到我，就代表了我能满足他们（家长）内心的迫切想法。然而不是的，每当这个孩子本来可以医治，却因为我的治疗方案不能契合家长的想法，家长选择放弃的时候，我会难过很久很久，会不停的跟身边人念叨，放不下。后来有一天，老母亲看我这么忧虑，她说：药医有缘人，不要这么难过。你是好医生，一定会有选择按照你的方式治病的家长。母亲说的很对，越来越多的孩子和成年人，在我的手上通过手术与非手术的方法治疗了斜视，获得了非常满意的生活质量。我怎么能要求所有人都要想的和我一样呢，家长们本身自己所处的生活环境、教育都和我不同。慢慢的我学会了：不着急，慢慢来。随着我心态的变化，我发现有缘的人，信任我的人，都获得了让人满意的效果，我慢慢的积累这些病例，想通过这些案例来说明斜视正确的治疗方式是什么样的。 无论是成人还是儿童，斜视主要分为麻痹性斜视和共同性斜视两大类，还有一种特殊类型——先天性斜视，所有的医学专家都在不断的探索斜视的成因及治疗的新方法。斜视里治疗效果最好的就是间歇性外斜视，无论是手术还是非手术都能获得非常满意的效果（当然这也需要医生丰富的临床经验，所以每一台手术都要经过反复的测量，才能下刀——我的老师李月平教授说过，每一个孩子都只有一次手术机会；而选择非手术的患者也一定是有一定功能基础的，所以我们是该手术时就手术，该训练时就训练）。而儿童有个特点，大脑的可塑性强，如果发现早，又是由于小时候的近视、散光、弱视没有矫正导致的，就应该先矫正，再说训练和手术的事情，这是需要时间一点点通过复查，建立起系统的治疗方案的。再说斜视矫正最难的内斜视吧，内斜视的孩子往往是因为屈光参差导致弱视，或者远视导致调节过度引起的，这类孩子手术效果和训练效果都不会太好，长期的遮盖，还会导致孩子叛逆，不接受治疗，最终以失败结束，然而这类孩子恰恰是我最愿意治疗的，因为我们新的建立双眼视的方法，可以让这类孩子，重新像学走路一样一点点建立自我的双眼视，最终获得治愈，当然这个时间很漫长，也需要越早越好，高医生手里最早的孩子3个月（现在当然也长大了），所以家长要有耐心 所以这也是很多家长听完我的方案以后，怏怏而去的原因，他们原本找到我，认为一刀手术就能解决问题。那是因为大家对斜视真的不了解，家长了解的只是看到的肉眼可见的斜眼，不知道斜视的根本成因是双眼的不协调，是大脑和眼的不协调，根本要解决双眼视觉的平衡问题。如果不解决平衡问题的斜视手术即使手术也会很快复发。 最后跟大家分享两个成功的案例，这是两个手术的患者，但是也结合了非手术的方法，也有一些孩子的案例，这里放两个美女小姐姐的图片，看看我们的效果美不美。最后祝愿所有找到高医生的孩子们，美女帅哥们都能通过不懈努力，共同配合，获得美好的人生。2021年06月29日768
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布娟主任医师 北医三院 眼科 从1996年6月6日首届爱眼日的主题“保护儿童和青少年视力”，以及以后的多届爱眼日主题都是围绕着共同关注少年儿童的眼健康、加强全民爱眼意识、提高民族健康素质。其中第6届和第8届爱眼日的主题分别为：“早期干预，减少可避免的儿童盲症”以及“爱护眼睛，为消除可避免盲而努力”，都是聚焦在了“可避免盲”上。及时规范的针对儿童斜视弱视进行预防和治疗，就是去除“可避免盲”的最有效手段。医生的专业指导固然重要，但是家长是否具有的正确认知，是否能够坚持不懈的陪伴孩子治疗，更是关系到孩子视功能康复的关键。那么我们就一起来梳理一下斜弱视治疗的几个常见误区，希望尽可能避免这些错误，让孩子拥有健康的视力，真正做到不输在起跑线上。北京大学第三医院眼科布娟误区1. 孩子体检发现视力不达标，不用管他，慢慢会好的。有这种错误认识的家长还不少呢。孩子的视力发育虽然需要一个过程，但是如果在体检中发现自家孩子的视力低于同年龄儿童的一般水平（参见表格）,或者双眼视力相差2行以上，就需要及时带孩子去医院就诊，请医生检查是否存在导致视力差的眼病，而不能一味的等待，错过儿童视觉发育的关键期。误区2. 孩子太小了，没办法检查眼睛，等长大一点再说吧。绝不能等！视力检查需要孩子的理解和配合，一般情况下3岁左右的的孩子可以进行。那么对于更小年龄的孩子，除了体检机构可以为孩子做电脑验光(如图1)，通过有无明显的远视、散光等屈光不正来判断孩子的视力是否正常以外，其实细心的家长在日常生活中的仔细观察，也能发现孩子的视力异常。比如说孩子喜欢歪头或者眯着眼看东西，看电视离得特别近，下楼梯总是小心翼翼的怕摔跤，在阳光下常常闭上一只眼睛，一只眼睛总是斜的，或者孩子出生后就发现双眼大小不一，一只眼睛的眼睑遮盖了大部分的角膜，眼睛不透明（如图2-4）。还有一些早产、双胞胎或出生低体重的孩子，或者家族中有弱视的患者，家长也应该早点带孩子去医院检查眼睛。误区3. 弱视治疗只戴眼镜就可以了。当然不可以。这还得从弱视的概念讲起。弱视是眼部无明显的视神经、视网膜的器质性病变，但在视觉发育早期由于一些疾病没有及时得到矫正，如高度屈光不正、屈光参差、单眼斜视或形觉剥夺等原因，造成患者视力低下且戴镜后也无法提高至正常视力。简单的讲就是眼底视神经没有什么病变，但是在视觉发育的关键期由于一些眼病造成了视觉发育障碍，并且戴眼镜视力也矫正不到正常。所以弱视的最明显特征是“戴镜后视力矫正不到正常”！所以，弱视除了戴眼镜以外，还需要进行弱视训练才能提高视力。弱视训练有传统的弱视治疗仪,还有视觉精细训练以及视感知觉训练(图5)有些患者还需要做角膜移植手术、先天性白内障手术、上睑下垂矫正手术以及斜视手术等。其实，弱视治疗是个系统工程，不仅要帮患者提高视力，还要帮他们恢复双眼视功能、去除大脑层面健眼对弱视眼的竞争性抑制、改善患者视觉认知、视觉辨认、视觉记忆能力以及获得双眼协调灵活的眼球运动能力。误区4. 弱视只做训练不戴眼镜。错！大多数弱视的患者都是需要配眼镜的。这是因为在弱视的四种类型中占有最大比例的屈光不正性弱视和屈光参差性弱视的患者都与屈光不正有关，所以一定需要配戴眼镜。即使是另外两种类型的弱视，即斜视性弱视、形觉剥夺性弱视的患者也常常合并一定程度的屈光不正，所以也需要配戴眼镜。只有配戴合适的矫正眼镜，让外界物体发出的光线能聚焦在眼底视网膜上，才能为后续的弱视训练创造条件，才有可能通过训练不断提高矫正视力。所以在弱视训练上，戴镜是前提，训练是必须，缺一不可。误区5.斜视了等长大以后再做手术。儿童斜视一定要早治！斜视就是双眼视轴不平行，也就是当一只眼睛注视目标时，另一只眼睛发生了偏斜。斜视不仅影响美观，最重要的是会影响儿童的视力和双眼视功能。而且斜视发病越早，造成的危害就越大。因为在6岁以前，正是孩子发育视力和立体视的关键期。一个没有立体视的孩子，在面临今后选择职业的过程中就会特别受限制，比如说不能做外科医生、工程师等。开车也会由于立体视的缺失而容易发生事故，甚至都不能像平常人去享受3D电影的快乐。有些孩子的斜视是间歇性出现的，孩子总是努力去控制斜视的出现，眼睛就感觉到很疲劳，近视会因此发生的早、进展的快。此外，斜视带给孩子的心理阴影也是不容忽视的。所以，及时治疗斜视无论从改善外观、保护视力、防控近视、恢复双眼视以及增强孩子的自信心方面都具有非常重要的意义。误区6.一旦斜视就只能做手术进行治疗。做手术只是治疗斜视的手段之一。比如说调节性内斜视是因为患者的远视没有及时被矫正，为了看得清晰，患者需要使劲的调节，从而带来了过度的集合，眼睛发生内斜视。当配戴合适的远视眼镜以后，内斜可以完全被矫正，根本就不需要手术(图6)。还有的患者斜视度数小，控制力强，斜视出现的频率并不高，立体视也没有受到明显的威胁，这些患者可以通过有效的融合训练(图7)，加强大脑对眼位偏斜的控制能力，解除对斜视眼的抑制状态。此外，斜视还可以通过配戴三棱镜或眼外肌注射肉毒素，从而达到斜视的非手术治疗2021年06月13日2750
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