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王昆副主任医师 安宁市第一人民医院 胸外科 一、综合治疗策略 1.T1-2N0M0治疗策略(NCCN 指南中唯一适合做手术的分期) 临床分期为T1-2N0M0,病理评估无纵膈淋巴结转移,进行肺叶切除术(推荐)淋巴结清扫或取样。术后病理仍为(无淋巴结转移)进行术后辅助化疗,如术后病理为(淋巴结有转移)同步化疗+纵膈放疗。 2. T1-2N0M0术后辅助化疗方案和剂量 推荐方案为依托泊苷和顺铂/卡铂方案。化疗周期为4-6. 顺铂60mg/m2 d1和依托泊苷120mg/m2 d1,2,3 顺铂80mg/m2 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3 卡铂AUC 5-6 d1和依托泊苷100mg/m2 d1,2,3 *如术后发现淋巴结转移需进行放疗,放疗原则见后文。 3.其他分期治疗策略(除T1-2N0M0手术外所有患者均适用) 对于不能手术的SCLC患者,主要推荐进行放化疗。主要推荐的化疗方案为:系统化疗4~6周期[依托泊苷+顺铂(EP)、依托泊苷+卡铂(EC)、伊立替康+顺铂(IP)、伊立替康+卡铂(IC方案)。 二、放疗 1、放疗和EP方案联合是目前局限期小细胞肺癌治疗方法最佳的方案,特别是,放疗早期参与明显优于晚参与,一般临床上在化疗开始后1-2周期后,即给予放疗,这样能达到比较满意的效果。广泛期小细胞肺癌不推荐常规胸部放疗,因为不改善生存。放疗还可以应用于预防和治疗脑转移、脊髓压迫以及上腔静脉综合征等等。 2、放射剂量原则对于局限期小细胞肺癌,放疗最佳剂量尚未统一建立。但三周 45Gy(分割剂量为1.5Gy 一日两次)优于五周 45Gy(分割剂量为1.8GY 一日一次)。 3、预防性脑部照射:预防性脑部照射方案长久以来都充满争议,现在主要在局限期小细胞肺癌患者中应用,在局限期小细胞肺癌中控制转移中还是十分重要的。主要原因是:由于血脑屏障的存在,中枢神经系统是一直被认为许多化疗药都无法进入的,并且脑部是小细胞肺癌转移的一个常见部位,所以有必要提前进行脑放疗防止脑转移。 三、新型靶向治疗 目前国际上,小细胞肺癌并没有特定的靶向治疗药物。最近美国纪念斯隆凯特琳癌症中心Pietanza等报告,治疗复发小细胞肺癌(SCLC)患者,PARP抑制剂Veliparib(维利帕尼)联合替莫唑胺对比替莫唑胺单药治疗,SLFN11表达与接受联合治疗患者无进展生存期和总生存期改善相关,提示SLFN11表达是小细胞肺癌PARP抑制剂治疗敏感性的可能的生物标志物。 四:免疫治疗 目前,小细胞肺癌患者可以选择的免疫治疗新药有: 1、纳武利尤单抗(商品名:欧狄沃) 2、帕博利珠单抗(商品名:可瑞达) 3、atezolizumab(商品名:Tecentriq) 4、ipilimumab(商品名:Yervoy)。 晚期小细胞肺癌治疗很困难,免疫治疗新药应当用,但要合理用: 1、要选择适合的患者(例如PD-L1表达阳性、高肿瘤突变负荷等); 2、不是时时可用,要遵照指南推荐选择合理的用药时机; 3、尝试“强强联手”,与化疗等组成理想的联合方案。 首个一线治疗小细胞肺癌的免疫疗法获批,于2019年3月19日,美国食品和药物管理局(FDA)宣布,批准对PD-L1抑制剂atezolizumab(阿特朱单抗,Tecentriq)与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC)患者的一线治疗。 FDA 是基于著名的试验IMpower133试验的结果,与单纯化疗方案(卡铂和依托泊)相比,广泛期小细胞肺癌患者加入PD-L1抑制剂联合标准治疗方案-卡铂和依托泊苷可提高生存率。中位随访13.9个月后,实验组的中位总生存期(OS)为12.3个月,而单独化疗为10.3个月。 2019年第一版NCCN指南将该方案作为广泛期小细胞肺癌一线治疗的优选推荐。之前,广泛期小细胞肺癌常用的标准治疗方案是铂类+依托泊苷,而现在PD-L1 的加入,将改写小细胞肺癌20多年的一线方案。 小细胞肺癌的免疫治疗新药可总结为下表:2019年03月17日 4367 6 8
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李峻岭主任医师 医科院肿瘤医院 肿瘤内科 这是接受人民日报 · 健康时报采访的内容1. O药使用说明书介绍,推荐剂量为 3mg/kg,患者是否按照体重来注射呢?注射后多长时间起作用?O药的中国说明书关于剂量的推荐是:“3mg/kg,静脉注射每2周一次,每次持续60分钟,直至出现疾病进展或产生不可接受的毒性”。这就是说患者需要按照体重来计算用药,比如60kg的患者,需要用药的剂量是180mg。关于起效时间,我们从以中国患者为主的临床研究Checkmate-078可以看到,O药治疗组的患者中位起效时间是2.6个月,也就是说有一半的患者在用药2个半月左右可以看到疗效。国际多中心临床研究Checkmate-017和057的数据中,我们也可以看到O药治疗组患者的中位起效时间分别是2.2和2.1个月。综合这些数据来看,50%的患者在用药2个半月就可以看到疗效。但是也有一部分患者起效比较慢的,得看患者的具体情况。一般来说,只要患者没有发生疾病进展或者不可接受的毒性,都是可以继续用药的。2. PD-1适用的人群,哪些病人不宜使用PD-1疗法?O药在中国获批的适应症是:“表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者”。结合当前的数据,对于有EGFR突变和ALK阳性的晚期NSCLC患者来说,首选还是靶向药物的治疗。现在还有一些数据显示,如果患者存在KRAS合并STK11/LKB1突变(KL型),或者JAK2缺失突变,则采用PD-1治疗有效率不高。其他的患者,在医生的综合评估下,可以考虑抗PD-1治疗。3. 小细胞癌患者是否可以使用PD-1注射,有什么效果?2018年8月17日,美国FDA刚刚批准了PD-1抑制剂Opdivo三线治疗小细胞肺癌的适应症,具体的措辞是:“Opdivo可用于治疗既往含铂化疗治疗和至少一种其他方案治疗进展的转移性小细胞肺癌(Small Cell Lung Cancer,SCLC)患者”。这是SCLC领域近20年来的首款药物,也是唯一一款PD-1抑制剂,具有里程碑式的意义。这个适应症的获批是基于Checkmate-032的I/II 期临床试验的研究结果。从临床研究中我们可以看到,Opdivo单药治疗组患者的客观有效率(ORR)达到了10%(10/98),中位的生存期为4.4个月,1年生存率为33%。虽然数值上看起来并没有那么令人惊讶,但是对于SCLC的患者来说,到了三线几乎已经无药可用,这时候Opdivo还能使33%的患者生存1年以上,这已经具有跨时代的意义了。4. PD-1疗法副作用大吗?有哪些副作用?总体来说,PD-1抑制剂的副作用发生率并不是很高,最常见的不良反应(≥ 10%)为疲劳(30%)、皮疹(17%)、瘙痒(13%)、腹泻(13%)和恶心(12%)。大多数不良反应为轻至中度(1级或2级)。但是由于肿瘤免疫治疗完全不同于以往的治疗方法,具有不同的作用机制,因此它的副作用的表现也有所不同,需要医生和患者充分认识,并积极沟通。5. 据了解O药本月28日上市,医院是否可以买到,还是受限制采购药品周期和流程时间,要晚些才能使用呢?O药预计在本月28日登陆中国市场,有可能在少数医院能够买到,多数情况下是在部分医院附近的药房进行销售,因为医院进行药品采购确实存在周期和流程时间的限制,药品需要一定的时间才能进入医院。6.患者是否可以在家自己注射?O药不能在家自己注射。药品的储存以及用法用量都是需要在专业人士的指导下进行了。尤其这种国内缺乏用药经验的特药,有可能发生输注反应或者其他的不良反应,患者的用药一定要在医务人员的指导的下进行。2018年08月21日 12589 6 8
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 病理是小细胞癌的患者,问及自己病理分期时,经常会得到两种结果,一是局限期或者广泛期,还有一种是TNM分期,会有困惑,小细胞癌是有两套分期么?到底哪个更准确?今天,让我们来看看小细胞癌的分期。 小细胞癌基于自身的特点,一般确诊时多数病例已达III~IV期,针对小细胞癌的分期问题,2015版中国肺癌诊疗指南里特别提到: 对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的局限期 SCLC 患者采用 IASLC 2009 年第七版分期标准。这下就明白了,如果不手术的患者就采用局限期和广泛期的分期方法。其中局限期指肿瘤局限于一侧胸腔内,包括有锁骨上和前斜角肌淋巴结转移的患者,但无明显上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛期则指超过上述范围者。 如果手术切除的局限期小细胞肺癌患者,就应按照TNM分期方法进行更准确的划分。 本文系刘懿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载2015年12月17日 4998 0 0
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